AULA 2 - HIPOGLICEMIA

Prévia do material em texto

1 MEDICINA INTERNA I 
HIPOGLICEMIA 
AULA 2 DE ENDOCRINOLOGIA 
 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM: 
✓ Identificar as principais causas de hipoglicemia; 
✓ Compreender a fisiopatologia e os principais sintomas e sinais da hipoglicemia; 
✓ Entender o manejo do paciente com hipoglicemia. 
QUESTÃO 1: 
Qual valor de glicemia abaixo do qual geralmente se considera uma hipoglicemia? 
a) 40 mg/dL; 
b) 70 mg/dL; 
c) 100 mg/dL; 
d) 125 mg/dL. 
Normalmente, o limite inferior da concentração plasmática de glicose é de cerca de 70 mg/dL. 
**NÍVEIS UM POUCO MAIS BAIXOS DE GLICOSE NO SANGUE, PODEM SER ENCONTRADOS EM 
GESTANTES OU DURANTE UM JEJUM PROLONGADO (>24 HORAS) E, EVENTUALMENTE, EM 
PESSOAS SAUDÁVEIS** 
Um aparelho muito usado para avaliarmos a glicemia do paciente é o glicosimêtro, o qual 
quando apresenta o resultado LO, significa que a glicemia do paciente está abaixo do limite de 
detecção do aparelho (em geral, abaixo de 20 mg/dL), sendo crucial orientar esse paciente 
quanto a leitura do glicosimêtro, pois ele pode achar que o aparelho está com defeito quando 
resulta em LO. 
CAUSAS MAIS COMUNS DE HIPOGLICEMIA EM ADULTOS: 
Os medicamentos, especificamente, a insulina e os antidiabéticos são as causas mais comuns de 
hipoglicemia. Os antidiabéticos, por exemplo, os da classe das sulfonilureias (glimepirida, 
glibenclamida, gliclazida, etc), apresentam diversos princípios ativos, sendo um deles, aumentar 
a secreção de insulina pela célula beta, independentemente da glicemia do paciente – o que é 
um problema quando o paciente já está com a glicemia baixa. 
**TEMOS QUE FICAR ATENTOS QUANDO ESTIVERMOS ATENDENDO UM PACIENTE QUE TOMA 
INSULINA OU SULFONILUREIAS, PERGUTANDO ATIVAMENTE SOBRE OS SINTOMAS DE 
HIPOGLICEMIA** 
OBS: A metformina e a pioglitazona não dão hipoglicemia, geralmente, uma vez que ambas não 
aumentam a produção da insulina, mas sim, otimizam a ação daquela já presente no organismo. 
Elas reduzem a produção de glicose pelo fígado e aumentam a sensibilidade dos tecidos, 
principalmente dos músculos, à insulina. 
Outras causas de hipoglicemia em adultos são: 
✓ Abuso de álcool por tempo prolongado sem ingestão de alimentos: o álcool reduz a 
neoglicogênese e com isso o estoque hepático de glicogênio acaba em algum momento. 
LETÍCIA MARABESI 
T1 – 6° SEMESTRE 
 
2 MEDICINA INTERNA I 
✓ Doença crítica: sepse, insuficiência hepática, ICC, etc. 
✓ Deficiência de hormônios contrarreguladores de insulina: cortisol (insuficiência adrenal), 
GH (mais em crianças pequenas). 
✓ Pós derivação gástrica: pós cirurgia bariátrica, por exemplo, na qual a mudança do 
esvaziamento gástrico pode gerar hipoglicemia, os alimentos deixam de passar pelo 
duodeno indo direto para o jejuno. 
✓ Neoplasias: insulinoma, por exemplo, neoplasia rara das células beta. 
QUESTÃO 2: 
Odd one out – escolha abaixo o único item que NÃO representa 1 fator de risco para 
hipoglicemia em diabéticos: 
a) Aumento da dose de insulina; 
b) Início de sulfonilureias em paciente com DM2; 
c) Omissão de lanche da tarde ou almoço; 
d) Exercício físico; 
e) Ganho de peso; 
f) Consumo de álcool; 
g) Desenvolvimento de insuficiência renal. 
No exercício físico, o músculo expressa mais transportadores de glicose (GLUT-4), os quais 
captam mais glicose da circulação, gerando hipoglicemia – de forma independente da glicemia 
do indivíduo. 
Na insuficiência renal, o rim não destrói mais a insulina presente no sangue (por meio da 
insulinase), fazendo com que esta dure mais tempo no organismo, gerando hipoglicemia pela 
meia vida mais longa da insulina. 
O ganho de peso não é um fator de risco para a hipoglicemia em diabéticos, uma vez que, 
aumenta a resistência à insulina, fazendo com que o paciente precise de uma dose maior de 
insulina para controle da sua glicemia. 
HIPOGLICEMIA NO DIABETES MELLITUS: 
A hipoglicemia é mais comum em pacientes com DM1, sendo que 10% destes vão morrer devido 
a uma hipoglicemia grave. Mas, pode ocorrer em pacientes com DM2 avançado também, em 
uso de sulfonilureias e/ou insulina. 
Os principais fatores de risco para a hipoglicemia no DM são: 
✓ Excesso de insulina relativo ou absoluto: por doses de insulina excessivas e/ou 
administradas em intervalos inadequados. 
✓ Influxo de glicose exógena reduzido: por exemplo, durante o jejum ou após refeições ou 
lanches em quantidade menor que a habitual. 
✓ Utilização de glicose independente da insulina aumentada pelos tecidos: por exemplo, 
durante o exercício físico. 
✓ Sensibilidade à insulina aumentada: por exemplo, após o exercício ou por perda de peso. 
✓ Neoglicogênese reduzida: por exemplo, após o consumo de álcool. 
✓ Redução da depuração de insulina: por exemplo, em quadros de insuficiência renal. 
 
 
3 MEDICINA INTERNA I 
CASO CLÍNICO 1: 
Homem de 52 anos chega ao pronto socorro por conta de quadro de sudorese intensa, agitação 
psicomotora e agressividade (estava gritando com os familiares). Tem DM tipo 1, em uso de 
insulina. EF: Glasgow=14, FC=120, PA=160x100 mmHg, pupilas dilatadas fotorreagentes. Qual a 
principal suspeita diagnóstica e conduta? 
a) Hipoglicemia – medir glicemia capilar. 
b) AVC – realizar tomografia de crânio. 
c) Hiperglicemia – medir glicemia capilar. 
d) IAM – realizar eletrocardiograma. 
**QUALQUER PACIENTE COM ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS AGUDAS, TEMOS QUE MEDIR A 
GLICEMIA** 
CASO CLÍNICO 2: 
Homem de 52 anos chega ao pronto socorro por quadro de confusão mental há 2 horas e crise 
convulsiva minutos atrás. Tem DM2, em uso de glibenclamida (uma sulfonilureia). Ao EF, 
Glasgow=8, FC=120, PA-160x100 mmHg, pupilas dilatadas fotorreagentes, sem sinais 
neurológicos focais, com sudorese intensa e extremidades frias. Qual a principal suspeita 
diagnóstica e conduta? 
a) Hipoglicemia – medir glicemia capilar. 
b) AVC – realizar tomografia de crânio. 
c) Hiperglicemia – medir glicemia capilar. 
d) IAM – realizar eletrocardiograma. 
**CASO A HIPOGLICEMIA SEJA DESCARTADA APÓS AFERIÇÃO DA GLICEMIA, DEVEMOS 
PROCURAR OUTRAS CAUSAS** 
 
 
 
 
 
**A GLICOSE É UM COMBUSTÍVEL METABÓLICO OBRIGATÓRIO PARA O NOSSO CÉREBRO, EM 
CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS. POIS, ESTE É INCAPAZ DE SINTETIZAR GLICOSE OU DE ARMAZENAR 
UM SUPRIMENTO EM FORMA DE GLICOGÊNIO POR MAIS DE ALGUNS MINUTOS E, POR 
CONSEGUINTE, NECESSITA DE UM SUPRIMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE A PARTIR DA 
CIRCULAÇÃO ARTERIAL** 
SINTOMAS DA HIPOGLICEMIA: 
Os sintomas da hipoglicemia podem ser de 2 tipos: 
1. Autonômicos: decorrem principalmente da descarga simpatoadrenal, ou seja, da 
ativação do sistema nervoso simpático e aumento de catecolaminas plasmáticas, 
gerando: 
EM PACIENTES COM SINTOMAS NEUROLÓGICOS AGUDOS, SEMPRE DEVEMOS REALIZAR O 
EXAME DA GLICEMIA CAPILAR. E, SE TAIS PACIENTES FOREM DIABÉTICOS, TAL 
PROCEDIMENTO SE TORNA MAIS IMPORTANTE AINDA. 
Exemplos: alterações agudas e injustificadas de comportamento, confusão mental ou 
sonolência excessiva, sintomas neurológicos focais (paresias, parestesias) e/ou crise 
epiléptica. 
PALPITAÇÕES/TAQUICARDIA/ARRITMIAS; TREMOR; 
ANSIEDADE/AGITAÇÃO; SUDORESE; PALIDEZ. 
 
4 MEDICINA INTERNA I 
2. Neuroglicopênicos: decorrentes de privação de glicose para o sistema nervoso central, 
gerando: 
 
 
 
 
Em quadro de hipoglicemia grave, pode ocorrer crises convulsivas, alterações mentais e 
sintomas neurológicos focais idênticos aos do AVC – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL IMPORTANTE. 
 
E, além desses sintomas citados acima, a hipoglicemia traz outros riscos também, uma vez que 
ativa respostas pró-inflamatórias, pró-coagulantes e pró-aterotrombóticas. Com isso, ela 
aumenta o risco de eventos cardiovasculares, como por exemplo, IAM e AVC. 
 
A hipoglicemia, quando grave, pode ser fatal, devido ao fato dela poder desencadear: arritmias, 
eventos aterotrombóticos cardiovasculares (IAM, AVC) e lesão neurológica por hipoglicemia 
grave prolongada. 
 
QUESTÃO 3: 
São hormônios cuja deficiência pode colaborar parao desenvolvimento de hipoglicemia: 
a) Glucagon. 
b) Epinefrina. 
c) Cortisol. 
d) GH. 
e) Todos os anteriores. 
O glucagon, epinefrina, cortisol e GH são os chamados hormônios contrarreguladores da 
insulina, uma vez que, possuem o efeito oposto ao da insulina, ou seja, aumentam a glicemia. 
Eles estimulam a glicogenólise (hepática e renal) e a neoglicogênese (síntese de glicose no fígado 
a partir de outros precursores – lactato, alanina, glicerol). 
 
FOME; FRAQUEZA/ASTENIA; ALTERAÇÕES DE 
COMPORTAMENTO; CRISES CONVULSIVAS; CONFUSÃO MENTAL 
E ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA; PODEM OCORRER 
SINTOMAS NEUROLÓGICOS FOCAIS IDÊNTICOS AOS DO AVC 
 
5 MEDICINA INTERNA I 
ipoglic
 
CASO CLÍNICO 3: 
Homem de 22 anos, com DM1 há 10 anos, vem à USF para consulta de rotina. A enfermeira te 
chama pois na pré-consulta a glicemia capilar está de 48 mg/dL, já confirmada mais uma vez 
com outro aparelho. Paciente assintomático e EF normal. Qual a principal suspeita diagnóstica? 
a) Hipoglicemia assintomática (perda da percepção da hipoglicemia – falência autossômica 
associada à hipoglicemia), que pode passar a ocorrer devido a hipoglicemias recorrentes. 
b) Erro na aferição da glicemia – colher exame de sangue para confirmar. 
c) Hipoglicemia assintomática, que pode passar a ocorrer devido a hiperglicemias recorrentes. 
d) Considerar que esse valor de glicemia possa ser normal para o paciente, não tomando 
conduta qualquer. 
**O PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA HIPOGLICEMIA ASSINTOMÁTICA SÃO HIPOGLICEMIAS 
RECORRENTES** 
 
 
6 MEDICINA INTERNA I 
A resposta normal à hipoglicemia é uma adaptação celular para evitar a morte celular, como a 
utilização de energias alternativas (lactato, por exemplo) e aumento do transporte de glicose na 
célula (GLUT-4). 
Durante uma hipoglicemia subsequente, a célula adaptada experimentar um menor grau de 
depleção energética e estresse metabólico, fazendo com que sejam menos susceptíveis à morte, 
porém ativa menos o sistema nervoso autonômico, responsável pela liberação dos hormônios 
que aumentam a glicemia e provocam os sinais e sintomas de alarme. 
A falência da ativação do sistema autonômico e da resposta da adrenal em prol de hipoglicemias 
recorrentes, é um dos principais mecanismos envolvidos na gênese da hipoglicemia 
assintomática. 
Há dúvidas se a falência autonômica é um mecanismo adaptativo ou mal adaptativo, por tornar 
o paciente ao mesmo tempo menos vulnerável e mais propenso a hipoglicemia grave. 
Felizmente, os sinais e sintomas de alarme podem ser recuperados em 3 semanas, se as 
hipoglicemias forem evitadas. E, para isso, muitas vezes é necessário deixar menos rígido o 
controle glicêmico com elevação das metas glicêmicas por um determinado tempo. 
SITUAÇÃO 1: 
Você está consultando um paciente e ele te conta que acha que está tendo hipoglicemias à 
tarde. Quais 3 etapas você deve idealmente averiguar com o paciente para checar se de fato 
ele está tendo hipoglicemia? 
1) Você apresentou sintomas de hipoglicemia (adrenérgicos e/ou Neuroglicopênicos)? 
2) Você mediu sua glicemia? Qual foi o valor? 
3) Os sintomas melhoraram depois que você comeu (algum carboidrato, de preferência)? 
SITUAÇÃO 2: 
Você está consultando um paciente e ele te conta que acha que está tendo hipoglicemias à 
tarde. Quais 3 etapas você deve idealmente averiguar com o paciente para checar se de fato ele 
está tendo hipoglicemia? 
Checar a tríade de Whipple: 
1) Paciente apresenta sintomas compatíveis com hipoglicemia; 
2) Paciente apresenta baixa concentração plasmática de glicose, medida por um método 
preciso; 
3) Paciente apresenta alívio dos sintomas após a elevação do nível plasmático de glicose 
(exemplo: após se alimentar com carboidrato). 
**COMO A HIPOGLICEMIA É COMUM NO DIABÉTICO EM USO DE INSULINA OU ANTIDIABÉTICOS, 
COM FREQUÊNCIA É RAZOÁVEL SUPOR QUE UM EPISÓDIO CLINICAMENTE SUSPEITO FOI O 
RESULTADO DE HIPOGLICEMIA. DE QUALQUER FORMA, É IMPORTANTE SOLICITAR AO PACIENTE 
COM DM QUE AFIRA A GLICEMIA CAPILAR QUANDO TIVER SINTOMAS SUSPEITOS DE 
HIPOGLICEMIA** 
CONDUTA NA HIPOGLICEMIA CONFIRMADA: 
Caso o paciente esteja consciente, fornecer VO 15 a 20g de carboidratos simples, de rápida 
absorção. 
1 colher de sopa de açúcar, 1 copo de 200ml de suco de laranja ou de uva puro ou 
de refrigerante ou 3-4 balas de caramelo ou 4 biscoitos de maisena. 
 
7 MEDICINA INTERNA I 
E, após 15 min devemos repetir a glicemia capilar do paciente, para confirmar a normalização 
da glicemia. 
Agora, caso o paciente esteja inconsciente, seja incapaz de deglutir ou se negue veementemente 
a deglutir, não forneça alimentos ou bebidas ao paciente. As opções nesse caso são: 
✓ Aplicar 15-20g de glicose IV; 
✓ Aplicar 1mg de glucagon subcutâneo ou IM – sendo fundamental alimentar o paciente 
assim que este voltar a ter consciência. 
**É FUNDAMENTAL ORIENTAR OS PACIENTES COM DM E FAMILIARES SOBRE OS SINTOMAS DE 
HIPOGLICEMIA ALGUNS CUIDADOS A SEREM TOMADOS, COMO POR EXEMPLO, DIRIGIR ALGUM 
VEÍCULO E OPERAR MÁQUINAS E COMO PROCEDER FRENTE A UM QUADRO DE 
HIPOGLICEMIA**