Leptospirose: Características e Epidemiologia

Prévia do material em texto

1 
MÓDULO I: DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/2 
 
OBJETIVOS 
1. Caracterizar a leptospirose: agente etiológico, 
fisiopatologia, quadro clínico diagnóstico, 
diagnostico diferencial e tratamento. 
 
2. Diferenciar surto, epidemia, endemia e pandemia. 
 
3. Relacionar fatores socioeconômicos ao perfil 
epidemiológico dessa e de outras DIP. 
REFERÊNCIAS 
Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 
Brasília. 5ª ed., 2021. 
MARTINS, Mílton de A.; CARRILHO, Flair J.; ALVES, 
Venâncio Avancini F.; CASTILHO, Euclides. Clínica 
Médica, Volume 7: Alergia e Imunologia Clínica, 
Doenças da Pele, Doenças Infecciosas e 
Parasitárias. Editora Manole, 2016. 
Brasil. Ministério da Saúde. Leptospirose: 
diagnóstico e manejo clínico. Brasília, 2014. 
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
A leptospirose é uma zoonose que é considerada 
um importante problema de saúde pública no 
Brasil, e em outros países tropicais e se caracteriza 
por ser uma doença infecciosa febril de início 
abrupto, cujo espectro clínico pode variar desde 
um processo inaparente até formas graves. 
A OMS refere-se à leptospirose como “doença 
infecciosa relacionada à pobreza”. 
No Brasil, é uma doença endêmica; torna-se 
epidêmica em períodos chuvosos, principalmente 
nas capitais e nas regiões metropolitanas, devido 
às enchentes associadas à aglomeração 
populacional de baixa renda, condições 
inadequadas de saneamento e alta infestação de 
roedores infectados. 
Algumas ocupações facilitam o contato com as 
leptospiras, como trabalhadores em limpeza e 
desentupimento de esgotos, garis, catadores de 
lixo, agricultores, veterinários, tratadores de 
animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, 
militares e bombeiros, entre outras. 
A leptospirose ocorre em todas as regiões do país 
com predomínio das regiões sul e sudeste, 
principalmente devido ao maior processo de 
urbanização que ocorre geralmente de forma 
desordenada e cria muitas vezes ambientes 
insalubres. 
No período de 2010 a 2020, foram confirmados 
39.270 casos de leptospirose (média anual de 
3.734 casos). Nesse mesmo período, foram 
registrados 3.419 óbitos, com média de 321 
óbitos/ano. 
Entre os casos confirmados, os mais acometidos 
são indivíduos do sexo masculino (80%), na faixa 
etária de 20 a 49 anos (60%). 
Quanto às características do local provável de 
infecção (LPI) dos casos confirmados no período, 
quase 80% dos casos ocorreram em área urbana. 
Em MG no ano de 2019 houve 189 casos 
confirmados e 19 óbitos pela doença. 
No País, a doença tem grande importância social 
e econômica devido à sua alta incidência e 
percentual significativo das internações, alto custo 
hospitalar e perdas de dias de trabalho, como 
também por sua letalidade. 
A leptospirose é uma doença de notificação 
compulsória no Brasil. 
CONCEITOS BÁSICOS 
Surto: aumento localizado do número de casos de 
uma doença. 
Epidemia: aumento no número de casos de uma 
doença em diversas regiões, estados ou cidades, 
porém sem atingir níveis globais. 
Endemia: quando a doença é recorrente na região, 
mas não há um aumento significativo no número de 
casos e a população convive com ela. 
Pandemia: enfermidade atinge níveis mundiais. 
ETIOLOGIA E TRANSMISSÃO 
Leptospirose 
Problema 08 
 
 
2 
MÓDULO I: DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/2 
 
O agente etiológico é uma bactéria helicoidal 
(espiroqueta) aeróbica obrigatória, altamente 
móvel, com elevada capacidade de 
sobrevivência no meio ambiente. 
Pertence ao gênero Leptospira, sendo a espécie 
mais importante a L. interrogans. Existem mais de 
200 sorovares da L. interrogans, sendo que o tipo 
determinar as diversas formas de apresentação 
clínica no homem. 
No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e 
Copenhageni estão relacionados aos casos mais 
graves. 
 
Microscopia eletrônica de varredura da Leptospira spp 
Os principais reservatórios são os roedores das 
espécies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de 
esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato-
preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). 
Outros reservatórios menos comuns são caninos, 
suínos, bovinos, equinos, ovinos e caprinos. 
Os animais infectados permanecem 
assintomáticos, mantêm a leptospira nos rins, 
eliminando-a viva na urina, contaminando água, 
solo e alimentos. 
A transmissão resulta da exposição direta ou 
indireta a urina de animais infectados. 
A penetração do microrganismo ocorre através 
da pele com presença de lesões, pele integra 
imersa por longos períodos em água contaminada 
Além disso a transmissão também pode ocorrer 
pelas seguintes formas, porém, com rara 
frequência: 
• Contato com sangue, tecidos e órgãos de 
animais infectados. 
• Transmissão acidental em laboratórios. 
• Ingestão de água ou alimentos contaminados. 
A transmissão pessoa a pessoa é rara, mas pode 
ocorrer pelo contato com urina, sangue, 
secreções e tecidos de pessoas infectadas. 
A imunidade adquirida pós-infecção é sorovar-
específica, podendo um mesmo indivíduo 
apresentar a doença mais de uma vez se o agente 
etiológico de cada episódio pertencer a um 
sorovar diferente do(s) anterior(es). 
FISIOPATOLOGIA 
As Leptospiras patogênicas possuem capacidade 
de resistir à atividade bactericida do soro normal 
e, na ausência de anticorpos específicos, não são 
fagocitadas e destruídas pelos neutrófilos 
polimorfonucleares ou pelos macrófagos. 
A afinidade das proteínas de superfície da 
leptospira (liga e LigB) com as membranas 
celulares é responsável pela aderência celular e 
invasão do microorganismo no hospedeiro. 
A disseminação ocorre por via hematogênica e, 
após 48 horas, pode-se isolar a leptospira em 
praticamente todos os órgãos, inclusive no líquido 
cefalorraquiano. 
Observa-se uma resposta tipo Th1, pró-
inflamatória, com níveis elevados de fator alfa de 
necrose tumoral (TNF-alfa), sendo relacionados à 
severidade do quadro clínico e à letalidade. 
Além disso, o peptidoglicano extraído da parede 
celular de Leptospira interrogans induz a liberação 
de TNF-alfa de monócitos humanos e ativa a 
aderência de neutrófilos a células endoteliais. A 
indução de TNF-alfa por fatores tóxicos 
bacterianos desencadeia a resposta inflamatória 
local e sistêmica, resultando, então, em dano 
capilar. 
A disfunção endotelial induzida pela leptospira 
determina extravasamento de líquido para o 
terceiro espaço e fenômenos hemorrágicos, 
característicos da doença, especialmente na sua 
forma grave. 
A síndrome febril pode ser decorrente da 
liberação de citocinas induzida por fatores de 
virulência da leptospira. 
 
3 
MÓDULO I: DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/2 
 
Na forma grave de leptospirose os órgãos mais 
afetados são o fígado, o rim, o pulmão, o coração 
e o músculo esquelético. 
A disfunção hepática predomina nitidamente na 
excreção biliar, justificando grandes elevações da 
bilirrubina, mas com leves aumentos das 
aminotransferases. 
A disfunção tubular predomina no túbulo proximal, 
elevando significativamente a fração excretória 
de sódio e de potássio. Isso explica por que 
eventualmente a insuficiência renal aguda da 
leptospirose pode não ser oligúrica e 
frequentemente não cursa com hipercalemia. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Período de Incubação: Varia de 1 a 30 dias (média 
de 5 e 14 dias). 
Variam desde formas assintomáticas e subclínicas 
até quadros clínicos graves, associados a 
manifestações fulminantes. 
As apresentações clínicas da leptospirose são 
divididas em duas fases: fase precoce (fase 
leptospirêmica) e fase tardia (fase imune). 
FASE PRECOCE 
Corresponde de 85% a 90% das formas clínicas, 
mas poucos casos são identificados e notificados 
nessa fase da doença, em decorrência das 
dificuldades inerentes ao diagnóstico clínico e a 
confirmação laboratorial.Caracteriza-se pela instalação abrupta de febre, 
comumente acompanhada de cefaleia, mialgia, 
anorexia, náuseas e vômitos. 
Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou 
hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e 
tosse. 
Exantema ocorre em 10% a 20% dos pacientes e 
apresenta componentes de eritema macular, 
papular, urticariforme ou purpúrico, distribuídos no 
tronco ou região pré-tibial. 
Em menos de 20% dos casos de leptospirose 
também podem ocorrer hepatomegalia, 
esplenomegalia e linfadenopatia. 
Essa fase tende a ser autolimitada e regride entre 
3 e 7 dias sem deixar sequelas. 
Costuma ser diagnosticada como uma “síndrome 
gripal”, “virose” ou outras doenças que ocorrem 
na mesma época, como dengue ou influenza. 
Sufusão conjuntival é um achado característico da 
leptospirose e é observada em cerca de 30% dos 
pacientes. Esse sinal aparece no final da fase 
precoce e caracteriza-se por hiperemia e edema 
da conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais. 
 
Sufusão conjuntival 
Com a progressão da doença, os pacientes 
também podem desenvolver petéquias e 
hemorragias conjuntivais. 
Geralmente, a leptospirose é associada à intensa 
mialgia, principalmente em região lombar e nas 
panturrilhas. 
FASE TARDIA 
Cerca de 15 % dos pacientes com leptospirose 
evoluem para manifestações clínicas graves, que 
se iniciam geralmente após a 1ª semana da 
doença. 
A manifestação clássica da leptospirose grave é a 
síndrome de Weil, caracterizada pela tríade de 
icterícia, insuficiência renal e hemorragia, mais 
comumente pulmonar. 
Icterícia: geralmente surge entre o 3° e 7° dia da 
doença e apresenta uma tonalidade alaranjada 
muito intensa (icterícia rubínica). 
 
icterícia rubínica 
 
4 
MÓDULO I: DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/2 
 
Hemorragia pulmonar: caracterizada por lesão 
pulmonar aguda e sangramento pulmonar 
maciço. 
O comprometimento pulmonar da leptospirose 
apresenta-se com tosse seca, dispneia, 
expectoração hemoptoica e, ocasionalmente, 
dor torácica e cianose. 
A hemoptise franca indica extrema gravidade e 
pode ocorrer de forma súbita, levando à 
insuficiência respiratória (síndrome da hemorragia 
pulmonar aguda e síndrome da angústia 
respiratória aguda – SARA) e ao óbito. 
Outros tipos de diátese hemorrágica, 
frequentemente em associação com 
trombocitopenia, também podem ocorrer, além 
de sangramento nos pulmões, fenômenos 
hemorrágicos na pele (petéquias, equimoses e 
sangramento nos locais de venopunção), nas 
conjuntivas e em outras mucosas ou órgãos 
internos, inclusive no SNC. 
Insuficiência renal aguda: ocorre em 16% a 40% 
dos pacientes e é caracterizada por ser não 
oligúrica e hipocalcemia, devido à inibição de 
reabsorção de sódio nos túbulos renais proximais, 
aumento no aporte distal de sódio e consequente 
perda de potássio. 
Incialmente o paciente apresenta débito urinário 
normal ou elevado, creatinina e ureia elevadas e 
o paciente pode desenvolver hipocalcemia 
moderada a grave. 
Com a perda progressiva do volume intravascular, 
os pacientes desenvolvem insuficiência renal 
oligúrica devido à azotemia pré-renal. Nesse 
estágio, os níveis de potássio começam a subir 
para valores normais ou elevados. 
Devido à perda contínua de volume, os pacientes 
podem desenvolver necrose tubular aguda e não 
responder a reposição intravascular de fluidos, 
necessitando de início imediato de diálise para 
tratamento da insuficiência renal aguda. 
Outras manifestações frequentes na forma grave 
da leptospirose são: miocardite, acompanhada 
ou não de choque e arritmias agravadas por 
distúrbios eletrolíticos; pancreatite; anemia e 
distúrbios neurológicos como confusão, delírio, 
alucinações e sinais de irritação meníngea. 
A leptospirose é causa relativamente frequente de 
meningite asséptica. 
CONVALESCENÇA E SEQUELAS 
A convalescença dura de 1 a 2 meses. 
Nesse período podem persistir febre, cefaleia, 
mialgias e mal-estar geral por alguns dias. 
Além disso, astenia e anemia podem ser 
observadas. 
A icterícia desaparece lentamente, podendo 
durar por semanas. 
A eliminação de leptospiras pela urina 
(leptospirúria) pode continuar por 1 semana até 
vários meses após o desaparecimento dos 
sintomas. 
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM UTI 
Os seguintes critérios deverão ser considerados 
para internação do paciente em UTI: 
a) dispneia ou taquipneia (FR > 28 ipm) 
b) hipoxemia (PO2 < 60 mmHg em ar ambiente) 
c) escarros hemoptoicos ou hemoptise 
d) tosse seca persistente 
e) infiltrado em radiografia de tórax, com ou sem 
manifestações de hemorragia pulmonar 
(hemoptoicos ou hemoptise) 
f) insuficiência renal aguda 
g) distúrbios eletrolíticos e ácido-base que não 
respondem à reposição intravenosa de volume 
e/ou eletrólitos 
h) hipotensão refratária a volume 
i) arritmias cardíacas agudas 
j) alteração do nível de consciência 
k) hemorragia digestiva 
A queda de hemoglobina, especialmente para o 
paciente hidratado e sem exteriorização de 
sangramento, pode sugerir, precocemente, 
sangramento pulmonar. 
 
5 
MÓDULO I: DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/2 
 
A queda súbita da hemoglobina, especialmente 
se associada a manifestações de 
comprometimento pulmonar (tosse, 
taquidispneia, alterações radiológicas), assim 
como a presença de escarros hemoptoicos ou 
hemoptise são critérios indicativos de internação 
em UTI. 
DIAGNÓSTICO 
EXAMES INESPECÍFICOS 
• Hemograma (anemia, plaquetopenia, 
leucocitose com desvio à esquerda) 
 
• Ureia e creatinina (elevados) 
 
• Bilirrubina total (elevada com predomínio da 
fração direta), 
 
• Potássio (normal ou diminuído) 
 
• CPK (elevada – lesão muscular grave) 
 
• AST, ALT (normais ou com aumento de três a cinco 
vezes o valor da referência) 
 
• Gama-GT e fosfatase alcalina (normais ou eleva-
das) 
 
• Radiografia de tórax (infiltrado alveolar ou lobar, 
bilateral ou unilateral, congestão e SARA) 
 
• ECG (fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular e 
alteração da repolarização ventricular) 
 
• Gasometria arterial (acidose metabólica, 
hipoxemia). 
EXAMES SOROLÓGICOS ESPECÍFICOS 
 
O método laboratorial de escolha depende da 
fase evolutiva em que se encontra o paciente. 
 
Fase precoce: visualização de leptospiras no 
sangue por meio de exame direto em cultura, 
inoculação em animais de laboratório e por meio 
da detecção do DNA do microrganismo pela 
técnica da reação em cadeia da polimerase 
(PCR). 
A PCR não dá nenhuma informação sobre sorovar 
infectante. Além disso, a OMS recomenda a 
confirmação pelo MAT de todos os soros que 
derem resultados de PCR-positivo. 
Fase tardia: os mais utilizados na rotina são: 
Microaglutinação (MAT): realizada a partir de 
antígenos vivos é considerada como o exame 
laboratorial “padrão ouro”, recomendada pela 
OMS, porque detecta anticorpos específico e 
classifica os sorovares isolados. 
Recomenda-se comparar duas amostras de soro: 
1ª na fase aguda da doença e a 2ª, 2 a 3 semanas 
após o início dos sintomas. +: aumento de 4 vezes 
ou mais (2 ou mais diluições) no título de 
anticorpos da 1ª para a 2ª amostra OU resultado 
não reagente na 1ª amostra e um resultado 
reagente >= a 200 na 2ª amostra (soroconversão) 
OU 1 amostra >800. 
ELISA-IgM: pode tornar-se positivo um pouco mais 
cedo do que o MAT, mas pode haver resultados 
tanto falsos positivos, como falsos negativos, não 
dando nenhuma indicação do sorotipo infectante. 
Não são confiáveis, e não se deve considerar 
isoladamente, os resultados do teste de ELISA. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
a) Fase precoce: dengue, influenza (síndrome 
gripal), malária, riquetsioses, doença de Chagas 
aguda, entre outras. 
b) Fase tardia: hepatites virais agudas, dengue 
hemorrágico, hantavirose, febre amarela, malária 
grave, febre tifoide, endocardite,riquetsioses, 
doença de Chagas aguda, pneumonias, 
pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, 
meningites, colangite, colecistite aguda, 
coledocolitíase, esteatose aguda da gravidez, 
síndrome hepatorrenal, síndrome hemolítico-
urêmica, outras vasculites incluindo lúpus 
eritematoso sistêmico, entre outras. 
TRATAMENTO 
A antibioticoterapia está indicada em qualquer 
período da doença, mas sua eficácia costuma ser 
maior na primeira semana do início dos sintomas. 
Fase precoce 
a) Adultos 
 
6 
MÓDULO I: DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/2 
 
• Amoxicilina: 500 mg, VO, 8/8h, por 5 a 7 dias ou 
• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 5 a 7 dias. 
b) Crianças 
• Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, VO, divididos, 8/8h, por 
5 a 7 dias 
OBS: a Doxiciclina não deve ser utilizada em 
crianças menores de 9 anos, mulheres grávidas e 
em pacientes portadores de nefropatias ou 
hepatopatias. 
A azitromicina ou claritromicina são alternativas 
para pacientes com contraindicação para uso de 
amoxicilina e doxiciclina. 
Fase tardia 
a) Adultos 
• Penicilina G Cristalina: 1.5 milhões UI, IV, de 6/6 
horas; 
• Ampicilina: 1 g, IV, 6/6h; 
• Ceftriaxona: 1 a 2 g, IV, 24/24h ou Cefotaxima: 1 g, 
IV, 6/6h. 
• Alternativa: Azitromicina 500 mg, IV, 24/24h 
b) Crianças 
• Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia, IV, em 
quatro ou seis doses; 
• Ampicilina: 50-100 mg/kg/dia, IV, dividido em 
quatro doses; 
• Ceftriaxona: 80-100 mg/kg/dia, em uma ou duas 
doses, ou Cefotaxima: 
• 50-100 mg/kg/dia, em duas a quatro doses. 
• Alternativa: Azitromicina 10 mg/kg/dia, IV 
 
Duração do tratamento com antibióticos 
intravenosos: pelo menos 7 dias 
 
PREVENÇÃO 
As medidas de prevenção e controle devem ser 
direcionadas aos reservatórios, à melhoria das 
condições de proteção dos trabalhadores 
expostos e das condições higiênico-sanitárias da 
população, e às medidas corretivas sobre o meio 
ambiente, diminuindo sua capacidade de suporte 
para a instalação e proliferação de roedores.