Constipação Intestinal em Pediatria

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Constipação 
Referências: 
RAMOS A. R.L.; PINTO R.B.; SANFELICE F.S. Constipação crônica 
funcional: como o pediatra deve manejar. Porto Alegre, 2019. Disponível em< 
www.sprs.com.br>. Acesso em: 18 Jul 2021. 
MAZZEI I. T; NETO U.F. Transtornos Gastrointestinais Funcionais: Critérios 
de Roma IV – lactentes, escolares e adolescentes. Instituto de gastroenterologia 
pediátrica de São Paulo, 2018. Disponível em: <www.igastroped.com.br>. Acesso em: 
18 Jul 2021. 
Pediatria, S.B. P. Tratado de Pediatria, Volume 1. 4° ed. Barueri,SP: Editora 
Manole, 2017 
Constipação intestinal é o distúrbio mais comum da defecação. Na prática, pode 
ser definida como a eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço ou 
a ocorrência de comportamento de retenção, aumento no intervalo entre as evacuações 
(menos que três evacuações por semana) e incontinência fecal secundária à retenção de 
fezes (fecaloma). Podem ocorrer, também, dor abdominal crônica e laivos de sangue na 
superfície das fezes em consequência de fissura anal. 
Em suma, a constipação pode ser definida como atraso ou dificuldade na 
defecação presente por duas ou mais semanas causando desconforto ao paciente. 
Estima-se que cerca de 90 a 95% dos casos de constipação intestinal crônica 
sejam de natureza funcional, a constipação crônica funcional resulta da retenção 
voluntária de fezes pela criança ou adolescente relacionada ao medo de evacuar causado 
por uma evacuação prévia dolorosa. Nesses casos o paciente segue um círculo vicioso 
de impactação fecal e algumas vezes a incontinência fecal, perda de sensação de 
distensão retal e, por último, perda da urgência normal de defecar. 
É importante estar ciente de que os transtornos funcionais representam 90% dos 
casos de constipação,porém existem ainda os outros 10% que são os casos de 
constipação causados por problemas orgânicos. Veremos mais adiante uma descrição 
dessas doenças que cursam com constipação. 
O diagnóstico dos transtornos de constipação funcional é exclusivamente 
clínico, e para isso tem-se o critério de Roma 3:
 
A principal diferença do critério de Roma 3 com o 4 é que neste último coloca-
se o adendo de que os sintomas não devem ser plenamente explicados por outra 
condição médica, enquanto no critério de Roma 3 está estabelecido que não há 
evidência de processos inflamatórios, metabólicos ou neoplásicos que possam exlicar os 
sintomas. Nesse sentido, esta alteração permite dar a devida validade para se estabelecer 
um diagnóstico de transtorno gastrointestinal funcional em um determinado paciente, 
mesmo na ausência de uma investigação laboratorial específica. Vale enfatizar que um 
determinado transtorno funcional pode coexistir associado a uma outra condição 
médica, e, da mesma forma diferentes TGFs frequentemente estão presentes em um 
mesmo paciente. 
Segue uma imagem dos critérios de Roma 4 para comparação: 
 
No caso da constipação intestinal funcional, considera-se a existência de um 
ciclo vicioso de dor nas evacuações, provocando comportamento de retenção. Assim, as 
fezes ficam mais endurecidas e volumosas, o que aumenta a dor nas evacuações. Esse 
processo pode determinar a perpetuação do quadro de constipação intestinal, que pode 
ter aumento progressivo da gravidade e determinar o aparecimento de complicações (ou 
manifestações associadas às formas graves de constipação intestinal funcional). Assim, 
a partir de um quadro inicial de evacuação dolorosa de fezes endurecidas, já no primeiro 
ano de vida, poderá ocorrer outras manifestações em fases posteriores, como 
dificuldades para o desenvolvimento do controle esfincteriano, formação de fecaloma e 
incontinência fecal por retenção no pré-escolar e dor abdominal crônica no escolar. As 
manifestações podem estar presentes até a adolescência. 
Dentro dos transtornos gastrointestinais em pediatria, é importante conceituar 
que disquezia do lactente é um termo referente a casos de pelo menos 10 minutos de 
esforço e choro antecedendo a eliminação de fezes moles, é uma situação transitória que 
não requer tratamento, uma vez que com o desenvolvimento o lactente irá aprender a 
relaxar o esfíncter e a musculatura anal quando acontecer a prensa abdominal. 
Outra patologia intestinal funcional é a incontinência fecal não retentiva (ou 
encoprese), na qual crianças com mais de 4 anos de idade fazem evacuações em locais 
inapropriados para o contexto social, pelo menos uma vez ao mês. Nessa patologia a 
defecação ocorre em sua plena sequência fisiológica, e considera-se que isso ocorra por 
problemas psicológicos/psiquiátricos. 
Existe, ainda, a incontinência fecal por retenção (soiling ou escape fecal), que 
consiste no escape fecal em pacientes com constipação funcional, está associada 
principalmente com os casos em que há evidente comportamento de retenção. Nesses 
casos, os pacientes em idade escolar podem sofrer muito com brincadeiras por parte das 
outras crianças e com castigos por parte dos pais, mas é um processo involuntário, a 
criança está com acúmulo de fezes no intestino a acaba saindo um pouco. 
Quanto ao quadro clínico, no lactente, em geral, observam-se com mais 
frequência manifestações clínicas caracterizadas pela evacuação de fezes endurecidas, 
em cíbalos, eliminadas com dor, esforço e dificuldade. É comum, também, a presença 
de fissura anal. Nem sempre se constata aumento no intervalo entre as evacuações. 
A partir do segundo ano de vida, pode-se caracterizar o comportamento de 
retenção. Constata-se, também, ampliação do intervalo entre as evacuações, que se 
caracterizam pela eliminação de fezes de maior calibre e consistência, com grande 
esforço e dor. Após o controle esfincteriano, pode-se constatar entupimento do vaso 
sanitário em função da eliminação de fezes muito volumosas. 
Outras manifestações clínicas podem ocorrer em associação com a constipação 
intestinal, como dor abdominal crônica reversível com o controle da constipação 
intestinal, enurese noturna (perda involutária de urina durante o sono), falta de apetite e 
sintomas de infecção urinária atual ou pregressa. 
Ao exame físico, pode-se encontrar, massa fecal palpável no abdome. Em geral, 
localiza-se no hipogástrio, entretanto, pode ocupar toda a extensão do colo nos casos 
mais graves. Ainda pode-se observar fezes impactadas no reto durante o toque retal, 
distensão abdominal e fissura anal. 
O diagnóstico de constipação intestinal funcional é clínico e tem como base as 
informações da anamnese e do exame físico, conforme preconizado pelo critério de 
Roma III. 
A maioria dos casos de constipação são funcionais, mas devemos estar sempre 
atentos para as outras possibilidades de causa orgânica. Lembrando ainda que caso 
estejam presentes sinais de alerta devemos nos atentar para a possibilidade de 
constipação orgânica. 
 
 
 
 
Alguns exames podem ser solicitados para confirmar o quadro de constipação: 
 - 
 . 
 
 - 
 . 
 
 
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 - 
 
de Hirschsprung. 
 - 
 , podendo demonstrar anormalidades neuromusculares. 
Quando se reconhece que há a constipação, inicia-se o tratamento. Caso seja 
refratário ao tratamento ou tenha recorrência, é preciso realizar investigação com exame 
subsidiários, como pesquisa de doença celíaca pela sorologia, testes de função 
tireoidiana, dosagem de cálcio,exame de urina e urocultura. 
Nas situações em que há indícios clínicos de outras doenças que não constipação 
funcional, devemos investigar com outros exames: 
A manometria anorretal deve ser utilizada para a pesquisa do 
reflexo inibitório retoanal, que, quando presente, permite descartar o 
diagnóstico de megacolo congênito. Teste terapêutico com dieta isenta de 
proteína do leite de vaca também pode ser considerado, sendo obrigatório 
o teste de desencadeamento para confirmação diagnóstica, exceto quando 
contraindicado. Pode ser necessária, em determinados pacientes, a 
realização de ressonância magnética da coluna para a pesquisa de medula 
presa. 
Tratamento: 
1. Quando houver fecaloma ou impactação fecal, o esvaziamento do reto e do 
colo constitui a primeira e imprescindível etapa. 
2. Educação e orientação sobre a constipação intestinal e seu tratamento. 
Informações sobre a necessidade de atender o desejo de evacuar, evitando atitudes 
protelatórias. Aproveitar o reflexo gastrocólico e tentar evacuar uma vez ao dia, após 
uma das refeições principais. 
3. Medidas promotoras da saúde em geral: aumento na ingestão de fibra 
alimentar e fluidos, estimular a prática de atividade física. 
4. Tratamento de manutenção com o objetivo primordial de prevenção da 
formação de fecaloma. 
5. Conforme mencionado, a desimpactação é a primeira etapa do tratamento. 
Assim, é necessário estabelecer o diagnóstico da presença ou não de retenção fecal. 
Incontinência fecal por retenção, massa fecal palpável e reto preenchido com fezes são 
manifestações clínicas indicativas de impactação fecal. Quando necessário, pode-se 
solicitar radiografia simples de abdome. 
6. A desimpactação pode ser realizada com enemas por via retal ou por via oral. 
Classicamente, é realizada com enemas por via retal; no entanto, nos últimos anos vem 
sendo recomen-dada a desimpactação por via oral, com a utilização do polietilenoglicol 
(PEG) 3350 ou 4000 (macrogol). No Brasil, o PEG 4000 sem eletrólitos pode ser 
preparado em farmácias de manipulação. 
7. Tanto pela via oral como retal, em geral são necessários 3 a 5 dias para se 
obter plena desimpactação. 
8. Em geral, os enemas são realizados com solução fosfatada a partir dos 2 anos 
de idade. Em lactentes, podem ser usados minienemas com sorbitol. No ambiente 
hospitalar, a solução de glicerina constitui uma alternativa para o enema fosfatado. 
9. O tratamento de manutenção deve ser iniciado quando se obtém plena 
desimpactação, ou seja, eliminação de fezes amolecidas sem dor ou dificuldade e 
redução expressiva na frequência da incontinência fecal por retenção. 
10. Deve ser utilizado um laxante por via oral, diariamente, na dose 
individualizada para obter regularização do hábito intestinal. Na última diretriz da 
ESPGHAN/NASPGHAN, destacou-se a superioridade do polietilenoglicol 3350 ou 
4000 sobre outros medicamentos em termos de eficácia e aceitação. Lembrar que o óleo 
mineral não deve ser prescrito nos dois primeiros anos de vida e para pacientes com 
comprometimento neurológico, em função do risco de aspiração e desenvolvimento de 
pneumonia lipoídica. 
O tratamento de manutenção com laxante deve se estender por pelo menos 3 
meses. Após melhora do quadro clínico, deve-se retirar o laxante progressivamente 
(preferível decrescer a dose, mas manter a administração diária).