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Exame Físico Genital Feminino Genitálias femininas • O exame ginecológico objetiva a avaliação da pelve feminina mediante INSPEÇÃO ESTÁTICA E DINÂMICA, toque vaginal simples e/ou bimanual, exame especular, exame das mamas e exame do abdome • Na criança, o exame é realizado para avaliar vulvovaginites, presença de corpos estranhos, sangramento e violência sexual e má-formações congênitas • Na adolescência, o exame ginecológico deve estar focado no início da atividade sexual, mediante rastreamento e orientação sobre DST’s, contracepção e prevenção de câncer, além de ser um recurso valioso no diagnóstico diferencial das alterações menstruais • Classificação de Tanner Interrogatório prévio ao exame físico → Ciclo Menstrual → Data da última menstruação (DUM) → Relações sexuais → Uso de método anticoncepcional → Dor abdominal/pélvica → Corrimento vaginal/ Prurido → Sintomas mamários → Sintomas urinários → Sintomas intestinais → Antecedentes obstétricos Ciclo menstrual → Idade da menarca/ menopausa → Intervalo entre o início das menstruações (normal: 21-35 dias) → Duração do fluxo menstrual (2-7d) → Quantidade do fluxo menstrual (25-70 ml – em torno de 40 ml) → Dismenorreia (Menstruação dolorosa) → Síndrome Pré-menstrual (sintomas físicos, psicológicos e comportamentais) Relação Sexual → Idade da sexarca → Ativa ou não → Frequência das relações → Dispareunia (dor na atividade sexual – de penetração ou de profundidade) → Libido → Orgasmo → Número de parceiros (?) Corrimento vaginal → Duração → Quantidade → Odor → Dor/ ardência → Prurido → Relação com a menstruação ou com a atividade sexual Sintomas mamários → Nódulos → Derrame papilar (espontâneo ou à expressão) → Mastalgia (dor mamária) → Mastodinia (dor cíclica no período pré-menstrual) Sintomas urinários → Disúria/ polaciúria → Incontinência urinária (de esforço, de urgência ou mista) → Hematúria Sintomas intestinais → Hábito intestinal (extremamente importante quando se avalia dor abdominal/ pélvica e até mesmo dispareunia - dor genital durante ou após o sexo) Posição do exame O exame ginecológico é realizado na posição ginecológica, quando a paciente está deitada com a face voltada para cima, com flexão de 90º do quadril e do joelho, expondo o períneo, também conhecida como posição litotômica A elevação do dorso de 30 a 45º proporciona mais conforto para a paciente O examinador posiciona-se entre as pernas da paciente, de preferência sentado em uma altura que permita a realização dos vários procedimentos do exame ginecológico Inspeção estática → Avaliar: pelos, pequenos/grandes lábios, clitóris, hímen, períneo (observar rotura) → Inicia-se com a avaliação da pilificação, podem estar alterados conforme a classificação de Tanner ou na dependência do nível de estrogênio endógeno ou exógeno presente → Na infância, os grandes lábios estão mais evidentes do que os pequenos, em virtude da não estimulação estrogênica → Após a menarca e com a puberdade, ocorre o aumento da produção de hormônios sexuais, propiciando a maturação da genitália feminina, estimada pela classificação de Tanner • As glândulas de Bartholin, responsáveis pela lubrificação vaginal, estão localizadas entre 4 e 8h. As glândulas não são palpáveis quando normais • Na avaliação do hímen, observam-se integridade e morfologia. A membrana himenal apresenta-se em várias configurações, como anular, fimbriada, cribriforme e imperfurada • O períneo ou corpo perineal compreende o espaço entre a fúrcula vaginal e ânus; e na sua avaliação, descrever a presença de rupturas advindas de partos, lesões de pele e de processos infecciosos ou fístulas Inspeção dinâmica • Solicita-se à paciente que realize movimentos que aumentem a pressão abdominal, tornando-se evidentes as distopias genitais • MANOBRA DE VALSALVA: baseia-se no ato de tossir ou soprar no dorso da mão, para avaliar se ocorre procidência do útero, abaulamento das paredes vaginais ou perda da urina • DISTOPIAS: são reflexos do enfraquecimento das estruturas que formam o assoalho pélvico Quando ocorre a procidência da bexiga, chamamos de cistocele, da uretra – uretrocele, do reto – retocele, alças intestinais – enterocele e do útero: prolapso uterino → Observar perda de urina Exame Especular → Paredes vaginais (rugosidade, elasticidade, coloração, trofismo) → Presença de secreção → Colo: presença de ectrópio (mácula rubra), saída de secreção, forma do orifício (em fenda, puntiforme ou lacerado), presença de colpite • PH normal é inferior a 4,5; um pH elevado por ser atribuído a infecção • Deve-se conferir atenção a avaliação dos fundos de saco vaginais, principalmente se houver abaulamentos, que podem indicar a presença de tumoração pélvica, ou coleção intra-abdominal, como sangue ou pus • Avaliação do colo do útero é importante relatar a localização, a morfologia, o tamanho e o aspecto do orifício do colo do útero • A citologia onco-parasitária (exame de papanicolau ou preventivo), deve ser realizado com: • 1º ácido acético à 3 ou 5% -avaliar lesão acetobranca • 2º Lugol – teste de Schiller (lesão onde lugol não corar= Lugol-/ Schiller+) Toque vaginal AVALIAR → Permeabilidade → Elasticidade → Glândulas de Bartholin → Posição/Consistência colo útero → Orifício cervical fechado/entreaberto → Posição/ volume corpo útero → Palpação dos anexos → Fundo de saco (livre/abaulamento) → Paramétrios Técnica: Examinador em pé. → Afastar os grandes e pequenos lábios da vulva com o polegar e o 4º dedo, dando a abertura suficiente para que o 2º e 3º dedos entrem na vagina 1- COM UMA MÃO 1) Paredes vaginais; 2) Fórnices (Procurar tumorações) 3) Colo de útero (Tentar mobilizar e verificar se tem dor) 4) Posição do colo uterino (anterior, posterior e lateralizado) 5) Mobilidade do colo: mobilizado látero-lateralmente, ântero-posteriormente e superiormente 6) Dor 2. BIMANUAL Deve-se pressionar o colo e com a outra mão, na região do hipogástrio, fazendo o toque combinado, avaliar: 1) Posição do útero (anteverso flexão, médio verso-flexão ou retroverso-flexão) 2) Tamanho do útero 3) Os dedos da vagina pressionam os fórnices laterais e a outra mão as fossas ilíacas para perceber tumoração ou dor nos anexos (tubas e ovários) Exame ginecológico de pacientes virgens Nas pacientes com hímen íntegro não se deve fazer o toque vaginal ou especular As informações sobre a genitália interna deverão ser obtidas pelo toque retal O chamado espéculo de virgem não tem serventia, pois, embora pequeno, sua abertura no interior da vagina traumatiza ou rompe o hímen Em seu lugar, deve ser utilizado o colpovirgoscópio, um instrumento cilíndrico com fonte de luz para melhor visão Afecções sistema reprodutor feminino INFECÇÕES: skenites, as bartholinites, as vulvovaginites ou colpites, as cervicites e DIPs → Vulvites e vulvovaginites (vaginose, candidíase, tricomoníase, cancro mole, o cancro duro, o herpes genital, o condiloma acuminado, o linfogranuloma venéreo e donovanose) → NEOPLASIAS: podem ser benignas ou malignas, originando-se na vulva, na vagina, no útero e nos anexos (tuba e ovários) Cancro Mole Herpes Genital Condiloma MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS A agenesia do útero e da vagina bem como as malformações uterinas decorrem de evolução deficiente e/ou incompleta dos ductos paramesonéfricos ou de Müller na fase embrionária → A imperfuração do hímen é uma alteração congênita, geralmente diagnosticada na puberdade, após a primeira menstruação (menarca), que não se exterioriza (criptomenorreia) → PROLAPSOS GENITAIS: vistos anteriormente → FÍSTULAS VAGINAIS: interligam a vagina à uretra, à bexiga, ao cólon e ao reto. Principal causa: cirúrgica, trauma, doença inflamatória do intestino → ADERÊNCIAS LABIAIS (sinequia): adesão dos lábios vaginais Essas aderências costumam ocorrer durante a infância, geralmente quando a menina tem aproximadamente dois anos de idade, mas elas podem aparecer antes ou depois disso → ÓRGÃOS GENITAIS EXTRAS (anomalias de duplicação): anomalia rara onde a paciente pode ter duas vaginas, ou dois colos de útero ou dois úteros Podeser notada ao nascimento; mas, muitas vezes, somente quando surgem problemas urinários, menstruais ou de gravidez → ÓRGÃOS GENITAIS UNIDOS (anomalias de fusão) Em casos raros, reto, vagina e uretra podem estar unidos como uma única estrutura. Pode não ser necessário tratar anomalias de fusão, mas algumas precisarão ser corrigidas cirurgicamente Exame Físico das Mamas → Sistematicamente dividida em 5 quadrantes: • Quadrante Súpero-lateral (externo) • Quadrante Súpero-medial (interno) • Quadrante Ínfero- lateral • Quadrante Ínfero-medial • Quadrante central ou retro-areolar → Investigar prolongamento axilar da mama → Estática: A paciente deve se encontrar sentada, tórax desnudo e com iluminação adequada no local. Avaliar os seguintes aspectos: a) O número de mamas b) Tamanho/volume (pequenas, médias, grandes, hipertróficas) c) Simetria (Geralmente em adolescentes se encontra assimétrico) d) Pigmento aureolar e) Mamilo (papila protusas, semi-protusas, planas, invertidas ou retraídas) f) Abaulamentos g) Pele (Cicatrizes, eritema, edema, escabiose) h) Circulação colateral i) Retrações (Pode indicar carcinoma) j) Ulcerações ou tumores satélites → Dinâmica: O paciente deve se encontrar sentado, com o tórax desnudo e disposta a realizar manobras que promovam o estiramento ou a contração dos músculos peitorais com o objetivo de verificar o aparecimento de tumores ou retrações, ou a acentuação daqueles já verificados na inspeção estática a) Abaulamentos b) Retrações c) Retração de mamilo d) Mobilidade a mama A mama tuberosa é uma deformidade das mamárias na qual ocorre o desenvolvimento inadequado do tecido mamário durante a puberdade Trata-se de uma herniação da região central da mama fazendo com que os seios não adquiram a forma cônica, e fiquem com uma aparência tubular. Isso ocorre devido a um anel fibroso constritor ao redor da aréola, impedindo ou restringindo o crescimento da glândula mamária Palpação das mamas → Paciente deve se encontrar deitada com os braços abertos atrás da cabeça (sem travesseiro). O examinador precisa passar por todas as áreas em AMBAS AS MAMAS A palpação deve iniciar de maneira superficial seguindo um sentido circular vindo da região externa para a região interna da mama e abordando todos os quadrantes, até o central com a papila e aréola → Das mamas: verificar presença de nódulo, tamanho, consistência, aderência a plano profundo, localização, sensibilidade, temperatura, volume tecido adiposo → Dos linfonodos: cervicais, supra-claviculares, infraclaviculares e axilares (paciente sentada) Expressão → Realizar com paciente deitada, decúbito dorsal Expressão suave, desde a base até o complexo aréolo-papilar Se saída de fluxo é espontânea, recorrente ou intermitente, observar se uni ou bilateral, mono ou poliductal, coloração (láctea, serosa, sanguinolenta) Exame Abdômen → Inspeção Estática: plano/globoso; assimetrias, abaulamentos, cicatrizes cirúrgicas → Inspeção Dinâmica: hérnias ou sinais de fraqueza da parede ao esforço → Ausculta → Percussão → Palpação (órgãos genitais internos normalmente não são palpáveis por via abdominal)
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