Tratamento de Diabetes: ADOs e Insulina

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Mariana Alencastro
Turma XVII
Tratamento de diabetes
Introdução
-> É uma doença metabólica causada por aumento de glicose na corrente
sanguínea. No início há uma liberação normal de insulina, mas menor capacidade
de utilização.
-> Como o passar do tempo, a produção de insulina no período pós-prandial está
afetada.
-> DM2: Defeitos na ação ou secreção da insulina.
● Maioria dos pacientes: sobrepeso, obesidade, cetoacidose, maior que 40
anos, sedentarismo → relacionado ao estilo de vida e à genética.
● O paciente vai ter uma produção de glicose hepática aumentada -
gliconeogênese e glicogenólise.
● Captação de glicose diminuída.
Tratamento
-> Plano terapêutico:
● Mudança no estilo de vida: sempre indicada, individualizada, alimentação,
atividade física.
Tratamento farmacológico
-> Categorias:
● Hipoglicemiantes - aumentam secreção de insulina
● Anti-hiperglicemiantes - não aumentam a glicemia.
● Os que aumentam a secreção de insulina de maneira dependente de glicose,
além de promover a supressão do glucagon → na chegada do alimento.
● Agentes que promovem glicosúria.
-> O fármaco pode atuar:
● No pâncreas - hipoglicemiante - atua nas células beta aumentando a
produção de insulina. Com o tempo a célula beta perde sua ação, então esse
fármaco, com a progressão da doença, perde a funcionalidade.
● No músculo: captam a glicose com a sensibilização dos receptores GLUT.
● No fígado: reduz gliconeogênese e glicogenólise - anti-hiperglicemiantes.
● No trato gastrointestinal: reduz a reabsorção da glicose
Mariana Alencastro
Turma XVII
-> Etapas do tratamento
● Etapa 1 e 2: ADO monoterapia ou combinada
● Etapa 3: ADO e insulina noturna
● Etapa 4: A insulinoterapia plena pode ser introduzida ou sensibilizadores da
insulina
Agentes que aumentam a secreção da insulina
-> Depende da funcionalidade da célula beta - principalmente nas etapas 1 e 2.
-> Os dois têm risco de hipoglicemia.
-> Os dois podem ser usados em monoterapia ou combinação (maior risco de
hipoglicemia).
-> Os pacientes têm que aumentar a frequência de alimentação, não pular
refeições, comer mais carboidratos antes de exercícios, andar com uma fonte de
glicose (sachê de mel).
Mariana Alencastro
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-> Sulfonilureias: ação hipoglicemiante mais prolongada durante todo o dia → meia
vida maior → maior risco de hipoglicemia.
● Estimula o receptor da sulfonilureia
● Como ocorre a liberação de insulina: depende dos íons cálcio e da chegada
de alimento → o aumento do nível de glicose aumenta o metabolismo da
célula → aumenta ATP disponível → fecha canal de potássio → célula
despolariza → abre canal de cálcio → aumento do canal de cálcio livre →
aumenta a pré-pró-insulina → pró-insulina → insulina + peptídeo C.
● Os receptores de sulfonilureias estão acoplados aos canais de potássio →
quando se liga, o canal é fechado e dá sequência aos eventos sem a chegada
do alimento
● Farmacocinética: absorvida pelo trato gastrointestinal, se liga às proteínas
plasmáticas 990-99%) - cuidado ao associar, metabolismo hepático (ajuste
em quem tem insuficiência).
● Efeitos adversos: hipoglicemia é o mais frequente, pode ter prurido,
leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, hiponatremia, náuseas,
vômitos, retenção hídrica, muito raras: coma e convulsões.
● Gerações da sulfonilureias: primeira, segunda e de última geração → os de
última geração tem meia vida mais curta - menor propensão a reações
adversas.
● Interações medicamentosas: Inibidores enzimáticos da CYP2CB8/9: maior
chance de hipoglicemia - ibuprofeno, omeprazol, sulfas, ácido mefenâmico,
trimetoprima, miconazol, piroxicam…
○ Indutor enzimático da CYP2C8/9: maior chance de descompensação
glicêmica - carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e rifampicina
-> Metiglinidas ou glinidas: menor tempo de ação, cobrindo o período pós-prandial,
favorece o ganho de peso e menor chance de hipoglicemia.
● Glinidas: Se liga ao próprio canal de potássio, bloqueando diretamente o
canal → dá sequência à liberação de insulina.
● Metabolizada pelo fígado - cautela em quem tem insuficiência hepática.
● Excretada pelos rins de forma inalterada.
● Administrar de 1 a 10 minutos antes das refeições, já que seu período de meia
vida é curto.
● Interações medicamentosas:
○ A rifampicina pode aumentar o metabolismo.
○ Antibióticos macrolídeos: pode diminuir o metabolismo.
● Reações adversas: sinais de hipoglicemia como sudorese, tontura, tremores e
palpitações
Mariana Alencastro
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Agentes que não aumentam a secreção de insulina.
-> Pode usar em monoterapia ou associações. Menor chance de ter hipoglicemia -
maior vantagem. Fazem parte:
-> Acarbose
-> Pioglitazona
-> Metformina:
● Reduz o nível de glicemia: maior captação e utilização de glicose pelo
músculo (sensibiliza os receptores) e diminui a produção hepática de glicose
(inibe a gliconeogênese e a glicogenólise). Pode aumentar a sensibilidade à
insulina e pode retardar
● Forma de ação pouco conhecida
● Farmacocinética: absorção intestinal (delgado), distribuição (não se liga a
proteínas plasmáticas, menor preocupação na hora de associar com outro
anti-diabético), meia vida de 2 a 3 horas e eliminação na urina.
● Reações adversas: vômito, náusea, diarreia (com frequência esses três
primeiros e principalmente nos primeiros dias - preparações com liberação
prolongada ajudam a diminuir os efeitos), desconforto abdominal, gosto
metálico, anorexia. → mais raros: vitamina B12 e ácido fólico reduzem. >
● Contraindicações: pacientes com comprometimento renal, hepatopatia grave
e ICC - situações de retenção de volume.
-> Glitazonas
● Atuam predominantemente na resistência insulínica periférica em nível do
músculo, adipócito e hepatócito, sensibilizando a ação da insulina produzida
pelo paciente.
● Mecanismo também não é bem conhecido
● Farmacocinética: rápida absorção e quase completa, se liga 99% das
proteínas, metabolismo hepático.
● Interações medicamentosas:
○ Inibidores enzimáticos da CYP2CB8/9: maior chance de hipoglicemia -
ibuprofeno, omeprazol, sulfas, ácido mefenâmico, trimetoprima,
miconazol, piroxicam…
○ Indutor enzimático da CYP2C8/9: maior chance de descompensação
glicêmica - carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e rifampicina.
● Reações adversas: anemia, edema e aumento do colesterol total. Reduz o
peso do paciente pela captação da glicose.
-> Acarbose:
● Inibidor da alfa-glicosidases - ela é responsável pelo transporte dos produtos
da digestão dos carboidratos. Como o fármaco inibe, a absorção de glicose é
comprometida.
Mariana Alencastro
Turma XVII
● Usado em quem tem dificuldade do tratamento não farmacológico - quem
não diminui o consumo de carboidrato - geralmente usado em associação
● Reação adversas: → Gastrointestinais - acúmulo do carboidrato - diarreia,
gases, dores abdominais - reduz adesão → Hipoglicemia quando associado a
outro hipoglicemiante.
Agentes que aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e diminuem
glucagon
-> Inibidores da DPP-4
● Gliptinas, sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, e linagliptina e alogliptina
● Aumentam secreção de insulina apenas quando a glicose eleva.
● Estabiliza o GLP-1 por inibir a enzima DPP4
● Sitagliptina, vildagliptina e saxagliptina requerem ajuste posológico na
insuficiência renal.
● O GLP 1 é liberado de forma endógena quando o alimento chega no TGI e
tem efeito antagonista ao glucagon e estimula a liberação de insulina pelas
células beta. Além disso, ele consegue diminuir a atividade hepática
(gliconeogênese e glicogenólise), reduz o apetite e diminui o esvaziamento
gástrico. O GLP 1 tem todas essas ações, mas são rápidas por causa da
enzima DPP-4, que degrada o GLP-1. Os inibidores da DPP-4 vai inibir a
enzima aumentando o tempo de ação de DPP-4.
● Esses fármacos são usados em etapas em que há menor liberação da
insulina ou são associadas a outras terapias em outras etapas.
-> Miméticos e análogos do GLP1
● Exenatida (mimético), liraglutida e lixisenatida (análogo)
● Indicadoscomo terapias adjuntas
Agentes que promovem glicosúria
-> Inibidor de SGLT2
● Dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina
● Inibidores do co transporte de sódio/glicose nos túbulos proximais dos rins
● Podem ser combinados com agentes orais e insulina
● Apresentam baixo risco de hipoglicemia, promovem perda de peso e reduz
PA
● Possui riscos de infecções genitais e trato urinário
● Também apresentam ação diurética (glicosúria)
● Não deve ser indicado na insuficiência renal moderada ou grave.
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Insulina
-> Efeitos imediatos: segundos após ligação com receptor, transporte de glicose e
íons e modificações covalentes de enzimas
● Inicio de 5 a 60 minutos
-> Efeitos tardios: Horas ou dias
-> Insulina e DM2: A dose inicial é de 0,1 a 0,2 Ul/Kg/dia que costuma ser prescrita à
noite podendo ser feito com NPH à noite e a titulação da dose deve ser feita com
base na monitorização glicêmica de jejum ajustando-se 2 a 3 ul a cada 2 a 3 dias
até atingir a meta estabelecida.
-> Complicações da insulinoterapia: hipoglicemia, sudorese, palidez, tremor, náusea
-> Orientações: sintomas e sinais de hipo e hiperglicemia, situações especiais
(infecção e exercícios), saber modificar as doses de insulina, transportar sempre
glicose ou açúcar comum.
-> Preparações
● As que formam cristais ou hexâmeros demoram mais a serem metabolizadas
e por isso possuem um tempo de ação maior
● Análogos de insulina de ação ultra rápida são indicados para crianças que
muitas vezes não ingerem as quantidades de carboidratos programadas da
dieta e para pacientes que apresentam maior risco de hipoglicemia grave ou
despercebida ou nos períodos pós-prandiais tardios e noturnos.
● Se observa a estabilidade intraindividual e a solubilidade da preparação, se
em suspensão ou solução.
Insulina de ação curta (regular):
-> Zinco cristalina solúvel. Apresenta-se como uma solução clara e deve ser
administrada com uma injeção acompanhada de uma refeição ou lanche com
carboidratos dentro de 30-40 minutos.
-> Pode ser utilizada com segurança na gestação
Mariana Alencastro
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Preparações ultra rápidas
-> LISPRO: Análogo da insulina produzida por tecnologia recombinante que inverte
dois aminoácidos. Possui uma ação ultra rápida de duração curta. Isso permite que
seja aplicada antes ou após as refeições.
-> ASPARTE: Substitui um aminoácido prolina por ácido aspártico carregado.
Encontra-se na forma de hexâmeros mas com rápida dissociação em dímeros e
monômeros no tecido subcutâneo
-> GLULISINA: Análogo obtido pela troca da asparaginase por lisina que faz com
que exista baixa proporção de hexâmeros
-> Fiasp: formação da insulina asparte adicionada a nicotinamida (B3) resultando
em uma absorção mais rápida ainda com um pico de ação ainda mais rápido.
Insulina de ação intermediária
-> Utilizada na introdução da insulina para DM2
-> Ação é retardada por combinar-se a quantidades apropriadas de insulina e
protamina e após a administração subcutânea, enzimas proteolíticas degradam a
protamina permitindo a utilização da insulina
-> Detemir: tempo de ação variável mas é uma preparação intermediária. Tem ação
considerada prolongada mesmo assim se depositando mais no local de injeção e
ligação com a albumina.
Ação prolongada
-> Insulina glargina (U100/U300): Início de ação mais lento e tem efeito
hipoglicêmico achatado e prolongado, ou seja, sem pico. Tem ponto isoelétrico
menor que a insulina humana levando à precipitação no local da injeção.
-> Degludeca: ultra-longa derivada da própria estrutura molecular especialmente
projetada para formar multi hexâmeros e estáveis criando um depósito de insulina
no tecido subcutâneo. Os monômeros vão se separando gradualmente resultando
em uma liberação lenta.
Insulina pré-mistura/bifásica
-> Combinação de insulina de ação rápida e intermediária em proporções padrão.
-> Elimina dificuldade que alguns indivíduos têm quando misturam insulinas.