Síncope

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Introdução
Perda súbita e transitória (segundos a minutos) da consciência, com perda do tônus postural, causada por insuficiente fluxo sanguíneo cerebral, seguida de recuperação sem adoção de medidas de reanimação.
Classificação
Neurogênica, cardiovascular, por alterações metabólicas, por transtornos psiquiátricos.
Avaliação diagnóstica
•Esclarecer as circunstâncias relacionadas com o episódio (fatores precipitantes, atividade e posição do paciente) e os sintomas que precederam a síncope
•Informar sobre a duração da perda de consciência, confusão após o evento, ferimentos na boca e incontinência esfincteriana
Para saber mais
Lipotimia ou pré-síncope
Sensação iminente de perda da consciência que acaba não se consumando.
Desmaio
Perda parcial ou total da consciência por qualquer causa, seja ela decorrente de síncope ou crise epiléptica.
•Identificar os medicamentos em uso, principalmente fármacos de ação cardiovascular
•Informações dadas por testemunhas podem ser úteis.
Formas clínicas
Síncope vasovagal (vasodepressora ou neurocardiogênica). Mais comum em jovens, mas pode ocorrer em qualquer idade. Habitualmente, o paciente está de pé antes da síncope. Pode ser precipitada por medo, estresse emocional, ambiente quente, lugar fechado, dor ou visão de sangue.
A perda de consciência é geralmente precedida por mal-estar, náuseas, sudorese, visão embaçada, desconforto epigástrico e palidez. O paciente não se movimenta e a musculatura fica relaxada. O controle esfincteriano é mantido e as pupilas se dilatam.
Síncope do seio carotídeo. Caracteriza-se por queda da pressão arterial e acentuada bradicardia após massagem do seio carotídeo. Mais frequente em idosos.
Síncope da micção. Ocorre durante ou após a micção.
Síncope da tosse. Ocorre em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e em crianças após acesso de tosse paroxística (coqueluche, difteria ou laringite).
Síncope da neuralgia glossofaríngea. Relacionada com paroxismos de dor, localizada na base da língua, faringe ou laringe, área tonsilar ou pavilhão auditivo.
Síncope por hipotensão postural (síncope ortostática). Pode ocorrer em pessoas saudáveis que permanecem de pé durante muito tempo, em uma posição fixa ou que se levantam rapidamente após longa permanência em decúbito horizontal.
Cerca de metade dos casos de hipotensão postural em idosos estão associados ao uso de medicamentos anti-hipertensivos.
Ocorre na insuficiência autonômica simpática central (idiopática, atrofia multissistêmica, transecção medular) ou periférica (polineuropatia, síndrome de Guillain-Barré). Redução dos valores da pressão arterial ou da frequência cardíaca, quando o paciente passa da posição deitada para a de pé, hipotensão postural..
Síncope cerebrovascular. As doenças cerebrovasculares raramente levam à síncope, mas, quando esta ocorre, geralmente é decorrente da oclusão de artérias do sistema vertebrobasilar. Síncope relacionada com hiperextensão ou rotação lateral do pescoço decorre da compressão da artéria vertebral por osteófitos cervicais. A síndrome do roubo da artéria subclávia se deve à oclusão proximal da artéria vertebral e está associada a fraqueza do membro superior esquerdo.
Síncope de origem metabólica. Hiperventilação com alcalose respiratória ocorre principalmente em mulheres jovens tensas e ansiosas. Manifesta-se por dormência nas extremidades e ao redor da boca, confusão mental e, às vezes, tetania.
Hipoglicemia por jejum prolongado raramente é responsável por perda de consciência, mas causa palpitações, sudorese fria, tonturas, confusão mental e comportamento anormal.
Síncope cardiovascular. Pode ser causada por diminuição da pré-carga (hipovolemia, manobra de Valsalva), por obstrução do fluxo sanguíneo (estenose aórtica, hipertensão pulmonar, cardiomiopatia hipertrófica e tetralogia de Fallot) e por diminuição do inotropismo (cardiomiopatia, isquemia miocárdica podem levar à síncope). Uma pista importante da história é a relação da síncope com exercícios físicos.
A síncope cardíaca arritmogênica tem início súbito, precedida por palpitações. As arritmias incluem bradiarritmias, taquiarritmias e funcionamento inadequado de marca-passo.
A síndrome de Stokes-Adams ocorre mais frequentemente em pacientes com bloqueio atrioventricular total com 40 bpm ou menos. Inicia com tonturas e escurecimento visual, sobrevindo, logo em seguida, perda da consciência, com convulsões ou não, podendo haver parada respiratória.
Síncope histérica. Em geral, ocorre sob circunstâncias dramáticas. Não há alterações no pulso, na pressão arterial ou na coloração da pele.
Diagnóstico diferencial
•Crise epiléptica: o início é mais súbito e, se houver aura, ela raramente irá durar mais que alguns segundos antes da perda de consciência. A instalação da síncope é mais gradual e as manifestações prodrômicas são mais evidentes. A descrição de movimentos tônico-clônicos, incontinência esfincteriana e mordedura de língua favorece o diagnóstico de crise convulsiva. O retorno da consciência é lento no ataque epiléptico e rápido na síncope; confusão, cefaleia e sonolência são frequentes na fase pós-convulsão. 
•Ataque de queda (drop attack): queda abrupta, sem aviso, sem perda da consciência e sem estado pós-ictal
•Enxaqueca basilar
•Ataque isquêmico transitório.
Exames complementares
Dependem da(s) hipóstese(s) diagnóstica(s):
•Glicemia: diminuída na hipoglicemia
•Eletrocardiografia (ECG): pode evidenciar arritmias
•Monitoramento (Holter): permite relacionar a síncope a episódios de arritmia
•Teste ergométrico: útil quando o paciente relaciona a síncope à execução de esforço físico
•Testes eletrofisiológicos cardíacos em casos especiais 
•Ecocardiograma: fornece informações sobre as estruturas e a função cardíaca
•Teste postural de elevação e declive (tilt test): caracteriza modificações da frequência cardíaca e da pressão arterial com mudanças de posição 
•Eletroencefalograma: auxilia no diagnóstico diferencial com as epilepsias 
•Monitoramento eletroencefalográfico (Holter cerebral) juntamente com o Holter cardíaco: utilizado em situações especiais quando a história clínica, o ECG e o eletroencefalograma não foram capazes de diferenciar síncope de origem cardíaca de crise epiléptica
•Tomografia computadorizada, ressonância magnética do crânio e angiografia cerebral: indicadas se houver déficit neurológico focal.
Comprovação diagnóstica
•Dados clínicos
•Exames complementares para definir a causa (Figura 30.1.)
Complicações
•Fraturas ou outros traumatismos devido a quedas, em especial nos idosos.
Tratamento
•Colocar o paciente com a cabeça abaixada entre os joelhos ou deitado com as pernas elevadas. Afrouxar as roupas apertadas, principalmente no colarinho
Figura 30.1 Raciocínio para diagnóstico e tratamento da causa da síncope.
•Nos casos de síncope vasovagal, o paciente deve ser orientado a evitar situações que favoreçam vasodilatação (ambientes e banhos muito quentes, jejum prolongado, fadiga, bebidas alcoólicas e excitação emocional)
•Na hipotensão postural, o paciente deve ser alertado do risco de levantar-se bruscamente do leito. Orientá-lo a movimentar as pernas por alguns segundos, ainda deitado, permanecer sentado na beira do leito durante dois ou três minutos e só levantar quando não apresentar nenhum sintoma pré-sincopal. Elevar a cabeceira da cama 15 cm e usar meias elásticas pode ser útil
•Maior ingestão de sal pode expandir o volume intravascular e auxiliar no tratamento da hipotensão postural.
 Tratamento medicamentoso
•Hipotensão ortostática crônica: acetato de fludrocortisona, VO, 0,05 a 0,4 mg/dia 
•Síncope do seio carotídeo: não usar colarinho apertado. O paciente deve aprender a girar todo o corpo, e não só a cabeça, quando olhar para o lado. Em pacientes com bradicardia ou hipotensão arterial pronunciada durante os ataques, aplicar atropina na dose de 0,5 mg, IV. Quando os episódios sincopais são incapacitantes, a implantação de marca-passo deve ser avaliada. Denervação cirúrgica ou irradiação do seio carotídeo podem ter resultados favoráveis em alguns pacientes,porém raramente são necessárias 
Atenção 
•Exame neurológico é fundamental para o rápido reconhecimento de doenças cerebrovasculares
•Síncope de causa cardíaca começa e termina súbita e espontaneamente
•A síncope vasovagal é desencadeada por estímulos físicos ou emocionais desagradáveis (dor, medo, visão de sangue)
•A síncope por alterações metabólicas tem início gradual e desaparecimento lento, com sintomas de “alerta”
•As síncopes da micção e da tosse estão sempre relacionadas com essas situações
•A síncope por hipotensão postural ocorre quando o paciente passa subitamente da posição deitada para a posição de pé.
Evolução e prognóstico
•Síncope vasovagal tem bom prognóstico e tende a diminuir com o envelhecimento
•Hipotensão postural secundária a medicamentos pode ser evitada com supressão ou mudança do medicamento
•Causas neurodegenerativas de insuficiência autonômica são mais refratárias ao tratamento
•Na síndrome de Guillain-Barré, o paciente pode apresentar hipotensão ortostática e bradiarritmia a ponto de necessitar de monitoramento intensivo até a remielinização
•O prognóstico da síncope cardiogênica depende do tipo de cardiopatia. Há risco de morte súbita.
FONTE: Clínica médica na Prática diária. Porto.