Pneumonia e Derrame pleural

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Introdução 
A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respiratórias agu‑
das (IRA) por ano, principalmente nas áreas urbanas. As IRA 
correspondem a 1/4 de todas as doenças e mortes entre crian‑
ças nos países em desenvolvimento. Cerca de 2 a 3% das IRA 
evoluem para infecção do parênquima pulmonar, das quais 10 
a 20% evoluem para óbito, contabilizando 1,2 milhão de óbitos 
por ano. No início da década de 2000, o Brasil concentrava 
grande parte dos casos de pneumonia adquirida na comunida‑
de (PAC) em menores de 5 anos de idade em todo o mundo.1,2
Em países desenvolvidos, a incidência de PAC é de 10 a 
15/1.000 crianças/ano, e a taxa de internação é de 1 a 4/1.000 
crianças/ano, ocorrendo sobretudo em menores de 5 anos.3
Os principais fatores de risco para PAC são: desnutrição, 
baixa idade, comorbidades e gravidade da doença, que podem 
concorrer para o óbito. Outros fatores, como baixo peso ao 
nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e 
pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação in‑
completa, variáveis socioeconômicas e variáveis ambientais, 
também contribuem para a morbidade e a mortalidade.4,5
Etiologia 
É difícil estabelecer o diagnóstico etiológico das PAC. Seu cur‑
so clínico costuma ser muito semelhante para os diversos 
agentes, as técnicas diagnósticas são, em geral, de baixa sensi‑
bilidade ou de custo elevado e de difícil acesso à maioria dos 
serviços. Dependendo do número de testes diagnósticos utili‑
zados, o diagnóstico etiológico das PAC pode ser identificado 
em cerca de 24 a 85% dos casos.
Vários estudos apontam os vírus como os principais agen‑
tes de PAC em crianças até 5 anos em países desenvolvidos. 
Quanto mais jovem a criança, excluindo‑se os primeiros 2 
 meses de vida, maior a chance de ocorrência de doença de 
etiologia viral. O vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais fre‑
quentemente encontrado, seguido dos vírus influenza, parain-
fluenza, adenovírus e rinovírus. Menos frequentemente, 
 outros vírus podem causar PAC, como varicela‑zóster, corona‑
C A P Í T U L O 6
PNEUMONIAS 
COMUNITÁRIAS
Edna Lúcia Santos de Souza
José Dirceu Ribeiro
Sidnei Ferreira
Maria de Fátima Bazhuni Pombo March
vírus, enterovírus, citomegalovírus, vírus Epstein‑Barr, herpes 
simples, vírus da caxumba e do sarampo e hantavírus. Mais 
recentemente, o metapneumovírus humano (HMPV), o boca‑
vírus e um coronavírus mutante – associado à síndrome respi‑
ratória aguda grave (SARS) – têm sido associados à PAC. Os 
vírus podem ser responsáveis por até 90% das pneumonias no 
1º ano de vida e por 50% dos casos na idade escolar.6,7
Os agentes bacterianos, por outro lado, são os principais 
responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na 
infância. O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é o 
principal agente bacteriano de PAC.
Os agentes etiológicos mais comumente isolados em crian‑
ças com PAC nos países em desenvolvimento são as bactérias 
pneumococo, Haemophilus influenzae e Staphylococcus au-
reus. A frequência de coinfecção vírus‑bactéria em pacientes 
com PAC tem variado de 23 a 32%.8
Algumas crianças apresentam alto risco para infecção pelo 
pneumococo: infectadas pelo vírus HIV, com imunodeficiên‑
cias congênitas ou adquiridas, cardiopatas, nefropatas e pneu‑
mopatas crônicas, incluindo a asma grave, com diabete melito, 
com hemoglobinopatias, principalmente anemia falciforme, 
asplenia congênita ou adquirida, fístula liquórica, cirrose he‑
pática ou contactantes de doentes crônicos.1,4 A Tabela 1 rela‑
ciona os principais agentes etiológicos e as faixas etárias.
Avaliação clínica e diagnóstico 
O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o 
estado nutricional, a presença de doença de base e o agente 
etiológico, podendo ser mais grave nas crianças mais jovens, 
desnutridas ou que apresentam comorbidades. Os principais 
sinais e sintomas da PAC são febre, tosse, frequência respira‑
tória elevada (taquipneia) e dispneia, de intensidades variá‑
veis. Sintomas gripais são comuns, bem como otite média. Al‑
gumas crianças apresentam dor abdominal, principalmente 
quando há envolvimento dos lobos pulmonares inferiores. 
Nas crianças pequenas, dificilmente se encontram altera‑
ções localizadas à ausculta respiratória. A sibilância ocorre 
Tratado de Pediatria 4ed.indb 1735 5/5/17 11:48 PM
1736 • TRATADO DE PEDIATRIA • SEÇÃO 21 PNEUMOLOGIA
com maior frequência nas crianças com infecções virais ou por 
M. pneumoniae ou C. pneumoniae. 
Na criança com IRA, a frequência respiratória (FR) deve 
sempre ser pesquisada visando ao diagnóstico de PAC. Na au‑
sência de sibilância, as crianças com tosse e FR elevada (ta‑
quipneia) devem ser classificadas como tendo PAC. Os seguin‑
tes pontos de corte para taquipneia são utilizados:1,9
• < 2 meses: FR ≥ 60 irpm;
• 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm;
• 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm.
Segundo revisões sistemáticas, os “sinais de perigo” aponta‑
dos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) há cerca de 
três décadas indicam internação hospitalar imediata do pa‑
ciente. Esses sinais em crianças menores de 2 meses são: FR ≥ 
60 irpm, tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio materno 
por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em repouso, sen‑
sório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilida‑
de excessiva. Entre as maiores de 2 meses de vida, os sinais 
são: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líqui‑
dos, convulsão, alteração do sensório e vômito de tudo que lhe 
é oferecido.
Segundo a OMS, crianças com PAC e tiragem subcostal são 
classificadas como portadoras de pneumonia grave, e aquelas 
com outros sinais de gravidade (recusa de líquidos, convul‑
sões, sonolência excessiva, estridor em repouso, desnutrição 
grave, batimento de asa do nariz e cianose) são classificadas 
como portadoras de pneumonia muito grave. Em menores de 
2 meses, são considerados sinais de doença muito grave: recu‑
sa alimentar, convulsões, sonolência excessiva, estridor em re‑
pouso, febre ou hipotermia, além da tiragem subcostal grave.9
Quadros de pneumonia afebril podem ocorrer em lactentes 
e em maiores de 5 anos. Em lactentes, podem cursar com an‑
tecedentes de conjuntivite e parto vaginal, e sugerem infecção 
por C. trachomatis. Em crianças maiores, é comum tosse co‑
queluchoide e história de contato com pacientes com quadro 
semelhante. Sugere PAC por Mycoplasma pneumoniae. Por 
outro lado, piodermites e/ou lesões osteoarticulares antece‑
dendo PAC grave, que muitas vezes cursa com empiema pleu‑
ral, podem ocorrer na pneumonia estafilocócica.
Diagnóstico 
O diagnóstico de PAC é eminentemente clínico, dispensando a 
realização de radiografia de tórax, que só é recomendada nos 
casos graves que demandam internação.4 Em geral, consolida‑
ção alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos 
sugerem etiologia bacteriana. O padrão intersticial está mais 
frequentemente associado a vírus e Mycoplasma pneumoniae 
ou Chlamydia pneumoniae. Esses são agentes causadores de 
pneumonias atípicas. 
Os demais exames complementares são inespecíficos e de 
emprego questionável. O leucograma, em geral, nas PAC bac‑
terianas mostra leucocitose, neutrofilia e ocorrência de formas 
jovens. A eosinofilia ≥ 300 células/mm3 pode ocorrer na 
maioria dos pacientes com infecção por C. trachomatis.
A PAC bacteriana poderia ser suspeitada quando a proteína 
C reativa (PCR) for ≥ 40 a 100 mg ou quando houver níveis ≥ 
0,75 a 2 ng/mL de procalcitonina. 
O diagnóstico microbiológico só é indicado nos casos de 
PAC grave, em crianças internadas ou quando a evolução do 
paciente é desfavorável.4 Para isso, um dos métodos é a hemo‑
cultura, embora sua positividade seja baixa (pode alcançar 
35% nos casos hospitalizados). Apesar de sua baixa sensibili‑
dade, o exame é importante, especialmente em serviços de 
 referência, pois o conhecimento do padrão de resistência/
sensibilidade aos antimicrobianos, com destaque para o pneu‑
mococo, é crucial.
O exame microbiológico é recomendado nos casos deder‑
rame pleural que permita ser puncionado. A positividade do lí‑
quido pleural pode alcançar até 70% antes do início da antibio‑
ticoterapia. A cultura do escarro tem pouca utilidade prática, 
por não diferenciar infecção de colonização.4
Os métodos sorológicos são úteis no diagnóstico das infec‑
ções por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis e 
Chlamydia pneumoniae, quando houver elevação da IgM ou 
elevação de 4 vezes nos títulos da IgG, na fase aguda e na con‑
valescência, respectivamente. Alguns vírus, como o VSR, ade‑
novírus, parainfluenza e influenza, também podem ser diag‑
nosticados pelo aumento de 4 vezes ou mais nos níveis de IgG, 
com intervalo de cerca de 2 semanas.
A reação em cadeia da polimerase em tempo real (PCR‑RT) 
pode auxiliar no diagnóstico de M. pneumoniae, C. pneumo-
niae, C. trachomatis, L. pneumophila, S. aureus, vírus respira‑
tórios, B. pertussis, M. tuberculosis e S. pneumoniae. São méto‑
dos caros, mais utilizados em pesquisas e não recomendados 
nos casos não complicados.4,10
Os métodos invasivos, como broncoscopia, lavado bron‑
coalveolar e biópsias pulmonares, seriam indicados em situa‑
ções excepcionais, quando a evolução da PAC for desfavorável. 
Tratamento 
A incidência e a mortalidade por PAC ainda continuam eleva‑
das em todo o mundo, apesar dos novos e potentes antibióti‑
cos e das vacinas. Embora, em diversos países, haja aumento 
crescente de pneumococos resistentes à penicilina, não há di‑
ferenças significativas na evolução clínica ou na gravidade das 
PAC causadas por cepas penicilina‑resistentes ou suscetíveis.10
Tabela 1 Principais agentes etiológicos de pneumonia 
comunitária, de acordo com a faixa etária22,28
Até 2 meses Estreptococo do grupo B, enterobactérias, 
Listeria monocytogenes, Chlamydia 
trachomatis, Staphylococcus aureus, vírus
De 2 a 6 meses Chlamydia trachomatis, vírus, germes 
da pneumonia afebril, Streptococcus 
pneumoniae, Staphylococcus aureus, 
Bordetella pertussis
De 7 meses a 5 
anos
Vírus, Streptococcus pneumoniae, 
Haemophilus influenzae, Staphylococcus 
aureus, Mycoplasma pneumoniae, 
Mycobacterium tuberculosis
> 5 anos Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 
pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, 
Mycobacterium tuberculosis
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PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS • 1737
No Brasil, considerando‑se os valores atuais da concentra‑
ção inibitória mínima (CIM) necessária de penicilina para trata‑
mento da PAC por pneumococo, não há cepas com taxas de re‑
sistência absoluta. Doses habituais de penicilina e derivados 
tratam de forma adequada as infecções pneumocócicas que não 
envolvem o sistema nervoso central (SNC). Apesar de a maioria 
das crianças com PAC poder ser tratada ambulatorialmente, 
deve ser indicada a hospitalização nas seguintes situações:11
• menores de 2 meses;
• presença de tiragem subcostal;
• convulsões;
• sonolência excessiva;
• estridor em repouso;
• desnutrição grave;
• ausência de ingestão de líquidos;
• sinais de hipoxemia;
• presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, pneumo‑
patias);
• problemas sociais;
• falha na terapêutica ambulatorial;
• complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, 
abscesso pulmonar).
Além disso, pode‑se indicar a internação de crianças com PAC 
nas seguintes situações: paciente com insuficiência respirató‑
ria aguda, suspeita de pneumonia estafilocócica ou por germe 
Gram‑negativo, sarampo, varicela ou coqueluche precedendo 
a PAC, imunodepressão e pneumonia hospitalar. O tratamen‑
to da PAC é geralmente empírico, pois é raro identificar sua 
etiologia antes da introdução da antibioticoterapia.11‑13
Nos lactentes menores de 2 meses de idade, os agentes 
mais frequentes são: estreptococo do grupo B, enterobactérias, 
Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococ-
cus aureus e vírus, e os pacientes devem sempre ser hospitali‑
zados. O esquema antibiótico recomendado está descrito na 
Figura 1. 
Em lactentes a partir de 2 meses até pré‑escolares aos 5 
anos de idade, os VSR, parainfluenza, influenza, rinovírus e 
adenovírus são agentes frequentes de PAC. O pneumococo é o 
agente bacteriano mais frequente, inclusive nas PAC com der‑
rame pleural parapneumônico (DPP). O uso rotineiro da vaci‑
nação anti‑H. influenzae reduziu a importância dessa bactéria 
como causadora de PAC. 
Nessa faixa de idade (de 2 meses a 5 anos), a maioria dos pa‑
cientes com PAC pode ser tratada no nível ambulatorial. O anti‑
microbiano de escolha é amoxicilina, e recomenda‑se reavalia‑
ção do paciente após 48 a 72 horas. Entretanto, recomenda‑se 
que crianças nessa faixa de idade com PAC e tiragem subcostal, 
com ou sem outros sinais de gravidade, sejam hospitalizadas e 
recebam penicilina cristalina ou ampicilina (Figura 2).
Nas crianças com 6 meses de idade ou menos, com PAC de 
curso insidioso, tosse irritativa, com estado geral preservado, 
pode‑se considerar o uso de macrolídeos, pensando em C. tra-
chomatis. Do mesmo modo, essa classe de antibióticos pode 
ser considerada em crianças maiores, se houver suspeita clíni‑
ca de M. pneumoniae ou C. pneumoniae.
Crianças com suspeita de estafilococcia devem receber 
oxacilina. A conduta em crianças de 2 meses a 5 anos está des‑
crita na Figura 2.
Além do uso adequado dos antimicrobianos, algumas reco‑
mendações são importantes: manter a alimentação da criança, 
particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hí‑
drica e manter as narinas desobstruídas. Além disso, a criança 
hospitalizada pode necessitar de uso de broncodilatadores, hi‑
dratação venosa, correção de distúrbios hidreletrolíticos, oxi‑
genoterapia (quando a saturação de O2 < 92%), entre outros 
cuidados.4
A Tabela 2 traz a posologia dos principais antibióticos utili‑
zados no tratamento das PAC em crianças.
As principais complicações das PAC são:
• abscesso;
• atelectasia;
• pneumatocele;
• pneumonia necrosante;
• derrame pleural;
• pneumotórax;
Figura 1 Algoritmo para a abordagem da criança menor de 
2 meses com pneumonia. 
VHS: velocidade de hemossedimentação; PCR: proteína C reativa. 
Sim
Interne
Inicie
ou
ou
Há taquipneia ou triagem subcostal 
ou sinais de gravidade?
Crianças menores de 2 meses
Classifique como possível infecção 
bacteriana grave
Colete hemograma, VHS, PCR 
e hemocultura
Ampicilina ou penicilina com 
aminoglicosídio
Ampicilina ou penicilina com 
cefalosporinas de 3ª geração 
(associe oxacilina, caso haja 
evidência de infecção estafilocócica)
Eritromicina, caso haja suspeita 
de clamídia
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1738 • TRATADO DE PEDIATRIA • SEÇÃO 21 PNEUMOLOGIA
Tabela 2 Posologia dos principais antibióticos utilizados para o tratamento das pneumonias em crianças, fora do 
período neonatal
Antibiótico Dose diária Via Intervalo entre as doses (em horas)
Amoxicilina 50 mg/kg VO 12
Amoxicilina‑clavulanato 45 mg/kg VO 12
Ampicilina 150 mg/kg EV 6
Cefuroxima‑axetil 30 mg/kg VO 12
Ceftriaxona 75 mg/kg IM ou EV 24
Eritromicina 40 a 50 mg/kg VO 6
Penicilina cristalina 200.000 UI/kg EV 6
Penicilina procaína* 50.000 UI/kg IM 12
Oxacilina 200 mg/kg EV 6
VO: via oral; EV: endovenosa; IM: intramuscular.
* O Ministério da Saúde recomenda o uso de 400.000 UI a cada 24 horas para crianças com peso inferior a 20 kg e 400.000 UI a cada 12 horas para crianças 
com peso superior a 20 kg.
• fístula broncopleural;
• hemoptise;
• septicemia;
• bronquiectasia;
• infecções associadas (otite, sinusite, conjuntivite, meningite, 
osteomielite).
A pneumonia necrosante é uma complicação das PAC, em ge‑
ral por pneumococo. Caracteriza‑se por focos necróticos em 
áreas de consolidação pulmonar. É mais comum em adultos. 
Mais de 60% dos casos necessitam de cirurgia. 
Pneumatoceles são lesões císticas de paredes finas, que 
acometem sobretudo crianças com pneumonia bacteriana, 
mas também podem decorrer de trauma torácico, ventilação 
pulmonar mecânica invasiva e aspiração. Essas lesões resol‑
vem‑se espontaneamente na maioria doscasos. Em outros, 
podem demorar de 3 a 15 meses ou cursar com complica‑
ções.9,10 
Figura 2 Algoritmo para a abordagem da criança maior de 2 meses com pneumonia. 
Rx: radiografia; VHS: velocidade de hemossedimentação; PCR: proteína C reativa; DHL: desidrogenase lática.
Em maiores de 5 anos de idade, se houver quadro clínico 
insidioso, considerar M. pneumoniae e prescrever macrolídeo
Se houver quadro agudo, prescrever amoxicilina para os 
casos tratados no ambulatório
Se necessitar de internação, proceder como acima
Crianças maiores de 2 meses
Se o paciente apresentar derrame pleural associado, 
puncione
Se o líquido for turvo ou purulento, faça Gram e cultura e 
coloque em drenagem fechada
Se o líquido for citrino, faça os estudos citológicos, 
bioquímicos (DHL, glicose, pH) e microbiológico para 
decisão terapêutica
Criança com tosse ou dificuldade para respirar e taquipneia
Se apresentar sibilância ou história prévia de sibilância, trate com broncodilatador por até 3 sessões e reavalie
Se mantiver taquipneia, realize Rx de tórax
Pneumonia confirmada: colete hemograma, VHS, PCR e hemocultura e inicie antibioticoterapia
Se houver derrame pleural, puncione para avaliação
Classifique de acordo com uma das 3 categorias abaixo
Pneumonia (taquipneia)
Inicie amoxicilina ou penicilina procaína
Tratamento ambulatorial
Reavalie em 48 horas
Pneumonia grave (presença de tiragem)
Interne
Inicie penicilina cristalina ou ampicilina
Doença muito grave (sinais de gravidade)
Interne
Inicie cloranfenicol ou ceftriaxona associada 
à oxacilina
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PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS • 1739
Prevenção 
Atualmente, o Brasil dispõe das vacinas pneumocócicas 13‑va‑
lente (7 sorotipos + 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A) e 10‑valente (7 soroti‑
pos + 1, 5, 7F), sendo a última disponível na rede pública de 
saúde. Estudos nacionais identificaram que 1 ano após a intro‑
dução da vacina 10‑valente na rede, houve redução das hospi‑
talizações de crianças por pneumonia no Brasil. Em contra‑
partida, as internações por outras causas não diminuíram.14,15 
Quanto ao impacto da vacinação anti‑Haemophilus influenzae 
tipo B na comunidade, há evidências de proteção contra a PAC 
na infância. 
Ao final da leitura deste capítulo, o pediatra deve estar apto a:
• Compreender a importância das PAC na morbidade e 
na mortalidade das crianças, especialmente dos 
menores de 5 anos. 
• Reconhecer os grupos de risco e a necessidade do 
diagnóstico precoce e adequado.
• Valorizar o diagnóstico clínico das PAC na infância, 
conhecendo os métodos complementares mais 
indicados.
• Indicar o tratamento adequado de acordo com a 
gravidade dos casos e reconhecer as complicações 
mais frequentes.
• Conhecer e valorizar medidas preventivas, como a 
imunização, recomendada no Brasil. 
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Tratado de Pediatria 4ed.indb 1739 5/5/17 11:48 PM
Definição 
Derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço 
pleural, entre as pleuras parietal e visceral, resultante do ex‑
cesso de produção ou decréscimo de absorção. Os derrames 
são classicamente divididos em transudatos ou exsudatos. 
Nos transudatos, os fatores mecânicos que influenciam a fil‑
tração e a reabsorção do líquido pleural estão alterados. Nos 
exsudatos, ocorre comprometimento inflamatório da superfí‑
cie pleural. Na faixa etária pediátrica, em sua maioria, esses 
derrames são de origem infecciosa, geralmente associados à 
pneumonia bacteriana, e recebem a denominação de derrame 
pleural parapneumônico. Empiema é definido pela presença 
de bactérias ou pus no espaço pleural. Do ponto de vista tera‑
pêutico, o derrame pode ser considerado como complicado ou 
não complicado, dependendo, respectivamente, da necessi‑
dade ou não de procedimento cirúrgico complementar.1,2
Epidemiologia 
O derrame pleural parapneumônico acomete comumente crian‑
ças menores de 5 anos, especialmente lactentes e pré‑escolares, 
sendo mais frequente em meninos do que em meninas.3
Apesar da observação do acúmulo de líquido na cavidade 
pleural ter ocorrido em período anterior à era cristã, uma for‑
ça‑tarefa na época da Primeira Guerra Mundial, denominada 
Empyema Comission, foi responsável por grande impacto na 
redução da mortalidade, tendo indicado a drenagem pleural 
como o método mais efetivo de controle dos casos. 
A prevalência dos derrames pleurais é muito variável e de‑
pende da incidência e da etiologia da pneumonia às quais es‑
tão associados. Durante o século XX, há relatos na literatura 
de mudanças importantes dos agentes etiológicos, encontra‑
dos nos derrames parapneumônicos na infância. O Streptococ-
cus pneumoniae, mais prevalente no período pré‑sulfonamida 
(1934‑1938), apresentou um declínio importante como agente 
 causador após a introdução da penicilina, havendo aumento 
significativo do Staphylococcus aureus, além do relato de casos 
de derrame causado por Haemophilus influenzae. Na década 
C A P Í T U L O 7
DERRAME PLEURAL
Ana Alice Amaral Ibiapina Parente
de 1960, com o advento da meticilina, o Streptococcus pneu-
moniae voltou a assumir a posição de maior destaque.2,4 Ape‑
sar do aumento da frequência de pneumococos resistentes à 
penicilina, não tem sido identificado um aumento de compli‑
cações associadas a infecções causadas por cepas resistentes.5
Após a introdução das vacinas pneumocócicas conjugadas, 
em alguns locais, houve relatos de mudançana prevalência 
dos sorotipos do Streptococcus pneumoniae e aumento na inci‑
dência de Staphylococcus aureus, em particular os resistentes 
à meticilina.6 
Outros agentes bacterianos implicados na etiologia do em‑
piema incluem: Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneu-
moniae, Pseudomonas aeruginosa e outras espécies de Strepto-
coccus. Algumas doenças de base podem sugerir a presença de 
outros agentes: Streptococcus milleri em pacientes com retar‑
do de desenvolvimento neuropsicomotor e agentes anaeró‑
bios associados a síndromes aspirativas, principalmente em 
crianças maiores.7
Tem sido ressaltada a importância de outros agentes como 
causa de derrame pleural, como aconteceu com a recente epi‑
demia por vírus influenza H1N1, com ocorrência de efusão de 
média intensidade e pouca repercussão clínica.8
Já a tuberculose pleural é uma das mais frequentes causas 
de efusão em todo o mundo e começa com a ruptura de focos 
de infecção subpleural, drenagem de material caseoso ou mes‑
mo por disseminação hematogênica, o que desencadeia uma 
resposta inflamatória mediada por linfócitos T, previamente 
sensibilizados para o bacilo. O processo é exsudativo e decorre 
de uma reação de hipersensibilidade retardada do tipo IV, pro‑
duzindo uma reação granulomatosa. O fluido pleural contém 
altas concentraçães de proteína, com predomínio de linfomo‑
nonucleares, mas os achados de LDH e de glicose são variáveis 
e inespecíficos.9
Quadro clínico 
Na persistência da febre 48 a 72 horas após o início do trata‑
mento antimicrobiano para pneumonia, deve‑se avaliar a pre‑
Tratado de Pediatria 4ed.indb 1740 5/5/17 11:48 PM
DERRAME PLEURAL • 1741
sença de derrame pleural. Anorexia, prostração, dor torácica 
ou abdominal e sinais de desconforto respiratório podem estar 
presentes. Pode haver diminuição do murmúrio vesicular e do 
frêmito, além de escoliose por posição antálgica causada pela 
dor pleurítica, mais frequente nos derrames extensos. A sinto‑
matologia depende do estágio da doença. Outros fatores que 
influenciam a apresentação clínica são o agente etiológico, a 
faixa etária, o uso prévio de antibióticos e as condições gerais 
do paciente.
Diagnóstico 
No derrame pleural, o hemograma geralmente apresenta leu‑
cocitose com desvio à esquerda e trombocitose, quando asso‑
ciado à infecção bacteriana. Recomenda‑se que seja realizada 
a hemocultura para todas as crianças com suspeita de pneu‑
monia bacteriana que necessitem de hospitalização. Testes 
adicionais podem ser realizados, entre eles a detecção de antí‑
genos capsulares de Streptococcus pneumoniae e Haemophilus 
influenzae tipo b.7 
Teste tuberculínico e pesquisa de bacilos álcool‑ácido‑re‑
sistentes no escarro ou no lavado gástrico e no líquido pleural 
devem ser realizados em pacientes com fatores de risco para 
tuberculose ou que apresentem pneumonia de evolução pro‑
longada.9
Além da anamnese e do exame físico, a radiografia de tórax 
em posição ortostática (Figura 1) ou, na impossibilidade desta, 
em decúbito dorsal, é um exame de realização obrigatória. Os 
estudos de perfil ou com o paciente deitado lateralmente com 
raios horizontais também devem ser avaliados. No início do 
quadro, o derrame pode consistir apenas de uma obliteração do 
seio costofrênico, mas pode aumentar rapidamente de volume. 
A ultrassonografia (Figura 2) é um método não invasivo e 
pode ser realizada junto ao leito do paciente, sendo de grande 
utilidade na detecção de derrames muito pequenos, visualiza‑
ção de loculações e para auxiliar na localização mais adequada 
para a toracocentese. A tomografia computadorizada (TC), so‑
mente indicada em casos muito específicos e realizada prefe‑
rentemente com contraste venoso, fornece poucas vantagens 
adicionais à ultrassonografia.10 
A toracocentese associada à clínica pode permitir o estabe‑
lecimento do diagnóstico em aproximadamente 75% dos ca‑
sos.11 Em condições normais e comparando com o plasma, o 
líquido pleural, com volume estimado de 0,3 mL de líquido/
kg de peso corporal, contém pequeno número de macrófagos, 
linfócitos e células mesoteliais, além baixa concentração de 
proteína. Os níveis de bicarbonato são maiores e os níveis de 
glicose são similares aos do plasma.7
Líquido amarelo citrino é típico dos transudatos e de al‑
guns exsudatos, como derrames malignos ou parapneumôni‑
cos na fase inicial ou tuberculose. Líquido sanguinolento, na 
ausência de trauma, sugere malignidade. Esbranquiçado ou 
leitoso amarelado sugere empiema ou derrame quiliforme. Se 
é purulento, trata‑se de um empiema. O odor pútrido é encon‑
trado em derrame causado por germes anaeróbicos. Para ca‑
racterização do exsudato, é necessário pelo menos um dos 
três critérios: proteína pleural/proteína plasmática > 0,5; de‑
sidrogenase lática (DHL) pleural/DHL plasmática > 0,6 ou 
DHL pleural > 2/3 do limite superior de normalidade do plas‑
ma. Geralmente, nessas situações, a proteína do líquido pleu‑
ral é maior que 3 g%.11 
Um processo inflamatório próximo à pleura, tanto tecidual 
quanto vascular, leva as células mesoteliais a produzirem me‑
diadores de inflamação, principalmente interleucinas 1, 6 e 8, 
TNF‑alfa e fator de ativação plaquetária. Estes, por sua vez, le‑
vam a um aumento da permeabilidade vascular e a migração 
de neutrófilos e linfócitos. Nesse momento, o processo passa a 
ser exsudativo, com aumento da produção de líquido e inva‑
Figura 1 Radiografia de tórax evidenciando 
hipotransparência nos 2/3 inferiores do hemitórax 
esquerdo, com obliteração do seio costofrênico ipsilateral.
Figura 2 Exemplo de ultrassonografia do tórax sendo 
realizada como treinamento.
Tratado de Pediatria 4ed.indb 1741 5/5/17 11:48 PM
1742 • TRATADO DE PEDIATRIA • SEÇÃO 21 PNEUMOLOGIA
são de bactérias através do epitélio. Com a evolução, o derra‑
me passa a ser fibrinopurulento, com migração de neutrófilos 
e ativação da cascata da coagulação e diminuição da fibrinóli‑
se, o que favorece a formação de loculações, podendo evoluir, 
no estágio de organização, para a formação de uma carapaça 
inelástica, dificultando a troca gasosa e a expansibilidade pul‑
monar. O pH e a glicose do líquido pleural caem e a DHL se ele‑
va.10 
A identificação do agente etiológico na efusão pleural pode 
ser difícil, uma vez que a maioria dos derrames é estéril, talvez 
pelo uso prévio de antibióticos. Outros fatores podem contri‑
buir para um menor rendimento das técnicas diagnósticas de 
identificação: dificuldades no processamento do material, ho‑
rário de recebimento impossibilitando a semeadura no meio 
de cultura e necessidade de técnicas especiais. Mesmo em sé‑
ries em que os exames bacteriológicos não identificam cresci‑
mento bacteriano, esse agente ainda tem sido o mais identifi‑
cado por técnicas de biologia molecular.7 
Tratamento 
A evolução do processo parapneumônico pleural e o conse‑
quente estabelecimento de estágios de evolução podem ser 
 difíceis, mas têm influência no tratamento a ser instituído. 
Durante a fase exsudativa, o tratamento parece estar exclusi‑
vamente fundamentado no uso de uma antibioticoterapia 
adequada, enquanto, no estágio fibropurulento, existe a ne‑
cessidade de drenagem fechada. No estágio de organização, 
são necessários procedimentos cirúrgicos mais invasivos. Por‑
tanto, é fundamental a tentativa de se adotar critérios clínicos 
que possam facilitar a avaliação desses pacientes. Inúmeros 
esquemas de classificação têm sido propostos para caracteri‑
zar o espectro das efusões parapneumônicas. Nos processos 
infecciosos, o CO2 e o ácido lático acumulam‑se no espaço 
pleural, e o pH cai, em geral, a valores abaixo de 7,1. A DHL au‑
menta em decorrência da lise celular, sendo importante, nes‑
ses casos, a drenagem pleural fechada. Essas análises bioquí‑
micas auxiliam na decisão do melhor procedimento a ser 
realizado. Deve‑se considerar, entretanto, que efusões pleu‑
rais com padrão exsudativo podem ocorrer em processos ma‑
lignos, infarto pulmonar, artrite reumatoide, doenças autoi‑
munes,pancreatite, reação a drogas e infecções fúngicas.7
A toracocentese é um método diagnóstico e terapêutico, 
podendo, nos derrames volumosos, proporcionar alívio dos 
sintomas. A punção deve ser realizada, idealmente, antes da 
administração de antibióticos. É um procedimento simples, 
mas deve ser realizada por equipe experiente. Pode ser realiza‑
da com a criança na posição sentada ou em decúbito dorsal. A 
agulha é introduzida entre os espaços intercostais, na linha 
axilar média ou posterior, e no bordo superior da costela infe‑
rior, para não lesar o feixe vasculonervoso. Identifica‑se o es‑
paço pleural pela sensação ao transfixar a pleura ou pela aspi‑
ração de líquido. Das complicações das toracocenteses, a mais 
frequente é o pneumotórax. Outras intercorrências incluem 
dor local, infecção e sangramento. Nos transudatos associa‑
dos à insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica ou ascite, o 
procedimento é raramente necessário.7,10
Com o intuito de identificar o agente etiológico no derrame, 
o exame bacterioscópico e a cultura do líquido pleural devem 
ser realizados. Existem meios específicos para bactérias aeró‑
bicas e, em casos selecionados, o material deve ser semeado 
para germes anaeróbicos. A contraimunoeletroforese e a aglu‑
tinação por látex podem ser solicitadas para antígenos capsu‑
lares. A reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real 
é dispendiosa e não amplamente utilizada.6,10 
O empiema sempre deve ser drenado e, nesse caso, o exa‑
me bioquímico pode ser dispensado, mas deve ser encami‑
nhado para exame bacterioscópico e cultura, independente‑
mente do uso prévio de antibióticos. Efusões fétidas sugerem 
a presença de anaeróbios.2 
A citologia pode ser útil, uma vez que a presença de poli‑
morfonucleares indica processo infeccioso bacteriano. Já a 
presença de linfócitos pode indicar tuberculose ou malignida‑
de. Alguns outros critérios parecem estar associados com a 
ocorrência de tuberculose: presença de DHL elevada e ADA 
positivo. Entretanto, nenhum desses achados é patognomôni‑
co, já que pequena parte dos pacientes com tuberculose pode 
apresentar neutrofilia e alguns pacientes com quadro viral 
também. Nos casos de doença maligna, é comum a presença 
de hemácias.2‑10
Na presença de líquidos não purulentos, eles devem ser en‑
caminhados para avaliação bioquímica, com medida dos ní‑
veis de glicose, pH e DHL, auxiliando na decisão do manejo te‑
rapêutico.1 
A proteína C reativa é importante fator de fase aguda em 
muitos tipos de infecção, sendo já reconhecida sua importân‑
cia para definir se a efusão pleural é parapneumônica, princi‑
palmente quando os níveis estão acima de 45 mg/dL. Estudos 
recentes mostram que os níveis acima de 100 mg/dL indica‑
riam a presença de pneumonia complicada e que exige drena‑
gem.12 
Não existem consensos baseados em evidências para 
orientar a decisão de quando uma criança deva ser submetida 
à drenagem. Alguns estudos sugerem que o perfil bioquímico 
do líquido pleural pode ajudar nessa decisão. Os critérios para 
indicação de drenagem descritos na literatura, em ordem de‑
crescente, são: aspecto macroscópico (aspecto e odor), volu‑
me, bactéria identificada e características bioquímicas que su‑
gerem a presença de empiema (pH < 7,2; glicose < 40 mg/dL). 
Entretanto, para utilizar‑se o pH como parâmetro na decisão 
terapêutica de drenar ou não, o fluido deve ser processado 
com os mesmos cuidados utilizados para a análise dos gases 
arteriais.
Os derrames parapneumônicos não complicados, cuja cau‑
sa pulmonar esteja tratada, podem ser absorvidos à medida 
que a pneumonia regride. Entretanto, derrames volumosos e/
ou que comprometem a função ventilatória provavelmente 
necessitarão de drenagem. Cerca de 2/3 são exsudatos que 
podem evoluir para empiema, se não forem prontamente 
identificados e tratados. Sendo assim, a drenagem deve ser 
realizada na fase exsudativa, antes da instalação do empiema, 
pois abrevia a evolução. O objetivo da drenagem pleural é pro‑
porcionar melhora clínica, diminuir a duração do quadro toxê‑
Tratado de Pediatria 4ed.indb 1742 5/5/17 11:48 PM
DERRAME PLEURAL • 1743
mico, reduzir o tempo de hospitalização e prevenir a escoliose 
e o espessamento pleural, que pode evoluir para doença pul‑
monar restritiva. O atraso no diagnóstico, com o consequente 
retardo no início da drenagem pleural, pode contribuir para a 
falência de resposta clínica, levando à necessidade de procedi‑
mentos mais invasivos.7,10
O esquema mostrado na Figura 3 representa uma proposta 
de conduta diagnóstica e terapêutica.
Em pacientes com derrame pleural, não se pode prescindir 
do tratamento antibioticoterápico, devendo incluir cobertura 
para Streptococcus pneumoniae, pela maior prevalência desse 
agente, até que se obtenha o resultado de hemocultura e/ou 
cultura da efusão pleural. É necessário ampliar a cobertura do 
espectro antimicrobiano para infecções hospitalares, bem 
como para aquelas secundárias a cirurgia, trauma e aspiração. 
Na pediatria, a penicilina cristalina na dose de 100.000 a 
200.000 UI é geralmente a droga de escolha, podendo ser 
acrescentado outro medicamento ou feita a opção por outro 
antimicrobiano, dependendo da faixa etária, condições clíni‑
cas ou doença de base associada. Em caso de ausência de res‑
posta clínica, deve ser avaliada a possibilidade de trocar a anti‑
bioticoterapia por outro antimicrobiano.1,7,10,11 
O objetivo de se instilar fibrinolíticos dentro da cavidade 
pleural é promover lise das linhas de fibrina, limpar os poros 
linfáticos e, consequentemente, melhorar a drenagem do der‑
rame. Portanto, a indicação da terapêutica recai sobre pacien‑
tes portadores de efusões nos quais se identifica a presença de 
septos. Vários têm sido utilizados na população pediátrica 
para se obter tal objetivo, a saber, estreptoquinase, uroquinase 
e alteplase. O sucesso descrito pelo emprego desse recurso te‑
rapêutico oscila entre 80 e 90% dos casos, e as complicações 
associadas ao procedimento são baixas.10 
Quando utilizado na população pediátrica, a uroquinase 
deve ser dada 2 vezes/dia durante 3 dias (6 doses no total) 
usando 40.000 U em 40 mL de soro fisiológico a 0,9% para 
crianças de 1 ano de idade ou mais, e 10.000 U em 10 mL de soro 
fisiológico a 0,9% para crianças com menos de 1 ano de idade.7
Se ocorrer uma falha no tratamento clínico e não houver 
resposta à utilização de drenagem simples, de antibioticotera‑
pia e de fibrinolíticos, ou se o paciente permanecer em sepse 
por causa de uma coleção mantida, pode ser indicada a reali‑
zação da cirurgia videoassistida por toracoscopia (VATS) para 
limpeza da cavidade pleural. A VATS consegue debridar o ma‑
terial piogênico‑fibroso, abrir as loculações presentes na cavi‑
dade pleural e drenar o pus da cavidade pleural sob visão dire‑
ta. Muitos estudos mostram que a VATS é eficaz e segura, que 
o tempo de permanência hospitalar é menor e que há menos 
dor pós‑operatória. No entanto, não há estudos controlados e 
randomizados para mostrar que essa forma relativamente 
nova de tratamento é mais eficaz e segura do que as técnicas 
operatórias existentes. As contraindicações para desbrida‑
mento por essa técnica incluem dificuldade para abrir uma ja‑
nela pleural e acessar a cavidade pleural, presença de material 
grosso piogênico ou espessamento pleural extenso.13
Figura 3 Conduta diagnóstica e terapêutica em derrames pleurais parapneumônicos.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).1
Derrame pleural
ou
Toracocentese (Gram e cultura)
Purulento
Drenagem
pH < 7,2 ou glicose < 40 
ou Gram e/ou cultura +
Nova toracocentese
Piora
Melhora:
manter conduta
Piora: discutir 
antibiótico e 
toracoscopia
Não purulento
pH > 7,2
Glicose > 40
Observação
24 a 48 h
Reavaliação
Melhora: manter conduta
Tratado de Pediatria 4ed.indb 1743 5/5/17 11:48 PM
1744 • TRATADO DE PEDIATRIA • SEÇÃO 21 PNEUMOLOGIA
Na impossibilidade de utilização do pleuroscópio, é possível 
obter um bom resultadocom uma incisão intercostal mínima o 
suficiente para introduzir dois afastadores e proceder à aspira‑
ção do conteúdo exsudativo pleural. Após a toracoscopia, o em‑
piema resolve‑se, em média, em 7 dias. A minitoracotomia é ca‑
paz de facilitar o desbridamento e a evacuação de uma forma 
mais efetiva, mas é um procedimento aberto, deixando uma pe‑
quena cicatriz linear ao longo da linha de costela. Devem ser re‑
servados para casos de abordagem mais tardia, com empiema e 
espessamento pleural fibroso, empiema loculado e fibrose pleu‑
ral maciça e empiema crônico. Dois estudos não randomizados 
compararam pacientes operados durante períodos diferentes 
usando minitoracotomia ou toracotomia convencional. As con‑
clusões foram limitadas em virtude da natureza dos estudos, 
mas favoreceu a abordagem minimalista invasiva com redução 
da duração da permanência hospitalar, da dor no pós‑operató‑
rio e da necessidade de drenagem torácica prolongada.14
Já a decorticação envolve uma toracotomia posterolateral 
aberta e excisão da pleura espessa e fibrosa com evacuação de 
material piogênico. É um procedimento mais longo e compli‑
cado, dependendo da extensão atingida, e deixa uma cicatriz 
linear maior ao longo da linha de costela. Pode evoluir com dor 
intensa e desconforto no pós‑operatório, dependendo do grau 
de manipulação da cavidade torácica.15
Prognóstico 
Em crianças, os derrames pleurais geralmente são secundá‑
rios à infecção bacteriana aguda, com diagnóstico baseado em 
métodos clínicos e de imagem. Quando indicada, a toracocen‑
tese deve ser realizada imediatamente, e o líquido, examinado, 
devendo a drenagem ser feita o mais precoce possível nos ca‑
sos de derrames complicados. Atraso na drenagem aumenta a 
morbidade. Todos os derrames parapneumônicos devem ser 
tratados com antibióticos. A evolução e o prognóstico são 
bons e dependem do tratamento precoce e adequado do espa‑
ço pleural. Em casos mais graves, pode haver necessidade de 
abordagem cirúrgica.
Prevenção 
Hábitos saudáveis de alimentação e higiene, incluindo o sa‑
neamento adequado, o reconhecimento precoce e o tratamen‑
to adequado das pneumonias na infância, além da manuten‑
ção do calendário vacinal atualizado, são as melhores medidas 
preventivas.
Desafios 
Em todos os países, sobretudo naqueles em desenvolvimento, 
o desafio é seguir as medidas de prevenção e manejo adequa‑
do do derrame pleural. 
Ao final da leitura deste capítulo, o pediatra deve estar apto a:
• Compreender os achados clínicos associados ao 
acúmulo de líquido pleural.
• Entender as diferenças entre os derrames pleurais, com 
enfoque em transudatos e exsudatos, e os principais 
marcadores bioquímicos para essa diferenciação.
• Reconhecer a relevância de outros exames 
complementares para auxílio no diagnóstico e no 
manejo terapêutico.
• Reconhecer a pressão seletiva dos antimicrobianos e o 
impacto das imunizações contra Streptococcus 
pneumoniae e Haemophilus influenzae na etiologia dos 
derrames parapneumônicos ao longo do tempo.
• Estabelecer a conduta inicial diante de uma criança 
com derrame pleural e o plano terapêutico a ser 
estabelecido de forma individualizada.
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