Lúpus eritematoso sistêmico - LES

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1 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 
Tutorial 10 
OBJETIVO 1: COMPREENDER A EPIDEMIOLOGIA, 
FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, 
DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO, COMPLICAÇÕES. 
Clínica médica – USP 
Reumatologia – Harrison 
Current, diagnóstico e tratamento em reumatologia 
 
INTRODUÇÃO 
- O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença 
inflamatória crônica, multissistêmica, de causa 
desconhecida e de natureza autoimune, caracterizada pela 
presença de diversos autoanticorpos e considerada o 
protótipo das doenças mediadas por imunocomplexos. 
- Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do 
Ministério da Saúde de 2013, Lúpus eritematoso sistêmico 
(LES) é uma doença autoimune sistêmica caracterizada pela 
produção de autoanticorpos, formação e deposição de 
imunocomplexos, inflamação em diversos órgãos e dano 
tecidual. 
- Caracteriza-se pela apresentação clínica polimórfica que, 
nas suas fases iniciais, pode dificultar o diagnóstico preciso. 
Esta diversidade de manifestações sistêmicas torna esta 
doença uma das mais desafiadoras, mas também uma das 
mais fascinantes do ponto de vista clínico. 
- As manifestações clínicas podem aparecer de maneira 
isolada, consecutiva ou aditiva no decorrer do tempo, 
sobretudo nos primeiros 5 anos da doença, que é o período 
em que a enfermidade habitualmente mostra os locais 
preferenciais de comprometimento. 
EPIDEMIOLOGIA 
- De modo característico, o LES é muito mais prevalente em 
mulheres, principalmente na idade fértil, sendo que os seus 
primeiros sinais e sintomas iniciam-se entre a 2a e a 3a 
décadas de vida, nas quais o predomínio do sexo feminino é 
de 10:1. Entretanto, a doença pode ocorrer também em 
crianças e em idosos, porém com menor predomínio do sexo 
feminino nestes extremos de idade. 
- O LES é uma doença universal encontrada em todas as 
etnias e em diferentes áreas geográficas, mas parece ser 
mais prevalente na raça negra. É interessante notar uma 
determinada agregação de doenças autoimunes na família 
de pacientes com LES, pois aproximadamente 10 a 20% 
destes pacientes apresentam história familiar de alguma 
doença autoimune ou mesmo de lúpus. 
- O LES tem preferência por mulheres jovens, durante a 
menacme (idade fértil), numa proporção 
feminino/masculino em torno de 9:1. A doença costuma se 
manifestar entre 15-45 anos, mas pode ocorrer em qualquer 
idade. Existe predomínio na raça negra (3-4 vezes mais 
frequente que nos brancos). 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
- Apesar dos progressos na identificação e da melhor 
caracterização dos autoanticorpos que comprovam a 
disfunção imunológica do LES, a sua patogênese ainda 
necessita de maiores esclarecimentos. Certamente, a 
doença é multifatorial e várias condições desempenham um 
papel predisponente ou coadjuvante na doença. 
FATORES GENÉTICOS 
- O componente genético merece destaque dentre os . 
fatores envolvidos na patogênese. Sabe-se que existe no LES 
maior frequência de certos haplótipos dos antígenos de 
histocompatibilidade (HLA), tanto de classe I (B8) como de 
classe II (DR3, DR2, DQw1 e DQw2), que se lo-calizam no 
braço curto do cromossomo 6. De maneira curiosa, 
deficiências de frações de complemento, notadamente C2 e 
C4, que são observadas no LES com frequência, também 
estão ligadas aos haplótipos DR2 e DR3, respectivamente. 
- Deficiência dos componentes iniciais da cascata do 
complemento (C1q, C2 e C4), sendo a deficiência de C1q o 
fator mais fortemente associado ao LES. 
- Deficiência do receptor Fc de imunoglobulinas, altamente 
associado a nefrite lúpica por depósito de imunocomplexos. 
- Polimorfismos do Fator regulador de Interferon (IRF5), 
levam a um aumento da produção de interferon do tipo 1, 
exacerbando a ação da imunidade inata. 
- Presença de HLA-DR2 e DR3 que aumentam o risco de LES 
em 2 a 3 vezes. 
- Deficiência nos mecanismos de autorregulação do sistema 
imune, como deficiência na produção de IL-2, TGF-β ou 
outras citocinas, levando a uma ativação exagerada do 
sistema imune.
 
- A participação hormonal na patogênese do LES se baseia na 
maior incidência e prevalência do LES na população fértil 
feminina e em modelos experimentais. Comprovadamente, 
existe na doença um metabolismo anormal de hormônios 
sexuais, com aumento da 16-alfa-hidro-xiestrona e de 
prolactina, e alterações no metabolismo dos androgênios, 
com diminuição de testosterona nos homens e de de-
hidroepiandosterona nas mulheres com lúpus. 
 
 
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FATORES AMBIENTAIS 
- A influência dos fatores ambientais também é bem 
documentada, principalmente com a comprovação de que a 
exposição à luz solar agrava ou desencadeia a doença. A luz 
ultravioleta, em especial com a irradiação beta, é capaz de 
induzir e exacerbar a atividade inflamatória, tanto nos 
quadros cutâneos quanto sistêmicos do lúpus. Exposição aos 
raios ultravioleta, principalmente tipo B. 
- Hormônios sexuais como androgênios e progestógenos 
(por isso a associação da doença em mulheres na idade 
fértil). De modo que, pacientes em uso de anticoncepção 
oral ou terapia de reposição hormonal (TRH) possuem risco 
aumentado de LES. 
- A participação de diversos agentes infecciosos, 
particularmente virais, como mixovírus, reovírus, parvovírus, 
retrovírus tipo C, vírus Epstein-Barr (EBV), na gênese da 
doença sempre foi considerada, embora a relação destes 
agentes com a doença não seja universal. Além do possível 
envolvimento no desenvolvimento da doença em indivíduos 
geneticamente predispostos, os gatilhos infecciosos estão 
implicados no desencadeamento dos episódios de 
exacerbação do LES. Agentes microbiológicos, 
principalmente vírus, que podem promover modificações 
antigênicas e simular auto antígenos, desencadeando 
doenças autoimunes. 
- Da mesma forma, o papel de diversas substâncias químicas 
como desencadeantes do lúpus propriamente dito também 
é conhecido. Existe uma forma especial de doença, 
denominada lúpus induzido por drogas, que se distingue do 
LES idiopático pela associação temporal do uso de 
determinados medicamentos, pela apresentação de um 
quadro clínico mais leve, em geral, sem acometimento renal 
e do sistema nervoso central (SNC) e pela presença de altos 
títulos de anticorpos anti-histona de forma isolada. 
- Medicamentos que geram o “lúpus farmacoinduzido”. Esse 
mecanismo se explica, principalmente, pela indução de 
desmetilação do DNA, gerando expressão exagerada de 
genes.Além disso, o tabagismo talvez seja outro fator 
ambiental envolvido no desenvolvimento do LES. 
OBS 1: Embora certamente exista a influência destes fatores, 
é importante ressaltar que a produção anormal de 
autoanticorpos pelas células B é o principal evento no LES, e 
esta alteração é a principal característica da doença. Estudos 
recentes sugerem que a apoptose, ou morte celular 
programada, contribui para a resposta imunológica 
inadequada do lúpus por meio da exposição de antígenos 
celulares. 
OBS 2: Quaisquer que sejam as interações entre fatores 
genéticos e ambientais, parece que um elemento central na 
fisiopatologia do LES é a existência de “receptores de 
reconhecimento de padrões moleculares” anômalos (os 
“TLR” = Toll-Like Receptors). 
FISIOPATOLOGIA 
- As respostas imunes subjacentes ao LES podem ser 
definidas de forma resumida como respostas que levam à 
produção de quantidades aumentadas e de formas 
imunogênicas de ácidos nucleicos, de suas proteínas 
acompanhantes e de outros autoantígenos. 
- O processo pode começar com a ativação de imunidade 
inata indutora de autoimunidade, em parte via ligação de 
DNA/RNA/proteínas por receptores semelhantes ao Toll 
presentes nas células envolvidas. 
 - As alterações incluem células dendríticas produtoras de α-
interferona (α-IFN); macrófagos ativadores produtores de 
citocinas/quimiocinas inflamatórias, como as interleucinas 
(p. ex.,IL-12), o fator de necrose tumoral α (TNF-α) e o fator 
de maturação/sobrevida da célula B (BLys/BAFF); neutrófilos 
liberadores de redes contendo DNA/proteína; e células 
natural killer (NK) incapazes de destruir células B e T 
autorreativas ou de produzir o fator de crescimento 
transformador β (TGF-β), necessário ao desenvolvimento de 
células T reguladoras. 
- A regulação positiva de genes induzida pelas IFNs é uma 
“assinatura” genética nas células do sangue periférico de 50 
a 80% dos pacientes com LES. O sistema imune inato 
interage com as células B e T da imunidade adaptativa, o que 
impulsiona ainda mais as respostas autoimunes. Os 
linfócitos T têm metabolismo alterado (anomalias no 
transporte de elétrons mitocondrial, no potencial de 
membrana e no estresse oxidativo), utilização aumentada da 
glicose, produção aumentada de piruvato, ativação de mTOR 
e autofagia aumentada. 
- As células T e B são ativadas e conduzidas à apoptose com 
mais facilidade do que as células normais, provavelmente 
devido à sua ligação aos autoanticorpos e, adicionalmente, à 
sinalização anormal após o envolvimento de moléculas de 
superfície, resultando em uma produção anormalmente 
baixa de IL-2 (necessária para a sobrevida da célula T). As 
células B apresentam antígeno e secretam IL-6 e IL-10, 
promovendo a sobrevida de células B autorreativas (que 
também é favorecida pelo estrogênio). 
- As células fagocíticas do lúpus têm capacidade reduzida de 
eliminar imunocomplexos, células apoptóticas, bem como as 
bolhas de superfície contendo fosfolipídeos e 
DNA/RNA/Ro/La. O resultado é a persistência de grandes 
quantidades de autoantígenos e as consequentes 
quantidades aumentadas de autoanticorpos com números 
ampliados de células B ativadas e 
plasmoblastos/plasmócitos, bem como de células T 
autorreativas que mudam de populações reguladoras para 
células TH1, TH17 e TFH numérica e funcionalmente 
aumentadas, as quais promovem síntese de autoanticorpos 
e lesão tecidual. 
- Essa lesão começa com a deposição de autoanticorpos e/ou 
imunocomplexos, seguida pela destruição mediada por 
 
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ativação do complemento e pela liberação de 
citocinas/quimiocinas. Células não imunes fixas nos tecidos 
são, então, ativadas para produzirem mais inflamação e 
lesão – como se observa com as células basais na derme, os 
fibroblastos sinoviais, as células mesangiais renais, os 
podócitos e o epitélio tubular, bem como com as células 
endoteliais no corpo inteiro. 
- Enquanto isso, o ataque imune inicial atrai para os tecidos-
alvo mais células B e T, monócitos/macrófagos, células 
dendríticas e plasmócitos. A inflamação também causa 
liberação de peptídeos vasoativos, lesão oxidativa, além de 
liberação de fatores de crescimento e fatores fibrosantes. 
Pode ocorrer esclerose/fibrose com dano tecidual 
irreversível em múltiplos tecidos, incluindo rins, pulmões, 
vasos sanguíneos e pele. Cada um desses processos depende 
da constituição genética do indivíduo, das influências 
ambientais e da epigenética. 
- Múltiplas alterações epigenéticas caracterizam o LES, 
incluindo a hipometilação do DNA em células T CD4+, em 
células B e em monócitos, incluindo genes que controlam a 
produção de interferonas tipo 1, além de modificações em 
histonas. Algumas dessas alterações são mediadas por 
micro-RNAs associados ao LES, incluindo aqueles que 
controlam as DNA-metiltransferases (DNMTs), como mIR-
146a, que controlam a metilação de DNA em células T CD4+ 
e a produção de IFN. Alguns polimorfismos gênicos 
contribuem para diversas doenças autoimunes, como 
em STAT4 e CTLA4. 
Todas essas combinações gênicas 
epigenéticas/transcricionais/polimórficas influenciam as 
respostas imunes aos ambientes externo e interno; quando 
tais respostas são excessivamente altas e/ou 
excessivamente prolongadas e/ou inadequadamente 
reguladas, a doença autoimune é favorecida. 
- O LES é mais frequente no sexo feminino, com um papel 
evidente dos efeitos hormonais, dos genes no cromossomo 
X e das diferenças epigenéticas entre os gêneros. Em muitas 
espécies de mamíferos, as fêmeas produzem respostas de 
anticorpos mais altas do que os machos. As mulheres 
expostas a contraceptivos orais que contêm estrogênio ou 
que recebem reposição hormonal apresentam risco maior 
de desenvolvimento de LES (RR 1,2-2). 
- O estradiol liga-se a receptores presentes nos linfócitos T e 
B, aumentando a ativação e a sobrevida dessas células 
(especialmente as autorreativas), favorecendo, assim, a 
ocorrência de respostas imunes prolongadas. Os genes do 
cromossomo X que influenciam o LES, como o TREX-1, 
podem desempenhar um papel na predisposição do gênero 
feminino, possivelmente porque alguns genes localizados no 
segundo cromossomo X das mulheres não estão silenciados. 
Indivíduos com cariótipo XXY (síndrome de Klinefelter) 
apresentam risco significativamente elevado de terem LES. 
- Vários estímulos ambientais podem influenciar o LES . A 
exposição à luz ultravioleta provoca exacerbações do LES em 
cerca de 70% dos pacientes, possivelmente por aumentar a 
apoptose nas células cutâneas ou alterar o DNA e as 
proteínas intracelulares, de forma a torná-las antigênicas. 
Algumas infecções e fármacos indutores de lúpus ativam as 
células T e B autorreativas; se essas células não forem 
devidamente reguladas, ocorre produção prolongada de 
autoanticorpos. 
- A maioria dos pacientes com LES apresenta autoanticorpos 
por pelo menos 3 anos antes do surgimento dos primeiros 
sintomas de doença, sugerindo que a regulação controla o 
grau de autoimunidade por vários anos antes das 
quantidades e das qualidades dos autoanticorpos, das 
células B e T patogênicas e das células residentes teciduais 
(p. ex., macrófagos) causarem doença clínica. 
- O vírus Epstein-Barr (EBV) pode ser um agente infeccioso 
capaz de desencadear LES em indivíduos suscetíveis. 
Crianças e adultos com LES são mais suscetíveis à infecção 
pelo EBV do que os indivíduos controles de idade, gênero e 
etnia equivalentes. O EBV contém sequências de 
aminoácidos que simulam as sequências observadas nos 
espliceossomas humanos (antígenos RNA/proteína), 
frequentemente reconhecidos por autoanticorpos em 
indivíduos com LES. O tabagismo aumenta o risco de LES (RR 
1,5). 
- A exposição ocupacional prolongada à sílica cristalina (p. 
ex., inalação da poeira de sabão em pó ou do solo em 
atividades rurais) eleva o risco (RR 4,3) em mulheres negras. 
O consumo de bebida alcoólica (2 taças de vinho por semana 
ou meia dose de uma bebida alcoólica qualquer 
diariamente) diminui o risco de LES. Assim, a interação entre 
suscetibilidade genética, ambiente, gênero, raça e respostas 
imunes anormais resulta em autoimunidade . 
- As biópsias da pele afetada mostram deposição de 
imunoglobulina (Ig) na junção derme-epiderme (JDE), lesão 
dos queratinócitos basais e inflamação dominada pelos 
linfócitos T na JDE e ao redor dos vasos sanguíneos e dos 
apêndices dérmicos. 
- A pele clinicamente não afetada também pode mostrar 
deposição de Ig na JDE. Esses padrões são inespecíficos para 
LES dermatológico, ainda que altamente sugestivos. Nas 
biópsias renais, o padrão e a gravidade da lesão são 
importantes para estabelecer o diagnóstico e escolher a 
melhor terapia. Estudos clínicos mais recentes sobre nefrite 
lúpica adotaram a classificação da International Society of 
Nephrology (ISN)/Renal Pathology Society (RPS) . 
- Na classificação ISN/RPS, a adição de um “a”, indicando 
“ativo”, e de um “c”, indicando “alterações crônicas”, 
fornece aos médicos informação sobre a potencial 
reversibilidade da doença. O sistema enfoca a doença 
glomerular, embora a presença de doença intersticial 
tubular e vascular e o escore de cronicidade, tanto nos 
 
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glomérulos como no interstício, sejam importantespara 
prever os desfechos clínicos. 
- Em geral, a doença de classes III e IV, assim como de classe 
V acompanhada por doença III ou IV, deve ser tratada 
sempre que possível com imunossupressão agressiva, dado 
o alto risco de doença renal em estágio terminal (DRET) em 
pacientes não tratados ou tratados de maneira insuficiente. 
Por outro lado, o tratamento para nefrite lúpica não é 
recomendado para pacientes com doença de classe I ou II ou 
com alterações extensas e irreversíveis. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- O lúpus é uma doença pleomórfica, cujo diagnóstico se 
baseia fundamentalmente no quadro clínico que, associado 
aos dados laboratoriais e sorológicos, favorece a definição. 
O LES, na fase inicial, acomete com maior frequência o 
sistema osteoarticular e o cutâneo e, de forma mais grave, o 
renal e o SNC. 
- O LES pode começar de forma aguda (fulminante) ou 
insidiosa, mas é, por definição, uma doença crônica, 
remitente e recidivante. 
- Os locais mais caracteristicamente envolvidos pelo 
processo patológico do LES são: 
(1) Pele 
(2) Articulações 
(3) Membranas Serosas 
(4) Rins 
(5) Sistema Nervoso Central 
- À semelhança de outras condições autoimunes, sua 
apresentação inicial pode revelar o comprometimento de 
apenas um sistema orgânico, o que muitas vezes dificulta a 
suspeita diagnóstica, ou já se exteriorizar de forma 
completa, envolvendo diversos órgãos e sistemas 
simultaneamente. 
- Independente da forma clínica de apresentação, a maioria 
dos doentes tem períodos de exacerbações intercalados por 
períodos de relativa melhora ou mesmo inatividade. 
SINTOMAS GERAIS 
- Sintomas constitucionais são bastante frequentes: mal-
estar, fadiga (90%), queda do estado geral, febre (80%), 
perda ponderal (60%). Apesar de comuns são inespecíficos e 
de modo isolado não configuram diagnóstico da doença. 
- Pode revelar o comprometimento de apenas um sistema 
orgânico ou já se exteriorizar de forma completa, 
envolvendo vários órgãos e sistemas. 
- A maioria dos pacientes possuem períodos de 
exacerbações intercalados por períodos de relativa melhora 
ou mesmo inatividade. 
- A anorexia e a perda insidiosa de peso podem ser 
identificadas no início do quadro e até preceder em meses o 
aparecimento de manifestações orgânicas. A febre como 
primeiro sinal clínico de LES pode ocorrer em cerca de 50% 
dos casos, sendo principalmente observada em crianças e 
adolescentes e, com frequência, associada aos sintomas 
consumptivos. Apesar da alta frequência, o LES como causa 
de febre de origem indeterminada perfaz menos de 5% 
destes casos. 
- É importante lembrar que a linfoadenopatia no LES é 
encontrada em 30 a 80% dos pacientes, é mais frequente nas 
crianças, pode ser generalizada ou localizada, com certo 
predomínio das cadeias cervical e axilar. 
LESÕES CUTANEAS 
- As lesões cutâneas são de grande importância no 
reconhecimento do LES, tanto que constituem uma parte 
importante dos critérios de classificação. No início da 
doença, as manifestações cutâneas são extremamente 
frequentes, correspondendo a cerca de 70% dos casos, o que 
facilita a suspeita, e são observadas em mais de 90% dos 
pacientes lúpicos em algum momento da doença. 
- AGUDAS: Presença de lesão em região malar ou em “asa de 
borboleta” que se caracteriza por erupção sobre as 
bochechas e nariz, elevada, por vezes dolorosa e pruriginosa, 
frequentemente precipitada pela exposição solar. Pode 
durar horas a dias e é um evento recorrente. Ausência de 
pápulas e pústulas e não acometimento dos sulcos 
nasolabiais. A fotossensibilidade está associada a presença 
do anticorpo anti-Ro. 
- O lúpus cutâneo agudo é o mais conhecido no LES, e a 
forma localizada é descrita como rash malar ou rash em asa 
de borboleta, notadamente simétrica e fortemente 
associada à fotossensibilidade. A lesão é encontrada em 20 
a 60% dos pacientes lúpicos, sendo exacerbada ou 
precipitada após exposição à radiação ultravioleta. A 
característica destas lesões é a evolução para 
hiperpigmentação após resolução da fase inflamatória 
inicial, que, por vezes, pode ser confundida com o cloasma. 
 
- A forma generalizada é conhecida como rash 
maculopapular ou dermatite lúpica fotossensível e se 
apresenta como erupção exantematosa ou morbiliforme 
generalizada. 
- CRÔNICAS: Lúpus discoide é a lesão cutânea crônica do LES. 
Ela pode tanto ocorrer na ausência de quaisquer 
manifestações sistêmicas, quanto aparecer como parte de 
um quadro de LES clássico. Há predomínio na face, pescoço, 
couro cabeludo e pavilhão auricular. Correspondem a placas 
 
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eritematosas, infiltradas e hiperpigmentadas, que evoluem 
lentamente com uma cicatriz despigmentada e atrófica, 
principalmente no centro da lesão. Costuma deixar 
cicatrizes, incluindo alopecia irreversível. 
 
Paniculite de Kaposi: forma rara de lúpus cutâneo 
crônico.Nódulos firmes e dolorosos no tecido subcutâneo. 
Quando a paniculite está presente abaixo de uma região com 
lúpus discoide na superfície, temos o que se chama de lúpus 
profundo. 
- Por outro lado, o lúpus cutâneo crônico engloba uma série 
de lesões, nas quais a discoide é a mais conhecida. 
Inicialmente, a lesão discoide clássica é caracterizada por 
placa eritematosa e hiperpigmentada que evolui com 
lentidão na periferia, deixando uma cicatriz central 
hipopigmentada com atrofia. Na maioria das vezes, esta 
lesão é única e preferencialmente encontrada na face, no 
couro cabeludo, no pavilhão auricular e no pescoço. 
 
- As úlceras orais também fazem parte dos critérios de 
classificação; geralmente, não são dolorosas e são 
encontradas em até 25% dos pacientes, sendo relacionadas 
à atividade inflamatória da doença, o que justifica um exame 
clínico minucioso se houver suspeita da doença. 
 
- SUBAGUDAS: Referem-se ao lúpus cutâneo subagudo, uma 
entidade distinta, que pode estar associada ou não à forma 
sistêmica do lúpus. Cursa com lesões cutâneas eritematosas 
e descamativas difusas, não ulcerativas, predominando em 
membros superiores e parte superior do tronco (a face 
geralmente é poupada). Frequentemente são 
desencadeadas pela exposição solar e são acompanhadas 
por sintomas musculares e anormalidade sorológicas (anti-
Ro). Erupção papuloescamosa (lenticular) que simula 
psoríase ou lesões eritematoanulares, policíclicas, que 
simulam eritema anular centrífugo. Lesão comum de lúpus: 
envolvimento do dorso das falanges de forma a poupar os 
nós articulares das interfalangianas (espelho do sinal de 
Gottron da polimiosite). 
- O lúpus cutâneo subagudo é uma entidade à parte do LES, 
caracterizado pela presença de lesões eritemato-sas 
papuloescamosas (tipo psoriasiformes) ou anulares (tipo 
placas policíclicas), localizadas sobretudo em regiões de 
exposição solar (face, vespertílio e braços). 
 
- Ambas as formas de lesão estão fortemente associadas à 
fotossensibilidade e à presença dos anticorpos anti-Ro/SS-A. 
Embora aproximadamente metade destes pacientes 
preencha os critérios de classificação de LES, somente 10 a 
15% evoluem para formas graves de comprometimento 
sistêmico. As lesões evoluem após o tratamento sem deixar 
cicatrizes profundas, mas produzem áreas de 
hipopigmentação, tipo vitiligoides, que podem se tornar 
permanentes. 
- Ainda fazem parte do LES algumas outras lesões cutâneas 
não específicas, cuja importância reside na alta frequência 
na doença: a alopecia, a vasculite cutânea e o livedo 
reticular. 
- A alopecia difusa pode ser observada em até 50% dos casos, 
podendo ser o primeiro sinal clínico, e está diretamente 
relacionada com a atividade inflamatória, podendo até 
anteceder outras manifestações de exacerbação da doença. 
Em geral, existe recuperação após a remissão do surto 
inflamatório, embora, em casos mais graves e em formas 
mais agressivas, possa se tornar definitiva. 
- A vasculite cutâneaé identificada em 20 a 70% dos casos, 
variando desde lesões do tipo urticária até grandes úlceras 
necróticas. O padrão de vasculite é determinado pelo nível e 
 
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pela intensidade do dano inflamatório dos vasos 
comprometidos. 
 
- O fenômeno de Raynaud, fortemente associado à presença 
dos anticorpos anti-U1RNP, também pode ser a primeira 
manifestação da doença, e sua frequência e intensidade 
estão condicionadas à exposição ao frio. 
 
MANIFESTAÇÕES MUCULOESQUELÉTICAS 
- São frequentes nas fases iniciais de doença, sendo que 
artralgia e/ou artrite podem ser a principal queixa em 
aproximadamente 75 a 80% dos indivíduos no momento do 
diagnóstico. Nesta fase, a natureza transitória da poliartrite 
pode determinar certa dificuldade, uma vez que o derrame 
articular constatado ao exame nem sempre é percebido 
pelos pacientes. Entretanto, os quadros articulares tornam-
se mais marcantes no curso da doença quando 
comprometem até 90% dos pacientes. 
- Apesar de não existir um padrão articular, a maioria dos 
casos cursa com quadros de poliartrite simétrica episódica, 
de caráter migratório ou aditivo, e quase sempre não 
deformante. Por vezes, a rigidez matinal é bastante 
proeminente e o diagnóstico de LES pode ser facilmente 
confundido com o da artrite reumatoide, visto que também 
compromete pequenas e grandes articulações, na maioria 
de vezes de forma simétrica. 
- Poliartralgia e mialgias (95%): Artrite lúpica geralmente 
segue um padrão simétrico, distal e migratório com os 
sintomas durante 1 a 3 dias em cada articulação. Apresenta-
se associada a rigidez matinal inferior a 1 hora e, geralmente, 
possui pouco ou nenhum derrame articular. A artrite é 
critério diagnóstico, diferentemente da artralgia. As 
articulações mais envolvidas são das mãos, punhos e 
joelhos. A LES geralmente não gera erosões articulares, mas 
pode haver deformidade semelhantes à da artrite 
reumatoide, conhecida como artropatia de jaccoud (10%). 
Diferente da AR, o LES tipicamente não determina erosões 
articulares. Em alguns casos, entretanto, como resultado de 
doença nos tecidos periarticulares (tendões e ligamentos), 
podem surgir deformidades semelhantes às da AR! Esse 
padrão deformante, porém não erosivo, é conhecido como 
artropatia de Jaccoud. Diferencia-se clinicamente do padrão 
encontrado na AR porque, em vez de fixo, é redutível, ou 
seja, retorna ao normal transitoriamente se manipulado. 
- A osteonecrose (ou necrose óssea avascular) deve ser 
suspeitada em pacientes lúpicos que se apresentam com dor 
persistente. Ocorre geralmente no quadril após a resolução 
de um quadro de poliartrite (15%). 
- Na evolução da doença, cerca de 10 a 15% dos casos 
apresentam artropatia crônica ou artropatia tipo Jaccoud, 
que se caracteriza por desvio ulnar seguido de subluxação, 
deformidades do tipo pescoço-de-cisne e subluxação das 
interfalângicas do polegar. Estas deformidades são 
decorrentes da instabilidade provocada pelo processo 
inflamatório crônico da cápsula articular, dos ligamentos e 
dos tendões. Mesmo nesta fase tardia do LES, estas 
deformidades reversíveis podem ser confundidas, à 
inspeção, com aquelas decorrentes da artrite reumatoide. 
- Outro quadro articular importante no LES é a necrose 
avascular, que pode acometer vários sítios, sendo o mais 
frequente a cabeça femoral e, na maioria dos casos, 
associada ao tratamento com glicocorticoides. 
- A tenossinovite pode ocorrer em até 10% dos pacientes em 
qualquer fase da doença e ser independente do 
envolvimento articular. Mialgia generalizada é comum du-
rante os episódios de exacerbação clínica da doença, por 
isso, pode ser a queixa inicial em 40 a 45% dos casos. 
Entretanto, a miosite inflamatória envolvendo musculatura 
proximal com elevação de enzimas musculares, como a 
creatinofosfoquinase (CPK) e a aldolase, ocorre em uma 
porcentagem menor, ao redor de 5 a 10%. 
ENVOLVIMENTO CARDIOVASCULAR E PULMONAR 
- Pode se manifestar por pericardite sintomática em 20 a 
30% durante o curso da doença e pode ser observada como 
primeira manifestação em 5% dos casos de LES. O quadro 
agudo pode ser isolado ou fazer parte de serosite 
generalizada, particularmente associada à pleurite. 
- A manifestação mais frequente é a pericardite (30%). 
Miocardite (10%) 
- Endocardite de Libman-Sacks (10%): forma verrucosa e não 
bacteriana de endocardite ou valvulite cardíaca. Ocorre 
principalmente na valva mitral (face atrial) e menos 
frequente na valva aórtica (face arterial). A manifestação 
mais temida desse tipo de endocardite é a embolia 
 
7 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 
pulmonar. O tratamento imunossupressor não costuma ser 
eficaz. 
- Coronariopatia (10%): LES é considerada fator de risco 
cardiovascular independente, ou seja, por si só já coloca o 
paciente na categoria “alto risco”. 
- Os sintomas clássicos de pericardite variam desde discretos 
e transitórios até graves e persistentes, sendo que o atrito 
pericárdico pode ser encontrado mesmo em indivíduos 
assintomáticos. É interessante notar que o ecocardiograma 
pode revelar derrame ou espessamento pericárdico em até 
30% dos pacientes lúpicos durante o acompanhamento, 
frequência inferior à observada nas autopsias, em que o 
achado de pericardite é de aproximadamente 50%.A 
evolução é habitualmente subaguda ou crônica, explicando 
a rara tendência ao tamponamento. 
- A miocardite clínica é encontrada sobretudo no de-correr 
do LES, sendo caracterizada por taquicardia persistente e 
sinais clínicos de insuficiência cardíaca de instalação aguda, 
em geral acompanhada de alterações no mapeamento 
cardíaco e em enzimas musculares. 
- A endocardite de Libman-Sacks é classicamente descrita 
pela presença de vegetações verrucosas localizadas 
próximas às bordas valvares. Estas vegetações podem ser 
encontradas em até 50% dos casos autopsiados e se 
desenvolvem em qualquer válvula, havendo, no entanto, 
predileção pela mitral. Em geral, estas lesões não produzem 
repercussão clínica e são habitualmente diagnosticadas no 
ecocardiograma. 
- A aterosclerose precoce nos pacientes lúpicos é, na 
atualidade, uma importante causa de mortalidade na 
doença em decorrência de infarto agudo do miocárdio. Este 
processo é multifatorial, com a contribuição das lesões 
endoteliais, das dislipidemias, da menopausa precoce, da 
hipertensão arterial e da insuficiência renal. 
- A pleurite é uma manifestação pulmonar frequente, 
ocorrendo em 40 a 60% dos casos, assim como o derrame 
pleural, que ocorre em 16 a 40% durante o curso da doença. 
A doença intersticial pulmonar é rara, mas faz importante 
diferencial com infecções bacterianas ou oportunistas. A 
hipertensão pulmonar primária pode ocorrer de forma leve 
em até 10% dos pacientes, mas exige descartar 
tromboembolismo pulmonar, principalmente relacionado a 
SAF e outros estados de hipercoagulabilidade. 
- Pleurite lúpica (50%): embora possa haver derrames 
maciços, a dor pleurítica é mais comum do que o achado 
radiográfico de derrame pleural. O derrame é mais 
comumente bilateral, sendo sempre um exsudato com níveis 
de glicose geralmente normais. 
- Pneumonite lúpica (10%): pode causar febre, tosse, 
dispneia, hemoptise. 
- Quando um paciente com LES desenvolve quadro 
pneumônico, até que se prove ao contrário, este deve-se a 
infecção (pneumonia). 
- “Síndrome do pulmão contraído”: é uma rara entidade 
lúpica. Se caracteriza por dispneia + raio-X com elevação da 
cúpula diafragmática sem alterações de parênquima. Ocorre 
devido fraqueza muscular, pela miosite lúpica. 
SISTEMA NERVOSO 
- Engloba uma série de condições neurológicas que são 
identificadas entre 25 e 70% dos pacientes. Uma 
padronização de nomenclatura para as síndromes 
neuropsiquiátricas no LES foi recentemente sugerida e as 
manifestações foram classificadas em 19 síndromes 
subdivididasem dois grandes grupos: SNC e sistema nervoso 
periférico (SNP). 
- Didaticamente, estas condições podem ser sudivididas em 
difusas, nas quais fazem parte dos critérios a convulsão, a 
psicose e o estado confusional agudo, e os quadros focais. A 
maioria dos quadros epilépticos é do tipo grande-mal, de 
eventos tônico-clônicos e associação temporal com a doença 
ou com períodos de exacerbação, e reforçam a hipótese de 
LES. 
- Os distúrbios de comportamento também são muito 
frequentes e podem ocorrer em aproximadamente metade 
dos pacientes. A psicose ocorre em até 10% dos casos e pode 
se manifestar em diferentes formas, como esquizofrenia e 
distúrbios bipolares. 
- Os quadros difusos incluem ainda a cefaleia, o 
pseudotumor cerebral e a síndrome orgânica cerebral, 
caracterizada por distúrbio de função mental com delírio, 
inadequação emocional, prejuízo da memória ou 
concentração. Nos quadros focais, encontra-se o acidente 
vascular cerebral (AVC), a mielite transversa, a síndrome de 
Guillain-Barré, a meningite asséptica, a neuropatia craniana 
e a periférica (mononeurite multiplex), além de distúrbios do 
movimento como tremores, coreia e parkinsonismo. 
- Podem ocorrer de forma isolada, mas geralmente 
acontecem na vigência de um quadro sistêmico. A 
manifestação mais frequente é a cefaleia (25%), seguida de 
convulsões, AVE isquêmico (10%), AVE hemorrágico, 
Neuropatia periférica (15%), Mielite transversa (<1%) e 
Meningite asséptica (<1%). 
- Cerca de metade dos casos de LES apresentam alguma 
disfunção cognitiva, geralmente leve. 
- Demência lúpica: fase mais avançada do quadro, ocorrendo 
raramente. 
- Psicose lúpica: ocorre geralmente no 1o ano de doença, 
surgindo como um quadro de delirium. 
- O autoanticorpo anti-P tem sido associado com alterações 
psiquiátricas do LES, em especial psicose e depressão. 
 
8 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 
ENVOLVIMENTO RENAL 
- A nefrite lúpica ainda é uma das maiores preocupações na 
doença e exige maior atenção tanto no início como no 
seguimento dos pacientes. É interessante notar que a 
maioria dos quadros renais se apresenta nos primeiros 5 
anos de LES, mas podem ser detectados em qualquer 
momento do curso, o que determina monitoração cuidadosa 
e regular no seguimento. A identificação precoce é 
extremamente importante para adequação do tratamento. 
Deve-se ter sempre em mente que os sintomas e os sinais 
específicos de nefrite só ocorrem em avançado grau de 
síndrome nefrótica ou insuficiência renal. 
- É importante salientar que, embora a proteinúria e a 
presença de cilindros façam parte dos critérios de 
classificação da doença, outros parâmetros, como hematúria 
e aumento de creatinina, devem ser considerados para o 
diagnóstico de glomerulonefrite (GN). 
- A GN mesangial (classe II) é encontrada em 
aproximadamente 10 a 20% dos casos renais, sendo 
caracterizada por hematúria e proteinúria discretas (é raro 
exceder 1 a 1,5 g nas 24 horas) com função renal preservada 
e na ausência de hipertensão arterial. A GN proliferativa 
focal (classe III) é encontrada em 10 a 20% dos casos e se 
caracteriza por sedimento nefrítico acompanhado de 
proteinúria, por vezes nefrótica (20 a 30%), com hematúria, 
cilindrúria, hipertensão e discreta perda de função renal. A 
GN proliferativa difusa (classe IV), a mais grave das nefrites, 
corresponde a 40 a 60% dos casos e é caracterizada por uma 
combinação de sedimento nefrítico e nefrótico, com 
proteinúria e hematúria mais significativas. 
- A hipertensão arterial está invariavelmente presente e a in-
suficiência renal é marcante. A GN membranosa (classe V) é 
identificada por síndrome nefrótica e ocorre em 10 a 20% 
dos casos. 
- Achados: 
(1) Proteinúria > 500mg/24 h ou ≥ 3+ no EAS (50%) 
(2) Identificação de cilindros celulares no sedimento urinário 
(50%) 
- A maioria dos portadores de LES acaba desenvolvendo 
algum grau de nefropatia no decorrer da doença, sendo os 
glomérulos os principais alvos renais. A deposição dos 
imunocomplexos DNa/anti-DNA é a base fisiopatológica da 
nefrite lúpica. 
- Os glomérulos são os principais alvos renais do lúpus. 
Clinicamente, qualquer uma das síndromes glomerulares 
conhecidas pode aparecer, incluindo hematúria isolada, 
cilindrúria, proteinúria isolada, síndrome nefrítica, GN 
rapidamente progressiva (crescêntica) e síndrome nefrótica. 
 
 
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
- A série branca é a mais frequentemente alterada, com 
leucopenia e linfopenia isoladas ou associadas. Estas 
alterações ocorrem em até 70% dos casos e podem preceder 
as manifestações clínicas, sendo de grande auxílio 
diagnóstico. 
- O monitoramento destes parâmetros é útil no 
acompanhamento de doença, pois a diminuição de seu 
número em geral reflete a atividade do lúpus, desde que 
excluído o uso de medicações imunossupressoras. 
- São frequentes em pacientes com LES, sendo a mais 
comum a anemia (70%) normocítica e normocrômica, 
associada ao aumento de VHS (causada por eritropoese 
deficitária e disponibilização de ferro bloqueada, comum em 
doenças crônicas). Pode ser usada para avaliar a 
progressão/atividade da doença. 
- Anemia hemolítica autoimune apresenta coombs direto 
positivo e é observada em 10% dos pacientes com LES. 
Corresponde ao único tipo de anemia considerada nos 
critérios de classificação do LES. 
- A anemia pode ser identificada em até 80% dos pacientes 
com lúpus em alguma fase da doença e pode ser classifi-cada 
em imune e não imune. A mais comum das anemias não 
imunes é a da doença crônica, seguida pela anemia 
ferropriva e a secundária à doença renal. A anemia he-
molítica Coombs positivo é a principal representante do 
grupo das anemias imunes e é a única que faz parte dos 
critérios de classificação da doença, podendo preceder em 
anos outras manifestações clínicas. 
- A plaquetopenia, definida como me-nos de 150.000 
células/mm3 , é encontrada em 15% dos casos de LES. O grau 
de plaquetopenia é bastante variável, e formas graves são 
menos comuns. 
ACOMETIMENTO GASTROINTESTINAL 
- Os pacientes lúpicos também podem apresentar 
acometimento gastrointestinal, manifestando-se como 
peritonite asséptica com ascite, hepatite, pancreatite, 
vasculite mesentérica que pode levar à isquemia e à 
perfuração intestinal, obstrução intestinal subaguda e 
enteropatia perdedora de proteínas. Sendo assim, os 
sintomas de dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia 
devem ser adequadamente avaliados nos pacientes com LES. 
- Hepatomegalia é comum e as enzimas hepáticas, 
principalmente as aminotransferases, podem estar 
elevadas, mas não há lesões hepáticas significativas. É 
importante diferenciar de hepatite autoimune pela presença 
do anticorpo anti músculo liso (anti-LKM1). 
 
 
 
 
9 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 
ACOMETIMENTO OCULAR 
- Ceratoconjutivite seca (Síndrome de Sjogren): é a 
manifestação ocular mais comum, podendo apresenta-se 
associada ou não à xerostomia (15%). 
- Vasculite retiniana é uma complicação rara, porém grave. 
O diagnóstico é feito pela presença de sinais algodonosos na 
fundoscopia (corpos citoides). 
DIAGNÓSTICO 
- Recentemente, foram propostos novos critérios de 
classificação do LES (Systemic Lupus International Col-
laborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lu-pus 
Erythematosus – SLICC Classification Criteria). Para o 
preenchimento destes critérios, o paciente deve apresentar 
pelo menos 4 dos critérios (com pelo menos um clínico e um 
laboratorial) de forma simultânea ou evolutiva. 
- Nestes novos critérios, foram ampliadas as manifestações 
clínicas, principalmente as cutâneas e as neurológicas. Além 
disso, foi dada maior relevância ao comprometimento renal, 
o qual, se con-firmado histologicamente e na presença de 
FAN ou do anticorpo anti-dsDNA, já possibilita a classificação 
como LES. Este novos critérios representaram um pequenoaumento da sensibilidade para o diagnóstico de LES, sem 
diminuição da especificidade quando comparados aos 
critérios anteriores. 
 
 
 
- Além dos dados hematológicos característicos do LES, 
outros achados laboratoriais são fundamentais tanto para a 
complementação diagnóstica da enfermidade quanto para o 
seguimento destes pacientes, e podem ser classificados em 
inflamatórios e imunológicos. 
- O primeiro grupo engloba as provas inflamatórias de fase 
aguda, como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a 
proteína C-reativa (PCR). Em geral, o VHS está aumentado na 
atividade de doença, refletindo a fase aguda dos processos 
inflamatórios, porém pode persistir ele-vado mesmo após o 
controle da doença, não se correlacionando com sua 
atividade inflamatória. Por outro lado, a PCR é geralmente 
baixa no LES e aumenta nos processos infecciosos, 
auxiliando por vezes no diagnóstico diferencial destas duas 
condições. 
- A avaliação imunológica é fundamental para a carac-
terização da doença autoimune. Os FAN detectados pela 
imunofluorescência indireta utilizando a célula HEp-2 são o 
primeiro teste a ser realizado, pois é positivo em mais de 
98% dos casos e é um dos critérios de classifica-ção da 
doença. 
- Diante da suspeita de LES e da positividade do FAN, é 
fundamental tentar caracterizar os autoanticorpos es-
pecíficos da doença, particularmente o anti-DNA nativo 
(anti-dsDNA) e o anti-Sm (que são marcadores), pois suas 
detecções corroboram o diagnóstico. A positividade do anti-
dsDNA chega a 40% e a determinação de seus tí-tulos é útil 
no acompanhamento da atividade inflamató-ria da doença, 
particularmente na nefrite. 
- Os anticorpos anti-Sm são identificados em 
aproximadamente 30% dos casos e auxiliam no diagnóstico. 
Da mesma forma, os an-ticorpos antiproteína P ribossômica, 
presentes em ape-nas 10% dos casos de LES, podem, em 
alguns casos, ser os únicos marcadores de doença e também 
auxiliar no acompanhamento de pacientes com quadros 
graves de distúrbios psiquiátricos associados a esta doença. 
- Aproximadamente 25% dos casos de LES apresentam 
positividade do fator reumatoide. 
- A determinação da atividade hemolítica do comple-mento 
e dos níveis séricos dos seus componentes C3 e C4 é 
extremamente útil na monitoração de doença e da resposta 
terapêutica. 
COMPLICAÇÕES 
- A causa principal do óbito de pacientes com LES é 
aterosclerose acelerada, um processo multifatorial em que o 
lúpus desempenha papel importante, junto com outros 
fatores de risco cardiovascular tradicionais (alguns 
agravados pelo tratamento com glicocorticóides). É 
fundamental controlar o peso, a hipertensão, a 
hiperlipidemia, o tabagismo, o diabetes e a 
homocisteinemia. 
- A insuficiência renal está associada à nefrite lúpica, apesar 
do tratamento rigoroso com ciclofosfamida intravenosa e 
outros esquemas. Hipertensão é a comorbidade principal e 
 
10 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 
deve ser rigorosamente controlada com inibidores da 
enzima conversora da angiotensina, que podem exercer um 
efeito nefroprotetor. 
- Os AVE podem ser causados pelo lúpus em atividade no 
sistema nervoso central, mas também pela síndrome do 
anticorpo antifosfolipídio, pela hipertensão, pela 
aterosclerose e por infecções. A síndrome do anticorpo 
antifosfolipídio é uma causa importante de morbidade entre 
os pacientes com LES e contribui para a mortalidade. 
- Até que se prove o contrário, deve-se considerar a 
possibilidade de uma infecção nos pacientes febris com LES. 
As infecções oportunistas comumente passam 
despercebidas até a necropsia. A profilaxia para pneumonia 
por Pneumocystis carinii pode ser administrada aos 
pacientes neutropênicos com lúpus e consiste em 100 mg de 
dapsona 3 vezes/semana. Além disso, deve-se evitar a 
utilização de antibióticos do grupo das sulfonamidas, porque 
eles podem desencadear exacerbações do lúpus em alguns 
casos. 
- Estudos recentes sugeriram aumento do risco de 
neoplasias malignas nos pacientes com LES, mesmo que não 
haja exposição à ciclofosfamida. Os pacientes com LES 
tratados com ciclofosfamida oral pelo protocolo dos 
National Institutes of Health tiveram mais câncer de pele e 
desenvolveram mais doenças linfoproliferativas tardias. As 
mulheres com LES são mais suscetíveis a displasia e 
carcinoma da cérvix, devendo ser realizados esfregaços de 
Papanicolaou anualmente. 
- Cerca de 10% dos pacientes com LES desenvolvem 
hipotireoidismo. Também ocorre síndrome de Sjögren 
secundária nos pacientes com LES, com ou sem os anticorpos 
anti-Ro e anti-La dessa síndrome. Se o anticorpo antiRo (mas 
principalmente o anti-La) estiver presente, há risco de lúpus 
fetal neonatal, que se evidencia por bloqueio cardíaco 
congênito ou erupção lúpica neonatal transitória. 
- O tratamento com glicocorticóides contribui para o 
desenvolvimento de catarata, fraturas osteoporóticas, 
diabetes melito, diversos fatores de risco cardiovascular, 
infecções e redução da qualidade de vida pelo aspecto 
cushingóide, acúmulo de peso, acne e labilidade emocional 
ou depressão. O reconhecimento da toxicidade associada 
aos glicocorticoides motivou uma abordagem de redução do 
seu uso, com diminuição progressiva das doses da 
prednisona; se a redução não for bem-sucedida, então 
devem ser acrescentados outros imunossupressores para 
controlar a atividade da doença. 
PROGNÓSTICO 
- O índice de sobrevivência dos pacientes com lúpus em 10 
anos atingiu o patamar mais alto na década de 1980. Esse 
progresso foi atribuído não apenas à melhora da assistência 
reumatológica, como também ao tratamento bem sucedido 
das infecções e às medidas de suporte à insuficiência renal. 
A morte precoce de pacientes com lúpus tende a refletir a 
atividade da doença e as infecções, enquanto a morte em 
idade avançada deve-se em grande parte a complicações 
cardiovasculares.