LEUCEMIAS - Pediatria

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Débora Pimenta - Famed XIII
LEUCEMIAS
Introdução: Neoplasia maligna mais comum na infância. Maior índice de mortalidade no Brasil e no mundo. A
sobrevida aumentou devido: tratamento apropriado e precoce de infecções, indicações transfusionais precisas e
cuidados de terapia intensiva. A mais comum é a leucemia linfoide aguda, seguida pela leucemia mieloide
aguda. A mais incomum é a leucemia mieloide crônica.
Fatores de risco: Radiação ionizante, agentes quimioterápicos, condições genéticas, tabagismo materno/paterno.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)
Introdução Mais comum entre 2 a 5 anos de idade.
Origem na medula óssea, decorrente da expansão clonal de células progenitoras,
associada a mutações que inibem a apoptose. Em consequência à multiplicação
desordenada de células anormais (linfoblastos), ocorre uma diminuição na produção de
precursores de eritrócitos, leucócitos normais e plaquetas.
Quadro clínico Sinais e sintomas decorrentes da infiltração neoplásica (linfoblastos) na medula óssea
e da disseminação dessas células através da corrente sanguínea, para outros órgãos
e sistemas. Evolução geralmente em dias ou semanas, com piora gradativa ou súbita.
Dor óssea, principalmente em MMII podendo interferir na deambulação, ocorre em
qualquer horário do dia. Artralgias e artrites resultantes de infiltrações articulares.
Dor em coluna vertebral geralmente toracolombar e colapso vertebral no raio-x.
Febre é comum devido a produção de citocinas pelas células normais ou leucêmicas,
associado a infecção bacteriana, relacionada à neutropenia presente no diagnóstico.
Palidez, astenia, petéquias e equimoses. Hepatomegalia, esplenomegalias e
linfonodomegalias generalizadas.
Exames
complementares
Hemograma: anemia normocrômica e normocítica com redução de reticulócitos
geralmente. Leucocitose. Blastos (linfoblastos). Linfocitose. Neutropenia. Eosinófilos,
monócitos e basófilos podem estar diminuídos ou ausentes. Trombocitopenia.
Outros: Ureia, creatinina, eletrólitos, ácido úrico, gasometria, enzimas hepáticas,
albumina, desidrogenase lática e sorologias (toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola,
herpes simples, HIV, hepatites e sífilis). Se febre: hemocultura, urocultura e PCR.
Envolvimento extramedular: locais mais comuns são SNC, testículos, fígado, rins,
linfonodos e baço.
Diagnóstico A confirmação é realizada pelo mielograma, avaliando-se características
citomorfológicas dos blastos; 25% linfoblastos na medula óssea. Imunofenotipagem
com anticorpos monoclonais e citometria de fluxo também confirma, além de
detectar doença residual. Citogenética complementa a análise de blastos, evidencia
alterações cromossômicas e indica prognóstico.
Diagnóstico
diferencial
Artrite reumatoide juvenil, trombocitopenia imune primária, anemia aplástica,
mielodisplasia, mononucleose infecciosa e outras infecções, leucemia mieloide aguda,
neuroblastoma, linfoma não Hodgkin, rabdomiossarcoma metastático, histiocitose das
células de Langerhans e síndromes hemofago-cíticas.
Tratamento Quimioterapia sistêmica e intratecal, visando à profilaxia do SNC. O progresso no
tratamento está baseado na terapia ajustada ao grupo de risco.
Transplante de medula óssea (TMO) para esses pacientes é indicado em situações
específicas, entre elas para recidivas precoces.
Débora Pimenta - Famed XIII
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
Introdução Neoplasia rara em criança, heterogênea, com vários subtipos celulares. É o segundo
tipo de leucemia na faixa etária pediátria.
Fatores
Etiológicos
Exposição in utero à radiação ionizante, síndromes genéticas (principalmente Sd de
Down). No Brasil, há associação com história familiar de parente de primeiro grau.
Biologia e
Patologia
Proliferação e diferenciação anormais de células precursoras mieloides da medula
óssea, ocasionando produção insuficiente de células sanguíneas maduras normais.
Apresenta grande diversidade morfológica e subtipos biologicamente distintos.
Morfologicamente, podem apresentar características granulocítica, monocítica, eritroide
e megacariocítica. Síndrome mielodisplásica pode preceder a LMA, caracterizada
por citopenias de causa não nutricional, inexplicadas e com baixa contagem de células
imaturas, blásticas não preenchendo critérios para leucemia aguda.
Quadro clínico Sintomas relacionados às citopenias pela insuficiência de produção de células
sanguíneas maduras normais. Palidez e cansaço pela anemia, equimoses,
petéquias e sangramento de mucosa pela plaquetopenia, neutropenia febril.
Relacionados à síndrome proliferativa: dor óssea, aumento do volume abdominal
em consequência da hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia e eventualmente
crescimento de células leucêmicas em tecidos extramedulares (ex: tecido
retro-orbitário causando proptose ocular), esse crescimento é chamado de sarcoma
granulocítico. Leucemia cútis, infiltração localizada da pele pelas células blásticas
e hipertrofia gengival. Menor frequência de leucocitose diferente da LLA.
Exames
complementares
Hemograma: ponto de partida para o diagnóstico.
Diagnóstico A confirmação é realizada pelo aspirado e/ou biópsia de medula óssea por agulha.
Coletar material para análise morfológica (lâminas), imunofenotipagem, estudo
citogenético com cariótipo, com bandamento e estudo genético-moleculares
apropriados. IMPORTANTE INVESTIGAÇÃO DE RECORRÊNCIA DA QUEIXA OU
DOS SINTOMAS NOS ÚLTIMOS 3 MESES, NA INTERPRETAÇÃO DO
HEMOGRAMA, ATENÇÃO AOS SINAIS DE SÍNDROME GENÉTICA, HISTÓRIA
FAMILIAR DE CÂNCER E HISTÓRIA DE TRATAMENTO PRÉVIO COM
QUIMIOTERAPIA.
Diagnóstico
diferencial
Síndromes mielodisplásicas, alterações hematológicas secundárias a viroses ou
infecção grave, citopenias nutricionais.
Tratamento Tratamento específico baseado em protocolos de quimioterapia estabelecidos. O
sucesso depende da suspeição diagnóstica e encaminhamento precoce ao centro de
referência, após estabilização e tratamento de suporte adequado.
LMA da Sd de Down: redução de doses especialmente antraciclinas.
Leucemia promielocítica: quimioterapia que causam complicações hemorrágicas e
efeitos cardiotóxicos tardios que podem comprometer a sobrevida. Esse tipo responde
a all-transretinoic acid (Atra - derivado da vitamina A) e ao trióxido de arsênico, logo,
sem quimioterapia pode-se alcançar a remissão.
Manutenção da remissão: doses contínuas de quimioterápicos antimetabólicos
(mercaptopurina e metotrexato) com poucos efeitos adversos.
Débora Pimenta - Famed XIII
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC)
Introdução Mais frequente em adultos. Caracteriza-se por apresentar proliferação anormal dos
precursores mieloides da medula óssea com maturação preservada. Apresenta
grande quantidade de células maduras no sangue periférico.
Quadro clínico Hepatoesplenomegalia volumosa, hemograma com leucocitose acentuada e
neutrofilia, muitas vezes com desvio à esquerda.
Prognóstico Paciente pediátricos tendem a ter um curso mais agressivo, comparado com adultos.
Diagnóstico Surgimento de células imaturas e blásticas pode fazer parte da transformação para
leucemia aguda, que ocorre em proporção maior em crianças. A proliferação é
decorrente do rearranjo gênico entre os genes BCR e ABL consequente da
translocação t(91,22)(q34,q11) ou cromossomo Filadélfia.
Tratamento A oncoproteína BCR/ABL tem atividade tirosina-quinase e pode ser inibida por
moléculas específicas como imatinibe, dasatinibe, entre outras. Esses medicamentos
são o tratamento de escolha, apresentam altas taxas de sobrevida longa. O
transplante de células-tronco hematopoiéticas é um recurso utilizado nos casos de
recaída ou de transformação para leucemia aguda.
Referências Bibliográficas:
1. BOM APKP & CÓRDOBA JC. Leucemias. Tratado de pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria.
v. 2, c. 2, p. 454-460. São Paulo, 2022.