Líquor e Meninges, vascularização do SNC

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MENINGES E LÍQUOR; VASCULARIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
1. MENINGES E LÍQUOR
São membranas conjuntivas
 (
Leptomeninge. São meninges finas, formadas como uma só durante o desenvolvimento embrionário.
)Dura-máter – Paquimeninge. É a membrana mais espessa
Aracnoide-máter
Pia-máter
Função: proteção das estruturas do SNC. A pia-máter entra em cada reentrância.
Meningites, meningiomas
Acesso cirúrgico ao SNC envolve necessariamente contato com as meninges.
Dura-máter
Superficial. Espessa e resistente. Formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras de colágeno (dá força estrutural à meninge). Vasos e nervos (dores de cabeça vem da inervação da dura-máter, o tecido nervoso em si não tem inervação).
Dois folhetos: interno e externo diferente da dura-máter espinhal, que possui apenas o folheto interno, que é contínua com a do encéfalo.
· Folheto externo (endosteal): adere-se aos ossos do crânio (comporta-se como periósteo), ao contrário do periósteo de outras áreas, não tem capacidade osteogênica (os ossos do crânio não se regeneram, pois é necessário a formação do calo ósseo, que poderia irritar o tecido nervoso abaixo), o que dificulta a consolidação de fraturas do crânio, muito inervada.
· Folheto interno (meníngeo): forma septos (invaginações). Se continua na medula espinhal. 
No encéfalo não existe espaço epidural, como na medula, devido à aderência da dura-máter aos ossos do crânio.
Divisão da cavidade craniana em compartimentos e pregas – pelo deslocamento do folheto interno do externo.
Pregas da dura-máter: foice do cérebro (é um septo vertical mediano em forma de foice, que ocupa a fissura longitudinal do cérebro, separando os dois hemisférios cerebrais), diafragma da sela ( pequena lâmina horizontal que fecha superiormente a tela túrcica, protege a hipófise – possui apenas um pequeno orifício para a passagem da haste hipofisária – há dificuldades em cirurgias da hipófise, devido ao diafragma da sela), tenda do cerebelo (septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo, divide a cavidade craniana em compartimento supratentorial – em cima da tenda e compartimento infratentorial (nn. oculomotor e troclear) – embaixo da tenda), além da foice do cerebelo (pequena lâmina horizontal entre os dois hemisférios cerebelares).
Seios da dura-máter
Separação dos folhetos. Revestidos por endotélio e contém sangue. Suas paredes são mais rígidas que as veias e geralmente não se colabam quando seccionadas. Todos os seios da dura-máter drenam sangue da órbita, nariz e encéfalo para veia jugular interna. Dividido em: seios da abóbada craniana e seios da base.
Seios da abóbada: seio sagital superior, seio sagital inferior, seio reto (no centro da tenda do cerebelo), seio transverso, seio sigmoide, seio occipital. Confluência dos seios: onde todos eles se comunicam.
Seios da base: Seio cavernoso direito e esquerdo (atravessado por a. carótida interna, nn. abducente, troclear e oculomotor e r. oftálmico do n. trigêmeo) – em hemorragias, sangue que sai da a. carótida interna segue o fluxo dos seios (Fístula carótica-cavernosa), há protusão do globo ocupar com pulsação. Além disso, em aneurismas, comprime o nervo abducente e ás vezes os outros, e causa distúrbios típicos dos movimentos do globo ocular. Infecções superficiais da face podem se propagar ao seio cavernoso, tornando-se intracranianas. Seio intercavernoso anterior e posterior (unem os dois seios cavernosos, envolvendo a hipófise). Seio esfenoparietal (percorre a face inferior da asa menor do esfenoide e desemboca no seio cavernoso). Seio petroso inferior. Seio petroso superior. Plexo basilar (onde seios petrosos superior e inferior se encontram).
Veias diploicas: fazem pressão nos ossos do crânio – drenam para os seios da dura-máter.
Veias meníngeas: drenam para os seios da dura-máter.
Veias emissárias: em torno do nariz e órbita – drenam para os seios da dura-máter.
Aracnoide-máter
Delicada. Justaposta à dura-máter (espaço subdural). Líquido subaracnóideo (líquor). Trabéculas aracnoideas (aspecto de “teia de aranha”).
Cisternas sub-aracnoideas: dilatações nas áreas dos sulcos. Em algumas regiões, a aracnoide distancia da pia-máter, principalmente quando a pia-máter entra nos sulcos e fissuras. Na região de sulco, a distância entre pia-máter e aracnoide é maior, e em alguns lugares é maior ainda, formando as cisternas sub-aracnoideas, onde o volume de líquor é maior. Na cisterna cerebelo-medular, pode fazer punção do líquor para análises.
Granulações aracnoideas: divertículos que penetram nos seios da dura-máter (penetram no espaço subdural). Por processo passivo de filtração do líquor e este vai para os seios da dura-máter. Abundantes no seio sagital superior. Absorção de líquor. Corpos de Pacchioni (calcificações em idosos).
Pia-máter
Mais interna. Aderida à superfície do encéfalo e da medula espinhal (reforço). Dá resistência aos órgãos nervosos. Acompanha o relevo do tecido nervoso e os vasos que penetram: espaço perivascular – possui líquor (por conter prolongamentos do espaço subaracnóideo) – amortece a pulsação das artérias (artérias possuem pulsação maior – onda sistólica, o espaço perivascular faz com que a onda seja menos sentida no tecido adjacente).
Líquor
É um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares. 
· Volume liquórico: neonato (50mL), adulto (100 a 150 mL)
· Produção: plexo corioideo, entre 0,3 – 0,4 mL/min (500 mL por dia)
· Absorção: granulações aracnoideas
· Límpido e incolor, Pressão baixa
Funções: A principal função do liquor é de proteção mecânica do SNC, formando um coxim líquido entre este e o estojo ósseo.Absorção de choques, “Reduz” o peso do encéfalo (princípio de Arquimedes – de 1500 g para 50 g flutuando no líquor, o que reduz o risco de traumatismos no encéfalo, resultantes do contato com os ossos do crânio), Veículo de comunicação entre diferentes áreas do SNC: parte dos hormônios são secretados no líquor. Manutenção do meio químico por meio de trocas de componentes químicos com os espaços intersticiais. Excreção de produtos tóxicos do metabolismo das células do tecido nervoso. 
As paredes dos ventrículos também secretam líquor. Parte do líquor sobe no encéfalo com ajuda da pulsação das artérias. Formação e circulação do líquor: hoje se sabe, que além do plexo corioideo, o liquor é produzido mesmo na ausência desses, sendo o epêndima das paredes ventriculares responsável por 40% do total do liquor formado. No espaço subaracnóideo da medula, o liquor desce em direção caudal, mas apenas uma parte volta, pois há reabsorção liquórica nas pequenas granulações aracnoideas existentes nos prolongamentos da dura-máter que acompanham as raízes dos nervos espinhais. A circulação do liquor é extremamente lenta. A produção do liquor em uma extremidade e sua absorção em outra já são suficientes para causar sua movimentação. Outro fator é a pulsação das artérias intracranianas que, a cada sístole, aumenta a pressão liquorica, possivelmente contribuindo para empurrar o liquor através das granulações aracnoideas.
Hematomas e hérnias
Hipertensão craniana: Exame de fundo de olho O n. óptico é envolvido por um prolongamento no espaço subaracnóideo, levando à compressão do n. óptico. Isso causa obliteração da v. central da retina (o qual passa em seu interior), o que causa edema de papila óptica. Essas modificações são facilmente detectadas no exame de fundo de olho, permitindo diagnosticar o quadro de hipertensão craniana e acompanhar sua evolução.
· Hematoma no “espaço epidural”: é criado um espaço epidural, com o afastamento do folheto externo da dura-máter do osso. Ruptura de artéria meníngea: leva à morte em poucas horas, pois não acontece a drenagem do sangue nesse espaço.
· Hematoma no espaço subdural: por aneurisma, ruptura de alguma veia, é mais lento, dá tempo de agir. Causa dor de cabeça, vômitos.
· Hematoma no espaço subaracnóideo: o sangue extravasado segue o fluxo do líquor. Em exames de punção, observa-se sangue no líquor.
· Hérnia de giro do cíngulo
· Hérnia do úncus:protusão do úncus para a base do mesencéfalo. O n. oculomotor é afetado, há dilatação na pupila com resposta lenta à luz, progredindo para dilatação completa, desvio lateral do olhar, com paralisia contralateral (o movimento do olho no lado afetado é perdido).
· Hérnia das tonsilas: comprime o bulbo: morte por lesão dos centros respiratórios. Cuidado: em punção lombar há queda subida de pressão, com isso pode empurrar fragmento para baixo e gerar uma hérnia de tonsila. Não se deve, então, na suspeita de hipertensão craniana, realizar uma punção liquórica sem antes realizar o fundo do olho ou exame de imagem, em razão do risco de herniação do tecido nervoso.
1. VASCULARIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Importância da vascularização no SNC
Estruturas nobres e altamente especializadas Suprimento permanente elevado de glicose e oxigênio Atividade funcional não pode ser sustentada por metabolismo anaeróbico.
Quedas na concentração de glicose ou oxigênio e/ou suspensão do fluxo sanguíneo: Lesões irreversíveis, se > 5 minutos.
Neurogênese pode acontecer em áreas mais primitivas, havendo proliferação de células e restituição da área, mas na grande parte do encéfalo, não ocorre. O cérebro possui menos fluxo sanguíneo que rim e coração, apenas. A área do cérebro que está sendo mais utilizada no momento, há maior fluxo sanguíneo. Além disso, a substância cinzenta é mais vascularizada, devido ao maior número de sinapses.
Há poucas anastomoses entre artérias e arteríolas, o que torna cada região bastante dependente da circulação de determinada artéria.
Fluxo sanguíneo cerebral: Recebe em 1 minuto uma quantidade de sangue aproximadamente igual ao seu peso (2% do peso corporal). Condições que afetam o fluxo sanguíneo cerebral: Pressão intracraniana (PIC) que diminui o fluxo sanguíneo, Viscosidade do sangue, Calibre e condição das paredes dos vasos (ex: arteriosclerose: compromete elasticidade dos vasos e com isso, o fluxo sanguíneo.)
· CO2: vasodilatação, para que chegue mais sangue.
· NO: produzido pelas células neuronais, também promove vasodilatação. Enzima n-NOS (óxido nítrico sintase)
No SNC possui sistema linfático. Até pouco tempo, achava-se que não havia. Concentra-se lateralmente ao seio sagital superior.
Vascularização arterial do encéfalo
· Túnica elástica interna: mais espessa e tortuosa (proteção contra choque da onda sistólica, responsável pela pulsação das artérias)
· Túnica média: menos fibras musculares Aumenta a propensão à hemorragias
As artérias que penetram no cérebro são envolvidas, nos milímetros iniciais, pelo liquor nos espaços perivasculares. Ou seja, maior espessura da túnica elástica interna, tortuosidade das artérias e o espaço perivascular são pontos importantes para diminuir o choque da onda sistólica!!
Circulação arterial intracraniana x extracraniana: a circulação arterial intracraniana é independente, quase não há anastomoses. As poucas anastomoses existentes são, na maioria das vezes, incapazes de manter uma circulação colateral útil em caso de obstrução no território da carótida interna.
· Artérias carótidas internas: Sistema Carotídeo
· Artérias vertebrais e basilar: Sistema Vértebro-Basilar.
Polígono de Willis: anastomose na base do cérebro. Circunda o quiasma óptico. Aa. cerebrais anterior, média e posterior, A. comunicante anterior e Aa. comunicantes posteriores.
A anastomose realizada pelas aa. comunicantes posteriores é apenas potencial pois, em condições normais, não há passagem significativa de sangue do sistema vertebral para o carotídeo interno ou vice-versa. Do mesmo modo, quase não há troca de sangue entre as metades esquerda e direita do círculo arterial.
Sistema da artéria carótida
· Parte cervical
· Parte petrosa (sifão carotídeo)
Ramos: a. cerebral média (calibrosa, um aneurisma leva à morte, é a que irriga a maior parte do cérebro – incluindo giro pós e pré central: região sensitiva e motora, menos da região de perna e pé), a. cerebral anterior (parte sensitiva e motora da perna e pé), a. oftálmica, a. comunicante posterior, a. carotídea anterior (irriga plexo corioideo dos ventrículos laterais)
Sistema vértebro-basilar
Artérias vertebrais direita e esquerda, Artéria espinhal anterior, Artérias espinhais posteriores, Artéria cerebelar inferior posterior, Artéria basilar, Artéria cerebelar inferior anterior, Ramos pontinhos, Artéria cerebelar superior, Artéria cerebral posterior (distúrbios de visão quando aneurisma), Artéria comunicante posterior (comunica sistema vértebro-basilar com sistema da artéria carótida).
Território de irrigação das artérias cerebrais: ao contrário dos ramos profundos, os ramos corticais cerebrais possuem anastomoses (porém insuficientes para manutenção da circulação colateral adequada em casos de obstrução de uma destas artérias ou de seus ramos mais calibrosos).
Artéria cerebral anterior: obstrução causa, entre outros sintomas, paralisia e diminuição da sensibilidade no membro inferior do lado oposto, decorrente de lesão de partes das áreas corticais motoras e sensitiva, que corresponde à perna e se localizam na porção alta dos giros pré e pós-central (lóbulo paracentral).
Artéria cerebral média: ramo principal da a. carótida interna. Irriga áreas corticais importantes: área motora, área somestésica, centro da palavra falada e outras. Obstrução, quando não fatais, determinam sintomatologia muito rica, com paralisia e diminuição da sensibilidade do lado oposto do corpo (exceto no membro inferior), podendo haver ainda graves distúrbios da linguagem.
Artéria cerebral posterior: ramo de bifurcação da a. basilar, irriga a área da visão e sua obstrução causa cegueira em uma parte do campo visual.
Vascularização venosa do encéfalo
As veias do encéfalo não acompanham o suprimento arterial. Mais calibrosas que as artérias. Veias cerebrais seios venosos da dura-máter vv. jugulares internas. Circulação lenta. Paredes finas: aspiração torácica, pulsação arterial e força gravitacional.
Sistema venoso superficial: veias que drenam córtex e substância branca adjacente. Amplas anastomoses. Veias cerebrais superficiais: superiores (drenam do lobo temporal para cima) e inferiores (drenam do lobo temporal para baixo). Desembocam nos seios da dura-máter.
Sistema venoso profundo: Corpo estriado, cápsula interna, diencéfalo e centro branco medular do cérebro Veia cerebral magna Seio reto
Vascularização da medula espinhal
· (
vertebral
)A. espinhal anterior
· Aa. espinhais posteriores 
· Aa. radiculares (entram juntamente com as radículas do nervo)
A artéria espinhal anterior é um tronco único formado pela confluência de dois curtos ramos recorrentes que emergem das artérias vertebrais direita e esquerda. Dispõe superficialmente na medula, ao longo da fissura mediana anterior até o cone medular.
As artérias espinhais posteriores direita e esquerda emergem das artérias vertebrais correspondentes.
As artérias radiculares derivam de ramos espinhais das artérias segmentares do pescoço e tronco (tireóidea inferior, intercostais, lombares e sacrais). Esses ramos penetram nos forames intervertebrais com os nervos espinhais e dão origem as artérias radiculares anterior e posterior.
Barreiras encefálicas
Impedem ou dificultam passagem de substâncias. 
Entre sangue e líquido cérebro-raquidiano: barreira hematoliquórica (localiza entre os plexos corioideos – constituído pelas células ependimárias dos plexos corioideos)
Entre sangue e tecido nervoso: barreira hematoencefálica(constituída por endotélio dos vasos sanguíneos, membrana basal e astrócitos antigamente, hoje sabe que é o endotélio!!)
“Portão”. “Moléculas transportadoras”. Os capilares teciduais possuem fenestras (passagem passiva de alguns elementos. Os capilares cerebrais possuem junções oclusivas entre as células, sem fenestram, controlando a passagem de algumas substâncias. As substâncias que necessitam passar (glicose, aminoácidos) são transportadas por moléculas transportadoras: transporte ativo. Assim, a barreira funciona como um portão que barra a entrada de algumas substâncias e permitea entrada de outras.
No início do desenvolvimento, os capilares cerebrais possuem fenestrações, a barreira hematoencefalica é mais fraca. Eritroblastose fetal (incompatibilidade do fator Rh): bilirrubina, icterícia – tóxico ao tecido nervoso, lesando-o.
Órgãos circunventriculares
Em algumas áreas do cérebro, a barreira hematoencefalica não existe. Localiza-se em volta dos ventrículos (III e IV), onde os capilares são idênticos aos sistêmicos. Possui receptores para levar informações. Secreção hormonal. Ex.: neurohipófise leva informação de sede para o hipotálamo. Área postrema: leva informações de saciedade para o hipotálamo/centro de vômito. 
Glândula pineal, neurohipófise, eminencia media, órgão subfornicial, órgão vascular da lamina terminal, área postrema.