Tônus muscular

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Tônus muscular 
Para propósitos clínicos, o tônus pode ser definido como a resistência do músculo à movimentação passiva de uma articulação. O tônus depende do grau de contração muscular e das propriedades mecânicas do músculo e do tecido conectivo. O grau de contração muscular, por sua vez, depende da atividade das células do corno anterior, que é regida por mecanismos espinais e supraespinais.
O tônus é avaliado pela observação da posição das extremidades em repouso, pela palpação do ventre muscular e, particularmente, pela determinação da resistência ao estiramento passivo e ao movimento. Para avaliar a resistência ao movimento passivo, o paciente é solicitado a relaxar enquanto cada membro é examinado, observando as grandes articulações por sua amplitude total de movimento em velocidades diferentes e estimando se a força necessária é maior ou menor do que o normal. Anormalidades posturais podem resultar de uma atividade aumentada de certos grupos musculares, causada por distúrbios da função reflexa, como exemplificado pela postura hemiplégica típica – flexão do membro superior e extensão do membro inferior ipsilateral – de muitos pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral. 
1. Hipertonia – podem ser distinguidos dois tipos de tônus aumentado. 
a. Espasticidade – consiste em um aumento no tônus que afeta diferentes grupos musculares com intensidades diferentes. Nos braços, o tônus está mais aumentado nos músculos flexores e adutores do que nos extensores e abdutores; nas pernas, o tônus está mais aumentado nos músculos extensores do que nos flexores. Além disso, a resistência de um músculo afetado não é a mesma durante toda a variação do movimento, mas tende a ser mais acentuada quando se inicia um movimento passivo e, então, diminui com a evolução do movimento (o fenômeno do canivete). O aumento do tônus é velocidade-dependente, de modo que um movimento passivo realizado com alta velocidade – mas não com baixa velocidade – será executado com maior resistência. A espasticidade é causada por uma lesão do neurônio motor superior, como um acidente vascular cerebral que envolve o córtex motor suplementar ou o trato corticospinal. No entanto, a espasticidade pode não estar aparente durante vários dias após o início da lesão aguda.
 b. Rigidez – consiste em um aumento da resistência a um movimento passivo, que independe da direção do movimento; ou seja, ela afeta igualmente grupos musculares agonistas e antagonistas. O termo rigidez em cano de chumbo algumas vezes é usado para propósitos descritivos, enquanto o termo rigidez em roda dentada é usado quando existem interrupções superimpostas ao movimento passivo, que provavelmente estão relacionadas ao tremor subjacente. Em geral, a rigidez indica disfunção extrapiramidal e é decorrente de uma lesão dos núcleos da base (p. ex., doença de Parkinson).
 2. Hipotonia (flacidez) – essa condição se caracteriza por flacidez excessiva – uma redução da resistência ao movimento passivo – de modo que a porção distal do membro é facilmente balançada de um lado para o outro quando a extremidade é passivamente chacoalhada. Em membros hipotônicos, com frequência é possível promover uma hiperextensão das articulações, e o ventre muscular pode ter um aspecto achatado, parecendo menos firme que o comum. Embora a hipotonia em geral esteja relacionada ao envolvimento patológico do suprimento do neurônio motor inferior para os músculos afetados, ela também pode ocorrer em distúrbios musculares primários, interrupção da perna sensorial (aferente) do arco reflexo, doença cerebelar e certos distúrbios extrapiramidais, como doença de Huntington, assim como no estágio agudo de uma lesão piramidal.]
 3. Paratonia – alguns pacientes parecem incapazes de relaxar e tentarão mover o membro examinado da mesma maneira que o médico o faz, apesar de instruções contrárias. Nos casos mais avançados, parece haver rigidez quando o examinador move o membro rapidamente, mas o tônus é normal quando o membro é movido lentamente. Esse fenômeno – paratonia – ocorre especialmente em pacientes com doença do lobo frontal ou doença cerebral difusa. 
Força muscular 
Quando a força muscular deve ser testada, o paciente é solicitado a resistir à pressão exercida pelo examinador. Com base na história e em outros achados, os músculos com grande probabilidade de estarem afetados são selecionados para a avaliação inicial, e outros músculos são subsequentemente examinados para determinar a distribuição da fraqueza de forma mais completa e para diminuir a lista de possibilidades diagnósticas. Por exemplo, quando se suspeita de uma lesão do neurônio motor superior (piramidal), os extensores e abdutores da extremidade superior e os flexores da extremidade inferior são testados mais detalhadamente, pois esses músculos são os mais afetados. 
A força de ambos os lados é comparada para que pequenos graus de fraqueza possam ser reconhecidos. 
1. Lesões do neurônio motor superior versus inferior – a fraqueza pode resultar de um distúrbio na função dos neurônios motores superiores ou inferiores; a distribuição da fraqueza é de importância fundamental na distinção entre essas duas possibilidades. Lesões do neurônio motor superior (p. ex., acidente vascular cerebral) levam à fraqueza que envolve caracteristicamente os extensores e abdutores, mais do que os flexores e adutores dos braços – e os flexores mais do que os extensores das pernas. Lesões do neurônio motor inferior produzem fraqueza nos músculos supridos pelos neurônios afetados; a distribuição particular da fraqueza pode apontar para um envolvimento do neurônio motor inferior na medula espinal, na raiz nervosa, no plexo ou no nível do nervo periférico. 
 2. Distúrbios miopáticos versus neuropáticos – a fraqueza também pode resultar de um distúrbio muscular primário (miopatia) ou de um distúrbio da transmissão neuromuscular. Em pacientes com um déficit motor em todos os membros, que não é decorrente de uma lesão do neurônio motor superior, a distribuição proximal da fraqueza sugere um distúrbio miopático, enquanto um envolvimento predominantemente distal sugere um distúrbio de neurônio motor inferior. 
3. Distúrbio da junção neuromuscular – a grande variação na gravidade e na distribuição da fraqueza durante curtos períodos (p. ex., durante o curso de um dia) sugere miastenia grave, um distúrbio da transmissão neuromuscular. 
4. Distúrbios psicogênicos – fraqueza aparente que não seja de natureza orgânica também apresenta uma variação característica; esse tipo de fraqueza com frequência é mais grave no exame formal e menos consistente nas atividades de vida diária do paciente. Além disso, a palpação dos músculos antagonistas comumente revela que eles se contraem cada vez que o paciente é solicitado a ativar o agonista.
 5. Graduação da força muscular – para propósitos práticos e comparativos.
O aumento de tensão do músculo por estimulação repetitiva é chamado de tetania. Tetania é o quadro de espasmos musculares, notado, principalmente, nas extremidades e na face, nos estados hipocalcemicos. Tétano é o estado de contração sustentada por estimulação do músculo, por estímulos repetidos a pequenos intervalos (alta frequência).
 Os potenciais de ação nos músculos esqueléticos são quase uniformes e levam à liberação de pulso reprodutível de Ca++, a partir do RS. 
Um potencial de ação libera Ca++ suficiente para causar contração de abalo. Entretanto, a duração dessa contração é muito breve porque o Ca++ é muito rapidamente bombeado de volta para o RS. Se o músculo é estimulado uma segunda vez, antes de estar totalmente relaxado, a força da contração aumenta.
Portanto, as forças de abalo são amplificadas quando a frequência do estímulo aumenta. Em um alto nível de estimulação, a [Ca++] intracelular aumenta e é mantida por todo o período de estimulação, e a quantidade de força desenvolvida excede em muito a observada durante o abalo. A resposta é chamada de tétano.