Cardiopatia Isquêmica - Infarto do Miocárdio

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1 BBPM III - PATOLOGIA 
INTRODUÇÃO 
• Os miócitos cardíacos produzem energia quase 
exclusivamente por meio da fosforilação oxidativa 
mitocondrial 
• O funcionamento do coração depende estritamente do 
fluxo contínuo de sangue oxigenado através das artérias 
coronárias 
• Cardiopatia isquêmica é um nome amplo que engloba 
várias síndromes causadas pela isquemia do miocárdio: 
desequilíbrio entre o suprimento sanguíneo cardíaco 
(perfusão) e as necessidades de oxigênio e nutrientes do 
miocárdio 
• Em 90% dos casos → é consequência da redução do fluxo 
sanguíneo coronariano resultante de doença vascular 
aterosclerótica obstrutiva 
• CI geralmente é sinônimo de DAC (doença arterial 
coronariana) 
• Causas: 
a) Aumento da demanda 
b) Diminuição do volume sanguíneo 
c) Diminuição da oxigenação 
d) Redução da capacidade de transportar oxigênio 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Pode incluir uma ou mais das seguintes síndromes cardíacas: 
• Angina pectoris (dor no peito): isquemia provoca dor, 
mas não é suficiente para causar morte dos miócitos 
a) Angina estável: ocorre de modo previsível durante 
certo grau de esforço físico 
b) Angina de Prinzmetal: causada por espasmo vascular 
c) Angina instável: ocorre durante esforços físicos 
progressivamente menores ou mesmo no repouso 
• Infarto agudo do miocárdio (IAM): a gravidade ou 
duração da isquemia é suficiente para causar morte de 
cardiomiócitos 
• CI crônica com ICC: descompensação progressiva do 
coração após IAM ou como resultado de lesões isquêmicas 
pequenas que, com o passar do tempo, acumulam-se e 
levam à falência mecânica da bomba 
• Morte súbita cardíaca (MSC): pode ocorrer como 
consequência da lesão tecidual deixada por um IM, mas 
geralmente resulta de arritmia fatal, sem necrose de 
miócitos 
 
• A expressão síndrome coronariana aguda é aplicada a 
qualquer uma das três manifestações terríveis da CI: angina 
instável, IAM e MSC 
EPIDEMIOLOGIA 
• Meio milhão de pessoas morrem a cada ano de CI nos EUA 
• Diminuição das mortes → intervenções que diminuíram os 
fatores de risco cardíacos (tabagismo, tratamento da 
hipertensão e do diabetes, uso de agentes que reduzem o 
colesterol) e avanços nos diagnósticos e terapêuticas 
PATOGENIA 
• A CI é uma consequência da perfusão coronariana 
inadequada em relação às demandas do miocárdio → 
desequilíbrio que ocorre como resultado da combinação de 
oclusão aterosclerótica preexistente das artérias coronárias 
com trombose sobreposta e/ou vasoespasmo 
• Artérias coronárias: 
a) Artéria descendente anterior esquerda (DAE) 
b) Artéria circunflexa esquerda (CE) 
c) Artéria coronária direita (ACD) 
• Aterosclerose tende a ocorrer nos primeiros centímetros da 
DAE e da CE e a longo de toda a ACD 
• Os ramos secundários (ramos diagonais da DAE, os ramos 
marginais obtusos da CE ou o ramo descendente posterior 
da ACD) também podem ser afetados 
• Estenose crítica: aterosclerose que oclui mais que 70% do 
vaso, geralmente causam sintomas quando há aumento da 
demanda → angina estável, dor aos esforços físicos 
• Estenose fixa: aterosclerose que oclui mais que 90% do 
lúmen de um vaso, sintomas mesmo em repouso → angina 
instável 
• Perfusão colateral: surge quando uma lesão 
aterosclerótica obstrui lentamente (demora anos) uma 
artéria coronária. Como tentativa compensatória, os demais 
 
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vasos coronarianos sofrem remodelação. Não ocorre 
quando a obstrução coronariana é aguda 
Causas da aterosclerose coronariana 
• Inflamação: a aterosclerose inicia com uma interação 
entre células endoteliais e leucócitos circulantes, que 
resulta no recrutamento e ativação de células T e 
macrófagos. Essas células promovem o acúmulo e 
proliferação de células musculares lisas que cobrem o 
núcleo ateromatoso de lipídios, colesterol, calcificação e 
fragmentos necróticos. Nos estágios finais corre 
desestabilização da placa aterosclerótica por meio da 
secreção de metaloproteinases pelos macrófagos 
• A trombose associada a uma placa rompida 
desencadeia com frequência as síndromes coronarianas 
agudas 
• Vasoconstrição: compromete o diâmetro do lúmen, além 
do espasmo vascular potencializar a ruptura de uma placa. 
Pode ser estimulada por agonistas adrenérgicos circulantes, 
pelo conteúdo plaquetário liberado localmente, pelo 
desequilíbrio entre os fatores relaxantes das células 
endoteliais e fatores constritores e por mediadores 
liberados pelas células inflamatórias perivasculares 
ALTERAÇÃO AGUDA NA PLACA 
• A isquemia miocárdica depende das alterações dinâmica na 
morfologia da placa coronariana 
• Angina instável, infarto e morte súbita cardíaca → 
geralmente precipitados por uma alteração abrupta na placa 
seguida de trombose → síndrome coronariana aguda 
• Normalmente ocorre ruptura súbita de uma placa 
parcialmente obstrutiva, com ruptura, formação de 
fissuras ou a ulceração das placas. Isso expõe os 
constituintes trombogênicos ou a membrana basal 
subedotelial subjacente, causando trombose 
• Pode ocorrer também hemorragia no núcleo das placas 
→ aumentando seu volume 
FATORES QUE PODEM CAUSAR ALTERAÇÕES 
NAS PLACAS 
I. FATORES INTRÍNSECOS: placas vulneráveis contêm 
núcleos ateromatosos grandes ou são cobertas por cápsulas 
fibrosas finas têm maior propensão à ruptura. Depende da 
quantidade de colágeno presente, que é produzido pelas 
células musculares lisas e degradado pela ação de 
metaloproteases (produzidas por macrófagos) 
- estatinas: inibidores da hidroximetilglutaril CoA 
redutase, além de reduzir os níveis de colesterol, também 
diminui a inflamação nas placas e aumenta sua estabilidade 
II. FATORES EXTRÍNSECOS: estimulação adrenérgica 
pode aumentar o estresse físico aplicado sobre a placa ao 
causar hipertensão ou vasoespasmo local. Estresse 
emocional intenso pode provocar estimulação adrenérgica, 
despertar e levantar também (muitos IAMs ocorrem no 
período da manhã) 
ANGINA PECTORIS 
É uma dor torácica intermitente causada por isquemia 
miocárdica transitória e reversível 
• Dor é consequência da liberação induzida pela isquemia de 
adenosina, bradicinina e outras moléculas que estimulam 
vias aferentes autônomas 
1) ANGINA ESTÁVEL OU TÍPICA: dor torácica 
episódica e previsível associada ao aumento da demanda 
(esforço físico, taquicardia). 
 
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- Classicamente descrita como sensação subesternal 
construtiva ou em aperto, que pode irradiar pelo braço 
esquerdo ou pela mandíbula esquerda (dor referida) 
- dor aliviada pelo repouso ou por fármacos como 
nitroglicerina (vasodilatador que aumenta a perfusão 
coronariana) 
2) ANGINA DE PRINZMETAL OU ANGINA VARIANTE: 
ocorre durante o repouso e é causada pelo espasmo de uma 
artéria coronária, que pode estar tanto normal como com 
aterosclerose 
- responde imediatamente a vasodilatadores, como 
nitroglicerina e os bloqueadores dos canais de cálcio 
3) ANGINA INSTÁVEL OU ANGINA EM CRESCENDO: 
dor cada vez mais frequente que é precipitada por esforço 
físico ou ocorre mesmo durante o repouso 
- associada à ruptura de uma placa aterosclerótica 
acompanhada de trombose superposta, à formação e 
êmbolos em posição distal ao trombo e/ou a vaso espasmo 
- muitas vezes é precursora do IM, causado por obstrução 
vascular total 
INFARTO DO 
MIOCÁRDIO 
• Ataque cardíaco 
• Consiste na necrose do músculo cardíaco que resulta de 
isquemia 
• Cerca de 1,5 milhão de pessoas por ano nos EUA sofrem 
um IM, destes 1/3 morre, sendo que metade morre antes de 
chegar ao hospital 
• A principal causa subjacente de CI é a aterosclerose. A 
frequência dos IMs sobe progressivamente com o aumento 
da idade e dos fatores de risco ateroscleróticos 
• Afetam principalmente homens, porém essa diferença 
diminui progressivamente com o aumento da idade. Em 
geral, as mulheres estão protegidas contra IM durante a 
vida reprodutiva(estrógeno é fator protetivo) 
PATOGENIA DOS IMS 
• A maior parte dos IMs é causada pela trombose aguda 
de uma artéria coronária: a ruptura de uma placa 
aterosclerótica preexistente atua como um núcleo para a 
formação de um trombo, seguida da obstrução vascular e 
do subsequente infarto transmural do miocárdio jusante 
• Oclusão de uma artéria coronária: IM típico 
a. Rompimento de uma placa ateromatosa: causada por 
hemorragia intraplaca ou forças mecânicas, colágeno 
subendotelial e o conteúdo necrosa da placa entram em 
contato com o sangue 
b. As plaquetas aderem à placa rompida, agregam-se e 
são ativadas, liberando tromboxano A2, difosfato de 
adenosina (ADP) e serotonina (que causam mais 
agregação plaquetária e também vasoespasmo) 
c. A ativação da coagulação pela exposição do fator 
tecidual e por outros mecanismos aumenta o trombo 
em crescimento 
d. Em minutos, o trombo pode evoluir e obstruir 
totalmente o lúmen de uma artéria coronária 
• Resposta do miocárdio à isquemia: a isquemia acarreta 
consequências bioquímicas, morfológicas e funcionais 
intensas. 
- segundos após a obstrução vascular, a glicólise aeróbica 
cessa, levando à queda do nível de trifosfato de adenosina 
(ATP) e ao acúmulo de metabólitos potencialmente 
nocivos (ácido lático) nos miócitos → rápida perda da 
contratilidade e alterações ultraestruturais ( relaxamento 
das miofibrilas, depleção e glicogênio e tumefação celular 
e mitocondrial) → alterações reversíveis 
- alterações irreversíveis ocorrem quando a isquemia dura 
mais que 20-40 minutos → morte de miócitos levando à 
necrose por coagulação 
- quando os períodos de isquemia são mais longo, ocorre 
lesão vascular → trombose na microvasculatura 
- a reperfusão também causa danos 
- miocárdio atordoado: alterações no estado pós-
isquêmicos persistentes da bioquímica celular que levam a 
um estado não contrátil, pode causar insuficiência 
cardíaca transitória 
- também ocorre o aparecimento de arritmias devido à 
instabilidade elétrica (irritabilidade). A morte súbita 
cardíaca nos casos de isquemia do miocárdio quase sempre 
resulta de fibrilação ventricular desencadeada por 
irritabilidade miocárdica 
• A lesão irreversível dos miócitos ocorre primeiramente 
na zona subendocárdica, porque é a última área a 
receber o sangue transportado pelos vasos epicárdicos 
e também porque está exporta a pressões intramurais 
relativamente altas, que agem impedindo a chegada do 
sangue 
• Isquemia prolongada: morte celular de outras regiões, o 
infarto geralmente alcança sua extensão total dentro de 3-6 
horas. Sem intervenção médica, pode ocorrer o infarto 
transmural (envolve toda a espessura da parede) 
PADRÕES DO INFARTO 
• Fatores que interferem: 
- tamanho e distribuição dos vasos envolvidos 
- velocidade do desenvolvimento e da duração da oclusão 
- demandas metabólicas do miocárdio (PA, FC) 
- extensão da irrigação colateral 
 
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• Oclusão aguda da parte proximal da artéria 
descendente anterior esquerda (DAE) é a causa de 40-
50% de todos os IMs e normalmente provoca infarto na 
parede anterior do VE, no dois terços anteriores do septo 
ventricular e na maior parte do ápice do coração, uma 
oclusão mais distal no mesmo vaso pode afetar apenas o 
ápice 
• Oclusão da parte proximal da artéria circunflexa 
esquerda (CE), que ocorre em 15-20% dos IMs, causará 
necrose da parte lateral do VE 
• Oclusão da parte proximal da artéria coronária 
direita (ACD) (ocorre em 30-40% dos IMs) afeta grande 
parte do VE 
• O terço proximal do septo e a parte posterior do VE são 
irrigados pela artéria descendente posterior 
• A artéria descendente posterior pode originar-se da 
ACD (em 90% das pessoas) ou da CE. A artéria que dá 
origem à artéria descendente posterior (ou seja, que irriga 
o terço posterior do septo) é considerada vaso dominante 
a) coração com vaso dominante direito: oclusão da 
ACD pode causar lesão isquêmica do VE 
b) coração com vaso dominante esquerdo: oclusão da 
artéria coronária principal esquerda geralmente afeta o 
VE e o septo 
• Embora as três principais artérias coronárias sejam artérias 
terminais, esses vasos epicárdicos estão interconectados 
por numerosas anastomoses intercoronarianas 
(circulação colateral) 
 
 
PADRÕES DOS INFARTOS DO MIOCÁRDIO 
• Infartos transmurais: envolve toda a espessura do 
ventrículo e são causados pela oclusão de vasos 
epicárdicos, a qual resulta da combinação de aterosclerose 
crônica com trombose aguda 
- produzem elevações do segmento ST do 
eletrocardiograma (ECG) e pode haver ondas Q 
negativas, com perda da amplitude da onda R 
- também chamados de IMESTs: IMs com ST elevados 
• Infartos subendocárdicos: limitados ao terço interno do 
miocárdio 
- geralmente não exibem elevações do segmento ST ou 
ondas Q no traçado do ECG 
- a região subendocárdica é mais vulnerável à 
hipoperfusão e à hipóxia: algumas causas são hipotensão, 
anemia, pneumonia, taquicardia e hipertensão 
- também ocorre quando um trombo oclusivo sofre lise 
antes que ocorra um infarto de espessura total 
• Infartos microscópicos: oclusões de pequenos vasos e 
podem não exibir nenhuma alteração diagnóstica do ECG. 
- causas: vasculite, formação de êmbolos a partir de 
vegetações valvares ou trombos murais, ou de espasmo 
vascular decorrente da elevação de catecolaminas 
endógenas ou exógenas 
 
 
 
 
 
 
 
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MORFOLOGIA DOS IMS 
• Quase todos os infartos transmurais (que envolvem 50% 
ou mais da espessura do ventrículo) afetam pelo menos 
uma parte do VE e/ou do septo interventricular 
• Aproximadamente 15-30% dos IMs que afetam a parede 
posterior ou posterosseptal também se estendem até o VD 
• Os infartos isolados do VD ocorrem apenas em 1-3% dos 
casos 
• Áreas de lesão: sequência progressiva que engloba 
necrose por coagulação, inflamação aguda, inflamação 
crônica e fibrose 
• Os infartos do miocárdio com menos de 12 horas 
geralmente não são macroscopicamente visíveis 
• Cerca de 12-24 horas após um IM, a área afetada 
geralmente pode ser identificada macroscopicamente pela 
coloração vermelho-azulada que resulta de sangue 
aprisionado, estagnado 
• Depois disso, os infartos tornam-se progressivamente mais 
bem definidos como áreas amarelo-acastanhadas e 
amolecidas, cerca de 10-14 dias depois os infartos são 
margeados por tecido de granulação hiperêmico (altamente 
vacularizado) e por fim torna-se um tecido fibroso 
• A cicatrização requer a migração de células inflamatórias 
e o crescimento de novos vasos a partir das margens do 
infarto. Assim, o IM cicatriza das bordas para o centro, e 
um infarto grande pode não cicatrizar tão rápido ou tão bem 
quanto um infarto pequeno 
MODIFICAÇÕES DE UM INFARTO PELA 
REPERFUSÃO 
• Tempo é miocárdio: reperfusão deve ser feita o mais 
rápido possível para salvar a maior quantidade possível de 
miocárdio isquêmico 
• A reperfusão é obtida por trombólise (dissolução do 
trombo pelo ativador tecidual do plasminogênio), 
angioplastia ou cirurgia de revascularização do 
miocárdio 
• A restauração pode provocar um dano maior do que o já 
ocorrido: lesão por reperfusão 
a) Disfunção mitocondrial: a isquemia altera a 
permeabilidade da membrana das mitocôndrias, o que 
permite a entrada de proteínas nessas organelas. 
Tornam-se tumefadas e sua membrana rompe, o que 
provoca apoptose 
b) Hipercontratura dos miócitos: níveis intracelulares 
de cálcio estão aumentados na isquemia, o que causa 
contração aumentada e descontrolada das miofibrilas 
na reperfusão 
 
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c) Radicais livres que incluem o ânion superóxido (O2 
−), o peróxido de hidrogênio (H2O2), o ácido 
hipocloroso (HOCl), o peroxinitrito derivado do óxido 
nítrico e os radicais hidroxila (OH−) são produzidos 
minutos após o início da reperfusão e danificam os 
miócitosao alterarem as proteínas e os fosfolipídios da 
membrana 
d) Agregação de leucócitos: pode obstruir a 
microvasculatura e contribuir para o fenômeno de 
“não refluxo”. Também produzem proteases e 
elastases que provocam morte celular 
e) Ativação das plaquetas e do complemento: lesão da 
microcirculação 
• Assim, enquanto a reperfusão pode salvar as células com 
lesão reversível, ela também altera a morfologia das células 
com lesão irreversível 
CARACTERÍSTICAS CLÍNIAS DO IM 
• O IM clássico é anunciado por dor (ou pressão) torácica 
subesternal intensa e em aperto que pode irradiar para o 
pescoço, a mandíbula, o epigástrio ou o braço esquerdo. 
• Ao contrário da angina pectoris, a dor normalmente dura 
vários minutos a horas e não diminui com a administração 
de nitroglicerina ou com repouso 
• Infartos silenciosos: ocorrem em pacientes diabéticos 
(cuja neuropatia autônoma pode impedir a percepção da 
dor) e nos idosos 
• Pulso geralmente é rápido e fraco 
• Pacientes geralmente apresentam sudorese intensa e 
náuseas (particularmente quando o IM afeta a parede 
posterior) 
• A dispneia é comum e atribuída à contratilidade 
miocárdica deficiente e à disfunção do aparelho da valva 
atrioventricular esquerda, que levam à congestão e ao 
edema pulmonares agudos. 
• Nos IMs maciços (envolvem mais de 40% do VE), os 
pacientes desenvolvem choque cardiogênico 
• As alterações eletrocardiográficas são importantes para o 
diagnóstico do IM; elas englobam ondas Q, segmentos ST 
anormais e ondas T invertidas → as duas últimas 
representam alterações da repolarização do miocárdio 
• Arritmias causadas por anomalias elétricas no 
miocárdio isquêmico e no sistema de condução: podem 
desencadear mortes relacionadas a IMs 
• Avaliação laboratorial: determinação dos níveis 
sanguíneos de macromoléculas que extravasam através das 
membranas das células lesadas do miocárdio 
- mioglobulina 
- troponinas cardíacas T e I → especificidade elevada para 
lesão miocárdica 
- creatina cinase (CK) → CK-MB → especificidade 
elevada para lesão miocárdica 
- lactato desidrogenase 
• CK total não é um marcador confiável de lesão cardíaca. A 
isoforma CK-MB é encontrada principalmente no 
miocárdio → indicador mais específico. A atividade da 
CK-MB começa a se elevar 2-4 horas após o IM, atinge um 
pico 24-48 horas depois e volta ao normal em 
aproximadamente 72 horas 
• A TnI e a TnT normalmente não são encontradas na 
circulação; contudo, quando ocorre um IAM, as duas são 
detectáveis 2-4 horas após o infarto, e seus níveis atingem 
valores máximos em 48 horas e permanecem elevados 
durante 7-10 dias 
CONSEQUÊNCIAS E COMPLICAÇÕES DO 
INFARTO DO MIOCÁRDIO 
• Aproximadamente 1/3 das pessoas que sofrem um IM com 
elevação do segmento ST morre geralmente de arritmia 
dentro de uma hora após o início dos sintomas, antes de 
receberem atendimento médico 
• Quase 75% dos pacientes apresentam uma ou mais das 
seguintes complicações após um IAM: 
a. Disfunção contrátil: os IMs afetam a função de 
bombeamento do VE de modo proporcional ao volume 
da lesão. Na maioria dos casos, há algum grau de 
insuficiência do ventrículo esquerdo manifestada 
como hipotensão, congestão pulmonar e edema 
pulmonar. A falência da bomba grave (choque 
cardiogênico) ocorre em aproximadamente 10% dos 
paciente com IM transmural e normalmente está 
associada a infartos que causam lesão em 40% ou mais 
do ventrículo esquerdo 
b. Disfunção dos músculos papilares: podem se 
contrair de modo deficiente, causando regurgitação 
 
7 BBPM III - PATOLOGIA 
mitral após-infarto. Posteriormente, a fibrose e o 
encurtamento dos músculos papilares ou a dilatação 
ventricular global também podem causar insuficiência 
da valva atrioventricular esquerda 
c. Infarto do ventrículo direto: geralmente acompanha 
o infarto do septo ou do ventrículo esquerdo. Assim, 
um desfecho comum é a insuficiência cardíaca direita, 
que leva ao acúmulo de sangue na circulação venosa e 
à hipotensão sistêmica 
d. Ruptura do miocárdio: 1-5% dos IMs, geralmente 
fatal. 
- A ruptura da parede livre do VE é mais comum e 
geralmente causa hemopericárdio e tamponamento 
cardíaco fatais 
- a ruptura do septo ventricular cria um DSV com 
shunt da esquerda para direita 
- ruptura dos músculos papilares produz 
regurgitação mitral grave 
- a ruptura ocorre principalmente de 3-7 dias após 
o infarto 
e. Arritmias: os IMs causam irritabilidade 
miocárdia e distúrbios da condução que 
provocam morte súbita de miocárdica e 
distúrbios da condução que provocam morte 
súbita. 
- Aproximadamente 90% dos pacientes 
desenvolvem alguma forma de distúrbio do 
ritmo, e a incidência é maior entre os pacientes 
que sofrem um infarto com elevação do ST do 
que entre os que sofrem um infarto sem elevação 
do ST. 
- risco de arritmias graves é maior na primeira 
hora 
f. Pericardite fibro-hemorrágica: é uma 
manifestação epicárdica da inflamação 
miocárdica subjacente 
- manifesta-se como dor torácica anterior e atrito 
pericárdico, normalmente surge 2-3 dias após o 
infarto e desaparece gradualmente nos dias que 
se seguem 
g. Dilatação das câmaras: por causa do 
enfraquecimento do músculo necrosado, pode 
haver estiramento, afinamento e dilatação da 
região infartada (sobretudo nos infartos 
anterosseptais) 
h. Trombo mural: em qualquer infarto, a 
combinação de contratilidade miocárdica 
reduzida (que causa estase) com lesão endocárdica 
(que produz uma superfície trombogênica) pode 
favorecer o aparecimento de trombose mural que, com 
o tempo, conduz ao tromboembolismo do lado 
esquerdo 
i. Aneurisma ventricular: uma complicação tardia, os 
aneurismas do ventrículo geralmente resultam de 
infarto transmural anterosseptal grande que, ao 
cicatrizar, forma uma parede fina de tecido cicatricial 
j. Insuficiência cardíaca tardia progressiva: 
miocardiopatia isquêmica, surge quando os 
mecanismos compensatórios (hipertrofia) do 
miocárdio viável restante começam a falhar. Em 
outros casos, a DAC obstrutiva grave pode causar 
disfunção miocárdica difusa sem infarto evidente. 
- morf ologia: dilatação e hipertrofia do VE, fibrose 
resultante de infarto prévio