Métodos laboratoriais espectrofotométricos aplicados ao diagnóstico diferencial da síndrome ictérica

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* Metabolismo da bilirrubina
I. Eritrócitos senescentes são a principal
fonte de hemeproteínas.
II. A degradação do heme até a bilirrubina
ocorre nos macrófagos do sistema
reticuloendotelial (macrófagos teciduais,
baço e fígado).
III. A bilirrubina não conjugada é
transportada no sangue (complexada à
albumina) até o fígado.
IV. A bilirrubina é captada pelo fígado por
difusão facilitada e conjugada com ácido
glicurônico.
V. A bilirrubina conjugada é secretada
ativamente na bile e em seguida no
intestino.
VI. No intestino, o ácido glicurônico é
removido por bactérias. A bilirrubina
resultante é convertida em
urobilinogênio.
VII. Parte do urobilinogênio é reabsorvido do
intestino e entra na circulação porta.
VIII. Parte desse urobilinogênio participa do
ciclo entero-hepático do urobilinogênio.
IX. Na urina = O restante do urobilinogênio é
transportado pelo sangue para os rins,
onde é convertido na urobilina amarela e
excretado, dando à urina sua cor
característica.
X. Nas fezes = O urobilinogênio é oxidado
por bactérias intestinais, produzindo
estercobilina de cor marrom.
- A bilirrubina total = é a bilirrubina
indireta + a bilirrubina direta.
● Bilirrubina direta = bilirrubina
conjugada, solúvel.
● Bilirrubina indireta = bilirrubina
não conjugada, insolúvel.
* A Icterícia é causada pelo aumento da
bilirrubina (>5 mg/dL), ou seja, pela
hiperbilirrubinemia:
- Aumento da produção
● Hemólise.
- Diminuição na conjugação:
● Síndrome de Gilbert.
● Neonato.
● Na sepse.
- Diminuição na excreção:
● Intra-hepática: vírus, drogas, sepse,
auto-imune.
● Extra-hepática: cálculos, neoplasias,
estenoses.
* As causas de icterícia são de acordo com o tipo
de bilirrubina predominante:
1. Predomínio da bilirrubina indireta.
- Aumento da produção de bilirrubina =
hemólise, eritropoiese ineficaz,
reabsorção de hematoma, transfusão
maciça de sangue.
- Diminuição da captação da bilirrubina =
metabolismo da bilirrubina (uso de
medicações, síndrome de Gilbert, jejum
prolongado).
- Diminuição da conjugação da bilirrubina
= metabolismo da bilirrubina (síndrome
de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar
tipos 1 e 2, uso de medicações, icterícia
fisiológica de recém nascido).
2. Predomínio da bilirrubina direta ou
mista.
- Diminuição de secreção de bilirrubinas
para os canalículos biliares = síndrome
de Dubin-Johnson e síndrome de Rotor.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
- Doença hepática aguda = viral, alcoólica,
hepatite por medicações, lesão
isquêmica, doença de Wilson aguda,
síndrome de Reye.
- Doença hepática crônica = viral,
alcoólica, hemocromatose, deficiência de
alfa-antitripsina, autoimune
- Obstrução extra-hepática =
coledocolitíase, atresia biliar, carcinoma
dos ductos biliares, pancreatite,
carcinoma de pâncreas, colangite
esclerosante, compressão extrínseca da
via biliar, cisto de colédoco.
- Doença hepática com predomínio de
colestase = doença granulomatosa
infiltrativa, cirrose biliar primária, uso de
medicação, colestase recorrente benigna
da infância, nutrição parenteral total,
infecções bacterianas, síndrome de
Stauffer.
- Gestação.
- Pós-operatório = anestesia por halotano,
choque, hipotensão.
Diagnóstico
* Exames laboratoriais iniciais
1. Bilirrubinas totais e frações -
Espectrofotometria
- É medida por fluidos corporais
- Técnica analítica que utiliza o espectro
eletromagnético para determinar a
concentração de espécies químicas -
técnica essencialmente quantitativa. A
radiação das regiões do UV/visível é
suficiente apenas para causar a excitação
dos elétrons da camada de valência.
Calibração do equipamento - amostra
branco.
● Absorção de luz por bilirrubina em 460
nm. Restrito - interferentes.
● Método diazo - reação colorimétrica.
● Bilirrubina direta - reação sem a
necessidade de catalisadores - moléculas
mais polares.
● Bilirrubina total - catalisadores, ocorre o
deslocamento da bilirrubina não
conjugada da albumina e torna a
molécula mais polar - dosagem da
bilirrubina total
- Sua concentração normal varia de 1-1,5
mg/dL.
- A bilirrubina é formada, principalmente,
pela degradação da hemoglobina de
eritrócitos senescentes.
- Possui duas frações, a bilirrubina
conjugada (direta) e a não conjugada
(indireta).
- No paciente ictérico, pode haver o
predomínio no aumento de uma das
frações isoladamente ou de ambas, fato
que auxilia no raciocínio diagnóstico e na
escolha dos exames complementares a
serem realizados.
2. Espectrofotometria - dosagem de
enzimas.
- A dosagem de enzimas em uma amostra
é dada pela atividade enzimática -
velocidade da reação catalisada -
independe da presença de outras
proteínas ou até mesmo de outras
enzimas na amostra.
- Unidade = unidade internacional (U) -
U/mL por exemplo.
- O princípio da espectrofotometria
continua o mesmo, mas para dosagem de
enzimas são medidas as absorbâncias
em diferentes tempos de reação e a
média é multiplicada por um fator de
calibração - próprio do kit.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
a) Fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil
transpeptidase (GGT)
- São duas enzimas canaliculares que se
elevam, principalmente, nas obstruções
da drenagem biliar intra e
extra-hepáticas e pelo uso crônico de
medicamentos ou álcool.
● A elevação de ambas tem boa
especificidade para doenças das vias
biliares.
● O aumento das bilirrubinas associadas à
FA e à GGT é denominado colestase.
● A elevação isolada de FA é indicativo de
doença óssea.
● A elevação isolada de GGT é indicativo
de esteatose.
b) Alanina transaminase (ALT/TGP) e
aspartato transaminase (AST/TGO)
- São enzimas que participam da
gliconeogênese, catalisando a
transferência de grupos de aminoácidos
na formação de ácido oxaloacético e
ácido pirúvico.
- Alanina transaminase (ALT/TGP)
● Transaminase pirúvica (TGP)
● Enzima presente no citoplasma dos
hepatócitos
● Raramente encontrada em outros órgãos
● Geração de energia (gliconeogênese)
- Aspartato transaminase
● Transaminase oxalacética (TGO)
● Enzima presente nas mitocôndrias dos
hepatócitos
● Também presente em músculos
esqueléticos, miocárdio, rins, pâncreas e
células sanguíneas
● Geração de energia (gliconeogênese)
- Aumento das aminotransferases = dano
hepatocitário ou necrose hepatocelular
● Elevações de 2 a 3 vezes o limite superior
da normalidade (LSN)→ leves→ podem
ser causadas por diversas doenças.
● Elevações de 3 a 20 vezes LSN →
moderadas
● Elevações > 20 vezes o LSN → intensas =
necrose hepatocelular por hepatite viral
ou isquêmica ou por medicamentos.
- Quando AST está maior do que ALT =
sugere hepatite alcoólica.
c) Teste de atividade da protrombina (TP)
- Esse exame altera-se na deficiência de
fatores de coagulação, sendo o fígado
responsável pela produção dos fatores
VII, IX, XI e XII, usando como cofator a
vitamina K (lipossolúvel).
d) Albumina
- Proteína produzida pelo fígado que, no
contexto de doença hepática crônica,
pode estar associada à icterícia devido ao
comprometimento da função da síntese
hepática.
* Exames laboratoriais complementares
1. Hemograma
2. Reticulócitos
3. Coombs direto/indireto
4. Lactato desidrogenase (LDH).
5. Sorologias virais (HAV, HBV, HCV, CMV,
EBV).
6. Anticorpo antimitocôndria.
7. Fator antinuclear
8. Anticorpo antimúsculo liso.
9. Anti-LKM.
10. Ceruloplasmina.
11. alfa-1-antitripsina.
12. Metabolismo do ferro.
13. Sorologia para leptospirose.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
* Exames de imagem
- O exame de imagem é fundamental para
diferenciar causas intra e extra hepáticas
de icterícia, sendo geralmente a ecografia
de abdome o exame de imagem inicial a
ser solicitado.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).