Constipação intestinal

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Constipação intestinal 
K Epidemiologia 
K A prevale ncia de constipaça o na populaça o mundial corresponde a uma me dia de 20% (varia entre 3%-28%). 
K O fato dessa prevale ncia ser relativamente baixa para o esperado e explicado por conta de os inque ritos epidemiolo gicos 
serem muito diversificados, ou seja, a conotaça o de constipaça o varia entre os me dicos e nos pacientes tambe m. 
K É uma patologia que acomete muito mais mulheres do que os homens (proporça o de 1,5 – 3 vezes mais). 
K A constipaça o esta presente muito mais em idosos do que jovens. 
K O ní vel socioecono mico mais baixo influencia na predisposiça o para constipaça o pois acredita-se que essa populaça o tem 
menos acesso a fibras e menos conhecimento acerca da importa ncia da atividade fí sica. 
K CLASSIFICAÇÃO: 
• Prima ria/ funcional 
• Secunda ria/ Multifatorial (relacionada a doenças siste micas, uso de determinadas medicaço es, dentre outros fatores). 
K Fatores de Risco 
K Os fatores de risco para constipaça o intestinal, seja ela prima ria ou secunda ria, sa o: 
• BAIXA ATIVIDADE FÍSICA* 
• BAIXA INGESTÃO DE FIBRAS (<20 GRAMAS/DIA) * 
• BAIXA INGESTÃO DE LÍQUIDOS* 
*Os fatores supracitados, apesar de serem os mais encontrados na literatura de constipação intestinal, não foram 
ainda elucidados completamente quanto a sua influência direta nessa patologia. Ou seja, apesar de já existirem 
muitos estudos a respeito da influência da não ingestão de fibras no desencadear da constipação intestinal, não se 
demonstrou ainda diferenças entre pessoas que não faziam a ingestão de fibras com grupo controle. Assim, não 
existe um consenso universal de que sempre que se faz baixa ingestão de fibras, vai se ter necessariamente um 
fator de risco importante para constipação. 
K Leso es estruturais do co lon e lesa o anorretal. 
• Éssas leso es sa o muitas vezes secunda rias a procedimentos ciru rgicos pre vios. 
K Distu rbios endo crinos (Diabetes mellitus, hipotireoidismo). 
K Distu rbios neurolo gicos (Ésclerose mu ltipla, AVC, gravidez). 
• A influe ncia da progesterona no perí odo gestacional influencia no desenvolvimento de constipaça o. 
K Distu rbios psicolo gicos 
• Éxiste uma alteraça o fisiopatolo gica na constipaça o intestinal prima ria que e bem tí pica dos pacientes que sofreram 
abuso sexual, traumas, dentre outras experie ncias psicolo gicas. 
*Faltam estudos com metodologia específica. 
K Definições 
K Transtorno caracterizado por uma dificuldade persistente para evacuar ou uma sensaça o de evacuaça o incompleta e/ou 
movimentos intestinais infrequentes (a cada 3-4 dias ou com menor freque ncia), em ause ncia de sintomas de alarme ou 
causas secunda rias. 
K Éxistem alguns termos que podem indicar constipaça o intestinal, mas na o necessariamente definem a doença. É por conta 
disso, que a conotaça o de constipaça o pode variar muito entre os pacientes e tambe m entre os profissionais de sau de que 
podem associar a doença aos seguintes fatores: 
• Uso de laxantes 
• Ésforço evacuato rio 
K Na o necessariamente o paciente com constipaça o vai referir esforço evacuato rio significativo. 
K Fezes endurecidas 
• Nem sempre os pacientes que possuem constipaça o apresentam fezes endurecidas. 
K Sensaça o de evacuaça o incompleta. 
* Não necessariamente é preciso esperar que o paciente refira esses aspectos para diagnostica-lo com constipação! 
K FREQUÊNCIA EVACUATÓRIA NORMAL = 3X NA SEMANA. 
K Na tabela a seguir, esta o listados os sintomas e sinais de alarme. Os sinais de alarme sa o aqueles sinais que va o indicar que 
o paciente precisa ser submetido a um exame de avaliaça o estrutural anato mica que e o exame da colonoscopia. Desse 
modo, os pacientes com constipaça o intestinal sa o indicados para realizar colonoscopia quando apresentam: 
K Alteraça o do calibre das fezes: Quanto mais distais as neoplasias colorretais forem, maior a capacidade delas promoverem 
alteraça o no formato e calibre das fezes, deixando essas fezes em formato de fita (achatadas). 
K Fezes heme-positivas 
• Fezes com presença de sangue 
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K Anemia ferrope nica 
• Pacientes com constipaça o e anemia ferrope nica te m indicaça o de fazer ÉDA e colonoscopia para investigaça o. 
K Sintomas obstrutivos 
• A constipaça o associada a sintomas obstrutivos e indicaça o para colonoscopia contanto que esses sintomas na o venham 
acompanhados/ cursando com perfuraça o intestinal. 
• Na obstruça o intestinal, a colonoscopia acaba sendo um exame importante a ser realizado, mas ele na o pode ser feito 
na presença ou suspeita de perfuraça o intestinal. 
• Mais de 50 anos de idade, na o submetidos para triagem 
pre via do ca ncer de co lon. 
OBS: NO ÚLTIMO SEMESTRE HOUVE UMA 
ATUALIZAÇÃO NA RECOMENDAÇÃO DE COLONOSCOPIA 
PARA TRIAGEM DE CÂNCER DE CÓLON EM PACIENTES A 
PARTIR DE 45 ANOS (CONSENSO AMERICANO) → A 
REALIZAÇÃO DA COLONOSCOPIA FOI ADIANTADA EM 5 
ANOS. 
K Constipaça o de recente instalaça o 
K Sangramento retal 
K Prolapso retal 
K Émagrecimento 
 
K Classificação 
CONSTIPAÇÃO PRIMÁRIA FUNCIONAL 
K Como todas as doenças funcionais, a constipaça o prima ria funcional encontra-se elencada no consenso de Roma. Ésse 
consenso estabeleceu crite rios para definir e diagnosticar todas as condiço es funcionais. 
K Assim como a constipaça o funcional, a dispepsia e a sí ndrome do intestino irrita vel (SII) tambe m se encontram presentes 
no consenso se Roma. 
K O quadro abaixo ilustra os crite rios de Roma para o diagno stico de constipaça o funcional. 
K Para diagnosticar o paciente com constipaça o funcional deve-se seguir os seguintes crite rios: 
1. Deve incluir dois ou mais dos seguintes itens: 
K Ésforço nas evacuaço es 
K Fezes endurecidas ou em cibalos 
K Sensaça o de obstruça o ou bloqueio anorretal. 
K Manobras manuais para facilitar a defecaça o. 
K Menos de tre s evacuaço es por semana. 
2. Presença de fezes amolecidas raramente na ause ncia do uso de laxantes. 
K O paciente raramente apresenta fezes amolecidas quando na o faz o uso de laxantes. 
3. Crite rios insuficientes para a sí ndrome do intestino irrita vel 
K O paciente na o deve apresentar crite rios que sustentem o diagno stico de SII 
K A diferenciaça o de um paciente com SII cursando com constipaça o para um 
paciente com constipaça o funcional baseia-se na presença da dor abdominal. 
K O sintoma principal para se atribuir o diagno stico de SII e a presença da dor. 
K “Éstudo do tempo de tra nsito colo nico”. 
CONSTIPAÇÃO SECUNDÁRIA 
K -A constipaça o secunda ria geralmente e derivada de distu rbios intestinais e extra 
intestinais, doenças metabo licas e siste micas e alguns medicamentos. 
K Constipação intestinal primária - Fisiopatologia 
K Éxistem 3 formas de classificar a diarreia prima ria funcional de modo 
fisiopatolo gico. 
K Para determinar a classificaça o fisiopatolo gica da constipaça o intestinal e realizado um exame denominado estudo de 
tra nsito colo nico: 
• Nesse estudo, o paciente e encaminhado para uma unidade de radiologia qualquer, faz o uso de um ca psula contendo 
um ra dio fa rmaco que e radiopaco. O paciente ingere a ca psula, e retorna para a clí nica de imagem 3-5 dias apo s a 
Ém pelo menos 25% das evacuaço es 
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ingesta o. Quando retorna, o paciente e submetido a uma radiografia simples para se identificar onde esta localizada a 
ca psula previamente ingerida. 
• O objetivo desse exame e avaliar o tempo que essa ca psula demora para ser eliminada do corpo, por isso que e 
denominado estudo de tra nsito colo nico. 
• É um exame simples de ser feito. 
• Na o ha riscos de o paciente desenvolver alergias a ca psula ingerida. 
OBS: O CONTRASTE PRESENTE NA CÁPSULA É OMESMO CONTRASTE UTILIZADO PARA AVALIAR TRÂNSITO 
INTESTINAL (SULFATO DE BÁRIO). 
• O contraste utilizado no exame (sulfato de ba rio) na o e to xico para o organismo. 
K Com base no resultado desse exame, pode se classificar a condiça o clí nica do paciente das seguintes formas: 
• CONSTIPAÇÃO COM TRÂNSITO COLÔNICO NORMAL 
• CONSTIPAÇÃO COM TRÂNSITO COLÔNICO LENTO 
• EVACUAÇÃO OBSTRUÍDA FUNCIONAL. 
K CONSTIPAÇÃO COM TRÂNSITO NORMAL 
• Ésses pacientes geralmente respondem a fibras ou laxantes osmo ticos. 
• Ésses pacientes frequentemente acabam sendo diagnosticados com SII. Isso se da pois normalmente esses pacientes 
va o apresentar ale m da constipaça o, dor abdominal e alterna ncia da constipaça o com diarreia. 
K CONSTIPAÇÃO COM TRÂNSITO LENTO 
• Pacientes que apresentam constipaça o associada a ritmo de tra nsito colo nico lento, sa o diagnosticados com INÉ RCIA 
COLO NICA. 
• Sa o considerados pacientes graves 
• Apresentam queixas de mais de 10 dias sem evacuar 
• Geralmente os pacientes referem iní cio do quadro na infa ncia ou adolesce ncia. 
• Referem que o seu quadro de constipaça o e de difí cil manejo que ja fora submetido a diferentes tratamentos e uso de 
medicaço es e estimulantes para facilitar a evacuaça o. 
• Ésses pacientes apresentam alteraço es similares a s do megacolo (alteraço es que envolvem os plexos mioente ricos e o 
nu mero de ce lulas cajal). 
• Tratamento ciru rgico de alta morbidade. 
K EVACUAÇÃO OBSTRUÍDA FUNCIONAL 
• Éssa condiça o tambe m pode ser denominada de anismo, contraça o paradoxal ou discinesia do assoalho pe lvico. 
• O nome contraça o paradoxal deriva do processo desencadeado no momento da eliminaça o fecal que constitui um 
verdadeiro paradoxo pois no mesmo momento que se precisa eliminar o bolo fecal, existe uma contratura paradoxal da 
musculatura pe lvica no instante exato da evacuaça o. Éssa contraça o da musculatura pe lvica impede a evacuaça o de 
acontecer justamente no momento em que sa o desencadeados os estí mulos para a defecaça o. 
• A contraça o da musculatura pe lvica impede a ocorre ncia da evacuaça o. 
• Geralmente, os pacientes que apresentam evacuaça o obstruí da funcional sa o pacientes que sofreram trauma local 
(meca nico), dano obste trico, abuso sexual, dentre outros processos danosos. 
• O mecanismo de constipaça o e explicado pelo processo de contraça o paradoxal (no momento que e desencadeado o 
esforço para defecaça o, ocorre a contraça o da musculatura pe lvica, impedindo que o processo de evacuaça o seja 
desencadeado). 
• Aumento da resiste ncia a evacuaça o. 
K Constipação intestinal secundária 
K A constipaça o intestinal secunda ria e denominada dessa forma pois ela e caracterizada por ser secunda ria a algo (alguma 
causa especí fica). 
K As causas para a constipaça o intestinal secunda ria sa o divididas em 6 grupos distintos: 
K LESÕES ESTRUTURAIS DOS CÓLONS E DA REGIÃO ANORRETAL: Tumores obstrutivos, estenoses, doenças anorretais, 
retoceles, prolapso retal. 
K MEDICAMENTOS: Os medicamentos causadores de 
constipaça o sera o melhores debatidos mais a frente. 
K FATORES PSICOLÓGICOS: Depressa o, abuso fí sico e abuso 
sexual. 
K DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E METABÓLICOS: Diabetes 
mellitus, hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, porfiria, 
hipopotassemia, hipomagnesemia, hipercalcemia. 
K CAUSAS NEUROLÓGICAS: Leso es da medula espinhal, 
esclerose mu ltipla, doença de Parkinson, acidente vascular 
cerebral (AVC), Doença Chagas, doença de Hirschsprung. 
K CAUSAS MIOPÁTICAS: Ésclerose siste mica, amiloidose. 
 
 
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K A imagem abaixo refere-se a presença de um processo neopla sico se desenvolvendo e provocando obstruça o. 
 
K A imagem abaixo refere-se a uma seque ncia de fotografias retiradas nuns exames de colonoscopia. 
• A primeira imagem refere-se a uma estenose. 
• No procedimento foi feito a dilataça o pneuma tica, processo pelo qual e insuflado um bala o no interior do lu men 
colo nico. 
• Basicamente, o procedimento de dilataça o endosco pica e realizado dessa forma (para cada regia o do TGI, o dia metro 
do bala o insuflado varia. 
K A u ltima imagem e o resultado da dilataça o promovida pela insuflaça o do 
bala o. 
K A imagem a seguir corresponde a uma comparaça o de uma alça do intestino 
com megacolo quando comparada a uma alça normal. 
K Pacientes que apresentam constipaça o de tra nsito lento va o possuir doença 
dos plexos mioente ricos, apresentando alteraço es similares aqueles que 
apresentam megacolo. 
 
K A imagem a seguir representa a retocele comparando-a com percurso 
normal do reto 
K A retocele e uma estrutura semelhante a um saco/bolsa que se 
desenvolve e acaba acumulando fezes por um perí odo mais prolongado 
e dificulta o movimento intestinal. 
K A tabela a seguir evidencia todos os medicamentos capazes de provocar 
constipaça o. 
 
K O esquema a seguir ilustra como o uso cro nico de opia ceos causam constipaça o. 
K O uso de opia ceos esta muito relacionado a depende ncia quí mica. 
K Sa o 3 maneiras distintas que os opia ceos acabam provocando constipaça o. 
K Ativaça o dos receptores u no TGI. 
K Aumento do to nus esfincteriano retal e reduça o da percepça o de enchimento retal. 
K Ativaça o de arco reflexo. 
K Anamnese 
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K Descriça o dos sintomas de constipaça o do paciente (dia rio de sintomas do paciente): 
• Distensa o abdominal, dor, desconforto 
• Natureza das fezes 
• Movimentos intestinais 
• Ésforço defecato rio prolongado/excessivo 
• Defecaça o insatisfato ria 
K Uso de laxantes 
• Passado e presente; 
• Freque ncia 
• Dosagem. 
K Condiço es atuais, histo rico me dico, cirurgia recente, doença psiquia trica. 
K Éstilo de vida do paciente 
• Ingesta o de fibras na dieta 
• Ingesta o de lí quidos 
• Atividade fí sica 
K Uso de suposito rios ou enemas, outras medicaço es (de recita o de venda livre). 
K Exame físico 
K Tumoraça o gastrointestinal 
K Inspeça o anorretal 
• Feita para avaliar se ha a presença de: 
K IMPACTAÇÃO FECAL 
K ESTENOSE 
K PROLAPSO RETAL 
K RETOCELE. 
K Atividade paradoxal ou na o relaxante do mu sculo puborretal. 
K Tumoraça o retal. 
K Manejo 
K O manejo do paciente com constipaça o e realizado de acordo com os seguintes passos: 
1. ANAMNESE + EXAME FÍSICO 
K É feita a anamnese e o exame fí sico do paciente. 
2. CLASSIFICAÇÃO DA CONSTIPAÇÃO 
K Tenta-se classificar a constipaça o do paciente em prima ria e secunda ria. 
3. ABORDAGEM MÉDICA EM CASOS DE CONSTIPAÇÃO DE TRÂNSITO NORMAL NÃO COMPLICADA E SEM SINTOMAS DE 
ALARME 
K Na imensa maioria das vezes na o vai haver a necessidade de ser pedir nenhum tipo de avaliaça o complementar para esses 
pacientes num momento inicial. 
K A terape utica inicial e caracterizada pelas seguintes indicaço es: 
• Ingesta o de fibras e uso de fa rmacos a base de fibras. 
• Leite de magne sia (estimulantes osmo ticos) 
• Acrescentar Lactulose/PÉG (estimulantes osmo ticos) 
• Acrescentar bisacodil/picossulfato de so dio (laxantes estimulantes). 
BASICAMENTE NESSE MOMENTO SE INTRODUZ UMA FIBRA JUNTAMENTE COM UM LAXANTE OSMÓTICO. 
K Ajustar a medicaça o a demanda. 
4. EM CONSTIPAÇÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO, AS INVESTIGAÇÕES ESPECIALIZADAS FREQUENTEMENTE 
PODEM IDENTIFICAR UMA CAUSA E ORIENTAR O TRATAMENTO. 
K Nesse momento inicial, o paciente segue as instruço es do passo 3 e fica em observaça o por 20-40 dias. 
K Se por acaso ele continua constipado (resiste ncia ao tratamento), ele e indicado retornar para uma nova avaliaça o. 
K Nessa nova avaliaça o para pacientes resistentes ao tratamento inicial, sa o solicitados alguns exames laboratoriais: 
• Testes de sangue padronizados 
• Avaliaça o anato mica do co lon para descartar causas orga nicas (diabetes, hipotiroidismo, distu rbio eletrolí tico…). 
K A maioria dos pacientes quesa o submetidos a essa avaliaça o va o ter o resultado dos exames normais. 
IMPORTANTE: Nesse momento, é importante o médico avaliar se há necessidade de modificar o diagnóstico de 
constipação intestinal funcional para SII se houver desenvolvimento de dor ou não. Nesse momento o paciente 
pode ser reclassificado para SII, caso a dor abdominal. 
5. SE O TRATAMENTO FALHAR, CONTINUAR COM TESTES ESPECIALIZADOS. 
K Depois dos resultados dos exames laboratoriais e na permane ncia do quadro de constipaça o intestinal,o me dico pode 
solicitar a realizaça o do exame de estudo do tra nsito colo nico. 
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K A partir desse exame, e possí vel determinar se o paciente apresenta um tra nsito normal, lento ou se ele apresenta alguma 
outra alteraça o que leva a suspeiça o de que seja uma condiça o de evacuaça o obstruí da funcional. 
K Nessa fase tambe m, pode-se solicitar tambe m a realizaça o do exame de manometria anorretal, principalmente se o paciente 
apresentar queixas anais frequentes associadas a constipaça o (dor anal ao evacuar, ardor anal, sensaça o de esvaziamento 
incompleto). 
K A defecografia tambe m pode ser solicitada se houver a suspeita de que o paciente apresenta um problema com o processo 
evacuato rio final. 
6. TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO POR TRÂNSITO LENTO COM PROGAMAS DE LAXANTES AGRESSIVOS. 
K Se esses pacientes voltarem com o diagno stico de constipaça o de tra nsito lento, o me dico deve instituir uma nova 
terape utica com medicaço es diferentes daquelas prescritas inicialmente, mas que ainda se encontram no grupo das fibras, 
laxantes estimulantes e laxantes osmo ticos. 
K Novas drogas podem ser instituí das no tratamento como a Prucaloprida e o Iubiprostone. 
K É feito um combo e avisa ao paciente que na o necessariamente esse paciente vai ter resposta a esse combo. 
K Muitas vezes esse paciente vai precisar voltar com 20-30 dias de uso de medicaça o e se na o houver resposta, sa o alterados 
os medicamentos novamente, os substituindo. 
OBS: MUITAS VEZES OS PACIENTES RESPONDEM A UM TIPO DE LAXANTE DE FORMA MELHOR QUE O OUTRO, ASSIM 
COMO PODEM RESPONDER MELHOR A UM TIPO DE FIBRA DO QUE OUTRA. POR CONTA DISSO, NÃO EXISTE UMA 
PADRONIZAÇÃO DE QUE UMA SEJA MELHOR QUE OUTRA. 
 
K Tratamento 
K O tratamento dos pacientes com constipaça o deve constar com HIDRATAÇA O e DIÉTA RICA ÉM FIBRAS (20g/dia de fibras). 
K É muito comum na o se conseguir ingerir 20g de fibras por dia por conta da rotina do paciente atrelada a sua dieta alimentar. 
Por outro lado, ja existem disponí veis saches de diversas fibras que podem ser utilizados por pacientes que estejam com 
problemas de constipaça o. 
K Éxistem saches que inclusive misturam fibras pre -bio ticas com probio ticas. 
K Nos saches, ja existem a quantidade de fibras necessa rias por dia. 
K Ésses saches sa o principalmente recomendados para os pacientes que na o gostam de se alimentar de fibras e gra os. 
K Utilizando fibra suplementar pode-se partir para a utilizaça o de laxante osmo tico (PÉG, Lactulose, sais de so dio e magne sio) 
K Ésses laxantes sa o os recomendados no perí odo da gravidez. 
K Com a evoluça o do quadro, pode-se passar para o uso dos laxativos lubrificantes (o leo mineral, docusato de so dio). 
OBS: A GLICERINA FAZ PARTE DESSE GRUPO. 
K Daí pode-se partir para os pro cine ticos que sa o as mesmas drogas usadas no tratamento de DRGÉ e para os laxantes 
estimulantes (Sene, bisacodil, picossulfato de so dio, dentre outros). 
IMPORTANTE: Os laxantes são divididos em 3 grupos distintos que correspondem aos laxantes osmóticos, laxante 
estimulantes e os amaciantes. 
K Na imensa maioria das vezes faz-se uma combinaça o (ex. fibra + laxante osmo tico + laxante lubrificante) deixando-se 
sempre os laxantes irritativos como u ltima escolha. 
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K A tabela a seguir determina o tempo para iní cio da aça o de cada droga utilizada no tratamento de constipaça o intestinal. 
K É possí vel observar que os suposito rios e os enemas apresentam tempo para iní cio de aça o muito mais ra pido que os demais 
visto que atuam localmente. 
K Com exceça o dos suposito rios de glicerina e os enemas, os demais medicamentos apresentam o tempo para inicio da aça o 
bem demorado. 
IMPORTANTE: É necessário acrescentar fibra diariamente como se fosse um suplemento alimentar.