Tutorial 4 - Abdome agudo inflamatório, peritonite, antimicrobianos na cirurgia

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1 Módulo 2: Febre 
OBJETIVOS 
01) Estudar a forma de apresentação clínica do 
abdômen agudo inflamatório e suas causas. 
02) Estudar as complicações da peritonite difusa. 
03) Estudar as repercussões sistêmicas das infecções 
abdominais. 
04) Avaliar o resultado do emprego do esquema inicial 
de antimicrobianos e quais as bactérias pretendiam dar 
cobertura. E por que não foi colhido material para 
cultura na primeira cirurgia? 
05) Avaliar o resultado do antibiograma da bactéria 
isolada do abscesso periseplênico e o fundamento da 
conduta antibiótica adotada. 
Etiologia e Apresentação Clínica Abdômen 
Agudo Inflamatório 
Abdome agudo→ dor aguda e súbita, que leva 
paciente a procurar imediatamente serviço de 
emergência → requer tto clínico ou cirúrgico de urgência 
ou emergência. Tem alta incidência e elevado risco de 
gravidade, podendo levar a óbito, muitas vezes por 
dificuldade de estabelecer o diagnóstico (o específico 
deve ser buscado) correto; em alguns casos, devido 
gravidade, não há tempo para realização de muitos 
exames e a principal decisão é se o paciente deve ou 
não ser operado. 
Etiologia Abdome Agudo 
A etiopatogenia é classificada em 5 grupos: 
• Inflamatório: Abdome agudo + comum, é um 
processo inflamatório intra-abdominal. Causas: 
o apendicite aguda - causa + comum de abdome 
agudo inflamatório, causada por obstrução do 
apêndice por fecalitos/ neoplasias/ hiperplasias/ 
corpo estranho (parasitos, sementes); dor tem 
intensidade continuamente progressiva. A 
princípio, dor periumbilical não muito intensa, 
acompanhada de náusea, anorexia e febre não 
muito alta→ Após 6 a 8 horas de evolução dor 
desloca-se para a FID (no ponto de McBurney) e 
mostra sinais de comprometimento peritoneal (dor 
aos movimentos bruscos, ao tossir ou espirrar e à 
descompressão), certa rigidez da musculatura 
local e hipersensibilidade da pele. 
o colecistite aguda – inflamação da vesícula biliar; 
dor constante em hipocôndrio direito espontânea 
e a palpação, irradia p/ ombro direito e escápula 
direita, sinal de Murphy positivo, febre, náuseas, 
vômitos. 
o diverticulite – perfuração do divertículo e 
inflamação pericolônica; suspeitar em idosos; dor 
tem intensidade continuamente progressiva, dor 
em FIE contínua, espontânea e à palpação, febre 
não muito alta, náuseas, anorexia, alterações do 
hábito intestinal. 
o pancreatite aguda – dor intensa no epigástrio, 
em 50% dos casos há a dor em faixa (irradiada 
para o dorso), náuseas e vômitos, a posição que 
o paciente prefere é com o tronco fletido sobre o 
corpo (genupeitoral). Não necessita cirurgia. 
Diagnóstico exige no mín. 2 dos seguintes: dor 
abdominal típica, lipase e amilase com até 3x o 
limite superior e achados na TC. 
o Peritonite: piora com movimentação; comum 
paciente imóvel no leito evitando se movimentar. 
Pesquisar irritação peritoneal (descompressão 
dolorosa após palpação profunda com dedos 
estendidos; desnecessária se defesa abdominal 
involuntária e localizada) e defesa muscular 
(abome em tábua). 
o outras. 
• Perfurativo: úlcera perfurada, diverticulite perfurada 
e outras perfurações intestinais. 
• Vascular: obstrução arterial e venosa de artérias 
mesentérica superior ou inferior. 
• Hemorrágico: gravidez ectópica rota, traumas 
hepático, esplênico e intestinal. 
• Obstrutivo: obstrução intestinal secundária a 
tumores benignos e malignos, volvos, bridas e 
aderências intestinais 
Quadro clínico abdome agudo 
Nociceptores→ receptores de dor. Estimulados por 
fatores mecânicos, térmicos ou químicos (ex. 
bradicinina, serotonina, histamina, acetilcolina, 
prostaglandina, substância P). 
Sobre a dor abdominal, há 3 tipos principais: 
• Dor somática (parietal)→ originada da pele e do 
peritônio parietal→ dor aguda, bem localizada e 
percebida nos dermátomos da área que recebeu 
estímulo. 
• Dor visceral→ originada do estímulo aos 
nociceptores viscerais (sensíveis à tensão, 
distensão, inflamação e isquemia e não p/ cortes, 
lacerações ou queimaduras) → dor mal localizada, 
insidiosa e persistente. No TGI é geralmente 
percebida na linha média – devido inervação bilateral 
dessas vísceras; dores +lateralizadas se relacionam 
a órgãos de inervação unilateral, ex.: rim, ureter, 
ovários. 
• Dor referida: dor percebida longe do estímulo de 
origem. Ex.: dor no ombro quando diafragma é 
lesionado porque estímulo do músc. diafragmático é 
captado nos mesmos segmentos medulares – C3 a 
C5 – em que chega estímulo dos dermátomos no 
ombro. 
Em virtude da complexa rede sensorial visceral e 
parietal dupla que inerva a área abdominal, a dor não é 
localizada com tanta exatidão quanto nos membros. 
Problema 4: Complicação pós-operatória 
 2 Módulo 2: Febre 
Mas alguns padrões gerais emergem, fornecendo 
indícios para o diagnóstico. 
Quando o peritônio parietal é atingido pela inflamação, a 
dor (inicialmente do tipo visceral, epi ou mesogástrica) 
localiza-se exatamente na região superficial 
correspondente a lesão→ ex., na apendicite aguda, 
quando apenas o apêndice está acometido a dor é 
pouco precisa na região periumbilical; depois torna-se + 
intensa e localizada na fossa ilíaca direita quando 
envolve o peritônio, às vezes em poucas horas. 
Dor aguda em geral anuncia o início da inflamação 
visceral. Na maioria das vezes, ele pode não permitir 
localizar a víscera inflamada durante o exame físico. 
Na evolução do quadro, a inflamação visceral 
compromete o peritônio parietal → ricamente inervado 
pelos nervos da parede abdominal adjacente → 
presente defesa e contratura muscular (defesa muscular 
involuntária). 
Além disso, a inflamação do peritônio faz que o paciente 
apresente dor imediata, a qualquer estímulo de 
manipulação, palpação e descompressão do abdome. 
→ essa altura da evolução da doença, a dor à palpação 
abdominal localiza com eficiência a origem da irritação 
peritoneal e a provável víscera envolvida. 
As regiões anterior e lateral do abdome são mais 
sensíveis à dor, ao passo que a parede posterior e a 
região pélvica são menos, o que se explica pela 
diferença de inervação. 
Sinais e sintomas que 
devem ser valorizados e 
pesquisados no abdome 
agudo inflamatório: dor 
súbita ou insidiosa com 
agravamento e localização 
com o tempo. Sinais 
sistêmicos como febre 
(baixa na diverticulite, 
apendicite e colecistite) e 
taquicardia, intervalo entre o 
início dos sintomas e o 
atendimento médico, sinais 
de infecção ou sepse, 
quadro abdominal de 
peritonite evidente. 
Exames subsidiários: 
hemograma e radiografias 
simples do abdome. 
Alguns sinais que devem ser 
investigados durante o 
exame físico: 
• Sinal de Blumberg: Dor a 
compressão com piora a 
descompressão do 
quadrante inferior direito do 
abdome, relacionado com 
apendicite aguda. 
• Sinal de descompressão 
brusca: Dor a 
descompressão brusca do abdome, relacionado com 
peritonite no local da dor. 
• Sinal de Giordano: Dor a punho percussão lombar à 
direita ou esquerda, indicativo de processo inflamatório 
renal. 
• Sinal de Muphy: Consite na dor à palpação do bordo 
inferior do fígado durante uma inspiração forçada, 
indicativo de colecistite aguda. 
• Sinal do Psoas: Dor em quadrante inferior do abdome 
direito a elevação contra resistência da coxa ipsilateral, 
relacionado com apendicite, pielonefrite e abcesso em 
quadrante inferior do abdome. 
• Sinal de Rovsing: Compressão do quadrante inferior 
esquerdo do abdome com dor no quadrante inferior 
direito, indicativo de apendicite aguda. 
• Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com a tosse, 
indica apendicite aguda. 
O mais importante p/ alcançar diagnóstico (abdome 
agudo) preciso é a história clínica detalhada. Os 
exames laboratoriais e de imagem fornecerão subsídios 
para comprovar ou não a hipótese diagnóstica. 
• A anamnese detalhada é muito importante – a 
idade do paciente, o sexo, características da dor 
(local, qualidade,irradiação, evolução, intensidade, 
fatores de melhora ou piora), doenças e cirurgias 
prévias, alterações intestinais, febre, vômitos. 
o Grande intensidade e duração > 6 horas→ 
↑chance de laparotomia; se melhora em poucas 
horas→ ↓chance de laparotomia 
o Súbita sem sintomas prévios→ dor 
incapacitante, sugere isquemia, perfuração de 
vísceras ou rotura de aneurimas abdominal. 
o ↑progressivo da intensidade→ colecistite aguda, 
pancreatite aguda; frequentemente associado a 
náuseas e vômitos. 
o Desconforto vago e depois se localica e ↑ 
intensidade→ apendicite aguda, hérnia 
encarcerada, diverticulite... 
• O exame físico específico avalia o local da dor, a 
irradiação, a presença ou não de rigidez da parede 
abdominal, a dor de descompressão à palpação e a 
distensão. Palpação→ abdome em “tábua” (rigidez 
abdominal difusa, comum na peritonite) 
• Diagnóstico diferencial: várias afecções podem 
simular abdome agudo: 
o pleuropulmonares (pneumonia de base, pleurite 
e derrame pleural); 
o geniturinárias (infecção de vias urinárias, 
pielonefrite aguda, calculose urinária); 
o cardíacas (infarto agudo do miocárdio, angina e 
pericardite constritiva); 
o gastrointestinais (gastroenterocolite, tuberculose 
peritoneal e febre tifoide); 
o processos infecciosos (herpes zóster e tabes 
dorsalis); 
o metabólicas (diabete melito, uremia, saturnismo, 
anemia e porfria aguda); 
Classificação anatômica da 
dor abdominal conforme as 
doenças: 
• Hipocôndrio direito: 
doenças biliares (ex.: 
colecistitete aguda, 
colangite); doenças 
hepáticas (ex.: hepatite), 
doenças renais (ex.: 
pielonefrite), doenças do 
cólon (ex.: colite, 
diverticulite, apendicite). 
• Epigástrio: doenças 
pancreáticas (ex. 
pancreatite), doenças 
biliares, doenças cardíacas 
(ex. IAM). 
• Hipocôndrio esquerdo: 
doenças pancreáticas, 
renais, do cólon. 
• Quadrante inferior direito: 
apendicite aguda, colite, 
gastroenterite, diverticulite, 
doenças renais, doenças 
ginecológicas. 
• Periumbilical: apendicite 
(quadro inicial), 
gastroenterite. 
• Quadrante inferior 
esquerdo: colite, 
gastroenterite, diverticulite, 
doenças renais 
 3 Módulo 2: Febre 
o hematológicas (anemia falciforme e outras 
neoplasias); 
o colagenoses (lúpus sistêmico e poliarterite 
nodosa) 
o outras (pacientes portadores de HIV, com 
regime de quimioterapia, com doenças 
neurológicas e intoxicações exógenas) 
Complicações Peritonite Difusa 
Peritonite é uma inflamação do peritônio, representa 
uma emergência médica, pode ser (importante a 
diferenciação p/ escolha do tto, são patógenos 
diferentes): 
• primária (peritonite bacteriana espontânea)→ ocorre 
principalmente nos cirróticos e nos portadores de 
síndrome nefrótica. As manifestações clínicas e 
laboratoriais são discretas e o tratamento é baseado 
em antibióticos, sem cirurgia; ou 
• secundária→ forma + frequente, pode ser causada 
pela inflamação, perfuração ou gangrena de 
estruturas intra-abdominais e retroperitoneais (ex.: 
pancreatite, colecistite, úlcera perfurada). 
Geralmente está associada a uma apresentação 
clínica e laboratorial mais exuberante (sinais de 
defesa, leucocitose, etc.). Abordagem sempre é 
cirúrgica (p/ eliminar foco contaminante, drenar 
abscessos estabelecidos, lavagem da cavidade); ou 
• terciária→ patógenos resistentes, difíceis de 
erradicar, provocam inflamação persistente na 
cavidade peritoneal. Os procedimentos terapêuticos 
disponíveis não conseguiram reverter a mortalidade. 
As peritonites associam-se com disfunções de órgãos 
graves. 
As infecções intra-abdominais complicadas (IIAc; 
peritonites) são tipicamente infecções polimicrobianas 
pode ocorrer resistência a múltiplos fármacos (RMF). 
RMF é particularmente problemática em pacientes 
hospitalizados e em pacientes que foram expostos a 
antibióticos antes ou para o tratamento do quadro atual 
de IIAc. 
Alterações farmacocinéticas dos antibióticos – há 
evidência que é diferente em pacientes críticos, 
principalmente por ↑ do volume de distribuição e 
modificações na eliminação do fármaco – se encontra 
aumentadas na peritonite por outros desafios. 
Frequentemente pacientes necessitam de cirurgia (uma 
complicação): 
• perda sanguínea e reposição volêmica→ podem 
diminuir concentração do antibiótico; 
• sangramento da ferida cirúrgica pode persistir e 
afetar a farmacocinética; 
• perdas de fluidos → +perda de antibióticos via 
drenos abdominais ou paciente com terapia de 
abdome aberto a pressão negativa ativa pode 
induzir perdas de fluidos pela cavidade abdominal; 
→ concentrações de antibióticos no líquido peritoneal, 
no foco da infecção, são altamente imprevisíveis. 
O aumento das infecções por cepas resistentes a 
múltiplos fármacos é a ameaça mais iminente aos 
pacientes com peritonite. 
A peritonite difusa não tratada é quase sempre fatal. 
Sepse 
Resposta inflamatória sistêmica secundária à infecção. 
É um estado em que pode ocorrer uma incapacidade do 
sistema circulatório em fornecer fluxo sanguíneo 
adequado para atender às necessidades metabólicas 
dos tecidos e órgãos vitais (oxigênio e nutrientes), 
causada por exacerbação da resposta inflamatória 
sistêmica (vasodilatação, aumento da permeabilidade 
dos vasos e acúmulo de leucócitos), que resulta em 
incapacidade de manter a pressão arterial e 
consequente diminuição na perfusão sanguínea para os 
órgãos vitais. 
Essas alterações acontecem em todo o organismo e 
são observadas mesmo nos locais onde o agente 
infeccioso não está presente. 
Clinicamente: ↓ na pressão arterial, sinais de redução 
de fluxo sanguíneo nos órgãos ou lesões de outros 
órgãos (sonolência ou confusão mental, diminuição da 
produção de urina, queda nas plaquetas, alterações na 
coagulação sanguínea, distúrbios respiratórios e 
disfunção cardíaca podem estar presentes). 
Marcador usado para ajudar no diagnóstico deste 
desequilíbrio do fluxo sanguíneo é a dosagem de 
lactato no sangue venoso ou arterial – ele é um produto 
do metabolismo anaeróbio e quando está aumentado 
significa que o organismo está tendo dificuldade em 
perfundir adequadamente seus tecidos e fornecer a 
quantidade de oxigênio mínima para o bom 
funcionamento dos órgãos. 
Requer tratamento rápido e preciso→ encontrar o foco 
infeccioso (exames de rotina, culturas de sangue, urina 
e secreções) ao mesmo tempo que tto é instituído. 
Imediata instituição de antibiótico de acordo com o foco 
infeccioso e correção dos distúrbios de fluxo sanguíneo 
aos órgãos e pressão arterial (iniciar infusão de fluidos 
por via IV). 
• Choque séptico: estágio mais avançado e mais 
grave da sepse; acontece quando apesar das 
medidas tomadas, o paciente não recupera a 
pressão arterial e não adequa o fluxo sanguíneo aos 
órgãos e sistemas → usar medicamentos (vasoativo-
noradrenalina) para manter PA e perfusão 
adequadas. Esses pacientes devem ser tratados em 
UTI. 
A sepse e o choque séptico não tratados ou que não 
respondem bem ao tto podem levar ao óbito por falência 
de múltiplos órgãos. 
Outras complicações da peritonite: 
• Sequestro de fluidos e eletrólitos, devido ao 
extravasamento de líquido para o abdome e suas 
consequências. 
• Se a infecção não for rapidamente debelada, a 
evolução do processo infeccioso se disseminará por 
 4 Módulo 2: Febre 
todo o organismo, causando uma septicemia 
(infecção generalizada). 
• Abscesso peritoneal e sepse podem se desenvolver, 
por isso as culturas de sangue devem ser obtidas. 
• O líquido acumulado no abdome pode comprimir 
o diafragma, causando dificuldades respiratórias. 
• Íleo paralítico 
Repercussões sistêmicas das infecções abdominais 
As infecções intra-abdominais são geralmente resultado 
da invasão e multiplicação das bactérias entéricas na 
parede das vísceras ocas. Quando a infecção estende 
na cavidade peritoneal ou em uma outra região da 
cavidade abdominal, elapode ser descrita como uma 
complicada da infecção intra-abdominal. 
A agressão intra-abdominal provoca sequência de 
respostas envolvendo a membrana peritoneal, os 
intestinos, os compartimentos dos líquidos orgânicos 
com subsequentes respostas cardíacas, respiratórias, 
renais, neuroendócrinas e metabólicas. 
Irritação do peritônio visceral→ dor visceral (caráter 
difuso e mal definida) e transitória hipermotilidade 
gastrintestinal, q após curto intervalo torna-se 
progressivamente deprimida e logo abolida→ 
consequência imediata→ distensão dos intestinos pelo 
acúmulo de líquidos e de gases p/ lúmen intestinal. 
Juntamente a farta produção de água rica em proteínas 
e eletrólitos, pela membrana peritoneal inflamada que, 
quando extensamente comprometida, contribui com o 
acúmulo regional de cerca de 4 a 6 litros de líquido, em 
24 horas. 
Inflamação do peritônio + dor + resposta intestinal (íleo 
paralítico, distensão e derrame de líquido p/ luz) + 
hipovolemia => respostas primárias à peritonite. 
Peritonite leva a alterações de parâmetros bioquímicos 
e fisiológicos denunciadores da reação inflamatória 
sistêmica 
No abcesso, o espectro das repercussões sistêmica da 
infecção é amplo, podendo não ocorrer nenhuma 
sintomatologia quando suprimido pela imunidade e 
antibióticos até o choque séptico 
Sepse: resposta imune exagerada que produz 
inflamação auto-destrutiva generalizada; ou presença 
de microrganismos patogênicos ou de suas toxinas na 
corrente sanguínea ou nos tecidos. Sepse e Síndrome 
da Reação inflamatória sistêmica são comuns. 
Respostas precoces variadas podem ocorrer entre os 
linfócitos, antes de sinal clínico, levando pacientes a 
quadro de recuperação sem complicações ou infecção 
aguda podendo levar a óbito. 
Bacteremia: presença de bactérias na corrente 
sanguínea, diagnostica em exames laboratoriais. 
Hemoculturas devem ser realizadas em todo paciente 
com suspeita de infecção de corrente sanguínea. Sinais 
como febre, hipotermia, calafrios, leucocitose, desvio à 
esquerda, neutropenia e choque são os mais citados na 
literatura como sugestivos de bacteremia e sugerem a 
necessidade de coleta de hemoculturas 
 
Eficácia do esquema antimicrobiano usado e quais 
as bactérias alvo; quando colher material para 
cultura 
O uso adequado de antibióticos é fundamental para o 
controle mais rápido da infecção e reduzir a 
possibilidade de falha no tratamento. 
Os agentes infecciosos associados às infecções intra-
abdominais são os da flora do TGI. Perfuração do trato 
gastrointestinal e extravasamento da sua flora para a 
cavidade abdominal causam peritonite secundária. O nº 
e as espécies de agentes infecciosos aumentam ao 
longo do trato gastrointestinal de 102 a 103 bactérias por 
mL no estômago para 1011 a 1012 no intestino grosso. 
Na presença de obstrução intestinal, de tumores e corpo 
estranho, o número de bactérias aumenta 
expressivamente. 
A flora do TGI consiste de bactérias anaeróbias 
facultativas e obrigatórias, bactérias aeróbicas gram-
negativas e bactérias aeróbicas gram-positivas. 
Infecções hospitalares são causadas por flora mais 
resistente, que incluem Pseudomonas aeruginosa, 
Enterobacter sp., Proteus sp., Staphylococcus aureus 
resistente à meticilina, enterococos e Candida sp. 
A maioria das infecções intra-abdominais (como 
apendicite aguda, úlcera péptica perfurada, abscesso 
pancreático) necessita de intervenção cirúrgica ou de 
drenagem percutânea para resolução do processo 
infeccioso. O uso de antibióticos, entretanto, é 
fundamental para reduzir a possibilidade de falha no 
tratamento através da diminuição na incidência de 
infecção intra-abdominal persistente ou recorrente. 
Também reduz a incidência de septicemia, endocardite 
bacteriana e infecção de ferida operatória 
Objetivos da antibioticoterapia: eliminação do 
microrganismo, redução da chance de recidiva e 
diminuição do tempo de rsolução dos sinais e sintomas 
infecciosos. 
Os antibióticos selecionados devem ser baseados nos 
agentes infecciosos + prováveis no local de infecção 
(bactérias anaeróbicas e bactérias entéricas gram-
negativas) e se necessário, modificados após obtenção 
de resultado da cultura e antibiograma. São prescritos 
com finalidade profilática ou curativa. A seleção do 
esquema de antibióticos deve ser baseada: 
a) no agente infeccioso mais provável 
b) na eficácia 
c) na segurança (toxicidade e efeitos colaterais, indução 
de resistência) 
d) no custo 
e) na comodidade posológica 
 5 Módulo 2: Febre 
O espectro deve ser escolhido eficaz contra a flora a ser 
encontrar e que não confronte com a sensibilidade 
bacteriológica do hospital em questão (microflora do 
sítio cirúrgico é variável de hospital para hospital). 
Infecções oriundas do estômago, duodeno, via biliar e 
delgado proximal podem ser causadas por germes 
aeróbios gram-positivos e negativos e organismos 
facultativos. A Escherichia coli é a bactéria gram-
negativa facultativa mais comum encontrada nas 
infecções intra-abdominais. Nas infecções comunitárias 
intra-abdominais, o uso de antibióticos empíricos deve 
ser contra gram-negativos aeróbios entéricos, bacilos 
facultativos e cocos gram-positivos betalactâmicos 
susceptíveis (categoria A e grau 1 de recomendação do 
Quadro 1). 
Em pacientes com infecções comunitárias leves a 
moderadas devem ser empregados antimicrobianos de 
menor espectro como ampicilina/sulbactam, cefazolina 
ou cefuroxima/ metronidazol, ticarcilina/clavulanato e 
ertapenem devido ao custo e menor risco de toxicidade 
(categoria A e grau 1 de recomendação do Quadro 1). 
Aminoglicosídeos não são recomendados como rotina 
em infecções comunitárias intra-abdominais (categoria 
A e grau 1 de recomendação da Quadro 1), eles devem 
ser reservados para pacientes alérgicos a beta-
lactâmicos e como segunda escolha nos esquemas de 
quinolonas. 
Em pacientes de alto risco (escore de APACHE alto, 
desnutridos, doenças cardiovasculares, irresponsivos ao 
controle da infecção, imunodeprimidos como 
transplantados, neoplasias e doenças infl amatórias) 
devem ser utilizados esquemas 
antibióticos de amplo espectro 
como meropenem, 
imipenem/cilastatina, 
piperacilina/ tazobactan, ciprofl 
oxacina mais metronidazol, ou 
cefalosporinas de terceira ou 
quarta geração associadas ao 
metronidazol (categoria C e 
grau 3 de recomendação do 
Quadro 1) 
A ameaça da RMF 
inevitavelmente representa 
problemas para o tratamento 
empírico das IIAc, e o uso de 
múltiplos antibióticos de amplo 
espectro é uma consequência 
lógica, o que alimenta o círculo 
vicioso. A antibioticoterapia 
empírica deve basear-se no 
conhecimento da epidemiologia 
local, e se deve preferir o 
antibiótico com o menor 
espectro. Em razão do mesmo 
problema de RMF, é 
obrigatório colher culturas 
intraoperatórias nos casos de 
infecções nosocomiais; a 
redução de antibióticos pode 
ser realizada com segurança quando se dispõe de 
culturas. 
A Surgical lnfection Society (sociedade de infecção 
cirúrgica)apresentou recomendações para antibióticos 
no tratamento da infecção intra-abdominal, com base 
em trabalhos clínicos e no conhecimento da 
farmacocinética e do perfil de segurança dos 
antibióticos; quadro 2. 
• Não se justifica um tratamento (tto) específico para 
cândida em peritonite secundária; é recomendada 
para imunossuprimidos e portadores de peritonite 
terciária. 
• Não se recomenda tto específico p/ Enterococcus 
sem sua identificação. 
• Utilização inadequada de antibióticos pode 
determinar infecção por patógenos multirresistentes 
e liberação maciça de endotoxinas → relacionado ao 
↑mortalidade 
 
Ampicilina 
Betalactâmicos são inibidores da Beta-lactamase: inclui 
as penicilinas, o grupo de penicilinas de 2ª geração, 
penicilinas de espectro ampliado → uso efetivo frente a 
muitas bactérias gram-negativas (Haemophilus 
influenzae,E. coli, proteus, salmonella, shigella, etc.), 
dentro deste grupo desatacam-se as aminopenicilinas, 
como a ampicilina ou a amoxicilina. As de 3ª geração 
são ativas contra cocos G+ e G-. As de 4ª geração→ 
indicadas contra antipseudomonas. 
Não devem ser utilizadas empiricamente, a menos que 
combinadas com outros agentes efi cazes, devido a 
cobertura bacteriana inadequada. 
Gentamicina: 
Um aminoglicosídeo (inibem síntese protéica) com 
espectro de ação sobre G+ estafilococos e G- 
enterobacteriaceae. 
Aminoglicosídeos não são recomendados como rotina 
em infecções comunitárias intra-abdominais (categoria 
A e grau 1 de recomendação da Quadro 1), eles devem 
ser reservados para pacientes alérgicos a beta-
lactâmicos e como segunda escolha nos esquemas de 
quinolonas. 
Aminoglicosídeos não devem ser utilizados 
isoladamente por não apresentarem atividade 
anaerobicida adequada. 
Metronidazol 
Um antiprotozoário que forma compostos citotóxicos 
reduzidos que se ligam a proteínas e DNA – morte da 
célula do parasita, possui seletividade tóxica. Agende 
escolha para tratar amebíase (E. histolytica), giardíase, 
trocomoníase. 
Não deve ser utilizado isoladamente por não apresentar 
cobertura adequada contra bactérias entéricas 
facultativas. 
Cefepima 
 6 Módulo 2: Febre 
Antibióticos beta lactâmicos incluem também as 
cefalosporinas, a cefepima é uma cefalosporina de 4ª 
geração, é comparável aos agentes de 3ª geração (útil 
contra enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, 
Neisseria gonorrhoeae, S. aureus. Streptococcus 
pneumoniae e Streptococcus pyogenes) porém + 
resistente a algumas betalactamases (mecanismo de 
resistência dos agentes patológicos). É eficaz contra 
amplo espectro de microrganismos gram-positivos e 
gram-negativos. 
Geralmente reservada p/ infecções graves envolvendo 
bacilos gram negativos, inclusive SNC (excelente 
penetração no líquido cefalorraquidiano) e suspeita de 
Pseudomonas. 
Amicacina 
Antibiótico da classe dos aminoglicosídeos, maior 
atuação sobre bactérias gram-negativas. Espectro de 
ação sobre G+ estafilococos e G- enterobacteriaceae. 
Hemoculturas 
Hemocultura é o exame realizado com o objetivo de 
isolar e identificar microorganismos patogênicos no 
sangue de um paciente que se supõe ter uma infecção. 
É um exame auxiliar relevante, pois seu resultado 
reflete diretamente na terapêutica. 
Devem ser realizadas em quadros infecciosos, mas 
NÃO é necessária em todo e qualquer quadro 
infeccioso. Idealmente, a coleta deve ser feita antes do 
início da antibioticoterapia de pacientes que configurem 
quadro clínico sugestivo de infecção e suficiente para 
serem submetidos à internação e que apresentem febre 
(> 38ºC) ou hipotermia (< 36ºC), leucocitose (> 
10.000/mm3, especialmente com desvio à esquerda) ou 
granulocitopenia absoluta (< 1000 leucócitos/mm3). 
Hemoculturas não são recomendadas para pacientes 
com infecções comunitárias por não fornecerem 
informações relevantes (categoria A e grau 1 de 
recomendação do sistema de graduação dos guidelines 
clínicos da Sociedade Americana de Doença 
Infecciosa). A realização do gram nos materiais 
coletados de infecções comunitárias também não tem 
valor (categoria B e grau 2). 
Por outro lado, em infecções nosocomiais ou pós-
operatórias, a realização do gram pode ser importante 
para determinar a terapia específica para os germes 
gram-positivos meticilino-resistentes. 
Em infecções comunitárias intra-abdominais, a fl ora 
bacteriana encontrada é quase sempre susceptível aos 
regimes antimicrobianos recomendados empiricamente, 
portanto não há necessidade de se realizar cultura e 
antibiograma de rotina. 
São 72 horas ou mais para obter o resultado. 
Perfuração do trato gastrointestinal alto: a 
administração de antibióticos deve ser de até 24 horas 
nas lesões intestinais devido a trauma penetrante, 
fechado ou iatrogenia, que são corrigidos dentro de 12 
horas e com contaminação do campo operatório por 
conteúdo enteral (categoria A e grau 1 de 
recomendação do Quadro 1). O emprego de antibióticos 
também deve ser profilático nas perfurações agudas do 
estômago, duodeno e jejuno proximal na ausência de 
terapia antiácida ou neoplasia maligna. Nas perfurações 
com mais de 24 horas de evolução, deve-se utilizar 
antibioticoterapia, geralmente uma combinação de 
cefalosporina de terceira geração com metronidazol. 
Avaliar antibiograma da bactéria isolada do 
abscesso periseplênico e fundamento da conduta 
antibiótica adotada 
Antibiograma→ Técnica destinada à determinação da 
sensibilidade (vulnerabilidade ou resistência) bacteriana 
in vitro frente a agentes antimicrobianos, também 
conhecido por Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos 
(TSA). 
• Geralmente realizados com amostra de sangue ou 
urina, mas também pode com catarro, fezes, saliva 
ou células contaminadas. 
• Podem ser determinados por várias técnicas: disco 
difusão (Kirby e Bauer), sistemas automatizados, 
microdiluição em caldo, diluição em ágar e fitas de 
gradiente. Ex.: O espécime coletado é cultivado em 
meio favorável ao seu desenvolvimento e 
multiplicação→ colônias de bactérias já estarão 
formadas após cerca de 48h após início da cultura→ 
são expostas aos antibióticos p/ reconhecer 
sensibilidade→ a substância que inibir e matar as 
bactérias é a mais potente p/ indivíduo em questão. 
• Resultado fica disponível 3-5 dias após coleta. 
Geralmente é iniciada antibioticoterapia empírica 
quando não se pode esperar o resultado p/ 
intervenção. 
• tratamento torna-se mais eficiente e rápido 
Klebsiella sp resistente: Klebsiella pneumoniae é um 
bacilo Gram-negativo, membro da família 
Enterobacteriaceae, produtora da enzima 
carbapenemase (a sua forma resistente) que inativam 
os carbapenêmicos (Ertapenem, Imipenem, Doripenem 
e Meropenem) e outros beta-lactâmicos. A Klebsiella 
pneumoniae KPC tem capacidade de hidrolisar todas as 
cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração e o aztreonam. 
Além disso, é comum entre as bactérias que expressam 
genes para a produção de KPC, a presença também de 
genes de resistência a outros antibióticos, 
principalmente aos da classe dos macrolídeos e 
aminoglicosídeos, totalizando resistência a 95% dos 
antibióticos existentes no mercado farmacêutico. 
As opções de tratamento para infecções por KPC não 
estão definidas e estão baseadas na suscetibilidade das 
bactérias aos antimicrobianos. Os principais antibióticos 
usados são polimixina B, tigeciclina e amicacina. 
Referências 
http://www.scielo.br/pdf/rbti/v30n1/0103-507X-rbti-30-01-
0009.pdf 
http://www.scielo.br/pdf/rbti/v30n1/0103-507X-rbti-30-01-0009.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rbti/v30n1/0103-507X-rbti-30-01-0009.pdf
 7 Módulo 2: Febre 
https://cbc.org.br/wp-content/uploads/2013/05/Ano1-
III.Sepse-abdominal.pdf 
JOAMEL BRUNO DE MELLO. Peritonites 
https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/BUOS-
99VGDH/1/universidade_federal_de_minas_gerais....pdf 
https://www.einstein.br/doencas-sintomas/sepse-
hemodinamica 
http://www.scielo.br/pdf/ag/v44n1/18.pdf SELEÇÃO E USO 
DE ANTIBIÓTICOS EM INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS 
 
 
https://cbc.org.br/wp-content/uploads/2013/05/Ano1-III.Sepse-abdominal.pdf
https://cbc.org.br/wp-content/uploads/2013/05/Ano1-III.Sepse-abdominal.pdf
https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/BUOS-99VGDH/1/universidade_federal_de_minas_gerais....pdf
https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/BUOS-99VGDH/1/universidade_federal_de_minas_gerais....pdf
https://www.einstein.br/doencas-sintomas/sepse-hemodinamica
https://www.einstein.br/doencas-sintomas/sepse-hemodinamica
http://www.scielo.br/pdf/ag/v44n1/18.pdf