4- Exame genital Feminino

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Genitálias femininas 
Exame Físico Genital Feminino
• O exame ginecológico objetiva a avaliação da pelve feminina mediante INSPEÇÃO ESTÁTICA E DINÂMICA, toque vaginal simples e/ou bimanual, exame especular, exame das mamas e exame do abdome
• Na criança, o exame é realizado para avaliar vulvovaginites, presença de corpos estranhos, sangramento e violência sexual e má-formações congênitas
• Na adolescência, o exame ginecológico deve estar focado no início da atividade sexual, mediante rastreamento e orientação sobre DST’s, contracepção e prevenção de câncer, além de ser um recurso valioso no diagnóstico diferencial das alterações menstruais
• Classificação de Tanner
Interrogatório prévio ao exame físico 
→ Ciclo Menstrual
→ Data da última menstruação (DUM)
→ Relações sexuais 
→ Uso de método anticoncepcional
→ Dor abdominal/pélvica
→ Corrimento vaginal/ Prurido
→ Sintomas mamários
→ Sintomas urinários
→ Sintomas intestinais
→ Antecedentes obstétricos
Ciclo menstrual
→ Idade da menarca/ menopausa
→ Intervalo entre o início das menstruações (normal: 21-35 dias)
→ Duração do fluxo menstrual (2-7d)
→ Quantidade do fluxo menstrual (25-70 ml – em torno de 40 ml)
→ Dismenorreia (Menstruação dolorosa)
→ Síndrome Pré-menstrual (sintomas físicos, psicológicos e comportamentais)
Relação Sexual
→ Idade da sexarca 
→ Ativa ou não
→ Frequência das relações 
→ Dispareunia (dor na atividade sexual – de penetração ou de profundidade)
→ Libido
→ Orgasmo
→ Número de parceiros (?)
Corrimento vaginal
→ Duração
→ Quantidade
→ Odor
→ Dor/ ardência
→ Prurido
→ Relação com a menstruação ou com a atividade sexual
Sintomas mamários
→ Nódulos
→ Derrame papilar (espontâneo ou à expressão)
→ Mastalgia (dor mamária) 
→ Mastodinia (dor cíclica no período pré-menstrual)
Sintomas urinários 
→ Disúria/ polaciúria
→ Incontinência urinária (de esforço, de urgência ou mista)
→ Hematúria
Sintomas intestinais
→ Hábito intestinal (extremamente importante quando se avalia dor abdominal/ pélvica e até mesmo dispareunia - dor genital durante ou após o sexo)
Posição do exame
O exame ginecológico é realizado na posição ginecológica, quando a paciente está deitada com a face voltada para cima, com flexão de 90º do quadril e do joelho, expondo o períneo, também conhecida como posição litotômica
A elevação do dorso de 30 a 45º proporciona mais conforto para a paciente
O examinador posiciona-se entre as pernas da paciente, de preferência sentado em uma altura que permita a realização dos vários procedimentos do exame ginecológico
Inspeção estática
→ Avaliar: pelos, pequenos/grandes lábios, clitóris, hímen, períneo (observar rotura)
→ Inicia-se com a avaliação da pilificação, podem estar alterados conforme a classificação de Tanner ou na dependência do nível de estrogênio endógeno ou exógeno presente
→ Na infância, os grandes lábios estão mais evidentes do que os pequenos, em virtude da não estimulação estrogênica
→ Após a menarca e com a puberdade, ocorre o aumento da produção de hormônios sexuais, propiciando a maturação da genitália feminina, estimada pela classificação de Tanner
• As glândulas de Bartholin, responsáveis pela lubrificação vaginal, estão localizadas entre 4 e 8h. As glândulas não são palpáveis quando normais
• Na avaliação do hímen, observam-se integridade e morfologia. A membrana himenal apresenta-se em várias configurações, como anular, fimbriada, cribriforme e imperfurada
• O períneo ou corpo perineal compreende o espaço entre a fúrcula vaginal e ânus; e na sua avaliação, descrever a presença de rupturas advindas de partos, lesões de pele e de processos infecciosos ou fístulas
Inspeção dinâmica
• Solicita-se à paciente que realize movimentos que aumentem a pressão abdominal, tornando-se evidentes as distopias genitais
• MANOBRA DE VALSALVA: baseia-se no ato de tossir ou soprar no dorso da mão, para avaliar se ocorre procidência do útero, abaulamento das paredes vaginais ou perda da urina
• DISTOPIAS: são reflexos do enfraquecimento das estruturas que formam o assoalho pélvico
Quando ocorre a procidência da bexiga, chamamos de cistocele, da uretra – uretrocele, do reto – retocele, alças intestinais – enterocele e do útero: prolapso uterino
→ Observar perda de urina
Exame Especular
→ Paredes vaginais (rugosidade, elasticidade, coloração, trofismo)
→ Presença de secreção
→ Colo: presença de ectrópio (mácula rubra), saída de secreção, forma do orifício (em fenda, puntiforme ou lacerado), presença de colpite
• PH normal é inferior a 4,5; um pH elevado por ser atribuído a infecção
• Deve-se conferir atenção a avaliação dos fundos de saco vaginais, principalmente se houver abaulamentos, que podem indicar a presença de tumoração pélvica, ou coleção intra-abdominal, como sangue ou pus
• Avaliação do colo do útero é importante relatar a localização, a morfologia, o tamanho e o aspecto do orifício do colo do útero
• A citologia onco-parasitária (exame de papanicolau ou preventivo), deve ser realizado com:
• 1º ácido acético à 3 ou 5% -avaliar lesão acetobranca 
• 2º Lugol – teste de Schiller (lesão onde lugol não corar= Lugol-/ Schiller+)
Toque vaginal
AVALIAR
→ Permeabilidade
→ Elasticidade
→ Glândulas de Bartholin
→ Posição/Consistência colo útero
→ Orifício cervical fechado/entreaberto
→ Posição/ volume corpo útero
→ Palpação dos anexos
→ Fundo de saco (livre/abaulamento)
→ Paramétrios
Técnica: Examinador em pé. 
→ Afastar os grandes e pequenos lábios da vulva com o polegar e o 4º dedo, dando a abertura suficiente para que o 2º e 3º dedos entrem na vagina
1- COM UMA MÃO
1) Paredes vaginais; 
2) Fórnices (Procurar tumorações)
3) Colo de útero (Tentar mobilizar e verificar se tem dor)
4) Posição do colo uterino (anterior, posterior e lateralizado)
5) Mobilidade do colo: mobilizado látero-lateralmente, ântero-posteriormente e superiormente
6) Dor
2. BIMANUAL
Deve-se pressionar o colo e com a outra mão, na região do hipogástrio, fazendo o toque combinado, avaliar:
1) Posição do útero (anteverso flexão, médio verso-flexão ou retroverso-flexão)
2) Tamanho do útero
3) Os dedos da vagina pressionam os fórnices laterais e a outra mão as fossas ilíacas para perceber tumoração ou dor nos anexos (tubas e ovários)
Exame ginecológico de pacientes virgens
Nas pacientes com hímen íntegro não se deve fazer o toque vaginal ou especular
As informações sobre a genitália interna deverão ser obtidas pelo toque retal
O chamado espéculo de virgem não tem serventia, pois, embora pequeno, sua abertura no interior da vagina traumatiza ou rompe o hímen
Em seu lugar, deve ser utilizado o colpovirgoscópio, um instrumento cilíndrico com fonte de luz para melhor visão
Afecções sistema reprodutor feminino
INFECÇÕES: skenites, as bartholinites, as vulvovaginites ou colpites, as cervicites e DIPs
→ Vulvites e vulvovaginites (vaginose, candidíase, tricomoníase, cancro mole, o cancro duro, o herpes genital, o condiloma acuminado, o linfogranuloma venéreo e donovanose)
→ NEOPLASIAS: podem ser benignas ou malignas, originando-se na vulva, na vagina, no útero e nos anexos (tuba e ovários)
Cancro Mole
Herpes Genital
Condiloma
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
A agenesia do útero e da vagina bem como as malformações uterinas decorrem de evolução deficiente e/ou incompleta dos ductos paramesonéfricos ou de Müller na fase embrionária
→ A imperfuração do hímen é uma alteração congênita, geralmente diagnosticada na puberdade, após a primeira menstruação (menarca), que não se exterioriza (criptomenorreia)
→ PROLAPSOS GENITAIS: vistos anteriormente
→ FÍSTULAS VAGINAIS: interligam a vagina à uretra, à bexiga, ao cólon e ao reto. Principal causa: cirúrgica, trauma, doença inflamatória do intestino
→ ADERÊNCIAS LABIAIS (sinequia): adesão dos lábios vaginais
Essas aderências costumam ocorrer durante a infância, geralmente quando a menina tem aproximadamente dois anos de idade, mas elas podem aparecer antes ou depois disso
→ ÓRGÃOS GENITAIS EXTRAS (anomalias de duplicação): anomalia rara onde a paciente pode ter duas vaginas, ou dois colos de útero ou dois úteros
Podeser notada ao nascimento; mas, muitas vezes, somente quando surgem problemas urinários, menstruais ou de gravidez
→ ÓRGÃOS GENITAIS UNIDOS (anomalias de fusão)
Em casos raros, reto, vagina e uretra podem estar unidos como uma única estrutura. Pode não ser necessário tratar anomalias de fusão, mas algumas precisarão ser corrigidas cirurgicamente
Exame Físico das Mamas
→ Sistematicamente dividida em 5 quadrantes:
• Quadrante Súpero-lateral (externo)
• Quadrante Súpero-medial (interno)
• Quadrante Ínfero- lateral
• Quadrante Ínfero-medial
• Quadrante central ou retro-areolar
→ Investigar prolongamento axilar da mama
→ Estática: A paciente deve se encontrar sentada, tórax desnudo e com iluminação adequada no local. Avaliar os seguintes aspectos:
a) O número de mamas
b) Tamanho/volume (pequenas, médias, grandes, hipertróficas)
c) Simetria (Geralmente em adolescentes se encontra assimétrico)
d) Pigmento aureolar
e) Mamilo (papila protusas, semi-protusas, planas, invertidas ou retraídas)
f) Abaulamentos
g) Pele (Cicatrizes, eritema, edema, escabiose)
h) Circulação colateral
i) Retrações (Pode indicar carcinoma)
j) Ulcerações ou tumores satélites
→ Dinâmica: O paciente deve se encontrar sentado, com o tórax desnudo e disposta a realizar manobras que promovam o estiramento ou a contração dos músculos peitorais com o objetivo de verificar o aparecimento de tumores ou retrações, ou a acentuação daqueles já verificados na inspeção estática
a) Abaulamentos 
b) Retrações
c) Retração de mamilo
d) Mobilidade a mama
A mama tuberosa é uma deformidade das mamárias na qual ocorre o desenvolvimento inadequado do tecido mamário durante a puberdade
Trata-se de uma herniação da região central da mama fazendo com que os seios não adquiram a forma cônica, e fiquem com uma aparência tubular. Isso ocorre devido a um anel fibroso constritor ao redor da aréola, impedindo ou restringindo o crescimento da glândula mamária
Palpação das mamas
→ Paciente deve se encontrar deitada com os braços abertos atrás da cabeça (sem travesseiro). O examinador precisa passar por todas as áreas em AMBAS AS MAMAS
A palpação deve iniciar de maneira superficial seguindo um sentido circular vindo da região externa para a região interna da mama e abordando todos os quadrantes, até o central com a papila e aréola 
→ Das mamas: verificar presença de nódulo, tamanho, consistência, aderência a plano profundo, localização, sensibilidade, temperatura, volume tecido adiposo
→ Dos linfonodos: cervicais, supra-claviculares, infraclaviculares e axilares (paciente sentada)
Expressão
→ Realizar com paciente deitada, decúbito dorsal
Expressão suave, desde a base até o complexo aréolo-papilar
Se saída de fluxo é espontânea, recorrente ou intermitente, observar se uni ou bilateral, mono ou poliductal, coloração (láctea, serosa, sanguinolenta)
Exame Abdômen
→ Inspeção Estática: plano/globoso; assimetrias, abaulamentos, cicatrizes cirúrgicas
→ Inspeção Dinâmica: hérnias ou sinais de fraqueza da parede ao esforço
→ Ausculta
→ Percussão
→ Palpação (órgãos genitais internos normalmente não são palpáveis por via abdominal)