ABDOME AGUDO- generalidades

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ABDOME AGUDO – GENERALIDADES
DOR ABDOMINAL
-Causa frequente de procura aos serviços de urgência -desde as doenças mais simples até as mais graves
-Conhecimento essencial para o médico 
-Desafio 
· diversas doenças graves 
· diagnóstico pode ser difícil 
· repercussões médico-legais
CONCEITO
-Dor de aparecimento súbito, não traumática, de intensidade suficiente para levar o paciente ao atendimento médico;requer tratamento imediato. 
-Pode ou não ser de tratamento cirúrgico. 
-O tratamento inadequado pode evoluir com piora dos sintomas e do estado geral.
*OBS: TRAUMA não é abdome agudo 
CLASSIFICAÇÃO
· Inflamatório
· Obstrutivo
· Perfurativo
· Vascular
· Hemorrágico
INFLAMATÓRIO
-Apendicite
-Colecistite 
-Diverticulite 
-Pancreatite 
-Doença inflamatória pélvica
OBSTRUTIVO
-Aderências (bridas) 
-Hérnias
-Tumor 
-Volvo
-Intussuscepção 
-Íleo biliar 
-Fecaloma 
-Síndrome de Ogilvie
- Doenças metabólicas
PERFURATIVO
Perfuração de vísceras ocas: 
-úlcera péptica 
-neoplasia 
-diverticulite 
-corpo estranho 
-isquemia com perfuração…
VASCULAR
-Isquemia intestinal 
-Trombose mesentérica 
-Torção de cisto 
-Infarto esplênico
HEMORRÁGICO
-Gravidez ectópica rota 
-Rotura de aneurisma 
-Cisto ovariano roto 
-Necrose tumoral 
-Endometriose
OBJETIVO DO ATENDIMENTO INICIAL
-chegar ao diagnóstico sindrômico (avaliar e tratar riscos) – não teremos de cara um diagnóstico preciso, mas terá uma ideia do sindrômico 
-Instituir tratamento inicial 
-Controle dos sintomas
-Direcionar a investigação diagnóstica e o tratamento definitivo.
COMO ABORDAR O PCT COM DOR ABDOMINAL?
-Qual é o diagnóstico? 
-Trata-se realmente de um abdome agudo? 
-Há necessidade de investigação ou tratamento de urgência?
DIAGNÓSTICO
-anamnese 
-exame físico 
-exames complementares
ANAMNESE
DOR:
-padrão 
-localização 
-apresentação: súbita ou insidiosa 
-intensidade – dores leves com muito tempo de historia são normalmente menos graves, já em menos dias tem pior prognóstico
-irradiação, dor referida 
-duração e progressão 
-fatores de melhora e piora – dor piora após as refeições, com determinados movimentos ou com exercício físico, por ex...
-episódios anteriores
-a dor deve ser considerada em suas diferentes causas-> tem picos, oscilações e melhoras diferentes 
-as vísceras tem uma inervação um pouco diferente. As vezes a dor tem a ver com a topografias na embriologia. 
LOCALIZAÇÃO DA DOR 
Estímulos nociceptivos viscerais: 
-distensão; 
-estiramento; 
-contração vigorosa; 
-isquemia.
NÃO SUSPEITAR A LOCALIZAÇÃO DA DOR!
Ex: fígado, estomago, duodeno, 1 parte do jejuno -> dor abdominal alta
Colo direito, apêndice, intestino delgado -> dor no mesogastro
Todo o colón, dor renal e pélvica, não podemos superestimar a dor -> dor baixa
-Sintomas gerais: Febre, perda do apetite, astenia, síncope, mialgias e icterícia. 
-Sintomas digestivos: náuseas e vômitos, alterações do hábito intestinal, como diarreia, constipação e alterações no aspecto das fezes, alterações na eliminação de gases e distensão abdominal. 
-Sintomas urinários: disúria, oligúria e alterações no aspecto da urina. 
-Fatores ginecológicos: relações sexuais, leucorreia, dispareunia, data e característica da última menstruação e possibilidade de gravidez.
-Antecedentes: 
comorbidade, cirurgias prévias, uso de medicamentos ou drogas ilícitas, hábitos de vida...
EXAME FÍSICO
-Geral: 
· completo! 
-Abdome: 
· inspeção; formato, presença de hérnias...
· ausculta; alteração dos ruídos HA 
· percussão; timpanismo, macicez, visceromegalias...
· palpação. Iniciando pelos pontos menos dolorosos
-Complementar:
· ginecológico. 
· Proctológico
-exame físico completo é fundamental para reconhecer causas não abdominais!
-Exame de TODO O abdome! Incluir dorso e regiões inguinais.
->ATENÇÃO PARA SINAIS SISTÊMICOS:
-febre 
-hipotensão arterial 
-taquicardia 
-taquipneia ou insuficiência respiratória
*EXAME FÍSICO ABDOMINAL (sinais específicos)
-Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney. 
-Sinal de Rovsing: palpação do quadrante inferior esquerdo do abdome causa dor no quadrante inferior direito. -desloca o ar do colon e a distensão do lado direito causa dor numa apendicite aguda
-Sinal de Murphy: interromper respiração por dor à palpação HCD. -colecistite aguda-palpação da vesícula
-Sinal de Giordano: punho-percussão dolorosa das regiões lombares. -pielonefrite, calculo obstrutivo no ureter
-Sinal de Cullen: manchas equimóticas ao redor da cicatriz umbilical. 
Sinal de Grey-Tuner: manchas equimóticas em flancos.
-Sinal de Jobert: perda da macicez hepática à percussão. -pneumoperitoneo
-Sinal de Lenander: temperatura retal > axilar em 1°C -DIP
CONSIDERAR CAUSAS:
-abdominais; 
-extra-abdominais – IAM: dor epigástrica
CAUSAS NÃO ABDOMINAS:
-Cardiológicas: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), miocardite, endocardite.
-Pulmonares: pneumonia (pode levar a uma investigação de uma cólica biliar), pleurite, tromboebolismo pulmonar, pneumotórax. 
-Hematológicas: anemia falciforme, anemia hemolítica. 
-Gastrointestinais: esofagite. Doenças sistêmicas e autoimunes: Púrpura de HenochSchonlein (PHS), Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). 
-Infecciosas: herpes-zóster (dor em faixa, respeitando a invervacao da pele, pode ser confundida com cólica biliar, pancreatite e cólica renal)
-Metabólicas: diabetes com cetoacidose, intoxicações. 
-Neurológicas 
-Outras: picada de animais venenosos.
DOS CASOS:
-20-30% não terá diagnóstico preciso.
-Mas deve ser levado ao desfecho mais adequado: 
· intervenção cirúrgica; 
· internação para observação; 
· investigação ou tratamento clínico;
· alta, com observação domiciliar, ou encaminhamento para acompanhamento ambulatorial.
-conduta correta, mesmo sem o diagnostico definitivo
EXAMES COMPLEMENTARES
-Investigação excessiva: 
· exames desnecessários; 
· custo; 
· risco ao paciente. 
*risco ao paciente por radiação desnecessária por ex...
-Investigação inadequada: 
· risco ao paciente; 
· custo.
*risco por mandar o pct pra casa e ele voltar pior por ex...
-Direcionado pela história e exame físico.
-Pode contribuir para definição diagnóstica. 
-Pode ser inconclusivo e não determinar a conduta.
-Exames laboratoriais: 
· sangue; -contribui mas não é especifica, BHCG para mulher em idade fértil (pois há risco de gravidez ectópica, exames de radiação serão evitados...)
· urina. Exames de imagem: 
· radiografia simples; 
· ultrassonografia; 
· tomografia computadorizada.
PNEUMOPERITÔNIO
	
rx de tórax 
SINAIS DE OBSTRUÇÃO ABDOMINAL 
1-empilhamento de moeda 2-niveis HÁ escalonados 
Os dois são sinais típicos de obstrução abdominal
EXAMES COMPLEMENTARES
ULTRASSONOGRAFIA 
-Líquido intracavitário 
-Coleções/abscessos 
-Avaliação de colecistopatia calculosa 
-Abdome agudo ginecológico 
-Espessamento da parede intestinal
-Apesar do USG ter dificuldade para mostrar o apêndice, uma vez bem mostrado, mostra bem a situação dele.
-cisto roto de ovário
-calculo no ureter distal causando dor pélvica 
-o instestino também não tem como escolha a USG para ve-lo, mas o espessamento de ovário em si é bom de se ver no USG
TOMOGRAFIA DE ABDOME
-Líquido intracavitário 
-Coleções/abscessos 
-Alças intestinais 
-Avalia retroperitônio 
-Afecções pancreáticas 
-Pós-operatório
-
-apêndice complicada, alças bem distendidas-> podem dificultar a visualização pelo usg.
-pct no pos-operatorio com dor abd importante- a tc contempla melhor as lesões viscerais e complicações relacionadas a cirurgia.
SITUAÇÕES ESPECIAIS 
-Crianças -priorizar exames menos invasivos e que oferecam menos exposição a radiação. Normal iniciar com USG
-Idosos -abd agudo inflamatório neles, normalmente surgem com poucos sintomas e já em situação avançada e preocupante. Priorizar a TC neles pode minimizar o erro diagnostico
-Gestantes – USG, RNM -priorizar sem radiação 
-Obesos – mais difícil ex físico, usa mais TC
-Imunossuprimidos 
-Desnutridos 
-Em tratamento: corticoides; quimioterapia; antibióticos.