AFECÇÕES PULMONARES

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1 Camila Carminate - MEDCEL 
Afecções Pulmonares 
Derrame Pleural 
DEFINIÇÃO 
Acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural 
Doença pleural primária 
Manifestação pleural de doença sistêmica 
FISIOPATOLOGIA 
Aumento da formação 
↑ líquido intersticial pulmonar 
↑ pressão intravascular 
↑ permeabilidade capilar 
↓ pressão oncótica 
Diminuição da absorção 
Obstrução dos linfáticos da pleura parietal 
↑ permeabilidade vascular sistêmica 
Combinação dos dois fatores 
Passagem de líquido do espaço peritoneal 
QUADRO CLÍNICO 
Assintomático 
Dor 
Tosse 
Dispneia 
EXAME FÍSICO 
Inspeção: expansibilidade diminuída 
Palpação: diminuição do frêmito toracovocal 
Percussão: macicez ou submacicez; delimitação do nível líquido 
Ausculta: murmúrio reduzido ou abolido, egofonia, atrito pleural; 
limite do derrame 
DIAGNÓSTICO 
RADIOLOGIA POSTEROANTERIOR 
Líquido pleural: detectável 
- Entre 100 e 150 mL 
TOMOGRAFIA 
Distinção entre derrame, espessamento e lesões sólidas da 
pleura 
Avaliar parênquima pulmonar 
TORACOCENTESE 
 
CRITERIOS DE LIGHT 
CRITERIO EXSUDATO TRANSUDATO 
Prot pleural/prot sérica >0,5 <0,5 
LDH pleural / LDH sérico >0,6 <0,6 
LDH pleural (em relação ao sérico) >2/3 <2/3 
SITUAÇÃO ESPECIAL – USO DE FUROSEMIDA 
CRITÉRIO EXSUDATO TRANSUDATO 
Alb serica – Alb pleural <1,2g/dL >1,2g/dL 
TRANSUDADO – TRATAR! – ICC, insuficiência hepática – cirrose, 
síndrome nefrotica, hipoalbuminemia 
EXSUDATO – INVESTIGAR – Infecções, neoplasias, digestivas, 
ginecopatias, colagenopatias, drogas, hemotórax, quilotorax 
ASPECTO DO LÍQUIDO PLEURAL 
Amarelo citrino 
- inespecífico: ICC, hepatopatia, tuberculose, neoplasia, 
colagenoses 
Hemático 
- neoplasia, TEP, trauma (pós-operatório) 
Quiloso 
- Quilotórax 
 
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Purulento 
- Empiema 
Bioquímica 
- pH, proteínas totais, DHL, glicose, ADA, amilase, triglicérides 
Citologia 
- Leucometria 
- Citologia oncótica (S ~ 90% para células neoplásicas) 
- Células leveduriformes 
Microbiologia 
- Bacterioscopia, cultura geral 
- Baciloscopia, micológico direto e cultura p/BAAR e fungos 
CITOLOGIA LEUCOMETRIA 
Predominância de neutrófilos → processo agudo 
- Derrame parapneumônico 
- Colagenoses/Tb fase aguda 
- Pós-manipulação 
Predominância de linfócitos → processo crônico 
- Tuberculose 
- Neoplasia 
- Colagenoses 
Predominância de eosinófilos → pós-hemotórax 
- TEP 
ADA 
denosina deaminase → conversão de adenosina em inosina em 
linfócitos ativados 
 tuberculose, empiema, linfomas 
Considerar idade, perfil citológico e quadro clínico 
> 35 
- sensibilidade 82 a 100% para Tb 
- especificidade 89 a 100% 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
EMPIEMA 
Presença de pus no espaço pleural 
Exsudato neutrofílico 
Bacterioscopia ou cultura + 
ADA > 40 
Indicação de drenagem pleural 
EXSUDATOS: OUTRAS CAUSAS 
Tromboembolia pulmonar 
Pós-operatório cirurgia cardíaca 
Doenças gastrintestinais 
- Pancreatite/abscessos/perfuração de esôfago 
Colagenoses 
Drogas 
Hemotórax 
Quilotórax 
TRATAMENTO 
NÃO INVASIVO 
Específico 
Sintomáticos 
Nutrição 
Oxigenoterapia 
Fisioterapia 
INVASIVO 
Toracocentese 
Drenagem 
Pleurodese 
Toracoscopia 
Decorticação 
Pleurostomia 
DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO 
Primário 
- mesotelioma 
- raro 
 
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Secundário 
- neoplasias: pulmão, mama, ovário, linfoproliferações 
- frequente 
TRATAMENTO: 
Toracocentese 
Quimioterapia 
Pleurodese 
Derivação (toracostomia com drenagem fechada) 
Pleurectomia 
Terapias intrapleurais 
PLEURODESE INDICAÇÃO 
Derrame pleural maligno recidivante sintomático em paciente 
com pulmão expansível e com Karnofsky > 70 
Malignidade pleural diagnosticada durante VATS 
 
 
BACTERIOLOGIA LÍQUIDO PLEURAL 
APESAR CONFIRM. BIOQUÍMICA: CULTURA LPL NEGATIVA ≈ 
40% (PCR NÃO É ROTINA) 
ADQUIRIDOS NA COMUNIDADE 
Streptococcus spp. (~ 52%) 
- S. milleri / S. pneumoniae / S. intermedius 
Staphylococcus aureus (11%) 
Aeróbios Gram negativos (9%) 
- Enterobacterias / E. Coli 
Anaeróbios (20%) 
- Fusobacterium spp. / Bacteroides spp. / Peptostreptococcus 
spp. 
INTRA-HOSPITALARES 
Staphylococcus 
- MRSA (25%) / MSSA (10%) 
Aeróbios Gram negativos (17%) 
- E. Coli / P. Aeruginosa / Klebsiella spp. 
Anaeróbios (8%) 
DRENAGEM EM INFECÇÃO PELURAL 
Purulento / organismos (Gram e/ou cultura +) 
pH Lpl < 7,2 / evolução clínica desfavorável 
Glicose < 40 / DHL > 1000 
Coleção septada → abordagem precoce 
ANTIBIÓTICOS 
Todos → direcionados PERFIL local/padrões resistência 
Macrolídeos não indicados de rotina 
Penicilinas (+inib B-lact), cefalosporinas e metronidazol 
- boa penetração pleural 
Aminoglicosídeos → evitados 
Culturas NEG → cobrir comuns e anaeróbicos 
Empírico (nosocomial) → MRSA e bactérias anaeróbias 
Melhora SEPSE → ATB IV para VO 
ATB prolongada pode ser necessária 
Ambulatorial pós-alta 
 
 
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QUILOTÓRAX 
 linfa: TGL > 110 mg/Dl 
Composição: gorduras, proteínas, glicose, eletrólitos, vitaminas, 
linfócitos, imunoglobulinas 
Traumático 
Não traumático 
- obstrução (neoplasias, congênito, infecções, trombose venosa, 
idiopático) 
TRATAMENTO 
Clínica 
- jejum oral, dieta com triglicérides de cadeia média, alimentação 
parenteral, somatostatina 
Quimioterapia 
- nas doenças neoplásicas 
Radioterapia 
- quando indicada para tratamento da doença de base 
Cirurgia 
- drenagem do espaço pleural 
- ligadura do ducto torácico 
- convencional, videoassistida, pleurodese, shunt, 
pleuroperitoneal, pleurectomia, cola de fibrina 
 
LIGHT 
USG 
SINTOMAS 
TRANSUDATO 
RECIDIVANTE 
EXSUDATO 
 
Neoplasias Pulmonares 
+ Frequente e com > nº óbitos 
Estimativa de 2,2 milhões casos novos/ano 
1,79 milhões de mortes/ano 
Principal causa de mortes relacionadas ao câncer em todo o 
mundo 
INCA (2018) → 31 mil casos/ano 
27 mil óbitos/ano 
FATORES DE RISCO 
TABAGISMO 
90% dos homens e 80% das mulheres 
Carcinógenos → células pulmonares → tumorais 
Nicotina: inibição da apoptose de células tumorais 
Idade de início, tempo, cigarros/dia, profundidade de fumaça 
inalada 
Alto risco: 20 anos/maço 
15 - 20 anos após cessação: risco diminui 
Carga tabágica: n° de maços/dia x n° de anos de fumo 
ASBESTO 
 4 - 5x risco (exposição isolada) 
Asbesto + tabaco → risco 80 vezes maior 
OUTRAS EXPOSIÇÕES 
Sílica, metais, radiação ionizante 
Radioterapia torácica prévia 
DPOC/intersticiopatia fibrosante/sarcoidose 
Infecção pelo HIV 
Histórico familiar de carcinoma broncogênico 
TIPOS HISTOLÓGICOS 
90% → carcinoma broncogênico 
- pequenas células 
- não pequenas células (epidermoide, adenocarcinoma e grandes 
células anaplásicas) 
ADENOCARCINOMA 
+ COMUM → 35 - 40% 
Periférico (inicial nódulo ou massa isolados) 
Invasão pleuras visceral e parietal 
Menor relação com tabagismo (80 - 85% casos) 
Mulheres e indivíduos < 40 anos 
 
5 Camila Carminate - MEDCEL 
Padrão lepídico 
Disseminação por vias aéreas 
Óbito por IRpA por asfixia (atapetamento) 
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS 
25 - 30% 
Central (metaplasia do epitélio colunar) 
 relação com tabagismo (95%) 
Massa pulmonar central 
Hemoptise, atelectasia, pneumonias obstrutivas, hipercalcemia e 
necrose tumoral central (cavitação) 
Diagnóstico por broncoscopia 
CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS 
15 - 20% 
Central com maior relação tabagismo 
Maior velocidade de duplicação 
Maior potencial metástase (LN e à distância) 
+ ASSOCIADO A SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS 
Endócrinas (SIADH / síndrome de Cushing) / exceção Ca+2 
(CEC) 
Osteoartropatia hipertrófica (adeno e CEC) 
CARCINOMA DE GRANDES CÉLULAS 
Ou anaplásico (5 - 10%) 
Vias aéreas periféricas 
Altamente proliferativo (agressivo) 
Necrose e invasão de estruturas por contiguidade 
Localização periférica 
Grandes massastumorais com potencial de cavitação 
ACHADOS CLÍNICOS 
Tosse, perda de peso, dispneia, dor toracia, hemoptiase, dor 
óssea, febre, fraqueza, SVC superior, disfagia, sibilos e estridor 
1. SINTOMAS DO TUMOR 
2. INVASÃO INTRATORÁCICA 
3. METÁSTASES À DISTÂNCIA 
4. ASSINTOMÁTICO 
TOSSE (75%) 
Invasão da mucosa brônquica 
Pneumonite pós-obstrutiva ou atelectasia 
HEMOPTISE (35%) 
Necrose do tumor 
Ulceração da mucosa 
Erosão dos vasos 
Tromboembolismo pulmonar 
CHIADO LOCALIZADO (5%) 
Invasão do tumor na via aérea 
DOR TORÁCICA (30%) 
Invasão da pleura parietal 
Parede torácica ou mediastino 
DISPNEIA (40%) 
Obstrução das grandes vias aéreas pela massa tumoral 
Derrame pleural 
Disseminação tumoral 
ROUQUIDÃO (15%) 
Comprometimento do trajeto intratorácico do nervo laríngeo 
recorrente 
Invasão da pleura parietal 
Parede torácica ou mediastino 
SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (5%) 
Sinais e sintomas de congestão: ingurgitamento de face, edema 
de MMSS, circulação colateral, dispneia e tosse 
SÍNDROME DE PANCOAST-TOBIAS (5%) 
Tumor no lobo superior do pulmão. Há dor no ombro e/ou 
escápula ipsilateral, com parestesia e dor na distribuição do nervo 
ulnar, por compressão do plexo braquial 
SÍNDROME DE CLAUDE BERNARD-HORNER (5%) 
Miose, enoftalmia, ptose palpebral e anidrose facial ipsilateral, 
por compressão do simpático cervical por tumor no ápice 
pulmonar (sulco da passagem da artéria subclávia) 
 
6 Camila Carminate - MEDCEL 
DOR ÓSSEA 
Metástases ósseas osteolíticas 
Comprometem costelas, corpos vertebrais e ossos longos 
CEFALEIA, NÁUSEAS E VÔMITOS, DÉFIC IT 
NEUROLÓGICO FOCAL 
Metástase em SNC: hemisférios cerebrais, cerebelo e meninges, 
incluindo metástase óssea comprometendo medula espinhal 
DOR EM HIPOCÔNDRIO DIREITO, ICTERÍC IA 
Metástase hepática 
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS 
Distúrbios causados pelo tumor 
Efeito à distância, e não por proximidade 
Não indicam metástases 
+ comuns → pequenas células 
OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA 
Baqueteamento digital, confundido com artrite 
reumatoide 
Mais comum: adenocarcinoma 
HIPERCALCEMIA 
Mais comuns – epidermoide 
Substância com o mesmo efeito do PTH 
SIADH 
Pequenas células; ADH produzido pelo tumor 
Retenção de água livre → hiponatremia grave 
Afastar outras causas 
SÍNDROME DE CUSHING 
Pequenas células – mau prognóstico 
Produção de ACTH, hipercortisolismo crônico 
Tumor de pulmão é a causa mais comum 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Testes para avaliar a função pulmonar 
Tolerabilidade da cirurgia 
Espirometria 
Medida da difusão 
 
Método menos invasivo → apresentação do paciente 
Metástase? → biópsia local + avançado 
Derrame pleural 
- toracocentese (+ biópsia pleural) 
- guiada por USG (> sucesso e menos complicações) 
BIÓPSIA PULMONAR 
Broncoscopia 
Biópsia transtorácica 
Biópsia cirúrgica 
CINTILOGRAFIA ÓSSEA 
Método “padrão” para metástases ósseas 
INVASIVOS 
Necessários em: 
- qualquer suspeita de N2,3 a TC ou PET 
- T > 3 cm, tumor central, N1+, mesmo se N2,3- 
- começar sempre pelo menos invasivo/mórbido 
- direcionar para N3 → N2 
EBUS 
Visualiza 
- LNs 2R/2L, 4R/4L e 7 
- LNs hilares 10, 11 e 12 
Sensibilidade 89% 
Especificidade 95-100% 
VPN 91% 
EUS - cadeias 8, 9, retrotraqueal (3P) 
 
7 Camila Carminate - MEDCEL 
EBUS+EUS - sensibilidade 91%, especificidade 100%; VPN 96% 
ESTADIAMENTO CP PEQUENAS CÉLULAS 
Doença limitada (um hemitórax) – 30% 
 Doença extensa (bilateral ou metástase) – 70% 
Metástases contralaterais 
Linfonodos contralaterais 
Infiltração da parede torácica 
Derrame pleural neoplásico 
Síndrome da veia cava superior 
Linfagite 
Metástases 
ESTADIAMENTO – CP NÃO PEQUENAS CÉLULAS 
T1: TUMOR ≤ 3 CM (NÓDULO) 
T1 a: ≤ 1 cm 
T1 b: > 1 cm e ≤ 2 cm 
T1 c: > 2 cm e 3 cm 
Tumor envolto por pulmão, ou pleura visceral, sem 
invasão 
Tumor endobrônquico que não ultrapassa brônquio lobar 
T2: > 3 CM E ≤5 CM 
T2 a : > 3 cm ≤4 cm 
T2 b: > 4 cm ≤ 5 cm 
Pode invadir pleura visceral 
Chega ao brônquio principal (independentemente da 
distância da carina, mas sem envolvê-la) 
Pode apresentar atelectasia subtotal ou pneumonia 
obstrutiva 
T3 > 5 CM E < 7 CM 
Invasão 
Parede torácica 
Nervo frênico 
Pericárdio parietal 
Pleura mediastinal 
Nódulo tumoral no mesmo lobo 
T4: > 7 CM OU QUALQUER TAMANHO 
Invade 
Mediastino 
Coração 
Grandes vasos 
Esôfago 
Traqueia 
Carina 
Corpo vertebral 
Nervo laríngeo recorrente 
Diafragma 
T4: NÓDULO TUMORAL NO MESMO PULMÃO, EM LOBO 
DIFERENTE 
N: LINFONODO 
N1 – ipsilaterais, hilar ou peribrônquicos 
N2 – ipsilateral mediastinal/subcarinal 
N3 – contralateral, hilar, mediastinal, escaleno, 
supraclavicular 
M: METÁSTASE 
M0 – NÃO TEM METÁSTASE 
M1a – nódulos tumorais no lobo contralateral; Tu + 
nódulos pleurais ou pericárdicos; derrame pleural ou 
derrame pericárdico 
M1b – metástase extratorácica única 
M1c – múltiplas metástases extratorácicas em um ou 
mais órgãos 
RASTREAMENTO 
55-74 anos 
Fumantes (ou ex-fumantes até há 15 anos) > 30 a/m 
Tomografia Computadorizada de Baixa Dose (TCBD) 
Manter TC anual até 74 anos ou ex-fumante há mais de 15 anos 
TRATAMENTO 
Tipo de tumor 
Tamanho 
Localização/extensão 
Estado geral 
 
8 Camila Carminate - MEDCEL 
QUIMIOTERAPIA 
Adjuvante 
Neoadjuvante 
Paliativa (impacto em sintomas) 
RADIOTERAPIA 
Antes ou depois cirurgia 
Combinada com QT 
Diminuição de sintomas 
CP NÃO PEQUENAS CÉLULAS 
ESTÁDIO IA 
Cirurgia 
ESTÁDIO IB* IIA, IIB 
Cirurgia ± quimioterapia adjuvante (base em platina) 
 RT → comprometimento de margens da lesão 
ESTÁDIO IIIA 
Cirurgia considerada se N2 no intraoperatório 
Necessárias terapias adjuvantes (quimiorradioterapia) 
ESTÁDIO IIIB 
Quimiorradioterapia definitiva 
ESTÁDIO IV 
Terapia sistêmica (tratamento paliativo) 
TRATAMENTO – CP PEQUENAS CÉLULAS 
Quimio + radioterapia (cirurgia se muito precoce → T1-2N0) 
Resposta a QT 
80-100% → doença limitada (50-70% resposta completa) 
60-80% → doença extensa (15-40% resposta completa) 
Sobrevida após recidiva → 2-4 meses 
 
Nódulo Pulmonar Solitário 
Lesão < 3 cm diâmetro aos raios X 
Circundado por pulmão normal 
Ausência de infiltrados, atelectasia ou linfonodomegalias 
ETIOLOGIAS 
BENIGNAS: Infecciosas; Inflamatórias; Tumor benigno; 
Alterações congênitas 
MALIGNAS: Carcinoma pulmonar; Metástases; Tumor carcinoide; 
Linfoma 
CARACTERISTICAS BENIGNOS X MALIGNOS 
CARACTERÍSTICAS Benigno Maligno 
TAMANHO <0,8cm >1,5cm 
BORDA Regular Espiculado 
CAVITAÇÃO Não Sim 
LESÃO SATELITE Sim Não 
TEMPO DE DUPLICAÇÃO <30dias ou >1,5 ano 30 dias e 1,5 ano 
PADROES DE CALCIFICAÇÕES 
 
NÓDULOS SÓLIDOS 
TIPO 
TAMANHO 
<6mm 6-8mm >8mm 
ÚNICO 
BAIXO RISCO Sem follow-up 
TC 6-12m, após 
considerar entre 
18-24m 
Considerar TC em 3 
meses, PET-CT ou 
amostragem 
ALTO RISCO 
TC opcional em 
12meses 
TC em 6-12m, 
após entre 18-
24m 
Considerar TC em 3 
meses, PET CT ou 
amostragem 
Nódulos, 6 mm não requerem acompanhamento de rotina, mas alguns pacientes com 
alto risco com suspeita de morfologia dos nódulos, localização do lobo superior, ou ambos 
podem justificar 12 meses de follow-up (recomendação 1A) 
TIPO 
TAMANHO 
<6mm 6-8mm >8mm 
MÚLTIPLO 
BAIXO RISCO Sem follow-up 
TC 3-6m, após 
considerar entre 
18-42m 
TC 3-6M, após 
considerar entre 18-
24m 
ALTO RISCO 
TC opcional em 
12meses 
TC 3-6m, após 
entre 18-24m 
TC 3-6m, após entre 
18-24m 
Usar o nódulo mais suspeito como guia para gestão. Os intervalos de acompanhamento 
podem variar de acordo com o tamanho e risco (recomendação 2A)