7 - Leucemias Agudas

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Luís Fernando Lipka Insfran | Medicina UFMS/CPTL 
LEUCEMIAS AGUDAS 
LEUCEMIAS 
DEFINIÇÃO 
❖ Doença maligna que envolve uma produção excessiva de 
leucócitos imaturos ou anormais 
➢ Com o tempo, suprime a produção de células 
sanguíneas normais e resulta em sintomas relacionados 
a citopenias 
F ISIOPATOLOGIA 
❖ A malignização costuma ocorrer nas células-tronco 
pluripotentes, embora, de vez em quando, ocorra na célula-
tronco diferenciada com capacidade mais limitada de 
autorrenovação 
❖ A proliferação anormal, expansão clonal, diferenciação 
aberrante e diminuição da apoptose (morte celular 
programada) levam à substituição dos elementos 
sanguíneos normais por células malignas. 
CLASSIFICAÇÃO 
❖ A abordagem atual para classificar a leucemia baseia-se no 
sistema da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2016 
(classificação de neoplasias hematopoieticas): 
➢ Baseia-se em uma combinação de características 
clínicas, morfológicas, imunofenotípicas e genéticas 
▪ Outro sistema de classificação usado para é o 
sistema franco-americano-britânico (FAB) (baseia-se 
na morfologia dos leucócitos anormais) 
❖ Leucemias são comumente classificadas como: 
➢ Aguda ou Crônica 
▪ Baseado na porcentagem de blastos ou células de 
leucemia na medula óssea ou no sangue 
➢ Mieloide ou Linfoide 
▪ Com base na linhagem predominante das células 
malignas 
EPIDEMIOLOGIA 
❖ Em 2017, a American Cancer Society estimou a distribuição 
de novos casos nos EUA por tipo de leucemia como a seguir: 
 
➢ Leucemia mieloide aguda: 32% 
➢ Leucemia linfoblástica aguda: 10% 
➢ Leucemia mieloide crônica: 14% 
➢ Leucemia linfocítica crônica (LLC): 35% 
➢ Outras leucemias: 11% 
LEUCEMIAS AGUDAS 
INTRODUÇÃO 
❖ São neoplasias agressivas 
➢ Há um acúmulo de leucócitos malignos na Medula Óssea 
(MO) e/ou no Sangue Periférico 
▪ Se não tratadas → normalmente levam ao óbito 
❖ Fatores de Risco 
➢ Exposição à radiação ionizante 
➢ Benzeno (grande fator de risco para doenças 
hematológicas malignas) 
➢ Pesticidas e Herbicidas 
➢ Uso prévio de alguns quimioterápicos (efeito adverso) 
➢ Síndrome de Down 
➢ Outras anomalias congênitas com instabilidade 
cromossômica 
F ISIOPATOLOGIA 
❖ O clone neoplásico é um BLASTO (progenitor imaturo ou 
comprometido) 
➢ Há um bloqueio da maturação → não exercem função 
→ apenas ocupam espaço 
▪ São células grandes, imaturas, monótonas (são 
“genéricas”, pouca diferenciação) e cromatina 
frouxa (alta taxa de replicação) 
❖ A causa primordial das leucemias são inúmeras alterações 
genéticas de forma cumulativa 
➢ A malignização costuma ocorrer nas células-tronco 
pluripotentes → Principal característica das Leucemias 
Agudas → Células Indiferenciadas 
▪ De vez em quando, ocorre na célula-tronco 
diferenciada com capacidade mais limitada de 
autorrenovação 
❖ Com o tempo, a Proliferação Anormal, Expansão Clonal, 
Diferenciação Aberrante, Bloqueio na Diferenciação 
Celular, Acúmulo de Blastos e Diminuição de Apoptose 
levam à substituição dos elementos sanguíneos normais 
por células malignas e fibrose 
http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/127/20/2391.full.pdf?sso-checked=true
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/leucemia-mieloide-aguda-lma
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/leucemia-linfobl%C3%A1stica-aguda-lla
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/leucemia-mieloide-cr%C3%B4nica-lmc
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/leucemia-linfoc%C3%ADtica-cr%C3%B4nica-llc
 
D IAGNÓSTICO 
❖ Presença de 20% ou mais de Blastos no Sangue Periférico 
ou na Medula Óssea 
➢ Pode ser diagnosticada com menos de 20% caso haja 
anormalidades genético-moleculares especificamente 
associadas a leucemias 
❖ A linhagem dos blastos é definida pela morfologia ao 
microscópio, imunofenotipagem, análise citogenética e 
molecular. Isso definirá: 
▪ A origem: Mielóide ou Linfóide 
▪ E localizará o estágio de diferenciação 
PROGNÓSTICO GERAL 
❖ Em geral, se não tratadas são letais 
➢ Entretanto, possuem melhores taxas de cura em 
comparação às leucemias crônicas 
LEUCEMIAS M IELOIDES AGUDAS (LMA) 
INTRODUÇÃO 
❖ Forma mais comum de Leucemia em Adultos 
➢ Afeta pacientes de qualquer faixa etária 
▪ Pico de incidência por volta dos 65 anos 
▪ Proporção 5:3 (Homens:Mulheres) 
QUADRO CLÍNICO 
❖ As leucemias apresentam quadros clínicos ricos de sinais e 
sintomas, dentre eles: 
➢ Falência da Medula Óssea → preenchida por blastos 
leucêmicos 
▪ Fadiga 
▪ Astenia 
▪ Palidez e equimoses (principalmente M3) 
▪ Febre 
▪ Hemorragias 
▪ CIVD 
➢ Infiltração de Tecidos → invasão de tecidos por blastos 
leucêmicos → principalmente a Linhagem Monocítica 
(M4 e M5), pois infiltram mais facilmente tecidos → mas 
outras linhagens também podem causar infiltrações 
▪ Infiltração gengival e candidíase 
▪ Sarcoma Granulocítico (Cloroma) 
▪ Qualquer outro tecido (Esplenomegalia, 
Hepatomegalia, Linfadenopatia, Dor Óssea) 
➢ Hiperlecocitose → Síndrome de Leucostase → quando 
presentes ao diagnóstico 
▪ Alteração visual 
▪ Cefaleia 
▪ Rebaixamento do nível de consciência 
▪ Convulsões 
▪ Dispneia 
▪ Tratamento inicial → Leucoaferese (se não houver 
→ hidroxiureia) 
LABORATÓRIO 
❖ Hemograma 
➢ Pancitopenia 
▪ Anemia Normo/Normo 
▪ Trombocitopenia 
➢ Leucocitose com desvio ou Leucopenia → a depender se 
os leucoblastos malignos são ou não liberados da MO 
▪ Pode haver presença de > 20% de blastos 
❖ Esfregaço de sangue periférico 
➢ Presença de Mieloblastos 
➢ Visualização dos Bastonestes de Auer 
(PATOGNOMÔNICO de LEUC. MIELÓIDE AGUDA) 
❖ Mielograma 
➢ Presença de > 20% de blastos 
INVESTIGAÇÃO 
❖ Citologia → Examinador-dependente 
❖ Imunofenotipagem 
➢ Citometria de Fluxo 
▪ Anticorpos monoclonais (CDs) 
❖ Citogenética 
❖ Classificação, prognóstico e tratamento 
❖ Destaques: 
➢ M2 → Mais frequente 
➢ Macete de CDs: 
▪ “Nº de telefone” → 3433-1314 → engloba de M0 a 
M5 
▪ M6 → Glicoforina 
▪ M7 → 41 e 61 
➢ Translocação t(9;22) → Cromossomo Philadelphia 
(cromossomo Ph) → comum à LMA, LFA e LMC → Indica 
mal prognóstico 
➢ Bom prognóstico → M2 t(8;21); M3 t(t5;17); M4 inv(16) 
CLASSIFICAÇÃO 
❖ As LAM podem ser classificadas de acordo com o sistema 
FAB, de M0 a M7: 
 
➢ Esse sistema tem como base no tipo de célula em que a 
leucemia se desenvolve e o grau de maturidade das 
células 
❖ O tipo M3, particularmente, será discutido devido a 
peculiaridades clínicas e em provas 
TRATAMENTO 
❖ Suporte transfusional 
➢ Tratamento da Anemia, Trombocitopenia... 
❖ Prevenção de Síndrome de Lise Tumoral 
➢ Se presença de muitos blastos ao diagnóstico → 
Quimioterapia → Sd de Lise Tumoral → pode levar a 
óbito 
❖ Quimioterapia → Principal parte do tratamento das 
Leucemias Agudas 
➢ Dividida em 3 fases: 
▪ Indução → altas doses: induz resposta hematológica 
desejada → zerar blastos 
▪ Consolidação → consolidar o resultado da fase de 
indução → manter a ausência de blastos 
▪ Manutenção → fase um pouco mais branda no 
tratamento, com a utilização de outras drogas para 
manter a toda a resposta obtida e manter o paciente 
livre da doença 
➢ Esquemas: 
▪ Indução 
 Medicações → ARA-C + Daunorrubicina 
 Para pacientes mais jovens → Idarrubicina 
 Esquema 7 + 3 
▪ Consolidação 
 4 ciclos de ARA-C 
 Idosos → 2-4 ciclos de indução 
 Transplante alogênico (casos mais graves) 
▪ Recidiva 
 Transplante alogênico 
 Transplante autólogo, gentazumab, repetir 
transp. Alogênico ou infusão de leucócitos 
PROGNÓSTICO 
❖ Piores Prognósticos: 
➢ >60 anos; M0, M1, M5, M6 e M7; Hiperleucocitose ou 
citopenias depois de 1 mês de tto; baixa resposta a 
terapia de indução → Doença Residual Mínima (DRM) 
positiva; secundários a citotóxicos ou Sd. 
mielodisplásica; Doenças extramedulares; Blastos 
bifenotípicos;del 5q, 7q ou 11(q23); t(6;9) ou t(9;22) 
[cromossomo Ph]; ≥3 alterações no cariótipo; Mutação 
FLT3; CD34+; Fenótipo MDR1 
❖ Critérios de Remissão: 
➢ Sem blastos no Sg. Perif. 
➢ MO <5% de blatos 
➢ Ausência de bastonestes de Hauer 
➢ Recuperação hematopoiética 
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (M3) 
INTRODUÇÃO 
❖ Apresenta um quadro clínico e necessidade de atenção ao 
tratamento diferente das demais LMA 
➢ Seu quadro clínico é marcado por Hemorragias 
▪ Quadro semelhante a uma CIVD, plaquetopenia, 
fibrinogênio baixo, coagulograma totalmente 
alterado, sangramentos graves (SNC) → Alta 
mortalidade 
 É considerada uma Emergência Hematológica 
❖ A alteração cromossômica característica é a Translocação 
do 5 com o 17 → formando o Gene PML-RARα 
➢ t (5;17) = gene PML-RARα 
TRATAMENTO 
❖ Suporte transfusional agressivo 
➢ Reposição de plaquetas, fatores de coagulação 
❖ Ácido Transretinóico (ATRA) 
➢ Iniciar na suspeita de M3 
▪ Induz os blastos malignos à maturação → diminui 
efeitos do distúrbio de coagulação 
 Efeito Adv: Sd da Desdiferenciação Leucêmica 
❖ Quimioterapia 
➢ Por até 20 dias após o inicio da quimioterapia, ainda há 
risco de sangramentos graves → necessidade de 
monitoramento 
▪ Bom prognóstico após fase inicial da doença (>90%) 
❖ Esquemas 
➢ Inicial/Indução 
▪ ATRA + Daunorrubicina + ARA-C 
▪ 1 ciclo 
▪ Até 90 dias ou remissão completa 
➢ Consolidação 
▪ 2 ciclos mensais de Daunorrubicina + ARA-C 
➢ Manutenção 
▪ Mercaptopurina + Metotrexato + ATRA* 
 *ATRA → 15 dias a cada 3 meses ou 7 dias a cada 
2 semanas 
LEUCEMIAS L INFOBLÁSTICAS AGUDAS (LLA) 
INTRODUÇÃO 
❖ Doença Maligna mais comum da infância 
➢ Pico entre os 3-7 anos de idade (90% dos casos) 
▪ Mais frequente no sexo masculino 
▪ Em geral, crianças possuem melhor prognóstico que 
adultos 
CLASSIFICAÇÃO 
❖ Linhagem B ou T 
❖ Defeitos genético, rearranjos e alterações cromossômicas 
 
❖ Importante para determinar a linha de tratamento 
❖ L3 → Relacionado ao Linfoma de Burkiit (linfoma não-
Hodgkin de Célula B indiferenciadas) → pior prognóstico 
QUADRO CLÍNICO 
❖ Quadro Típico: 
➢ Criança pálida (anemia) com febre, hemorragias, dor 
óssea (mais frequente do que na LMA), vísceromegalias 
e/ou linfadenopatia 
❖ Quadro clínico geral é marcado por: 
➢ Infiltração de medula óssea 
▪ Febre (50%) 
▪ Anemia 
▪ Neutropenia 
▪ Infecções recorrentes 
▪ Trombocitopenia 
▪ Distúrbios de coagulação 
▪ Sangramentos 
➢ Infiltração de outros órgãos 
▪ Dor óssea (mais frequente do que na LMA; 50%) 
▪ Adeno, hepato e esplenomegalia (50-60%) 
▪ Síndrome meníngea 
▪ Cefaleia (<5%) 
▪ Dor testicular (<1%) 
➢ Frequente na LLA-T (Timo) 
▪ Presença de Massa 
Mediastinal (conglomerado 
de linfonodos com acúmulo 
de blastos) 
 Pode cursar com Compressões, Tosse, Dispneia, 
Derrame Pleural, dentre outros sintomas 
 Pode causar a Sd. da Veia Cava Superior 
LABORATÓRIO 
❖ Hemograma 
➢ Anemia Normo/Normo 
➢ Trombocitopenia 
➢ Leucócitos variáveis (Leucocitose ou leucopenia) 
❖ Mielograma 
➢ Faz-se o aspirado de Medula óssea 
▪ Observa-se uma proporção maior que 20% de 
Leucoblastos em relação às outras células nucleadas 
dentro da medula óssea 
❖ Outros exames 
➢ Citoquímica 
▪ PAS → B 
▪ Fosfatase ácida → T 
➢ Linhagem Linfoide Imatura 
▪ TdT citoplasmático → comum à B e T 
▪ CD 10 → B e T 
▪ CD 5 → T 
▪ CD 19 e 20 → B 
D IAGNÓSTICO 
❖ Presença de Blastos Leucêmicos 
➢ Classificar 
▪ Morfologia 
▪ Imunofenotipagem 
▪ Citogenética 
❖ Exames de Imagem 
➢ Localizar lesões 
TRATAMENTO 
❖ Suporte transfusional 
➢ Tratamento da Anemia, Trombocitopenia... 
❖ Prevenção de Síndrome de Lise Tumoral 
➢ Se presença de muitos blastos ao diagnóstico → 
Quimioterapia → Sd de Lise Tumoral → pode levar a 
óbito 
❖ Quimioterapia → Principal parte do tratamento das 
Leucemias Agudas 
➢ Detalhe importante → o tratamento da LLA deve visar o 
SNC, que funciona como um “santuário” para os Blastos 
▪ Risco de Tratamento incompleto e/ou Recidiva 
 Para evitar isso → Utilizar quimioterapia capaz 
de atuar no SNC: 
 Quimioterapia intratecal 
 Quimioterapia de altas doses 
➢ Dividida em 3 fases: 
▪ Indução → altas doses: induz resposta hematológica 
desejada → zerar blastos 
▪ Consolidação → consolidar o resultado da fase de 
indução → manter a ausência de blastos 
▪ Manutenção → fase um pouco mais branda no 
tratamento, com a utilização de outras drogas para 
manter a toda a resposta obtida e manter o paciente 
livre da doença 
➢ Esquema 
▪ Indução → duração de 4 semanas 
 Corticoide + Vincristina + L-Asparaginase 
 Adulto/mau prognóstico → + Daunorrubicina e 
Ciclofosfamida 
 Profilaxia do SNC 
➢ MTX intratecal 
➢ Sempre fazer Punção Lombar antes do 
tratamento 
▪ Pesquisa de Meningite Leucocítica 
▪ Consolidaão 
 Esquemas 
 BFM → Crianças 
 Hypercvad → Adultos 
 
▪ Manutenção 
 Mercaptopurina + MTX por 2-3 anos 
➢ Complicações da QT 
▪ Déficit neurocognitivo e de crescimento, tumores 
intracranianos, mielotoxicidade, LMA, 
cardiotoxicidade, Sd. da Lise Tumoral e Neutropenia 
Febril 
❖ Radioterapia 
➢ Pode ser realizada em alguns protocolos para o 
tratamento de Crianças 
PROGNÓSTICO 
❖ Piores prognósticos 
➢ Sexo masculino 
➢ Idade: 
▪ <1 ou >10 anos 
➢ Número grande de Blastos ao diagnóstico 
▪ >50 mil leucócitos 
➢ Presença de t(4;11), t(1;19) ou cromossomo Ph [t(9;22)] 
➢ Resposta inicial insatisfatória 
▪ DRM desfavorável → DRM positivo → pior 
prognóstico 
❖ Prognóstico Favorável 
➢ Crianças de 1 a 10 anos 
➢ Hiperploidias (L1) 
➢ t(12;21) 
➢ Trissomias: 4, 10 ou 17 
❖ Prognóstico em Geral 
➢ Crianças → 95% de remissão 
➢ Adultos → 75% de remissão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REF E RÊ NC I AS 
HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em hematologia de Hoffbrand. 
7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-
oncologia/leucemia/vis%C3%A3o-geral-da-
leucemia#:~:text=Leucemias%20agudas%20cont%C3%AAm%20c%C3%A9lulas
%20predominantemente,leucemia%20mieloide%20aguda%20(LMA) 
https://www.youtube.com/watch?v=I8WFzw_38jM&ab_channel=TutorialMe
dicina 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/vis%C3%A3o-geral-da-leucemia#:~:text=Leucemias%20agudas%20cont%C3%AAm%20c%C3%A9lulas%20predominantemente,leucemia%20mieloide%20aguda%20(LMA)
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/vis%C3%A3o-geral-da-leucemia#:~:text=Leucemias%20agudas%20cont%C3%AAm%20c%C3%A9lulas%20predominantemente,leucemia%20mieloide%20aguda%20(LMA)
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/vis%C3%A3o-geral-da-leucemia#:~:text=Leucemias%20agudas%20cont%C3%AAm%20c%C3%A9lulas%20predominantemente,leucemia%20mieloide%20aguda%20(LMA)
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/vis%C3%A3o-geral-da-leucemia#:~:text=Leucemias%20agudas%20cont%C3%AAm%20c%C3%A9lulas%20predominantemente,leucemia%20mieloide%20aguda%20(LMA)
https://www.youtube.com/watch?v=I8WFzw_38jM&ab_channel=TutorialMedicina
https://www.youtube.com/watch?v=I8WFzw_38jM&ab_channel=TutorialMedicina