Doenças do Espaço Pleural

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Doenças do Espaço Pleural 
ESPAÇO PLEURAL: 
O espaço pleural é considerado um espaço 
virtual, pois é muito reduzido. Esse espaço 
pleural é dividido em pleura parietal e pleura 
visceral. 
A pleura parietal é aquela que reveste a parede 
torácica, enquanto a pleura visceral é a que 
reveste o pulmão e o mediastino. 
Entre essas pleuras existe um espaço com 
cerca de 15ml a 20ml de líquido, que serve para 
lubrificar essas pleuras, evitando o atrito. 
As doenças do espaço pleural podem ser um 
pneumotórax (ar no espaço pleural), um 
derrame pleural (acúmulo de líquido não 
fisiológico no espaço pleural) ou outras doenças 
como metástases e linfomas. 
PNEUMOTÓRAX: 
O pneumotórax é caracterizado como o 
acúmulo de ar no espaço pleural, sempre 
patológico. 
Ele pode ser classificado como espontâneo ou 
adquirido. 
O pneumotórax espontâneo é dividido em 
primário, quando não há uma doença pulmonar 
de base, ou secundário, quando há doença 
pulmonar de base. 
Já o pneumotórax adquirido pode ser 
latrogênico, que é em consequência de algum 
procedimento médico, ou traumático, quando 
há uma lesão por trauma do parênquima 
pulmonar ou da parede torácica. 
Os achados do pneumotórax na anamnese são 
tosse seca, dor torácica ventilatório 
dependente, dispneia súbita e, nos casos de 
pneumotórax hipertensivo, choque. 
Todos esses sintomas dependem do volume e 
do mecanismo desencadeador desse 
pneumotórax. 
Os achados no exame físico são: 
¨ Expansibilidade Reduzida e Assimétrica: 
ocorre a falta de espaço para que os 
alvéolos possam se expandir, pois o 
espaço pleural está expandido com ar; 
¨ Frêmito Abolido: não ocorre a 
transmissão de ruído no peito; 
¨ Percussão Hipertimpânico: devido ao 
acúmulo de ar no espaço pleural; 
¨ Murmúrio Vesicular Abolido: se encontra 
ausente pois os alvéolos não conseguem 
se expandir (que é o que gera o 
murmúrio) 
Em caso de pneumotórax muito expansivo, a 
pressão na caixa torácica pode aumentar e 
acabar desviando as estruturas do mediastino 
(traqueia, vasos da base e coração) para o 
lado contrário ao do pneumotórax. 
Nesses casos o quadro clínico se torna muito 
mais grave, dificultando o retorno venoso e 
com surgimento de turgência jugular, podendo 
caracterizar um pneumotórax hipertensivo 
com choque. 
O diagnóstico clínico do pneumotórax é de 
extrema dificuldade, por isso são solicitados 
exames de imagem. 
Na radiografia de tórax é possível visualizar 
uma linha um pouco mais branca na lateral da 
pleura visceral e, na região do pneumotórax não 
é possível visualizar o parênquima e os pequenos 
vasos. 
Também pode acontecer de aparecer uma 
pequena linha que segue até o final do 
diafragma, abaixo do coração, significando que 
tem ar presente. 
Um fator que auxilia no raio x é realizá-lo 
durante os movimentos de inspiração e 
expiração, onde não deve haver alteração 
pleural. 
 
Já na tomografia de tórax, a região anterior 
do coração apresenta um espaço com ar. 
 
Com a tomografia é possível visualizar volumes 
muito pequenos e é possível também pesquisar 
a etiologia do pneumotórax. 
O tratamento depende do volume do 
pneumotórax e pode ser: 
¨ Toracocentese: punção e aspiração do 
ar na cavidade pleural; 
¨ Drenagem de Tórax: inserção de um 
dreno no espaço pleural para drenagem 
do ar; 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: 
Nos casos de pneumotórax hipertensivo, a 
pressão intrapleural é maior que a pressão 
atmosférica. 
Esse tipo de pneumotórax é uma emergência 
médica, com evolução rápida para choque e 
PCR. 
Os sintomas são taquicardia, dispneia, 
hipotensão arterial, cianose e desvio 
contralateral da traqueia, além de timpanismo. 
A intervenção nesses tipos de caso é mediada 
baseada nos exames de imagem. 
DERRAME PLEURAL: 
O derrame pleural é caracterizado como o 
acúmulo patológico de líquido no espaço pleural 
e, geralmente, esse líquido se deposita de 
acordo com a gravidade. 
Esse depósito de líquido resulta em um achado 
bem característico no raio x, que é uma 
parábola. 
Esse derrame pleural começa a acontecer 
quando se tem um aumento da produção de 
líquido e diminuição da absorção. 
Dessa forma, ocorre um aumento da pressão 
hidrostática e redução da pressão oncótica do 
plasma (diminuição dos solutos do sangue), o 
que gera também um aumento da 
permeabilidade capilar. 
E então ocorre um acúmulo de sangue ou de 
quilo no espaço pleural, com passagem de 
líquido da cavidade peritoneal e um aumento da 
pressão negativa da pleura. 
O derrame pleural pode ter etiologias diversas, 
podendo ser um empiema (acúmulo de pus 
como resultado de uma infecção), um 
hemotórax (acúmulo de sangue), um quilotórax 
(acúmulo de linfa) ou um urinotórax (acúmulo 
de urina). 
Na anamnese os achados são: 
¨ Dor Torácica: é muito relativa e depende 
se é um quadro mais agudo ou 
inflamatório, o volume de líquido e se o 
paciente apresenta mais comorbidades; 
¨ Dispneia; 
¨ Tosse Seca; 
¨ Trepopneia: dispneia ao se deitar do lado 
em que está o derrame pleural 
No exame físico, o paciente apresenta 
expansibilidade reduzida e assimétrica, com 
frêmito toracovocal reduzido, percussão 
maciça ou submaciça. 
Além disso, o murmúrio vesicular também é 
diminuído ou abolido, com atrito pleural em 
casos inflamatórios e infecciosos. 
DERRAME PLEURAL TRANSUDATO: 
O derrame pleural transudato ocorre quando 
há um aumento da pressão hidrostática em 
decorrência do aumento do líquido nesse vaso, 
que causa um extravasamento para o 
interstício, diminuindo a pressão osmótica. 
As causas podem ser: 
¨ Insuficiência Cardíaca; 
¨ Cirrose Hepática; 
¨ Síndrome Nefrótica; 
¨ Síndrome da Veia Cava Superior; 
¨ Mixedema; 
¨ Diálise Peritoneal; 
¨ Embolia Pulmonar; 
¨ Urinotórax; 
¨ Hipoalbunemia Grave 
DERRAME PLEURAL EXSUDATO: 
O derrame pleural exsudato já ocorre mais 
acompanhado de infecções, inflamações e 
costuma ter mais proteínas. 
Nesses casos ocorre uma lesão endotelial no 
vaso e extravasa o líquido e proteína desse 
vaso. 
As causas podem ser: 
¨ Pneumonia; 
¨ Tuberculose; 
¨ Neoplasia; 
¨ Embolia Pulmonar; 
¨ Colagenoses; 
¨ Pancreatite; 
¨ Uremia; 
¨ Asbestose; 
¨ Sarcoidose; 
¨ Quilotórax 
Nesses casos de derrame é essencial retirar um 
pouco do líquido e verificar a quantidade de 
proteínas. 
 
 
EXAMES DE IMAGEM: 
O exame de imagem mais comumente solicitado 
é a radiografia de tórax PA e perfil e, 
dependendo da gravidade do derrame pleural, 
pode apresentar diferentes manifestações. 
¨ Derrame Leve: velamento até o seio 
costofrênico; 
¨ Derrame Moderado: velamento até o hilo 
pulmonar; 
¨ Derrame Grave: velamento até acima do 
hilo pulmonar; 
¨ Derrame Maciço: velamento pulmonar 
total 
 
O raio x em decúbito lateral é importante 
também para medir a coluna de líquido. 
Em um parênquima pulmonar normal tem um 
formato mais pontiagudo nas regiões dos seios 
costofrênicos. 
Na situação de um derrame pleural o líquido se 
acumula e essa ponta desaparece, pois está 
preenchida por líquido. 
Para análise dos exames utiliza-se os Critérios 
de Light: 
A presença de qualquer um dos três critérios 
de exsudato é suficiente para a sua 
caracterização, já a presença dos critérios de 
transudato é necessária para sua 
caracterização. 
A tomografia computadorizada tem a 
capacidade de mostrar pequenos volumes de 
líquido acumulados, permitindo a medição de 
suas densidades, além de avaliar a parede 
torácica e possíveis complicações. 
 
 
A ultrassonografia de tórax também permite 
a visualização de pequenos volumes, avaliando a 
ecogenicidade do líquido e septações. 
TRATAMENTO: 
O tratamento é definido a partir da avaliação 
e identificação da doença de base pois, talvez 
tratando-a o derrame possa se resolver 
sozinho. 
A toracocentese é um procedimento realizado 
para aliviar a quantidade de líquido que, 
normalmente, é alta. 
Quando ocorre esse acúmulo de líquido, ele 
costuma estar no 5º	 espaço intercostal, na 
linha axilar média.