Registros de enfermagem

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Profª. Enf. Esp.Tássia Cristine.
Registros de enfermagem
Codó-MA 2019
Fornece informações sobre a assistência prestada, assegura a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garante a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
Registro de Enfermagem: são todos os registros referentes às ações executados pela equipe de Enfermagem, independentemente da relação direta com a assistência de Enfermagem prestada ao cliente.
(ITO, et al., 2011)
Finalidade dos registros
Partilha de informações;
Garantia de qualidade;
Relatório permanente;
Evidência legal;
Ensino e pesquisa;
Auditoria.
Registro no Prontuário do paciente
Prontuário
“Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. (Res. CFM 1.638/2002)
Prontuário-documento legal
Para ser considerado autêntico e válido deverá possuir assinatura do autor, Registro e número do Coren.
Todas as declarações escritas e assinadas no documento do paciente são consideradas verdadeiras em relação a quem o assinou.
Salienta-se a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.
Anotações de enfermagem
Anotação de Enfermagem é definida como o registro ordenado e
sistematizado da assistência de Enfermagem prestada, contendo dados pontuais como sinais e sintomas apresentados e referidos das intercorrências e respostas do cliente. Registra uma observação.
(COREN SP, 2009; ITO, et al; 2011)
“A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente dos fatos relacionados com o paciente, pode caracterizar um delito e acarreta punições previstas, tanto na Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, como no Código Penal e Código Civil Brasileiro.”
A anotação é um reflexo da prática e, desse modo, implica considerações éticas. (DALRI, 1999)
Aspectos legais do registro de enfermagem
Constituição Federal
	Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem
	Resolução COFEN 567/17 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Código Civil
Código Penal
Lei 8.078/90 -Código de Defesa do Consumidor
	Portaria MS n. 1.820/2009 – Carta dos direitos dos usuários da saúde
Quem faz anotação de enfermagem ?
Toda a equipe de enfermagem
Como deve ser o registro ?
Art. 36 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. (Res COFEN 564/2017)
PRECISÃO
CONCISÃO
EFICÁCIA (COMPLETA) ATUALIZAÇÃO
ORGANIZAÇÃO
Regras importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem
Legibilidade e eficácia;
Devem ser cronológicas;
Devem	ser	precedidas	de	data	e	hora,	conter	a	assinatura	e identificação profissional;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espações;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos.
Respostas	do	cliente	frente	os	cuidados	prescritos	pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas imediatamente após o cuidado prestado;
Devem	conter	descrição	de	características	(tamanho	mensurado, quantidade, coloração e forma);
Não deve conter termos que deem conotação de valor;
Conter	apenas	abreviaturas	e	siglas	prevista	em	literatura	ou	que constem em siglário institucional;
Devem ser referentes aos dados simples.
É desejável registrar a informação completa sobre o medicamento: nome, dose, via...
Nova recomendação do
COFEN (Res.
514/2016):
anotar via e local obrigatoriamente onde
foi administrado e intercorrências.
Cuidados prestados;
Sinais e sintomas;
Intercorrências;
Respostas	dos	pacientes	as	ações realizadas.
RESUMINDO...
Afinal! Você sabe a diferença entre sinais e sintomas?
SINAL
SINTOMA
É aquilo que pode ser percebido por outra pessoa sem o relato ou comunicação do paciente.
É a queixa relatada pelo paciente mas que só ele consegue perceber.
Admissão : o que anotar?
Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
Procedência do paciente;
Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
Nível de consciência: Lucidez/Orientação;
Presença de acompanhante ou responsável;
Condições de higiene;
Queixas relacionadas ao motivo da internação;
ou	rotina
Procedimentos/cuidados	realizados,	conforme	prescrição institucional;
Rol de valores e pertences do paciente;
Orientações prestadas;
Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.
Exemplo
05/04/2017
19h00 Cliente João Paulo Gomes admitido na unidade, proveniente do PSA, deambulando, acompanhado pela esposa, com os seguintes pertences: celular. Apresenta-se lúcido, orientado, sem queixas, condições de higiene adequadas, ausência de lesões em pele e mucosas. Nega alergias. CVP em MSE, cateter pérvio e curativo de fixação limpo. SSVV: TA = 37°C, PA=110x80; FR = 16 irpm; FC = 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais para internação. Ana Paula da Silva – COREN MG
111.111	Técnica	de	Enfermagem.---
Transferência: o que anotar?
Interna
externa
de	acesso	venoso,
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor/ instituição de destino e forma de transporte;
Presença de acompanhante;
Procedimentos/cuidados	realizados	(punção instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
Condições (maca, cadeira de rodas); Queixas.
Exemplo (Interna):
01/08/14 às 10h – Transferido para a unidade de Clínica Médica, 3º andar, quarto 33/ B, em cadeira de rodas; passado plantão para a enfermeira Ana.Assinatura e carimbo com Coren.
Exemplo (Externa):
01/08/14 às 10h – Transferido para o hospital São Domingos, de ambulância, acompanhado por familiares. Foi realizado contato telefônico com a enfermeira Beatriz. Segue com resumo médico e exames de imagem (RX e tomografia de crânio).Assinatura e carimbo com Coren.
Alta: o que anotar?
Data e horário;
Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas );
	Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Registrar real horário de saída do
paciente e se saiu com acompanhante; Registrar se foi alta médica, administrativa ou a pedido do paciente ou família;
Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento.
Exemplo
01/08/14 às 10h – Paciente recebeu alta médica. Retirado acesso venoso em MSE; foi orientado quanto aos medicamentos e retorno ao médico; transportado em cadeira de rodas com acompanhante. Devolvidos os exames laboratoriais e de imagem. Assinatura e carimbo com Coren.
Óbito: o que anotar?
Data e horário;
Identificação do médico que o constatou;
Pertences do corpo e a quem foi entregue;
	Comunicação do óbito ao (s) setor (es) responsável (eis), conforme rotina institucional;
Procedimentos	pós-morte	(higiene,	tamponamento,	curativos, retiradas de dispositivos, etc.);
Identificação do corpo;
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
Horário de saída do corpo do setor;
	Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento. (Res. COREN 514/2016)
Exemplo
01/08/14 às 17h00min - Paciente M.J.S. apresentou piora no seu estado geral, PA inaudível, pulso periférico não palpável, movimentos respiratórios ausentes. Comunicado médico plantonista responsável, iniciado manobras de RCP conforme protocolo de PCR, durante 45 minutos, sem sucesso. Constatado óbito as 17h45min pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo pela equipe de enfermagem e encaminhado ao necrotério. Assinatura do profissional com número do COREN.
Outras situações
09H00-Apresentou queda da própria
altura durante o banho de aspersão. Refere dor em região lombar, ausência de lesões aparentes. Comunicado ao dr. Luís, que solicitou Raio X. Comunicado o ocorrido à filha. Sônia Cabral Leite. COREN/MG 728.354 Enfermeira.----------------
Alguns exemplos para anotação de evasão hospitalar e ocorrência de evento adverso:
22h00-Constatada ausência do cliente na unidade. Comunicado à enfermeira de plantão, a portaria e ao serviço social. Comunicado o ocorrido à esposa. Lúcia Vieira. COREN/MG 188.369.TE ----------
Administração de medicamentos
22h00 Administrado dipirona EV em CVP do MSE , conforme item 5 da prescrição médica. Lúcia Vieira. COREN/MG 188.369.TE 	
22h00 Administrado dipirona 500mg/ml EV em CVC subclávia D, conforme item 5 da prescrição médica; haloperidol 5 mg/ml IM em glúteo D, conforme item 6 da prescrição médica e clonazepam 0,5 mg, VO, conforme item
7 da prescrição médica. COREN/MG 188.369. Lúcia Pinheiro,TE 	
Exemplo: Falta de registro do estado da Cliente – Falta de registro de
comunicação ao médico, do estado da Paciente – Perda de sangue – Óbito.
“Bebê hospitalizada, com diagnóstico médico de cardiopatia congênita, acianótica, na Unidade de Pediatria, em 16/02/90, sendo submetida no dia 21/02, a cateterismo cardíaco, por volta das 10 da manhã. Retornando ao setor de hemodinâmica à Unidade de Internação, por volta das 15 horas, apresentava mau estado geral, gemência, dispneia, palidez, pele fria e sangramento em incisão inguinal. A criança fazia-se acompanhar de uma profissional de enfermagem, a qual notificou a enfermeira de que a criança havia perdido muito sangue – o médico, porém, não foi informado quanto ao sangramento e agravamento do quadro clínico da paciente. As 15:30 a criança sofreu PCR, respondendo bem às manobras de reanimação, foi encaminhada para UTI. Sofreu nova PCR e veio à óbito às 19 horas.” ( Lima,1999).
Consequências – enfoque deontológico (exercício profissional), cível e criminal. BAUMANN, G. Implicações ético-legais no exercício da enfermagem. Rio de Janeiro: Freitas Bastos, 1999. 297p.
Caso clínico
Paciente A.V.M., sexo masculino, 65 anos, casado, ambulante aposentado, sequelado de AVC, obeso e acamado, segue em 3° DIH acompanhado de sua filha com quadro clínico sugestivo de pneumonia apresentando tosse produtiva e de coloração amarelo-esverdeada. O mesmo comunica-se com dificuldade necessitando de auxílio para realizar suas necessidades básicas. O paciente é sabidamente hipertenso em tratamento clínico contínuo, nega diabetes mellitus e outros agravos a saúde, desconhece alergias medicamentosas. Exame Físico: estado geral regular, consciente, orientado, hidratado, dispneico, cianose em extremidades (+/4+), anictérico, afebril. AC: BNF 2T, S/S, FC: 110bpm, PA: 140x100 mmHg. AP: MV rude, estertor creptante em base do HTD, FR: 30ipm. Abdome: RHA+, abdome semigloboso, flácido, depressível, indolor à palpação, sem massas palpáveis. Aceita dieta oferecida parcialmente. Sono e repouso insatisfatórios. AVP em MSE no dorso da mão com jelco n° 20 salinizado. Diurese por SVD com débito + (250 ml) coloração amarelo alaranjado. Evacuações ausentes há 2 dias.
	Medicamento	Aprazamento
	1. Dieta oral livre	
	2. SF 0,9% 1000 ml
Nacl 10% 20 ml	24 h
Kcl 10% 10 ml	08
	3. Ceftriaxona 1g + AD, EV 12/12 h	10	22
	4. Ranitidina 100 mg + AD EV 8/8 h	6	14	22
	5. Enalapril 25 mg, VO 12/ 12 h	7	19
	6. Espirolonactona 25 mg, VO 1x/ dia	8
	7. Furosemida 20 mg + AD EV 1x/ dia	13
	8. Clexane 40 mg, SC 8/8 h	6 14	22
	9. Dipirona 500 mg + AD EV s/n	
	10. NBZ (SF 0,9% 3 ml, atrovente 20 gts, berotec 10 gts) 6/6 h	6 12 18 00
	11. O 2 úmido 3 L sob cateter nasal s/n	
	12. SSVV 8/8 h	6	14	22
	13. Glicemia capilar 6/6 h	6	12 18 00
	14. Esquema de insulina regular SC:
141-159= 2UI	160-179= 4UI
180-199= 6UI	Avisar se glicemia < 70 ou ≥ 200 mg/dl.	
	Anotações de enfermagem	
	28/02/19	Às 7:00 h paciente segue no 3° DIH com quadro clínico de PNM, consciente, orientado, colaborativo ao contato verbal, respirando ar ambiente, apresentando tosse produtiva, dispneia leve e cianose em extremidades. AVP em MSE com jelco salinizado e diurese com SVD com débito + (50 ml).Sem queixas álgicas no momento, sob os cuidados de enfermagem. Assinatura e Coren 	
	28/02/19	Às 9:00 h realizado banho no leito e higiene oral do paciente com clorexidina 0,12%. Após a realização da higiene e troca dos lençóis, elevado a cabeceira a ângulo de 45°. Assinatura e Coren 	
	28/02/19	Às 9:30 h paciente apresentando dispnéia intensa. Instalado O2 sob cateter nasal tipo óculos conforme prescrito no item 11 da prescrição médica. Assinatura e Coren 	
	28/02/19	Às 10:30 h paciente evoluindo com piora do quadro dispnéico. Comunicado a enfermeira e ao médico plantonista responsável. Assinatura e Coren-------------