EXAME FÍSICO MAMAS E VULVA

Prévia do material em texto

EXAME FÍSICO MAMAS E VULVA 
Mamas 
ANATOMIA 
 
 São órgãos glandulares pares, situados na parte anterossuperior do tórax, sobre os músculos 
peitorais, na altura do 2o e 6o arcos costais. 
 Suscetíveis a estímulos neuro-hormonais e destinados primordialmente à secreção de leite. 
 São constituídas de pele, tecido adiposo e da glândula mamária. 
 Na pele, identificam-se a aréola e a papila. 
 ARÉOLA: tem de 10 a 15 diminutos nódulos subcutâneos, denominados tubérculos de 
Morgagni, que correspondem às glândulas sebáceas. 
- Esses nódulos tornam-se salientes durante a gravidez e o aleitamento, sendo 
designados de tubérculos de Montgomery. 
 PAPILAS: abrem-se de 15 a 20 ductos lactíferos. 
 São estruturas tuberoacinosas que apresentam de 15 a 20 lobos distribuídos radialmente e 
separados entre si por tecido conjuntivo denso. 
 De cada lobo emerge um ducto lactífero que se abre no ápice da papila. 
 Sob a aréola, o ducto lactífero apresenta uma dilatação saciforme  seio lactífero. 
 Os ductos lactíferos tem progressiva diminuição do calibre canalicular (dúctulos), até 
terminarem em formações acinares  ácinos mamários (células secretoras de leite). 
 Conjunto de ácinos: lóbulos. 
 Conjunto de lóbulos: lobo. 
 As glândulas mamárias fixam-se à pele sobrejacente e à fáscia do peitoral subjacente por 
meio de septos fibrosos  ligamentos de Cooper. 
 A estrutura das glândulas mamárias varia com a idade, gravidez e lactação. 
 Ao nascer, consiste apenas em ductos lactíferos, não havendo ácinos. 
 Na puberdade, sob a influência dos estrogênios, os ductos ramificam-se, aparecendo em 
suas extremidades pequenas massas celulares que são ácinos potenciais. 
FISIOLOGIA 
 As mudanças cíclicas dos níveis de hormônios esteroides sexuais durante o ciclo menstrual 
influenciam a morfologia e as funções da mama feminina. 
 Sob a influência das gonadotrofinas hipofisárias (hormônios foliculestimulante [FSH] e 
luteinizante [LH]) durante a fase folicular do ciclo menstrual e níveis crescentes de estrogênio 
secretado pelos folículos ovarianos, inicia-se a proliferação do epitélio da mama. 
 Após a ovulação, a progesterona, sintetizada na fase lútea, induz a dilatação ductal e as células 
alveolares se diferenciam em células secretoras, levando a um edema interlobular. 
 Com a menstruação e o declínio dos níveis de esteroides sexuais, a atividade secretora 
epitelial é reduzida, amenizando a mastalgia. 
 Durante a gravidez, há aumento ductular, lobular e alveolar devido à influência do estrogênio, 
progesterona, lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica humana (hCG). 
 Após o parto, com a redução do estrogênio, da progestrona e do hormônio lactogênio 
placentário, a prolactina, que estava sendo inibida, é liberada, iniciando a lactação. 
 A prolactina, na presença do hormônio de crescimento, da insulina e do cortisol, converte as 
células epiteliais mamárias de um estado pré-secretório para um estado secretório. 
 Após a menopausa, ocorre a involução de epitélio e estroma mamários, sendo gradativamente 
substituídos por tecido adiposo. 
 A redução da densidade mamária ou densidade mamográfica que ocorre com o aumento 
da idade e na pós-menopausa reflete a involução do tecido mamário. 
 Para fins clínicos, as mamas são divididas em quadrantes, por meio de duas linhas que se 
cruzam no nível da papila, uma na direção horizontal e outra na vertical. 
 Essas linhas dividem as mamas nos quadrantes superiores e inferiores e nos laterais e 
mediais. 
 
PATOLOGIAS DA MAMA 
 As patologias da mama compõem um amplo espectro de acometimentos tanto benignos 
quanto malignos. 
 Costumam levar as mulheres a procurar atendimento médico em decorrência, 
principalmente, das queixas de: mastalgia (dor mamária), nódulos palpáveis, descarga papilar 
(saída de secreção do mamilo com apresentações diversas). 
 As patologias da mama podem ser classificadas como: 
 Benignas; 
 Tumor filoides (benigno ou maligno); 
 Carcinomas. 
MASTALGIA 
 A dor mamária é definida como uma dor com origem na mama podendo ser uni ou bilateral, 
focal ou difusa, constante ou intermitente. 
 É uma queixa mais comum na mulher pós-menopausa do que nas mais jovens. 
 Pode ser classificada como cíclica ou acíclica. 
CÍCLICA 
 Mastalgia relacionada ao ciclo menstrual de caráter bilateral, difusa e mais intensa ao final da 
fase lútea. 
 Tende a cessar com o início da menstruação e pode ter seus sintomas aliviados com 
medicações sintomáticas. 
ACÍCLICA 
 Costuma ser focal e constante ou intermitente, podendo ter como causa desde um cisto 
simples até um câncer de mama. 
MASTITE 
 São processos infecciosos que ocorrem no tecido mamário, podendo ocorrer durante a 
gravidez e o puerpério (mastite puerperal) ou não puerperais. 
 Principal agente etiológico da infecção puerperal: Staphylococcus aureus; costuma estar 
associada a formação de abscessos. 
DESCARGA PAPILAR 
 Queixa muito comum entre as mulheres e podem ser percebidas por saída espontânea ou por 
expressão manual da mama. 
 É possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares, em até 40% das mulheres na 
pré-menopausa e em 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos 2 anos. 
 Aquelas que são obtidas apenas após expressão, são consideradas fisiológicas e, portanto, não 
merecem avaliação adicional. 
 Quando se trata de uma descarga espontânea esta deve ser considerada patológica devendo-
se proceder com investigação adicional. 
 O líquido pode apresentar coloração diversa: leitoso, verde ou marrom (aspecto de “água 
de rocha”). 
 Possíveis causas da descarga espontânea leitosa ou galactorreia: gravidez e puerpério, 
uso de alguns medicamentos, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, processos neoplásicos 
em diversos sítios. 
 
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA (AFBM) 
 Estas alterações referem-se a alterações benignas funcionais que ocorrem em diferentes fases 
da vida da mulher, como as mastalgias, derrame papilar e cistos. 
CISTOS 
 Costumam ocorrer em mulheres na perimenopausa, possuindo tamanhos variáveis com 
conteúdo também variável (líquido/sólido, cor amarelo-esverdeado ou sanguinolenta). 
 Podem ocasionar dor pela distensão dos tecidos adjacentes, bem como costuma causar medo 
nas mulheres. 
 Além disso, são classificados através da USG em simples, complicado e complexo. 
 SIMPLES: possuem margem definida e reforço acústico posterior ao exame de USG, não 
exigindo tratamento ou monitoramento específico, a não ser que a paciente refira dor. 
 COMPLICADOS: apresentam ecos internos à USG devido a presença de resíduos (debris 
celulares, proteínas, sangue) e costumam ser difíceis de distinguir de massas sólidas, 
portanto, todos devem ser aspirados. 
 COMPLEXOS: apresentam septações ou massas intracísticas que geralmente é um 
papiloma, mas pode também ser um tumor intracístico, sendo a recomendação a excisão 
de todos os cistos complexos. 
FIBROADENOMA 
 É o tumor benigno mais frequente em mulheres em idade em idade reprodutiva (antes dos 30 
anos). 
 Apresenta-se como nódulo móvel, bem delimitado de crescimento lento e em 15% dos casos 
chega a ser múltiplo. 
 Apresenta natureza hiperplásica com componentes tanto do estroma, quanto do epitélio e, 
por conta deste componente epitelial, apesar do fibroadenoma ser uma lesão benigna o risco 
para câncer de mama é de 3%. 
NÓDULOS 
 É um espessamento ou uma saliência cuja textura é diferente do tecido mamário ao redor. 
 Pode ser descoberto em uma mama por acaso, durante um autoexame do seio ou durante um 
exame físico de rotina por um médico. 
 Eles podem ser indolores ou doloridos. 
 Às vezes são acompanhados por secreção no mamilo ou alterações na pele, como 
irregularidades, vermelhidão ou textura com covinhas (chamado de peau d’orange ou casca 
de laranja) ou estiramento da pele. 
 
 Eles podem ser bolsascheias de líquido (cistos) ou massas sólidas, que geralmente são 
fibroadenomas. 
 Certos sintomas e características devem receber uma atenção especial: 
 Um nódulo preso na pele ou na parede torácica; 
 Um nódulo com textura dura e irregular; 
 Covinhas na pele perto do nódulo; 
 Linfonodos da axila que estão emaranhados ou presos à pele ou parede torácica; 
 Uma secreção sanguinolenta do mamilo; 
 Pele espessada e vermelha sobre a mama. 
CALCIFICAÇÕES NA MAMA 
 Acontece quando pequenas partículas de cálcio depositam-se espontaneamente no tecido 
mamário devido ao envelhecimento ou câncer de mama. 
 Podem ser classificadas em: 
 Calcificação benigna, que é caracterizada por grandes calcificações, devendo ser 
acompanhado por meio de mamografia a cada ano; 
 Calcificação provavelmente benigna, em que as macrocalcificações possuem aspecto 
amorfo, devendo ser acompanhado a cada 6 meses; 
 Calcificação suspeita de malignidade, em que podem ser observadas 
microcalcificações agrupadas, sendo indicada a realização de biópsia para verificar 
possíveis características neoplásicas; 
 Calcificação altamente suspeita de malignidade, que é caracterizada pela presença de 
microcalcificações de tamanhos variados e de alta densidade, sendo recomendado 
biópsia e, na maioria das vezes, remoção cirúrgica. 
 Possíveis causas: 
 Envelhecimento; 
 Restos de leite materno; 
 Infecção na mama; 
 Ferimentos na mama; 
 Pontos ou implantação de silicone nas mamas; 
 Fibroadenoma. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-feminina/dist%C3%BArbios-de-mama/secre%C3%A7%C3%A3o-no-mamilo
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-feminina/dist%C3%BArbios-de-mama/cistos-na-mama
 
NEOPLASIAS 
 As neoplasias compreendem fibroadenomas, tumor filodes, cistos, lipomas, hamartomas, 
adenomas, papilomas, esteatonecrose e cicatriz radial. 
TUMOR FILODES 
 Também conhecido como cystosarcoma phyllodes, apresenta-se como nódulo único 
encapsulado, volumoso, de crescimento rápido, multinodular, lobulado, consistência 
fibroelástica e indolor. 
 
 Histologicamente são semelhantes aos fibroadenomas, apresentando elementos epiteliais e 
do estroma, no entanto, hipercelular. 
 Podem ser classificados em benignos, borderlines ou malignos, com base na hipercelularidade 
do estroma, margem, índice mitótico e pleomorfismo celular. 
 O diagnóstico é principalmente clínico e a ultrassonografia mostra tumores volumosos 
geralmente com áreas císticas em seu interior. 
ANOMALIAS MAMÁRIAS 
 Incluem: politelia, atelia, amastia, síndrome de Poland, polimastia, hipoplasia, hipertrofia, 
assimetria, mamilo invertido, mama tuberosa, simastia, telarca prematura e galactorreia do 
recémnascido. 
POLITELIA 
 Presença de mamilos supranumerário. 
 
ATELIA 
 Ausência do complexo areolopapilar. 
 
AMASIA 
 Ausência da glândula mamária na presença do mamilo. 
SÍNDROME DE POLAND 
 Defeito congênito raro, unilateral, associado a ausência parcial ou completa da mama, com 
deformidades da parede torácica, pele, subcutâneo ipsilateral e braquissindactilia. 
 
POLIMASTIA 
 Consiste no desenvolvimento de glândulas mamárias acessórias, mais comumente nas axilas. 
 Decorre da falta de regressão da crista mamária. 
 
SIMASTIA 
 Confluência (união) medial das mamas, condição rara e geralmente simétrica. 
EXAME CLÍNICO 
 Constituído das seguintes fases: anamnese, inspeção estática e dinâmica, palpação dos 
linfonodos axilares, supra e infraclaviculares, palpação mamária e expressão papilar. 
ANAMNESE 
 Primeiro passo: obtenção cuidadosa da história clínica, devendo-se obter informações sobre o 
ciclo menstrual e fatores de risco para o câncer de mama. 
 Importante anotar idade, cor, naturalidade, idade da menarca, número de gravidezes, partos, 
abortamentos e idade do primeiro parto. 
 Queixa principal e duração, história pregressa da doença atual, interrogatório sobre os diversos 
sistemas, antecedentes familiares de câncer de mama, ovário e tuba uterina. 
 Antecedentes de doenças prévias ou atuais. 
 História de cirurgias prévias de neoplasias e estéticas da mama. 
 Uso de medicamentos que podem causar galactorreia e outros sintomas mamários. 
 Utilização de bebidas alcoólicas, tabagismo, etilismo, atividade física, alimentação e uso de 
terapia hormonal. 
OBS: SINAIS E SINTOMAS (MASTALGIA/NÓDULOS/DERRAME PAPILAR) 
EXAME FÍSICO 
 Deve seguir a seguinte ordem: 
 Inspeção estática e dinâmica 
 Palpação dos linfonodos axilares, supra e infraclaviculares 
 Palpação mamária 
 Expressão papilar. 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
 É realizada com a paciente sentada, com os membros superiores dispostos paralelamente ao 
longo do tronco, usando avental tipo camisola com abertura na frente. 
 Observam-se pele, contorno, forma, volume e simetria glandular, pigmentação da aréola, 
aspecto da papila, presença de abaulamentos ou de retrações, circulação venosa e presença 
de sinais flogísticos (edema e rubor). 
 Carcinoma inflamatório: pode cursar com edema do tecido subcutâneo (pele em casca de 
laranja). 
 Retração da papila: quando recente, é sinal de alerta para câncer. 
 A aréola deve ser cuidadosamente examinada, pesquisando eczema, dermatite de contato e 
doença de Paget, que é um tipo de câncer de mama. 
 
 Na pele, eventualmente pode-se observar lesões vesiculares típicas de infecção viral por 
herpeszóster. 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
 Solicita-se à paciente que eleve os braços acima da cabeça ou que pressione as asas dos ossos 
ilíacos, colocando as mãos na cintura e fazendo compressão. 
 
 Tais manobras tornam mais evidentes as retrações e assimetrias, além de possibilitar a 
avaliação do comprometimento muscular pela neoplasia. 
 As mamas podem ter variações fisiológicas e patológicas. 
 Na puberdade, com frequência são encontradas assimetrias fisiológicas. 
 Hipertrofias mamárias podem provocar sintomatologia dolorosa relacionada com modificações 
posturais. 
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES, SUPRA E INFRACLAVICULARES 
 Os linfonodos são melhor examinados com a paciente sentada de frente para o examinador. 
 Com a mão espalmada (a mão direita examina o lado esquerdo da paciente e vice-versa), faz-se 
a palpação deslizante do oco axilar e de suas proximidades. 
 
 As fossas supra e infraclaviculares e as axilas são palpadas com as pontas dos dedos. 
 
 A presença de linfonodos palpáveis, móveis e fibroelásticos não representa sinal de suspeição. 
 Linfonodos axilares aumentados, endurecidos, fixos e coalescentes são indicativos de 
metástase de carcinoma de mama, linfomas ou outros tipos de neoplasias malignas. 
PALPAÇÃO MAMÁRIA 
 A palpação pode ser executada por meio de duas técnicas: a de Velpeaux, em que utiliza-se a 
região palmar dos dedos, e a de Bloodgood, em que são utilizadas as falanges distais, 
semelhante ao tocar de um piano. 
 Realiza-se a palpação das mamas com a paciente em decúbito dorsal com as mãos apoiadas 
atrás da cabeça e os braços bem abertos. 
 A palpação deve ser feita delicadamente, partindo-se da região subareolar e estendendo-se 
até as regiões paraesternais, infraclaviculares e axilares. 
 Em um primeiro momento, a palpação deve ser executada com leve pressão e, em seguida, 
com mais vigor. 
 
 A consistência das mamas normais varia amplamente, dependendo das proporções relativas 
de tecido gorduroso e glandular, podendo ser observada certa irregularidade, que aumenta 
no período pré-menstrual, onde também podem se tornar hipersensíveis à palpação. 
 Há aumento também da nodularidade, que pode despertar a atenção da paciente no 
autoexame. 
 Na presença de nódulo palpável, definir localização, tamanho, consistência (fibroelástica, 
cística ou endurecida), superfície (regular, lobulada ou irregular) e aderência a planos 
superficiais ou profundos. 
EXPRESSÃO PAPILAR 
 Terminada a palpação,faz-se uma delicada pressão no nível da aréola e da papila, identificando 
as características da secreção como coloração (serohemática, citrina, serosa, láctea, 
esverdeada ou acastanhada); se ocorre por ducto único ou múltiplo, se é espontânea ou 
provocada. 
 A pesquisa do ponto do gatilho, que é a digitopressão realizada de forma circular ao redor da 
aréola, pode auxiliar na identificação do ducto comprometido. 
 Geralmente os derrames papilares contendo sangue, serohemáticos ou cristalinos em água de 
rocha levantam a suspeita de neoplasia (papiloma ou carcinoma) e devem ser investigados. 
 
Vulva 
ANATOMIA 
 A genitália externa, representada pela vulva, inclui o monte de Vênus, os grandes e os 
pequenos lábios, o vestíbulo (meato uretral, introito vaginal, hímen, glândulas parauretrais ou 
vestibulares menores ou de Skene e glândulas vestibulares maiores ou de Bartholin) e o órgão 
erétil principal ou clitóris. 
 A vulva constitui a entrada da vagina e, em condições normais, protege-a, assim como ao 
meato uretral. 
 
 Região é rica em glândulas sebáceas e sudoríparas (algumas apócrinas). 
 Os grandes lábios projetam-se em direção ao períneo para formar a comissura posterior ou 
fúrcula. 
 Pequenos lábios (ninfas) separam-se anteriormente para abraçar o clitóris, formando o freio e 
o prepúcio. 
 O vestíbulo, espaço limitado entre os pequenos lábios, estende-se do clitóris à borda posterior 
do hímen. 
 O hímen nas mulheres virgens oclui parcialmente o orifício vaginal. 
 Após o coito, rompe-se, deixando vestígios denominados carúnculas mirtiformes ou 
himenais. 
 O clitóris é constituído de dois corpos cavernosos, que se inserem nos ramos isquiopúbicos. 
 Sua porção visível chama-se glande. 
 “Órgão sensorial do coito”. 
 As glândulas de Skene têm seus orifícios externos localizados lateroposteriormente ao meato 
uretral. 
 As glândulas de Bartholin localizam-se em cada lado do introito vaginal, abaixo do hímen, 
estando seus orifícios de saída situados na parte posterior do vestíbulo, entre os pequenos 
lábios e o hímen; elas correspondem às glândulas bulbouretrais no homem e secretam muco, 
especialmente no ato sexual (função de “lubrificação”). 
PERÍNEO 
 Conjunto de músculos e de fáscias que “fecham” a pelve. 
 É atravessado pelo reto, pela vagina e pela uretra. 
 Para fins clínicos, o períneo é dividido em anterior (genital) e em posterior (retal) por uma 
linha traçada entre os ísquios e pelos músculos transversos do períneo. 
 Os músculos do períneo constituem os diafragmas pélvico e urogenital e as estruturas 
esfincterianas. 
 Diafragma pélvico: representado pelo músculo elevador do ânus com seus três feixes 
(puborretal, pubococcígeo e isquiococcígeo). 
 Diafragma urogenital: constituído pelos músculos transverso superficial do períneo, 
transverso profundo do períneo, bulbocavernoso e isquiocavernoso. 
 As estruturas esfincterianas são o esfíncter externo do ânus e o esfíncter externo da 
uretra. 
GENITÁLIA INTERNA 
 Compreende a vagina, o útero, as tubas e os ovários. 
 
 A vagina é o órgão da cópula. 
 O útero tem como função reter o óvulo fecundado, propiciando condições para seu 
desenvolvimento e seu crescimento. 
 As tubas captam o óvulo na superfície do ovário e transportam os espermatozoides que 
migram do útero, ocorrendo nesse local a fecundação. 
 Os ovários produzem os óvulos ou as células germinativas. 
EXAME CLÍNICO 
 Além da anamnese e do exame físico geral, o exame ginecológico tem características especiais. 
ANAMNESE 
 Constitui o passo inicial e básico do relacionamento médico-paciente. 
 Nunca é excessivo ressaltar que o médico vai abordar a intimidade da mulher. 
 A paciente deve sentir a disponibilidade afetiva do médico como ser humano que pretende e 
que pode ajudá-la. 
 Não deve existir uma rígida rotina, um roteiro inflexível de abordar a paciente. 
 A sequência e a profundidade das perguntas vão depender da sensibilidade do médico e da 
compreensão da paciente. 
 Assim como o médico deve impor limites, a paciente pode fazê-lo. 
 Na anamnese, esse limite diz respeito aos problemas sexuais. 
 Após o interrogatório sobre a história da doença, é indispensável o conhecimento dos 
antecedentes pessoais fisiológicos, principalmente no que diz respeito ao ciclo menstrual. 
 Deve-se registrar a idade da menarca (primeira menstruação), o ritmo e a duração das 
menstruações subsequentes. 
 Com esse dados define-se o padrão menstrual da paciente, formado de três números: o 
primeiro corresponde à idade da menarca; o segundo, à duração do fluxo; e o terceiro, à 
periodicidade ou ao intervalo entre as menstruações. 
 Exemplo: 12/03/28, o que significa que a menarca ocorreu aos 12 anos, a duração do fluxo 
é de 3 dias e o intervalo entre as menstruações é de 28 dias. 
 A idade do aparecimento da pubarca (pelos) e da telarca (mamas) deve ser registradas. 
 A seguir, anotam-se a data da última menstruação e o início da atividade sexual. 
 Conhecer o número de gestações (número de partos e de abortamentos, seus tipos, idades e 
complicações). 
 A evolução do puerpério e da lactação. 
 O uso de anticoncepcionais. 
 Nos antecedentes pessoais patológicos, devem ser valorizados doenças infectocontagiosas (p. 
ex., tuberculose), diabetes melito, doenças sexualmente transmissíveis, doenças ginecológicas 
anteriores, radioterapia, hormonoterapia, cauterizações, curetagens e antibioticoterapia. 
 Na história familiar, valoriza-se a ocorrência de tuberculose, de diabetes melito, neoplasias, 
endocrinopatias e anomalias genéticas, principalmente câncer de mama, do endométrio, do 
ovário e do cólon. 
 São importantes, também, todas as doenças hereditárias ou de ocorrência familiar. 
SINAIS E SINTOMAS 
 Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais femininos são as hemorragias, 
os distúrbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumoração, corrimento ou leucorreia, 
prurido, dificuldade de engravidar, distúrbios sexuais e alterações dos pelos. 
EXAME FÍSICO 
 O exame físico dos órgãos genitais femininos não se restringe a um simples toque vaginal. 
 Ao iniciar o exame ginecológico, cabe ao médico armar-se de paciência e de delicadeza. 
 A paciente não deve estar completamente despida durante o exame, mas sim usando avental e 
lençol. 
 Faz-se o desnudamento progressivo da paciente de acordo com a região a ser examinada. 
 Convém iniciar o exame pelas mamas em respeito ao pudor da paciente. 
 Constitui pré-requisito a bexiga estar esvaziada antes do exame ginecológico. 
 O esvaziamento intestinal também pode ser necessário em casos especiais (laxantes). 
 Deve ser recomendado à paciente não fazer duchas vaginais higiênicas na véspera ou no dia do 
exame. 
 O exame ginecológico compreende três etapas sequenciais: exame das mamas, do abdome e 
da genitália. 
EXAME DO ABDOME 
 O exame do abdome deve ser realizado com a paciente deitada, localizando e anotando os 
dados clínicos de acordo com a divisão em quadrantes. 
 Faz-se a inspeção, a palpação e a percussão e, em alguns casos, ausculta. 
INSPEÇÃO 
 À inspeção do abdome, avaliam-se os seguintes parâmetros: 
 Forma (normal, plano, obeso, globoso, escavado, de batráquio, em avental) 
 Abaulamento (localização, tamanho, forma, mobilidade, desaparecimento ou não com 
a contração da musculatura da parede abdominal) 
 Umbigo (normal, desviado, hérnia, inflamação, neoplasia, dermatose) 
 Pelos (disposição androide ou ginecoide, ausência, escassez, hipertricose) 
 Marcas e manchas (estrias, cicatrizes, manchas hiper ou hipopigmentadas, equimoses, 
petéquias, víbices, telangiectasias) 
 Circulação colateral (tipo portocava, cava superior, cava inferior, síndrome de 
CruveillierBaumgarten) 
 Movimentos e pulsações (movimentos respiratórios, pulsações, peristaltismo visível) 
 Lesões cutâneas.PALPAÇÃO 
 A palpação do abdome deve ser iniciada em regiões distantes da zona dolorosa. 
 Deve-se fazer a palpação superficial e a profunda, avaliando-se espessura da parede, 
hiperestesia, dor provocada, defesa, contratura, tumor (forma, volume, consistência, 
mobilidade, sensibilidade, pulsações), tensão da parede abdominal, soluções de continuidade 
(orifícios herniários, diástase) e ruídos hidroaéreos (vasculejo, patinhação e gargarejo). 
PERCUSSÃO 
 Na percussão, investigam-se zonas de macicez e de timpanismo, presença de ascite. 
AUSCULTA 
 Na ausculta, pesquisa-se a presença de ruídos hidroaéreos e de sopros. 
EXAME DA GENITÁLIA 
 A paciente deve ser colocada na posição ginecológica, de modo a expor mais facilmente a 
genitália externa. 
 Quando é preciso analisar melhor a parede anterior da vagina, no seu terço superior, torna-se 
necessária a posição genupeitoral ou de “prece maometana”. 
 Nos casos de prolapso e de incontinência urinária de esforço, a paciente deve também ser 
examinada de pé, com as pernas entreabertas. 
 Em qualquer das posições, é necessário que a paciente se encontre o mais cômoda possível, 
bem apoiada, de modo a não contrair a musculatura. 
 O examinador coloca-se entre as pernas da paciente; apoia o pé na escada e repousa o 
cotovelo da mão que examina na coxa, a fim de evitar tensão muscular e fadiga. 
 A presença de um bom foco luminoso é indispensável. 
 À inspeção, em repouso, examinam-se a vulva, o períneo e o ânus. 
 Na vulva, observam-se implantação dos pelos, aspecto da fenda vulvar (fechada, 
entreaberta, aberta), umidade, secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias, neoplasias, 
lesões cutâneas, distopias e malformações. 
 No períneo, investiga-se se está íntegro ou se há ruptura de I, II ou III grau, complicada 
com extensão ao esfíncter e ao canal anal, cicatrizes de episiorrafias ou perineoplastia. 
 No ânus, procuram-se hemorroidas, fissuras, prolapso da mucosa e malformações. 
 A seguir, o examinador entreabre os grandes lábios e passa a observar o clitóris, o óstio uretral, 
o hímen e o introito vaginal. 
 Terminada a inspeção em repouso, o examinador solicita à paciente fazer esforço semelhante 
ao de evacuar ou de urinar, observando se há protrusão das paredes vaginais ou do colo que 
denuncie a presença de distopia. 
EXAME ESPECULAR 
 Tem como finalidade inicial a coleta de material para exame citológico, bacteriológico, 
cristalização e filância do muco cervical. 
 Após a coleta de material, devem ser analisados os seguintes itens: presença e aspecto das 
secreções, coloração, epitelização e superfície do colo, forma do orifício externo, lacerações, 
neoplasias, ulcerações, pólipos, aspecto do muco cervical e das paredes vaginais durante a 
retirada lenta do espéculo. 
TOQUE VAGINAL 
 Pode ser unidigital, bidigital e combinado. 
 UNIDIGITAL: Por ser bem tolerado, deve ser o inicial; a seguir executam-se as seguintes 
manobras: expressão da uretra, palpação das glândulas vestibulares e palpação das 
paredes vaginais, observando-se elasticidade, capacidade, extensão, superfície, 
irregularidades, sensibilidade e temperatura; obtém-se uma primeira impressão sobre os 
fundos de saco e o colo do útero. 
 BIDIGITAL: analisam-se o colo do útero e os fundos de saco vaginais. 
 No colo do útero analisam-se orientação, forma, volume, superfície, consistência, 
comprimento, sensibilidade, mobilidade, orifício externo (puntiforme, 
entreaberto, permeável à polpa digital) e lacerações. 
 Nos fundos de saco, ou fórnices, verificam-se distensibilidade, profundidade, 
sensibilidade, se estão livres ou ocupados, rasos ou bombeados  quando 
ocupados, definir se trata-se de tumoração sólida ou cística, dolorosa ou 
indolor, fixa ou não. 
 COMBINADO: é realizado da seguinte maneira: enquanto uma das mãos palpa o 
hipogástrio e as fossas ilíacas, a outra realiza o toque vaginal, retal ou o combinado 
(retovaginal); ele é a melhor maneira de obter uma ideia tridimensional da pelve da 
mulher. 
 CORPO DE ÚTERO: analisam-se sua posição, situação, forma, tamanho, consistência, 
superfície, mobilidade e sensibilidade; seu tamanho do corpo uterino é anotado em 
centímetros, em relação à cicatriz umbilical ou em comparação às semanas de gestação, 
no caso das grávidas; a consistência pode ser normal, amolecida, dura, lenhosa ou pétrea; 
a superfície pode ser lisa, regular, nodular ou lobulada; retroversões podem ser de 
primeiro, segundo ou terceiro graus, fixas ou móveis (apenas as fixas têm expressão 
clínica). 
ANEXOS 
 Quanto aos anexos, o primeiro dado é se são palpáveis ou não, dolorosos ou indolores, de 
volume normal ou aumentado, com presença ou não de tumor. 
 Se tiverem aspecto tumoral, verificam-se forma, volume, consistência, superfície, mobilidade e 
sensibilidade. 
 As manobras de mobilização do corpo uterino, instrumentais ou não, são de grande 
utilidade. 
TOQUE RETAL 
 O toque retal é um exame opcional na avaliação dos órgãos genitais internos, mas se torna 
indispensável quando é necessária a avaliação dos paramétrios. 
 Deve-se também verificar a presença de afecções do canal anal ou do reto. 
EXAME GINECOLÓGICO DE PACIENTES VIRGENS 
NAS PACIENTES COM HÍMEN ÍNTEGRO NÃO SE DEVE FAZER O TOQUE VAGINAL . AS 
INFORMAÇÕES SOBRE A GENITÁLIA INTERNA DEVERÃO SER OBTIDAS PELO 
TOQUE RETAL. O EXAME ESPECULAR TAMBÉM NÃO DEVE SER FEITO NAS 
MULHERES VIRGENS . O CHAMADO ESPÉCULO DE VIRGEM NÃO TEM SERVENTIA, 
POIS, EMBORA PEQUENO, SUA ABERTURA NO INTERIOR DA VAGINA 
TRAUMATIZA OU ROMPE O HÍMEN. EM SEU LUGAR, DEVE SER UTILIZADO O 
COLPOVIRGOSCÓPIO, UM INSTRUMENTO CILÍNDRICO COM FONTE DE LUZ PARA 
MELHOR VISÃO. O MATERIAL PARA EXAME LABORATORIAL DA VAGINA E DO 
COLO UTERINO DEVE SER COLHIDO COM O USO DO COLPOVIRGOSCÓPIO . 
DOENÇAS DO SISTEMA GENITAL FEMININO 
 Elas podem ser agrupadas em infecções, neoplasias, malformações congênitas, endometriose 
e prolapsos genitais. 
INFECÇÕES 
 Estão incluídas as skenites, as bartholinites, as vulvovaginites ou colpites, as cervicites, as 
endometrites e as anexites. 
 Costumam-se se dividir em dois grupos: infecções altas e infecções baixas, usando-se como 
limite o orifício interno do colo uterino. 
 Os processos infecciosos baixos tendem a ficar restritos ao sistema genital inferior e 
compreendem as vulvovaginites e as cervicites, enquanto os altos propagam-se aos órgãos 
pélvicos, configurando a doença pélvica inflamatória, que inclui as endometrites e as anexites. 
 Mecanismos locais de defesa que impedem a propagação das infecções (“barreiras 
mecânicas”): os pelos vulvares, o introito vaginal obliterado pelos pequenos lábios, o muco 
cervical agindo como verdadeiro tampão mucoso; e como “barreiras químicas”: os bacilos de 
Döderlein, as lisozimas e o ácido undecilênico  meio ácido necessário para sua 
autodepuração. 
VULVITES E VULVOVAGINITES 
 Nas vulvites, aparecem na pele dessa região eritema, bolhas, pústulas, flictenas, furúnculos e 
abscessos sebáceos. 
 São comumente denominados foliculites e furunculoses, sendo causadas pela penetração de 
microrganismos nos folículos pilosos e nas glândulas sudoríparas. 
 Os sintomas principais são dor, sangramento, odor desagradável e prurido. 
 Destaque para as micoses superficiais  principalmente pelo prurido. 
 Outro grupo de infecções da vulva faz parte das doenças sexualmente transmissíveis  o 
cancro mole, o cancro duro, o herpes genital, o condiloma acuminado, o linfogranuloma 
venéreo e o granuloma inguinal ou donovanose. 
 Essas enfermidades podem ser agrupadas em lesões papulares, lesões planas e lesões 
granulomatosas. 
LESÕES PAPULARES 
 A esse grupo pertencem o cancro mole e o cancro duro. 
 As lesões ulceram-se secundariamente. 
 Diferenciação clínica entre o cancro mole e o cancro duro: consistência da base da lesão e no 
número delas. 
 O cancro duro é geralmenteúnico, tem base endurecida, por vezes é ulcerado 
discretamente na superfície e indolor  Treponema pallidum. 
 O cancro mole é extremamente doloroso, sua base é mole e as lesões disseminam-se  
bacilo de Ducrey (cancro de Ducrey). 
LESÕES PLANAS 
 Incluem a sífilis e o herpes genital. 
 Pápulas planas, com extensão em superfície, podem aparecer na fase tardia da sífilis ou na 
infecção viral do tipo Herpes hominis. 
 As lesões herpéticas transformam-se em vesículas “em chuveiro”, sobre base eritematosa. 
 Acompanham-se de prurido e de ardor. 
 Quando as lesões planas se associam às lesões verrucosas: pensar em outra enfermidade 
viral: o condiloma acuminado, causado pelo papilomavírus humano (HPV), o qual produz 
secreção purulenta, sangramento e dor. 
LESÕES GRANULOMATOSAS 
 Compreendem o linfogranuloma venéreo e o granuloma inguinal ou donovanose. 
LINFOGRANULOMA VENÉREO 
 Manifesta-se como uma adenite inguinal que evolui para a síndrome linfoganglionar 
(elefantíase) ou, mais tardiamente, para a síndrome genitorretal (estiomene). 
 Na fase tardia, causa dor, sangramento e sintomas de obstrução intestinal (retite estenosante), 
podendo inclusive produzir fístulas genitorretais. 
 O diagnóstico é comprovado com um teste imunológico cujo antígeno é obtido de cultura de 
Chlamydia, presente no pus linfoganglionar  Chlamydia trachomatis. 
GRANULOMA INGUINAL OU DONOVANOSE 
 Apresenta-se como uma pápula que ulcera. 
 Há comprometimento dos linfáticos e dos linfonodos inguinais, os quais, entretanto, não se 
fistulizam como no linfogranuloma venéreo. 
 Observam-se sangramento, dor e secreção fétida. 
 O diagnóstico é confirmado pelo exame histopatológico com o encontro dos corpúsculos de 
Donovan  Calymmatobacterium granulomatis. 
SKENITES E BARTHOLINITES 
 No vestíbulo, funcionam como “porta de entrada” de microrganismos a uretra e os orifícios 
excretores das glândulas de Skene e de Bartholin. 
 Em sua forma aguda, causam dor e febre, podendo formar abscessos. 
 Na forma crônica, surgem “pseudocistos” assintomáticos. 
VAGINITES E CERVICITES 
 Para avaliar clinicamente uma infecção dos órgãos genitais é importante levar em conta a 
localização do processo infeccioso (alto ou baixo), o tipo de germe (diagnóstico etiológico) e a 
repercussão sistêmica. 
 Entre os germes causadores de infecção da vagina e do colo uterino, os mais comuns são os 
gonococos. 
 Contudo, muitas infecções são causadas por outros agentes infecciosos (estreptococos, 
estafilococos, H. influenzae, Shigella, tricômonas). 
 Os gonococos atingem os órgãos genitais por via canalicular ascendente (vagina → endocérvice 
(colo uterino), → endométrio (corpo uterino) e → endossalpinge (tubas)) 
 Os germes propagam-se por vias linfática e sanguínea  repercussão sistêmica. 
 O sintoma principal das vulvovaginites e das cervicites é o corrimento, ou leucorreia, cuja 
interpretação clínica depende do conhecimento de suas características semiológicas. 
 As principais vulvovaginites são: candidíase, vaginose bacteriana e tricomoníase. 
 Diferenças de acordo com as características da secreção vaginal. 
 Na candidíase vaginal, a secreção é branca e aderente às paredes vaginais, com aspecto 
grumoso, semelhante a “leite coalhado ou papel molhado”, acompanha-se de prurido 
intenso e hiperemia. O pH está mais ácido que o normal. 
 A vaginose bacteriana não é vulvoganite, por não haver inflamação das paredes vaginais, mas 
provoca um corrimento vaginal amarelado, não aderente, de odor fétido e é associado com 
trabalho de parto prematuro em gestantes  Gardnerella vaginalis. 
 A tricomoníase vaginal é uma infecção sexualmente transmissível. 
 O corrimento é esverdeado ou amarelado e de grande volume, associado a intensa 
hiperemia na vagina e no colo uterino  Trichomonas vaginalis. 
 A vulvovaginite por deficiência de estrogênio surge na menopausa (natural ou cirúrgica), após 
ovariectomia ou irradiação da pelve. 
 Os principais sintomas são ressecamento vaginal, diminuição das secreções vaginais, 
dispareunia e prurido. 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
 Quando a infecção se propaga por via ascendente, alcançando os órgãos genitais pélvicos. 
 O comprometimento dos órgãos genitais inclui as salpingites, as ooforites – conhecidas como 
anexites –, os abscessos tuboovarianos, as parametrites e a pelviperitonite. 
 Repercussão sistêmica (distante da pelve): decorrente da disseminação bacteriana pela 
corrente circulatória. 
 O desencadeamento da doença inflamatória pélvica é favorecido por condições como o pós-
parto e o pós-aborto, mas qualquer manipulação genital pode romper o equilíbrio entre o 
microrganismo e o hospedeiro. 
 Sintomas gerais, regionais e locais: 
 Gerais: mal-estar, febre, calafrios, vômito, taquicardia. 
 Regionais: hemorragia, corrimento, disúria, tenesmo. 
 Locais: dor, abaulamento do fundo de saco vaginal posterior, que, puncionado, dá saída a 
uma secreção purulenta. 
 Ela pode se tornar crônico e deixar sequelas (abscessos, dor crônica, corrimentos, metrorragia). 
NEOPLASIAS 
 Podem ser benignas ou malignas, originando-se na vulva, na vagina, no útero e nos anexos 
(tuba e ovários) 
NEOPLASIAS DA VULVA 
 A região vulvar pode sofrer modificações da umidade e da ventilação causadas por pelos, por 
vestuário inadequado e por contato com secreções e com urina quando são precárias as 
condições de higiene. 
 Além disso, a utilização de sabonetes, de desodorantes, bem como alterações metabólicas 
determinadas por diabetes, propiciam o aparecimento de uma afecção de aspecto polimorfo, 
denominada distrofia vulvar. 
DISTROFIA VULVAR 
 As “distrofias vulvares” (neoplasia intraepitelial vulvar (NIV)) são classificadas quanto ao 
seu grau de diferenciação, em NIV I, II e III. 
 Clinicamente, apresentam-se como lesões brancoavermelhadas, atróficas ou hipertróficas, 
tendo como sintoma dominante o prurido. 
 São fatores de risco a vulvite crônica, o papilomavírus humano (HPV) e o condiloma 
acuminado. 
 As afecções benignas mais frequentes são as originadas de oclusão dos ductos das glândulas 
dérmicas, incluindo cistos sebáceos, cistos de Skene e cistos de Bartholin (origem infecciosa). 
 Menos frequentes são os hidroadenomas (neoplasias de glândulas sudoríparas apócrinas), 
localizados nos grandes lábios e geralmente assintomáticos. 
 Os fibromas, que são raros, podem alcançar grandes dimensões, sendo conhecidos como 
“molusco pêndulo”. 
 Os lipomas, os hemangiomas e os linfangiomas também são infrequentes e, em regra, 
assintomáticos. 
 Entre as neoplasias embrionárias benignas, encontra-se o “cisto do canal de Nuck”, na linha 
inguinal e nos grandes lábios. 
 Devido à localização, torna-se às vezes difícil o diagnóstico diferencial com cisto da 
glândula de Bartholin, quando este se localiza na porção cranial dos grandes lábio. 
 A neoplasia maligna mais frequente é o carcinoma escamoso, que tem aspecto polimorfo, 
podendo ser circunscrito ou difuso. 
 
 Na fase avançada da doença, o prurido é o sintoma principal, acompanhado de dor e de 
sangramento. 
 A neoplasia, às vezes, propaga-se por contiguidade para o lado oposto, devido à 
coalescência dos lábios (úlcera em beijo). 
 Outras neoplasias malignas, tais como o melanoma, o sarcoma e o linfoma, são raras. 
AFECÇÕES DA VAGINA 
 As neoplasias benignas mais frequentes são os cistos de inclusão, mesonéfricos e 
paramesonéfricos (embrionários). 
 Os cistos de inclusão aparecem geralmente na parede posterior da vagina e são consequência 
da inclusão de porções da mucosa vaginal durante a correção cirúrgica de lacerações perineais 
ou de episiotomias; são pequenos e assintomáticos. 
 Os cistos mesonéfricos e paramesonéfricos originam-se de restos do conduto de Wolff; 
localizam-se, em geral, nas paredes laterais da vagina, podendo obstruir parcialmente o 
conduto vaginalcom dor ao coito ou dispareunia; em geral, assintomáticos. 
 Outras afecções benignas menos frequentes são a endometriose e a adenose. 
 O encontro de uma lesão pequena, dura, avermelhada, às vezes polipoide, faz pensar em 
adenose  É assintomática; o aspecto microscópico da endometriose é semelhante, mas ela é 
dolorosa, principalmente durante o período menstrual. 
 Em sua grande maioria, as neoplasias malignas da vagina são do tipo epidermoide. 
 Geralmente, localizam-se na parede posterior da vagina, em seu terço superior. 
 O aspecto macroscópico pode ser nodular ou papilar. 
 Ulceram-se rapidamente e provocam dor, corrimento e hemorragia. 
AFECÇÃO DO COLO 
 Alto risco para o câncer do colo: 
 Início da atividade sexual antes dos 20 anos 
 Primiparidade precoce 
 Vida sexual promíscua 
 Multiparidade 
 Doenças sexualmente transmissíveis, como o herpes e o condiloma. 
 Fatores de risco para câncer do endométrio: 
 Primiparidade tardia ou nuliparidade 
 Obesidade, hipertensão arterial e diabetes melito 
 Ciclos anovulatórios (neoplasias funcionantes dos ovários). 
 As afecções do útero compreendem as originadas no tecido epitelial (papiloma e carcinoma), 
as do tecido conjuntivo (liomiomas e pólipos), as do tecido mesodérmico (sarcoma, neoplasias 
mesodérmicas mistas) e as do endométrio ectópico (endometriose). 
 Os pólipos de localização cervical são visíveis e, em geral, só sangram ao contato (coito e 
exame ginecológico); da cavidade uterina podem causar sangramento espontâneo. 
 Os papilomas são semelhantes aos pólipos, mas limitam-se à área escamosa do colo uterino; 
geralmente assintomáticos, podendo, entretanto, causar corrimento. 
 Os liomiomas, ou fibromas ou miomas são as afecções benignas de maior importância clínica 
pela sua alta frequência. 
 
 A sintomatologia dos miomas depende principalmente de sua localização. 
 Os grandes miomas: 
 quando crescem “para fora” do miométrio: são chamados de subserosos; podem 
comprimir o reto, a bexiga e os ureteres  desconforto retal, tenesmo, polaciúria 
e dor lombar e no baixoventre. 
 Quando crescem “para dentro” da cavidade uterina são chamados de 
submucosos; provocam hemorragia e, quando possuem pedículo longo, 
exteriorizam-se pelo orifício externo, causando dor (mioma parido); o sinal 
principal é uma tumoração; quando sofrem processos degenerativos 
(necrobiose), provocam dor; quando se localizam na parede do útero, são 
chamados de intramurais. 
 As neoplasias malignas são representadas pelo câncer do colo (carcinoma escamocelular) e 
pelo câncer do endométrio (adenocarcinoma). 
 
 O câncer do colo, em sua fase inicial, é insidioso e assintomático. 
 Em sua forma precursora (displasia), no câncer incipiente (carcinoma in situ) e no início da 
sua expansão (microinvasor), o diagnóstico é feito quase exclusivamente pela colpocitologia, 
pela colposcopia ou pelo exame histopatológico – biopsia, amputação ou conização do colo. 
 As manifestações clínicas mais frequentes são sangramento vaginal (irregular ou póscoito), 
corrimento fétido, dispareunia e dor pélvica. 
 O termo “displasia epitelial”, por ser incorreto, foi substituído por neoplasia intraepitelial 
cervical (NIC) com três graus. 
 O grau III engloba a antiga displasia epitelial acentuada e o carcinoma in situ. 
 As lesões préinvasivas da cérvice estão associadas ao papilomavírus humano (HPV). 
 O câncer do endométrio, mesmo em sua fase inicial, tem como sintoma principal a 
hemorragia. 
 Por isso, a curetagem uterina é obrigatória nas mulheres na pósmenopausa, 
principalmente naquelas com fatores de alto risco e que apresentam hemorragia. 
 Corrimento sanguinolento com odor fétido costuma acompanhar a hemorragia. 
AFECÇÕES ANEXIAIS 
 Elas compreendem as afecções da tuba e as do ovário. 
 As afecções benignas mais frequentes são a adenomatoide (origem mesotelial) e o liomioma 
de origem mesodérmica. 
 O carcinoma da tuba apresenta como sintomas dor, corrimento e tumoração anexial. 
 O sangramento ocorre, às vezes, nas pacientes pósmenopáusicas. 
 As neoplasias do ovário são as neoplasias mais polimorfas da genitália e são evidenciadas 
clinicamente apenas quando estão muito desenvolvidas, causando aumento de volume do 
abdome. 
 Em geral, a palpação do abdome e o toque ginecológico revelam a presença de tumor anexial. 
 A neoplasia cística do ovário deve ser diferenciada principalmente da ascite  a percussão do 
abdome revela, na neoplasia cística, macicez nos flancos e sonoridade central  a macicez 
móvel é característica da ascite. 
 Para fazer o diagnóstico diferencial entre gravidez e mioma ou cisto de ovário, levam-se em 
consideração a história de amenorreia, o teste plasmático para a gravidez e o exame 
ultrassonográfico. 
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS 
 A agenesia do útero e da vagina bem como as malformações uterinas decorrem de evolução 
deficiente e/ou incompleta dos ductos paramesonéfricos ou de Müller na fase embrionária. 
IMPERFURAÇÃO DO HÍMEN 
 É uma alteração congênita, geralmente diagnosticada na puberdade, após a primeira 
menstruação (menarca), que não se exterioriza (criptomenorreia). 
 O sangue acumula-se na vagina (hematocolpo), no útero (hematométrio) ou nas tubas 
(hematossalpinge) e derrama no peritônio (hematoperitônio). 
 A queixa de dor, que se acentua ciclicamente, é o sintoma que chama a atenção do médico. 
 No exame ginecológico, observa-se abaulamento da membrana himenal imperfurada. 
ENDOMETRIOSE 
 É a presença ectópica de endométrio dentro do útero, no miométrio (adenomiose ou 
endometriose interna) ou fora do útero (endometriose externa). 
 Os focos de endometriose externa mais frequentes são nos ovários, mas podem ser 
encontrados nos ligamentos uterossacros, no septo retouterovaginal, nos pulmões, na região 
umbilical e em cicatriz cirúrgica. 
 O sinal mais comum é a tumoração ovariana, sendo sintoma característico, quando presente, a 
dismenorreia secundária, que se acentua progressivamente. 
PROLAPSOS GENITAIS 
 Prolapso genital significa deslocamento para baixo do útero e da vagina, geralmente 
acompanhados da bexiga e do reto. 
 O prolapso vaginal pode ocorrer sem descida do útero, mas a recíproca não é verdadeira. 
 Costumam acompanhar o prolapso uterovaginal diversas alterações, chamadas de “lesões 
satélites”, as quais compreendem a cistocele (procidência da bexiga), retocele (procidência do 
reto, Figura 141.5), incontinência urinária de esforço (perda involuntária de urina, aos mínimos 
esforços, consequente a alterações anatômicas do ângulo uretrovesical) e enterocele 
(procidência do peritônio e das alças intestinais) e o alongamento hipertrófico do colo uterino. 
 
 Para que se caracterize o prolapso uterino, é necessário que o órgão se desloque em bloco 
(corpo e colo), como um todo, no sentido caudal. 
 Se o corpo do útero permanece em sua situação normal, não há prolapso e, sim, 
alongamento hipertrófico do colo. 
 O prolapso uterino pode ser classificado em: 
 Estágio I: o ponto mais distal do prolapso está, no máximo, a 1 cm acima do hímen, ou seja, 
não ultrapassa esse nível (–1 cm); 
 Estágio II: o ponto de referência mais distal do prolapso está entre 1 cm acima ou 1 cm 
abaixo do hímen; 
 Estágio III: a porção mais distal do prolapso está a mais de 1 cm abaixo do plano do hímen, 
porém o comprimento vaginal total é menor que 2 cm; 
 Estágio IV: em essência, seria uma completa eversão. 
 
 O principal fator predisponente do prolapso genital é a “fraqueza” congênita do aparelho de 
suspensão dos órgãos genitais. 
 O fator desencadeante mais importante é o parto. 
 No trabalho de parto mal orientado, em mulheres predispostas, há lesão do aparelho de 
sustentação, constituído pelo diafragma pélvico (músculo levantador do ânus), diafragma 
urogenital (músculo bulbocavernoso, músculo transverso profundodo períneo, músculo 
transverso superficial do períneo e as chamadas estruturas esfincterianas) e, principalmente, do 
aparelho de suspensão constituído do tecido conjuntivo pélvico subperitoneal ou fáscia 
endopélvica, representada principalmente pelo ligamento de Mackenrodt e suas expansões 
anteriores (ligamento pubocervical) e posteriores (ligamento uterossacro). 
 Por isso, o prolapso genital quase sempre é acompanhado de rupturas perineais, as quais são 
sequelas da lesão do soalho pélvico e da fáscia endopélvica provocada pelo traumatismo do 
parto. 
 O quadro clínico é constituído de sensação de peso, de dificuldade de esvaziar o reto e a 
bexiga, disúria e polaciúria. 
 No exame ginecológico, detecta-se a presença do prolapso, sendo conveniente lembrar que a 
paciente deve ser examinada na posição ginecológica e de pé, em repouso e após esforço. 
 Caso contrário, prolapso de 1 o grau passa despercebido. 
FÍSTULAS VAGINAIS 
 Podem interligar a vagina à uretra, à bexiga, ao cólon e ao reto. 
 Pode ocorrer também fístula entre o útero e a bexiga. 
 As principais causas são traumatismos (cirúrgico, acidentes), radioterapia e doença 
inflamatória do intestino. 
 As grandes fístulas são facilmente diagnosticadas pela observação da parede vaginal e da 
uretra. 
 Fístulas menores podem necessitar de uretroscopia ou fistulografia. 
 
INFERTILIDADE 
 Infertilidade conjugal como sendo a ausência de gestação após 1 ano de relações sexuais 
realizadas em períodos férteis e sem o uso de métodos contraceptivos. 
 É classificada como primária quando o casal não teve gestações anteriores e como secundária 
quando houve uma ou mais gestações. 
EXAMES 
 A investigação inicia-se com o estudo dos fatores masculinos por meio do espermograma. 
 A pesquisa feminina é realizada mediante história minuciosa, em que se interroga sobre o 
padrão do ciclo menstrual, antecedentes obstétricos, cirurgias prévias e doenças infecciosas. 
 Entre os exames complementares, os mais importantes são: 
 Histerossalpingografia (estudo da cavidade uterina e das tubas); 
 Ultrassonografia endovaginal (estudo ovariano, controle da ovulação, rastreamento de 
patologias uterinas); 
 Dosagens hormonais (FSH/LH/TSH/progesterona/prolactina); 
 Marcadores tumorais para endometriose; 
 Videolaparoscopia diagnóstica (infertilidade sem causa aparente).