URINÁLISE - Patologia clínica

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UFMT- Universidade Federal do Mato Grosso
Curso: Medicina Veterinária
Estudante: Bruna Vivian Miguel
URINÁLISE
FUNÇÃO RENAL
INTRODUÇÃO
Quando avaliar o sistema urinário?
· Check up;
· Sintomas diretamente relacionados ao Sistema Urinário (hematúria, poliúria, volume de urina)
· Sintomas inespecíficos/ relacionados a outros sistemas (vômito, diarreia...)
Qual as funções dos rins?
· Eliminação de subst. Indesejáveis ao organismo (ex: ureia, creatinina, uratos, pigmentos biliares...)
· Eliminação de excesso de substancias ( ex: íon –Na, K, Cl, H...), equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base;
· Eliminação de fármacos;
· Produção de Eritropoetina (adrenais) – estimula a produção de glóbulos vermelhos;
· Sistema renina angiotensina aldosterona – regulação de pressão arterial
· Calciterol – Vitamina D ativada, aumento de cálcio dos ossos.
Néfron – unidade funcional do rim, onde cada porção possui uma especificidade de excreção e/ou absorção
	Funções do néfron
· Filtração glomerular: 1/5 do plasma. Filtrado glomerular = plasma sem proteínas;
· Túbulo Contorcido Proximal- Reabsorção tubular: água, eletrólitos, glicose -> voltam para a circulação;
· Alça de Henle ascendente: impermeável a H2O, Reabsorção de Na+ e Cl- ;
· Túbulo Contorcido Distal e Túbulo coletor: Reabsorção facultativa de água (ADH), trocas de íons entre o sangue e o filtrado.
· Secreção de substancias que voltam aos túbulos
EXAME DE URINA 
Introdução
O que é urina?
· Líquido formado pelos rins como resultado da filtração do plasma;
Indicações
· Diagnóstico de doenças (sistema urinário e outros órgãos);
· Prevenção de assintomáticos;
· Monitorar curso da doença;
· Monitorar a terapia;
· Doença renal;
· Infecção no trato urinário;
· Urolitíase (formação de “pedras”);
· Neoplasias;
· Diagnóstico de doenças em outros sistemas:
· Diabetes mellitus (Deficiência de insulina)
· Diabetes insipidus (Deficiência de ADH)
· Doença hepática;
· Hemólise
· Acidose sistêmica
· Considerações antes da colheita
· Jejum (manhã);
· Função tubular mais concentrada;
· Geralmente mais ácida.
· Pós prandial. 
· 3-6 horas após alimentação para avaliar o pH decorrente da alimentação;
· Informar a adm de medicamentos.
Colheita e Preservação
Como coletar?
· Micção espontânea (método mais contaminado);
· Sondagem vesical/ Cateterização (em gatos não se faz, a não ser que ele tenha uma obstrução, em fêmeas também evitamos);
· catese (coleta da vesícula urinária).
Tempo para análise
· Ideal: 
· Imediatamente após a colheita (máximo 30 min);
· Interferentes
· Cresc bacteriano
· Alcalinização da amostra
· Refrigeração (2-8°C)
· Máximo 4 horas – Antes de analisar deve deixar que a amostra alcance temperatura ambiente;
· Interferentes:
· Aumento de densidade urinária;
· Precipitação de cristais.
· Ph, glicose, nitrito, cetonas,bilirrubina, urobilinogênio, hemácias, leucócitos, cilindros
Exame Físico
· Volume – quantidade de urina que chega ao laboratório, volume mínimo de 5ml e volume ideal 10ml.
· Não é necessário mais que 10ml.
· Volume em 24h
· Poliúria: Aumento de volume;
· Espera-se coloração mais pálida, densidade baixa;
· Fisiológica ou patológica. 
· Oligúria: Diminuição de volume
· Espera-se densidade alta e coloração escura;
· Fisiológica ou patológica.
· Poliúria: Eliminação frequente de pequenas quantidades (sem aumento na quantidade total diária)
· Anúria: ausência de urina
· Cor
· Odor
Na doença diabete mellitus possui odor cetônico
· Aspecto:
· Densidade: Capacidade renal de concentrar/diluir a urina
· Quantidade de solutos, feita através de refratômetro normalmente. Outra possibilidade é o urodensímetro (pouco utilizado). Outra opção é o uso de tiras reagentes (podem sofrer influência em relação ao pH, podendo levar a uma falsa redução de densidade);
· Devemos considerar o grau de hidratação do paciente, ingestão hídrica, dieta (dieta proteica pode aumentar a densidade), exercício, idade, condições climáticas e metabolismo do paciente.
· Hipostenúria: Densidade urinária < densidade plasmática 
· Isostenúria: Densidade urinária = densidade plasmática
· Causada por disfunção renal
· Hiperestenúria: Densidade urinária > densidade plasmática (termo raramente utilizado)
· Densidade do plasma ~1,008-1,012
Exame Químico
· Tiras reagentes: Apesar de não ser indicado para densidade, para o exame químico é interessante por ser prático 
· Semiquantitativo : alguns itens tem menor variação enquanto outros possuem maior variação
· Ph : estimativa do estado ácido-basico sistêmico (há exceções , ex: vomito intenso leva a uma alcalose metabólica e pH urinário ácido; medicamentos que acidificam: metionina, furosemina; medicamentos que alcalinizam: bicarbonato de sódio, lactato de sódio...)
· Dieta
· Dietas ricas em carboidratos = urina alcalina
· Dietas ricas em proteínas = urina ácida
PH ALCALINO – Carnívoros = cistite, retenção urinária, reabsorção de exsudatos e transudatos, alcalose metabólica, hiperacidez estomacal, vômitos persistentes, dieta rica em carboidrato.
Bact uréase positivas transformam a ureia em amônia, alcalinizando a urina
PH ÁCIDO – Herbívoros = acidose, febre, dieta rica em grãos ou proteínas, jejum prolongado
· Algumas afecções podem tornar o pH mais ácido ou alcalino
· Glicose ( normal = “traços” a++++ - 50ª maior ou igual 1000mg/dL))
· Normal
· Negativo (totalmente absorvido no TCP)
· Falso positivo: agentes oxidantes (ex:hipoclorito)
· Falso positivo: acido ascórbico (usamos pouco em cão e gato, mas as vezes pode ser usado)
· Glicosúria : eliminação de açúcar na urina
· Limiar renal de reabsorção excedido (hiperglicemia)
· Cães>170 a 180mg/dL
· Gatos >260 a 310 mg/dL
· Ruminantes >80mg/dL
· Doenças: 
· Estresse extremo;
· Diabetes mellitus (é recorrente);
· Feocromocitoma (adrenalina);
· Glucagoma;
· Acromegalia;
· Pancreatite aguda;
· Hiperadrenocorticismo
· Terapia que podem acarretar glicosúria
· Glicose, ATCH, adrenalina, morfina, progesterona, fetiazina, corticoide
· Glicosúria + normoglicemia
· Glicosúria renal primária, pode ser causada por deficiência na reabsorção tubular
· Corpos cetônicos (NORMAL = negativo / traços a+++)
· Ácido-hidroxibutírico (podemos medir com glicosímetro), ácido acetoacético e acetona;
· Uso de gordura como fonte de energia: metabolismo de ácidos graxos -> Corpos Cetônicos;
· Situação corriqueira: diebetes mellitus descompensado leva a uma cetoacidose metabólica, paciente precisa ser internado até renormalizar;
· Cetonúria
· Ocorre quando há consumo inadequado de carboidrato: 
· Jejum prolongado (através de degradação da gordura corporal intensa);
· Exercício intenso (queima exagerada de lipídeos corporais);
· Perda de carboidrato
· Doença renal tubular (perdendo mais do que deveria)
· Alterações digestivas
· Diabetes mellitus;
· Febre;
· Vômitos;
· Final de gestação;
· Acetonemia de vaca leiteira;
· Bilirrubina (normal = negativo / +a +++)
· Cães 
· Normal= negativo
· Bilirrubinúria discreta pode ser normal (urina concentrada)
· Limiar renal baixo
· Cães podem produzir bilirrubina a partir da hemoglobina nos túbulos renais.
· Gatos
· Normal = negativo
· Bilirrubinúria sempre está ligada a doença
· Doença hepática, hemólise, colestase...
· Aumento de bilirrubina no sangue (>1-2mg/dL) =bilirrubinúria
· Indica:
· Obstrução de vias biliares;
· Lesão de hepatócitos;
· Hemólise
· Obstrução intestinal ( pois causa diminuição da eliminação de bilirrubina pelo intestino)
· Urobilinogênio (normal, traços, +a +++)
· Normalmente a urina contém uma pequena quantidade de urobilinogênio ( <1mg/dL)
· Situações em que pode ocorrer urobilinogenúria: 
· Produção elevada de bilirrubina (hemólise)
· Impossibilidade de reabsorção hepática de urobilinogênio (hepatite, cirrose e insuficiência cardíaca congestiva)
· Desidratação, febre
· Situações que levam a diminuição/ausência de urobilinogênio na urina:
· Obstrução de vias biliares;
· Diarreia (diminui a absorção intestinal)
· Antibióticos ( através da diminuição de atividade bacteriana intestinal)
· Poliúria (diluição de urobilinogênio)
·Sangue oculto
· Hematúria (hemácias)
· Casos: nefrite, cistite, traumas, obstrução urinária, etc
· Hemoglobinúria (hemoglobina)
· Processos hemolíticos
· Mioglobinúria (mioglobina)
· Uso muscular excessivo (exercício intenso, convulsões, traumas)
· Hipertermia, infecções virais, sepses
· Distrofia muscular, miosites
· Uso de esteroides
· Intoxicações medicamentosas
· Imobilizações prolongadas
· Intoxicação por veneno de cobra de ação miotóxica ( ex: crotálico- cascavel)
· Como diferenciar Hematúria X Hemoglobinúria X Mioglobinúria?
· Após centrifugação:
· Sobrenadante claro e sedimento vermelho = hemácias
· Sedimento ao microcópio (40X)
· Visualização de hemácias
· Sulfato de amônio
· Precipita hemoglobina, portanto se a fita reativa continuar positiva = mioglobina
· Proteína (normal= negativo, traços, + a +++)
· O teste é particularmente sensível a albimina e menos sensível às outras proteínas.
· FALSO-POSITIVO
· Urina muito alcalina
· Urina contaminada com clorexidina (usada como antisséptico)
· Uso de alguns medicamentos e anestésicos
· FALSO-NEGATIVO
· Urina muito ácida;
· Presença de outras proteínas (e não albumina), exemplo: proteína de Bense-Jones no mieloma múltiplo
· Resposta: B
· Proteinúria fisiológica
· Urina concentrada, “traços”, transitória, sem cilindros no sedimento;
· Atividade muscular intensa (exercícios, convulsões, estresse);
· Ingestão de grandes quantidades de proteínas;
· Colostro com recém-nascidos.
· Proteinúria patológica
· Repetida, animal em repouso
· Renal
· Glomerular
· Tubular
· Pós-renal
· Exsudato ou sangue das vias urinárias ou genitais
· Métodos quantitativos:
· Dosagens bioquímicas: azul de coomassie, ponceau S, cloridrato de bensentônio, molibdato de pirogalol vermelho
· Relação proteína urinária: creatinina urinária (ambos em mg/dL)
Sedimento urinário
· Como obter?
· Centrifugamos 5 ml de urina homogeneizada (1500rpm, 5 minutos);
· Espera-se mais ou menos 0,5ml de material sedimentado que será colocado em uma lâmina e visualizar em microscópio optico;
· O QUE CONSIDERO NORMAL/ ANORMAL DEPENDE DA TECNICA DE OBTENÇÃO DA AMOSTRA
· Células epiteliais:
· Cilindros
· Normal: Ausentes (peq quantidade em urinas muito concentradas);
· São formados no TCD e alça de henle ascendente ou ducto coletos;
· Combinação de células e matriz mucoproteica (mucoproteína de Tamm-Horsfall) que adquirem o formato dos túbulos renais;
· É relevante que se faça a diferenciação dos cilindros, pois indicam onde há patologia. (cilindro hialino, granuloso, lipídico ou gorduroso, céreo, hemático, leucocítico, epitelial)
· Cristais
· Identificação feita através:
· Morfologias parecidas;
· Modificação da morfologia (Ph, tempo);
· Urólitos X Cristais: 
· Cristalúria nem sempre é acompanhada de urolitíase (pedras)
· Pacientes com urolitíase podem formar cálculos (dependendo da intensidade e duração da cristalúria), mas não há correlação
· Cristalúria é um fator de risco para urolitíase, mas ...
· Não identifica o teor mineral que existe no urólito, visto que o pH da urina afeta a solubilidade de diversos minerais, podendo influenciar na dissolução do urólito;
· Em geral não é dissolvido;
( cristais: oxalato de cálcio, fosfato triplo, urato de amônia, bilirrubina, amorfos, carbonato de cálcio, leucina, tirosina, cistina)
 
Interpretação
EXERCÍCIOS!!!!!
Qual é a enzima cujo aumento de concentração na urina é considerado marcador mais sensível e precoce de injúria renal tubular aguda em comparação à urinálise e à detecção da azotemia?
A- Creatinina.
B- Gama-glutamiltransferase. 
C- Fosfatase alcalina. 
D- Urease.
Resposta: b
Quais são as possíveis alterações na urinálise decorrentes de uma necrose tubular aguda? 
A- Cetonúria e presença de sangue oculto.
B- Cilindrúria e bilirrubinúria. 
C- Glicosúria e aumento de GGT urinária. 
D- Proteinúria e aumento da creatinina urinária.
Resposta: c
Um cão com cetoacidose diabética apresenta as seguintes características em sua urinálise: 
A- leucocitúria, bacteriúria e glicosúria. 
B- densidade alta, cetonúria e glicosúria. 
C- hematúria, bilirrubinúria e hiperglicemia. 
D- cilindrúria, cetonúria e hiperglicemia.
Resposta: b
Os rins têm a capacidade de concentrar ou de diluir o filtrado glomerular e que pode sofrer algumas interferências. A isostenúria presente na urinálise se deve:
A- à disfunção renal. 
B- à lesão tubular. 
C- à fluidoterapia. 
D- ao processo inflamatório. 
E- à ingestão excessiva de água
Resposta: a
A presença de cálculos urinários ou urólitos em cães e gatos pode levar à urolitíase. Sobre este tema, assinale a alternativa correta. 
A- Os cálculos de xantina são oriundos do aumento de ácido úrico na urina e podem estar associados a doenças hepáticas. 
B- Os cálculos de oxalato de cálcio e de cistina são identificados em radiografias simples; já os de estruvita e urato, necessitam de ultrassonografia ou técnicas contrastadas de imagem. 
C- Os cálculos de oxalato de cálcio são passíveis de dissolução através de manejo alimentar, garantia da ingestão hídrica e administração de antibióticos. 
D- Os cálculos de estruvita em gatos estão relacionados à urina concentrada, à dieta e ao pH alcalino. 
E- A formação da maioria dos urólitos de oxalato de cálcio está relacionada à infecção do trato urinário e por isso são chamados de “cálculos da infecção”.
Resposta: d
Uma grande variedade de processos pode dar origem a problemas renais nos cães e nos gatos. À medida que a função renal diminui, a capacidade do organismo de equilibrar os fluidos e os eletrólitos fica comprometida. Os sinais clínicos e o reconhecimento da diminuição da função renal só se tornam evidentes quando mais de dois terços da função renal está comprometida. Frente a tais alterações, o débito urinário deve ser monitorado, pois sua redução pode proporcionar graves alterações eletrolíticas e acidobásicas. Frente a isso, é CORRETO afirmar: 
A- Cães com oligúria ou anúria devido a um quadro de insuficiência renal podem ser medicados com insulina e glicose para corrigir distúrbios eletrolíticos. 
B- Hipocalemia é um importante distúrbio eletrolítico associado com anúria. 
C- Dopamina em altas doses (> 5 μg/kg/mim) pode causar vasodilatação renal e taquicardia. 
D- Gluconato de cálcio a 10% auxilia na translocação do potássio em casos de hipocalemia. 
E- Alcalose metabólica é a principal alteração ácido-básica em animais urêmicos.
Resposta: a
Enfermidades renais, ureterais ou uretrais podem causar IRA ou IRC, ou doenças nestes órgãos podem estar associadas com IRA ou IRC de outras causas. Sobre procedimentos no sistema urinário, assinale a opção INCORRETA. 
A- Anormalidades no nível de potássio sérico podem conduzir a arritmias cardíacas e morte; estas anormalidades devem ser corrigidas antes da cirurgia. 
B- Para cirurgia renal, a incisão deve ser realizada na linha média abdominal a partir do apêndice xifoide em direção caudal até o umbigo, caso ureter distal necessite ser seccionado ou se a cistotomia for necessária, a incisão deverá ser estendida até a púbis. 
C- A nefrotomia está indicada na neoplasia renal, trauma grave resultando em hemorragia incontrolável ou vazamento de urina, pielonefrite resistente à terapia, hidronefrose e anormalidades ureterais que dificultem o reparo cirúrgico. 
D- A nefrectomia parcial está indicada ocasionalmente em casos de lesões renais focais, particularmente se for necessária uma preservação mais favorável da função renal, por causa da disfunção renal bilateral. 
E- As veias ovariana e testicular esquerdas drenam para a veia renal e não devem ser ligadas em cães não-castrados.
Resposta: c
Interprete o caso clínico que se segue e responda às questões de 31 a 44. Um cão da raça Labrador com 3 anos de idade, chegou ao hospital veterinário com história de apatia, hiporexia, emagrecimento progressivo e lesões pruriginosas e exsudativas com alopecia.
Analisando o exame de urina acima, os achados da urinálise indicam:
A- Processo inflamatório e degeneração tubular. 
B- Apenas degeneração tubular.C- Hipostenúria e proteinúria intensa. 
D- Processo inflamatório, degeneração tubular e proteinúria intensa. 
E- Processo inflamatório e proteinúria.
Resposta: c
Interprete o caso clínico que se segue e responda às questões de 26 a 30. Um cão, SRD, com 5 anos de idade, apresentando hipotermia, taquicardia, fratura pélvica e presença de líquido na cavidade abdominal.
Algumas condições patológicas podem levar a presença de proteína na urina de cães. A causa da proteinúria observada na urinálise é: 
A- Nefrite. 
B- Glomerulonefrite. 
C- Gamaglobulinúria. 
D- Hematúria pós-renal. 
E- Uretrite.
Resposta: d
As células do epitélio tubular renal, principalmente as dos túbulos proximais, são mais suscetíveis à isquemia e às nefrotoxinas, e consequentemente sofrem destruição celular. Este dano pode acarretar oligúria e anúria, devido à ativação de mecanismos como a vasoconstrição da arteríola aferente, pela ativação do sistema renina-angiotensina, por debris no lúmen tubular, com bloqueio do fluxo urinário e a passagem do filtrado para o interstício com colapso dos túbulos renais. Qual o diagnóstico do processo degenerativo? ´
A- Necrose tóxica endógena. 
B- Necrose da região medular. 
C- Necrose por ácido úrico. 
D- Necrose tubular aguda. 
E- Nefrocalcinose.
Resposta: d
Sobre afecções do sistema urinário de cães e gatos é CORRETO afirmar que:
A- a ureterolitíase é caracterizada pela presença de urólitos na uretra. 
B- o uso de radiografia não é indicado para o diagnóstico de nefrolitíase, pois os cálculos renais não são radiopacos. 
C- nos rins e ureteres deve-se utilizar material de sutura absorvível, como poliglactina 910. 
D- tumores renais primários são muito frequentes tanto em cães quanto em gatos, mas geralmente são benignos. 
E- não se deve utilizar material de sutura absorvível para se ligar os vasos renais. Responder
Resposta: c
No exame do sedimento urinário de um cão, os resultados de proteinúria e cilindrúria são compatíveis com 
A- cistite. 
B- litíase vesical. 
C- nefropatia. 
D- prostatite. 
E- uretrite.
Resposta: c