Vertigem: Causas e Diagnóstico

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Tontura 
OTORRINOLARINGOLOGIA 
LARA BIANCA CARDOSO PEREIRA- @ESTETO.DA.LARA 
 
A queixa de vertigem, ou seja, a ilusão de 
movimento corpóreo rotatório, é de difícil 
definição e pode ser um sistema cardinal de 
doenças que se originam na orelha interna, no 
nervo vestibular, tronco encefálico, cerebelo ou 
tem origem psicogênica. 
Anamnese 
• Tentar definir melhor o que o paciente sente 
 PERIFÉFICA CENTRAL 
TIPO Rotatória Desequilíbrio, 
inespecífica 
 
• Fatores desencadeantes: posição da 
cabeça, movimentos cefálicos ou cervicais, 
alimentação, jejum prologado, estresse... 
 PERIFÉRICA CENTRAL 
INÍCIO Súbito Gradual 
INTENSIDADE Grave Moderada 
 
• Duração das crises e evolução 
a) Inicio do quadro com episódio crítico de 
vertigem aguda e intensa, seguido de 
melhora completa ou apenas parcial, 
sem episódios prévios: sugere perda 
vestibular unilateral (neurite vestibular) 
b) Episódios recorrentes de vertigem aguda 
(pode ser ou não sintoma residual de um 
episódio agudo): sugere vertigem 
posicional, migrânea vestibular e 
hidropisia endolinfática 
c) Sintomas constantes, progressivos ou 
contínuos, sem episódio de vertigem 
aguda: sugere perdas vestibulares 
bilaterais, distúrbios do SNC e de origem 
psicogênica 
 PERIFÉRICA CENTRAL 
DURAÇÃO E 
EVOLUÇÃO 
Segundos até 
dias, com 
melhora 
progressiva 
Semanas a 
meses, sendo 
constante ou 
de piora 
progressiva 
 
• Sintomas associados: sintomas auditivos 
(hipoacusia, plenitude aural, zumbido), 
neurovegetativos (náusea, vômitos, sudorese, 
palidez), visuais e neurológicos (cefaleia, 
convulsões, sinais focais) 
 PERIFÉRICA CENTRAL 
SINTOMAS 
ASSOCIADOS 
- Auditivos 
- Náuseas e 
vômitos 
- Queda para 
um dos lados 
- Neurológicos 
- Cerebelares 
- Visuais 
- Instabilidade 
significativa 
- Distúrbios de 
marcha 
 
• História mórbida pregressa: medicações 
vestibulotóxicas, acidentes, internações, 
cirurgias, TCE... 
• Hábitos de vida e dietéticos 
Exame Físico 
• Exame físico geral 
• Exame otorrinolaringológico completo 
• Exame otoneurológico 
 
1) Inspeção 
2) Movimentação dos olhos 
o Nistagmo (espontâneo ou 
semiespontâneo) 
o Pesquisa de motricidade ocular e 
reflexos visuais 
o Head impulse test 
o Lei de Alexander 
 
 
 
 
 
3) Equilíbrio: postura e marcha 
o Teste de Romberg: queda para o 
mesmo lado da lesão 
o Unterberger-Fukuda 
4) Funções neurológicas 
o Testes dos pares cranianos 
o Força 
o Sensibilidade e funções cerebelares 
(diadococinesia, index-index, index-
nariz e index-joelho) 
 
 PERIFÉRICA CENTRAL 
DIREÇÃO DO 
NISTAGMO 
Horizontal Vertical ou 
multidirecional 
EFEITO 
INIBITÓRIO DE 
FIXAÇÃO DO 
OLHAR (EIFO) 
Presente 
(nistagmo 
diminui com 
fixação) 
Ausente 
Lei de 
Alexander 
Presente 
(aumento da 
amplitude e 
frequência 
do nistagmo 
ao olhar 
para o lado 
de sua 
componente 
rápida) 
Obs: fase 
rápida 
aponta para 
lado sadio 
Ausente 
Head 
impulse test 
(HIT) 
Positivo 
(sacada 
corretiva ao 
girar a 
cabeça em 
direção ao 
labirinto 
lesado) 
Negativo 
Head 
shaking test 
Positivo 
(nistagmo 
horizontal 
para o lado 
contralateral 
ao labirinto 
lesado) 
Variável; em 
geral, negativo, 
quando positivo e 
com nistagmo 
pervertido, é sinal 
patognomônico 
de causa central 
Test of Skew Sem desvio Desvio vertical 
 
CARACTERÍSTICA DOS NISTAGMO 
Latência entre a realização da manobra e o 
aparecimento do nistagmo 
Intensidade crescendo-decrescendo 
Esgotabilidade (duração menor que 60 s) 
Fatigabilidade à repetição das manobras 
 
Vertigem Posicional Paroxística 
Benigna 
É caracterizada por vertigem rotatória de pouca 
duração, desencadeada por movimentos da 
cabeça. Acomete adultos de 40 a 60 anos de 
idade. 
Fisiopatologia 
Ocorre pela presença de otocônias no interior 
dos ductos dos canais semicirculares, os quais se 
movem livremente (ductolitíase) ou podem estar 
aderidos às cúpulas das ampolas (cupulolitíase). 
Evolução 
Apresenta-se com ataques de vertigem 
moderada a intensa, desencadeados por 
mudanças de posição da cabeça ou do corpo, 
durando segundos a minutos. Pode associar-se à 
sintomas neurovegetativos. Mesmo após a 
recuperação do episódio, podem persistir 
sintomas inespecíficos de “mal-estar” por alguns 
dias. 
Diagnóstico Clínico 
MANOBRA DE DIX- HALLPIKE: testa canais verticais 
(posterior e anterior) e é feita com paciente 
sentado, com a cabeça virada 45º para o lado a 
ser testado. Com ajuda do examinador, o 
paciente assume rapidamente a posição de 
 
 
decúbito dorsal e cabeça pendente por 1 min. 
Depois, retorna-se o paciente para a posição 
sentada vagarosamente e observa-se a 
presença de nistagmo típico e/ou vertigem. 
 
MANOBRA DE GIRAR A CABEÇA: testa os canais 
horizontais e é feita em decúbito dorsal, com o 
pescoço fletido 30º e cabeça pendente para 
fora da maca, gira-se rapidamente a cabeça do 
paciente para cada lado e observa-se a 
presença de nistagmo e/ou vertigem. 
 
 
Manobras terapêuticas 
VPPB do canal semicircular posterior: Manobra de 
Epley (mais usada) 
 
VPPB de canal semicircular lateral: Manobra de 
Lempert 
 
VPPB: Manobra de Yacovino 
 
 
A reabilitação vestibular pode ser indicada para 
pacientes com sintomas residuais. Opções de 
tratamento cirúrgico de difícil controle incluem a 
neurectomia do nervo singular e oclusão do 
canal semicircular posterior. 
 
Migrânea Vestibular 
Pacientes, geralmente mulheres com história 
familiar, referem episódios recorrentes de 
vertigem espontânea, posicional e/ou de 
posicionamento. Apresentam duração e 
frequência variáveis e podem ocorrer antes, 
durante ou depois da dor. 
Clínica 
Deve-se pesquisar fatores associados, como 
fotofobia, fonofobia, osmofobia e auras visuais, e 
fatores precipitantes, como privação de sono, 
ingestão de determinados alimentos e estímulos 
 
 
sensoriais. Pode ser acompanhada também por 
zumbido e hipoacusia, náusea, intolerância a 
movimento... 
Quanto ao exame físico e exames 
complementares, não há alterações específicas 
da migrânea, por isso o DIAGNÓSTICO É CLÍNICO. 
OBS: A audiometria pode ser útil para distinguir a 
migrânea vestibular de doença de Ménière (ver 
a seguir). 
Diagnóstico Clínico 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA MIGRÂNEA 
VESTIBULAR: 
A Ao menos 5 episódios que preencham os 
critérios C e D 
B História atual ou pregressa de migrânea, 
com ou sem aura 
C Sintomas vestibulares moderados a intensos 
com duração entre 5 min a 72h 
D Ao menos um dos seguintes aspectos em 
pelo menos 50% dos episódios: 
• Cefaleia com pelo menos duas das 
seguintes características: unilateral, 
pulsátil, dor moderada/grave, 
agravada por atividades físicas 
• Fotofobia e fonofobia 
• Aura visual 
E Não mais bem explicada por outros 
diagnósticos 
 
Tratamento 
• Tratar crise: Flunarizina, Cinarizina, Meclizina, 
Dimedrato, AINES, Ergotamina, Triptanos 
• Evitar desencadeantes da crise 
• Profilaxia: beta bloqueadores, antidepressivos 
tricíclicos, anticonvulsivantes, BCC 
Doença de Menière ou Hidropisia 
Endolinfática 
É uma síndrome auditivo-vestibular. Na doença 
de Ménière, mudanças na pressão e no volume 
da endolinfa labiríntica afetam a função da 
orelha interna por acumulo desse liquido. Apenas 
o diagnóstico histológico post mortem da o 
diagnóstico de certeza da doença. 
Clínica 
O paciente refere crises recorrentes de vertigem, 
perda auditiva neurossensorial momentânea, 
plenitude aural e zumbido do lado acometido. 
No período entre as crises, os pacientes podem 
ser assintomáticos ou se queixarem de sintomas 
auditivos permanentes 
EXAMES COMPLEMENTARES: EcoG, VEMP e RNM 
Diagnóstico: clinico 
 
DM CERTO Confirmação histopatológica 
DM DEFINIDO - 2 ou mais episódios de vertigem 
com > 20 min 
- Perdas auditivas documentadas 
em pelo menos 1 caso 
- Zumbido e/ou plenitude na orelhaafetada 
- Outras causas excluídas 
DM PROVÁVEL - Um episódio de vertigem 
espontânea com > 20 min 
- Perdas auditivas documentadas 
em pelo menos 1 caso 
- Zumbido e/ou plenitude na orelha 
afetada 
- Outras causas excluídas 
DM POSSÍVEL - Vertigem episódica sem 
documentação de perda auditiva 
- Perda auditiva neurossensorial, 
fixa ou flutuante, com tontura não 
rotatória 
- Outras causas excluídas 
 
Tratamento 
• Supressores labirínticos: Betaistina 
• Dieta 
• Diuréticos 
• MEV 
 
Neurite Vestibular 
Neurite vestibular é um distúrbio do sistema 
vestibular. É causada frequentemente por um 
vírus que danifica o nervo vertibular, o qual envia 
mensagens sobre o movimento e o equilíbrio 
entre a orelha interna e o cérebro. Pode ocorrer 
pela reativação do Herpesvirus tipo I no gânglio 
vestibular. 
Clínica 
Perda vestibular unilateral, pura ou parcial, em 
que o nervo vestibular superior é o ramo 
acometido e o inferior é poupado, geralmente. O 
paciente refere: 
• Início agudo de vertigem intensa e contínua 
• Náuseas e vômitos 
• Instabilidade postural significativa 
• Duração de dias a semanas (ininterruptos) 
 
 
• Nega sintomas auditivos e doenças no SNC 
• Melhora lenta e gradual 
OBS: Há tendencia de desvio da marcha para o 
lado acometido 
Ao exame físico: 
• Nistagmo horizonto-rotatório com fase rápida 
em direção ao lado saudável 
• HIT positivo para o lado comprometido 
 EXAMES COMPLEMENTARES: vemp; rnm COM 
SEQUENCIA DE DIFUSÃO 
Tratamento 
Sedativos labirínticos:Flanariina e Cinazina 
Antieméticos e antivertiginosos: Meclizina e 
Dimenidrato 
Benzodiazepinos: Clonazepam e Diazepam 
Corticoide 
Compensação vestibular 
Reabilitação vestibular 
 
ALGUMAS MEDICAÇÕES