Sangramento Uterino anormal

Prévia do material em texto

• Embora estes termos ainda estejam em uso na 
pratica clínica, a OMS propôs novos termos para a 
classificação dos distúrbios menstruais 
• Metrorragia disfuncional: não é um diagnóstico, é 
um sinal ou um sintoma que a paciente relata, 
então iremos denominar de sangramento uterino 
anormal ou hemorragia uterina anormal 
• As causas podem incluir crescimento neoplásico, 
disfunção hormonal, trauma, infecções, 
coagulopatias e complicações da gravidez 
CONCEITO 
• Estimulo hormonal inadequado sobre o 
endométrio (assim ele fica descamando) 
• Confusão conceitual: antigamente toda 
hemorragia uterina sem causa orgânica, era dita 
“disfuncional”. Hoje, estes termos devem ser 
evitados, utilizando-se apenas hemorragia uterina 
anormal para englobar todas as formas de 
sangramento irregulares. 
• Sangramento disfuncional é corrigido com 
hormônio, se não corrigir, não é disfuncional (Ex: 
miomas não conseguem ser tratados com 
hormônios, no máximo ameniza o sangramento) 
• Incidência: 30 a 40 % das consultas em ginecologia 
• Extremos do período menstrual – puberdade / 
climatério 
DEFINIÇÕES 
REGULARIDADE DO 
CICLO 
Regular 
Irregular 
Ausente 
FREQUÊNCIA DA 
MENSTRUAÇÃO 
Frequente 
Normal 
Ausente 
DURAÇÃO Prolongado 
Normal 
Curto 
VOLUME 
MENSTRUAL 
Excessivo 
Normal 
Escasso 
 
PONTUAÇÃO USADA NA AVALIAÇÃO DE 
SANGRAMENTO: 
Pontuações acima de 100 indicam menorragia 
Absorventes Pontos para cada 
Levemente manchado 1 
Moderadamente encharcado 5 
Completamente encharcado 10 
Tampões Pontos para cada 
Levemente manchado 1 
Moderadamente encharcado 5 
Completamente encharcado 10 
Coágulos grandes 5 
Coágulos pequenos 1 
*Multiplicar pelo número de dias 
Alterações do ciclo 
Hipermenorreia refere-se a sangramento 
prolongado, acima de 8 dias 
Hipomenorreia caracteriza um fluxo de 
duração menor que 3 dias, ou 
quantidade inferior a 30ml 
Polimenorreia ciclo cuja frequência é inferior 
a 24 dias 
Oligomenorreia refere-se a ciclos que ocorrem 
a intervalos acima de 35 dias 
Sangramento de 
privação 
sangramento previsto 
decorrentes da retirada súbita 
da progesterona 
Metrorragia É o sangramento uterino que 
ocorre fora do período 
menstrual (intermenstrual) 
Menorragia refere-se a menstruação 
cíclica, prolongada ou intensa, 
por mais de 7 dias ou maior 
que 80ml 
Menometrorragia Associação (menorragia + 
metrorragia 
Brakthrough 
bleeding 
(sangramento de 
escape) 
Metrorragia associada a 
administração de hormônios 
 
Paciente com 28 anos, G1P1 referindo que está usando 
pílula anticoncepcional combinada regularmente, e 
está tendo sangramento vaginal irregular há 6 meses 
• Está tomando o remédio regularmente? 
• Pode ser escape ou um bebe que está a caminho (até 
que se prove o contrário) 
• Diagnóstico sindrômico: sangramento uterino anormal 
• USG, preventivo e demais exames estavam normais. 
Qual o principal diagnóstico? 
• Todo atraso menstrual: até que prove contrário é um 
bebe que está vindo por aí 
• Todo sangramento irregular: até que se prove o 
contrário é um aborto 
SANGRAMENTO ANORMAL UTERINO 
• Causas/FIGO 2010 
Causas orgânicas 
(estruturais) 
Causas não orgânicas (não 
estruturais) 
Pólipos Coagulopatias 
Adenomiose Ovulatória (disfunção) 
Leiomiomas Endometrial (↑ PGI 2 – PGE 2) 
Malignidade Iatrogênica (DIU, fármacos) 
Hiperplasia Não classificada: (malformação 
vascular, hipertrofia miometrial, 
doença sistêmica) 
*PROVA 
* PALM: palma da mão 
*COEIN: moeda 
*Anormalidades não estruturais (não orgânicas) – 
respondem bem a tratamento farmacológicos (ex: AINES) 
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO 
• Descartar gestação 
• Duração do fluxo 
• Níveis de Hb e Ht 
• Avaliação USG de leiomiomas 
o USG 
o USG endovaginal 
o Dopple 
o Histerossonografia 
• Avaliação endometrial por qualquer método 
o Dispositivo de pipelle 
o Histeroscopia (padrão ouro para avaliação 
da cavidade uterina/endométrio – pois o 
procedimento não é às cegas – consegue 
coletar por volta de 97% do material), 
o AMIU (aspiração manual intrauterina, 
consegue pegar cerca de 70% do material 
da cavidade endometrial), 
o Curetagem semiótica (consegue pegar 
apenas 50% do que você precisa – que é o 
problema) 
• Avaliação de coagulopatias por anamnese 
estrutural 
o Perguntar se tem facilidade ao 
sangramento gengival (p. ex: ao escovar os 
dentes, ao retirar o dente o sangue não 
estanca) 
o Petéquias ou equimoses que aparecem 
sem justificativa (sem traumas locais) 
ANAMNESE ESTRUTURAL 
• Rastreamento inicial de coagulopatias congênitas, 
sangramento menstrual excessivo desde a 
menarca, sangramento em outros sítios 
• Hemorragia pós parto (a hipófise leva 6 meses para 
voltar ao tamanho normal no pós parto) 
o Ex: síndrome de sheehan: paciente chega 
no puerpério, alegando que faz 7 meses 
que ganhou o bebe e não apresenta mais 
nenhum pêlo em seu corpo, não produziu 
leite para amamentar, sensação de areia 
na vagina (vagina ressecada) 
• Sangramento relacionado a cirurgia 
• Sangramento relacionado a procedimento 
dentário 
o 2 ou + dos seguintes sintomas* 
• = equimoses 1 a 2x no mês 
• = epistaxe 1 a 2x por mês (sangramento mesmo 
que em repouso) 
• = Sangramento gengival frequente 
• = História familiar de sintomas de sangramento 
EXAME FÍSICO 
• Deve ser minucioso, principalmente o exame 
pélvico: períneo, vulva, vagina, colo do útero, 
visando a exclusão do diagnóstico diferencial 
• Exames complementares avaliando causas 
orgânicas e não orgânicas 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
AFASTANDO CAUSAS SISTÊMICAS 
• Coagulograma – hemograma 
• TSH 
• Ureia e creatinina 
AFASTANDO DOENÇAS PÉLVICAS 
• Ultrassonografia endovaginal 
• Histerossonografia 
IDENTIFICANDO CAUSAS DE ANOVULAÇÃO E/OU 
INSUFICIÊNCIA LÚTEA 
• TSH 
• FSH 
• LH 
• Estradiol 
• Prolactina 
USG ENDOVAGINAL: PERMITE A AVALIAÇÃO 
ENDOMETRIAL, AVALIANDO A PRESENÇA DE 
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS, MIOMAS, E DE FASE DO 
ENDOMÉTRIO. 
o Fase inicial proliferativa 
o Fase periovulatória 
o Fase secretora 
 
*Histimocele: causada por excesso de cirurgias 
cesarianas – tratamento por ressectoscópio por 
histeroscopia 
HISTEROSSONOGRAFIA 
 
Pólipo intrauterino sem uso de soro 
 
O mesmo caso com uso de soro, facilitando a visualização 
da imagem 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
• Avaliar presença de causas orgânicas 
• Avaliar presença de doenças sistêmicas 
• Estrogênios em fase aguda 
o Premarin 2,5mg (4x ao dia) 
• Progesterona de uso continuo 
• Estrogênios – progestagênios 
• AINES (naproxeno, ibuprofeno, flurbiprofeno, 
meclofenamato no período menstrual) 
• Outras classes: 
o Estrogênios, progestagênios – AINH 
o Agentes antifibrinolíticos (não utilizar junto 
com hormônios) – ácido tranexâmico 
o Análago do GnRH → faz a inibição do eixo 
(Zoladex) – muito caro: 10.000 reais a 
ampola, porem o governo dá 2 ampolas pelo 
auto-custo 
o Sistema intrauterino – levonorgestrel 
▪ Mirena (tende a diminuir o fluxo ou 
até cessar em alguns casos) 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Depende muito da idade da paciente, numero de 
filhos, estado geral, etc... 
o Casos sem resposta ao tratamento clínico 
o Casos orgânicos 
o Curetagem uterina (tratamento 
emergencial) 
o Ablação do endométrio (histeroscopia) 
o Histerectomia