Trauma: Lesões e Tratamentos

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Trauma: lesão caracterizada por alterações estruturais ou 
desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a 
várias formas de energia: mecânica, elétrica, térmica, 
química ou radioativa. 
Terceira causa de morte no Brasil, atrás de d. 
cardiovasculares e câncer. 
Pct Politraumatizado: apresenta lesões em dois ou mais 
sistemas de órgãos (tórax, abdome, trauma 
cranioencefálico, fratura de ossos longos etc.); Necessário 
q pelo menos uma ou a combinação delas represente risco 
vital. 
Distribuição Trimodal das mortes 
1º Segundos a minutos do evento 
• 50% dos óbitos; 
• Causas: lacerações da aorta, traumatismo cardíaco 
e as lesões à medula espinhal e ao tronco cerebral, 
determinando apneia. 
• Redução: sinalizar estradas, campanhas de 
segurança. 
2º Minutos a horas do acidente 
• 30% dos óbitos 
• Causas: hemorragias - ruptura esplênica, 
lacerações hepáticas, fraturas pélvicas –, o 
hemopneumotórax e os hematomas epidural e 
subdural 
• Redução: atendimento adequado, rápida avaliação 
e medidas de ressuscitação. “Golden hour”. 
3º Várias horas a semanas do acidente 
• Causas: Sepse, disfunção sistêmica de múltiplos 
órgãos 
• Redução: Cuidados anteriores podem influenciar 
no prognóstico 
1. PREPARAÇÃO 
• Pré hospitalar 
o Equipe que atende a vítima no local deve 
informar a transferência para o hospital; p/ 
mobilizar equipe do trauma 
o Sinalizar a via pública; 
o Manter vias aéreas, estabilizar cervical, 
controlar hemorragias externa e imobilizar 
pct p/ o transporte 
o Informar sobre hora q ocorreu e suas 
circunstâncias 
• Hospitalar 
o preparo da emergência – acionar 
profissionais 
o Sala de reanimação adequada – tubo, 
laringoscópio, material para acesso cirúrgico, 
etc 
o Soluções de reanimação na temperatura 
adequada – Ringer Lactato 
o Equipamentos para monitoração ventilação 
funcionantes 
o Equipe protegida contra d. transmissíveis – 
hepatites virais, HIV, etc 
2. TRIAGEM 
Classificar os pct de acordo com o tipo de tto 
necessário e os recursos disponíveis. (gravidade, qual 
pode ser salvo ou não) 
Situações q ocorrem a triagem 
• Hospital capaz de atender todas as vítimas - 
pacientes com risco de vida iminente e 
aqueles com lesões multissistêmicas serão 
atendidos primeiro. – Múltiplas Vítimas 
• Hospital incapaz de atender todas as vítimas 
– em desastres; vítimas com maior 
probabilidade de sobreviver serão atendidas 
primeiro – Vítimas em Massa 
3. EXAME PRIMÁRIO 
Identificação e o tratamento prioritário das lesões 
que implicam em risco de vida. 
Sistematização do atendimento: ABCDE 
A – PROTEÇÃO (ESTABILIZAÇÃO) DA 
COLUNA CERVICAL E AVALIAÇÃO DAS VIAS 
AÉREAS 
• Coluna Cervical 
o É prioritário a sua estabilização – com colar e 
prancha longa com coxins laterais 
o trauma fechado - trauma contuso acima do nível 
da clavícula 
o rebaixamento de nível consciência 
o politraumatizado 
• Retirada do Colar 
o Sem exames 
▪ Pct alerta 
▪ Sem dor cervical 
▪ Sem abuso de álcool/droga 
▪ Exame neurológico dentro da normalidade 
o Com exames 
▪ Quando não atende um dos requisitos 
anteriores 
▪ Radiografia da cervical (C1-T1) com 
incidência lateral. 
• Óbitos por lesões traumáticas da coluna 
o 80% por luxações do atlas-occipital e fraturas de 
C1-C2. 
o 2º causa fratura de Hangeman - avulsão de 
arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3. 
Politraumatismo, nv de consciência alterado, 
traumatismo fechado acima da coluna – Considerar 
potencial lesão da coluna cervical. 
Vias Aéreas 
• Via aérea artificial 
o Indicação 
▪ Alteração na fonação, qnd sem alt – adm 
O2 com máscara facial 
▪ Cianose 
▪ Esforço respiratório 
▪ Cornagem (estridor/ ronco) 
▪ Agitação – por hipóxia 
▪ Letargia – predomínio de hipercapnia 
o Métodos 
▪ Cânula de Guedel 
▪ Ambu 
▪ Máscara Laríngea 
▪ Crico por punção – dura de 30 a 45 min 
o Vítima com rebaixamento do nível de 
consciência 
▪ Elevar queixo chin-lift 
▪ Tração da mandíbula (jaw-thrust) 
▪ Laringoscopia direta seguida de sucção - 
presença de corpos estranhos, vômitos, 
acúmulo de saliva e sangue 
• Via aérea definitiva 
cânula endotraqueal (com balão insuflado) 
adequadamente fixada e conectada a um sistema de 
ventilação assistida com mistura enriquecida em O2. 
o Indicação 
▪ Apneia. 
▪ Proteção das vias aéreas inferiores contra 
aspiração de sangue ou conteúdo 
gástrico. 
▪ Comprometimento iminente das vias 
aéreas - lesão por inalação, fraturas 
faciais ou convulsões reentrantes 
▪ TCE necessitando de hiperventilação – 
Glasgow <8 
▪ Incapacidade de manter oxigenação 
adequada com ventilação sob máscara. 
o Métodos 
▪ 1 - Intubação Endotraqueal 
 Orotraqueal - preferencial 
 Nasotraqueal 
▪ 2 - Via Aérea Cirúrgica 
 Cricotireoidostomia Cirúrgica 
 Traqueostomia – pct <12 anos, 
fratura de laringe 
 Indicação 
 Trauma maxilofacial extenso - 
com fragmentos dentários e muita 
secreção e sangue na via aérea 
 Distorção anatômica do pescoço - 
cirurgia 
 Incapacidade de visualizar a VA – 
edema de glote, acúmulo de 
sangue e secreções 
 Quando Não Conseguir Intubar! 
• Procedimentos 
o Intubação orotraqueal – preferencial 
▪ Coluna sempre retificada 
▪ Anestésico de ação rápida - etomidato 
dose de 0,3 mg/kg 
▪ Bloqueadores neuromusculares- 
succinilcolina dose de 1 a 2 mg/kg, ou o 
rocurônio (principalmente em crianças), 
na dose de 1 mg/kg. 
▪ Não é necessário hiperextensão da 
coluna cervical 
▪ Uso de capnógrafo – mede CO 2 para 
saber se o tubo está bem posicionado 
o Intubação Nasotraqueal às cegas – menos 
utilizado 
▪ Pct deve estar alerta e colaborativo 
▪ Movimentos profundo facilitam a 
intubação 
▪ Pode causar necrose por pressão do tubo 
em partes moles e sinusite 
▪ Contraindicado – apneia, trauma de face 
o Videolaringoscopia – via aérea de difícil 
acesso 
▪ tubo esôfago-traqueal (multilumen 
esophageal airway device – oclui o 
esôfago 
▪ Introdutor de tubo traqueal de 
Eschmann - Guia para a Intubação 
Traqueal (GIT), Bougie ou Gum Elastic 
Bougie – quando as cordas vocais não 
são identificadas 
o Cricotireoidostomia Cirúrgica 
▪ Incisão transversa cervical sobre a 
memb. Cricotireoide (entre a cartilagem 
tireoide e cricoide da laringe) 
▪ orifício deve ser dilatado delicadamente 
com pinça hemostática 
▪ inserimos uma cânula que terá sua 
extremidade distal posicionada na altura 
da traqueia – Portex 7-8 mm 
o Cricotireoidostomia por Punção 
▪ Punciona a membra cricotireoide com 
uma agulha 
▪ Passa uma cânula de grosso calibre em 
direção à traqueia através da memb. 
Cricotireoidiana 
▪ Inicia ventilação intermitente – paciente 
é acoplado e ventilado em uma fonte de 
oxigênio de alta pressão (40 a 50 psi), a 
15 litros/ minuto. Tem grande retenção 
de CO2, pq a expiração é curta 
▪ Pode ser utilizada em crianças <12 anos 
Devemos utilizar a cricotireoidostomia por punção 
sempre que existir indicação cirúrgica de se acessar a 
via aérea e a manobra tenha que ser realizada em 
segundos, sem atraso algum! 
B - VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO 
• Garantir oxigenação as todas as vítimas de trauma 
– máscara facial (fluxo de 11 L/min) ou tubo 
endotraqueal 
• Monitorar – oxímetro ou saturímetro, ECG 
contínua 
• Exame físico – inspeção, palpação, ausculta e 
percussão (maciço – hemotórax, hipertimpânica – 
pneumotórax) 
o Em casos não complicados, observamos 
esforço respiratório simétrico e murmúrio 
vesicular bilateralmente audível 
• Radiografia de tórax em AP (ântero-posterior, pq o 
pct não pode ser retirado da sala de trauma) 
• Ventilação mecânica - presença de lesão grave à 
parede torácica (diminuição do drive respiratório); 
hipoxemia com infiltrados no parênquima 
• Armadilhas da fase B 
o Pneumotórax Hipertensivo 
▪ Fluxo de ar unidirecional - acúmulo de 
grande quantidade de ar sob pressão na 
cavidade pleural. 
▪ Etiologia 
 Mais comum em traumas fechados Ventilação mecânica com pressão 
positiva em pacientes traumatizado - 
lesões pleuropulmonares 
assintomáticas ou não percebidas 
durante o atendimento pré-
hospitalar ou na realização do exame 
primário 
▪ Diagnóstico: Clínico 
▪ Consequências: 
 Colapso do pulmão ipsilateral ao 
pneumotórax. 
 Desvio do mediastino com 
compressão do pulmão saudável, 
gerando insuficiência respiratória. 
Comprime traqueia e pulmão 
contralateral 
 Desvio do mediastino provocando 
angulação dos vasos da base. Este 
fenômeno dificulta o retorno venoso 
e ocasiona, portanto, redução do 
débito cardíaco com hipotensão e/ou 
choque. 
 Aumento de pressão intratorácica, o 
que contribui em menor escala para a 
diminuição do retorno venoso. 
▪ Considerar Pneumotórax hipertensivo 
quando: 
 Dispneia importante acompanha de 
um ou mais desses achados: 
 Desvio contralateral da traqueia. 
 Enfisema subcutâneo. 
 Hipertimpanismo à percussão do 
hemitórax acometido. 
 Ausência ou diminuição do 
murmúrio vesicular no hemitórax 
acometido. 
 Turgência jugular (dificuldade no 
retorno venoso por angulação dos 
vasos da base). 
 Hipotensão ou choque. 
▪ Tratamento imediato 
 Toracocentese – agulha calibrosa, no 
segundo espaço intercostal, na linha 
hemiclavicular. 
 Transforma em pneumotórax aberto 
- atenuando as repercussões 
hemodinâmicas e melhorando a 
ventilação 
▪ Tratamento definitivo 
 Toracostomia com drenagem em selo 
d’água (drenagem fechada) - dreno 
geralmente é inserido através de 
incisão realizada no nível do 5º 
espaço intercostal, entre as linhas 
axilar anterior e média. Deixa o 
dreno. 
o Pneumotórax Aberto 
▪ Tem duas vias de entrada – a normal e da 
ferida (direto para a pleura) - 
pneumotórax 
▪ Quando o doente inspirar, o ar seguirá 
preferencialmente pela abertura torácica 
em vez de penetrar na via aérea – 
Insuficiência Respiratória 
▪ Quando iguala a pressão o ar não entra 
mais. 
▪ Mais comum em traumas aberto 
▪ Tratamento imediato 
 Oclusão da ferida 
 Curativo quadrangular fixo em 3 
lados – para o ar sair na expiração e 
não entrar na inspiração. 
 Se fechar todo o curativo pode 
ocasionar o pneumotórax 
hipertensivo 
▪ Tratamento Definitivo 
 Toracostomia com drenagem em selo 
d’água com fechamento da ferida 
o Tórax Instável (flail chest) 
▪ Fratura de pelo menos 2 ou mais arcos 
costais consecutivos, com cada arco 
fraturado em dois ou mais pontos. 
▪ Separação dos arcos costais do esterno 
(disjunção costocondral) 
▪ Não há expansão correta da caixa 
torácica 
▪ Respiração paradoxal - durante a 
inspiração o segmento fraturado colaba 
e, durante a expiração, há abaulamento 
desta região. 
▪ Contusão pulmonar – trauma lesiona o 
parênquima pulmonar subjacente, 
sangue nos alvéolos e interstício do 
pulmão -> Insuficiência respiratória 
aguda 
▪ Tratamento 
 Analgésico – opiáceos ou derivados 
IV ou epidural 
 Pcts taquipneicos e hipoxêmicos 
após tto anterior – suspeitar de 
lesões abdominais ou contusão 
pulmonar 
 Intubação endotraqueal e a 
ventilação com pressão 
positiva 
C – CIRCULAÇÃO 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Reposição volêmica acesso periférico – vv. 
Antecubital e do antebraço 
• Acesso profundo – Téc Seldinger (v. femoral, 
jugular interna ou subclávia 
• Colher amostras - teste de gravidez, gasometria 
venosa e dosagem do lactato, toxológico 
• Crianças <6 anos – tentar colocar agulha intraóssea 
antes de tentar acesso central. 
o a três dedos da tuberosidade tibial 
o Considerar tbm quando n obter acesso 
periférico nem central em adultos 
• Hemorragia externa – atd pré hospitalar 
o Compressão e depois curativo compressivo 
o Torniquete – lesão de extremidades 
o Estabilização Pélvica 
▪ Prefabricated pelvic binder 
▪ Uso de lençol 
o Fixação externa do anel pélvico – CC 
• Choque Hipovolêmico – principal causa de choque 
no pct politraumatizado 
o Causas 
▪ Lesões Abdominais – PRINCIPAL 
▪ Tórax – hemotórax maciço 
▪ Pelve 
▪ Fraturas de ossos longos 
• Classificação de Hemorragias 
 
o Hemorragias Classes I e II – sangramento 
não grave 
▪ Perda de até 1500ml 
▪ PA - normal 
o Hemorragia Classes III e IV – sangramento 
grave 
▪ Perda > 1500 ml 
▪ PA - diminuída 
o Sinais clássico de má perfusão III e IV 
▪ Queda na pressão arterial sistólica 
▪ taquicardia importante 
▪ taquipneia 
▪ alterações significativas no estado mental 
▪ IV 
▪ Pele fria, cianótica e úmida 
o Interromper a hemorragia – cirurgia ou 
embolização 
o Transfusão sanguínea 
o Cristaloide de Eleição 
▪ Ringer lactato - composta de cloreto de 
potássio, cloreto de sódio, cloreto de 
cálcio e lactato de sódio, aquecido a 39ºC 
Grande infusão de soro fisiológico pode levar à 
acidose – disf. Renal é fator de risco 
• Reposição Volêmica 
o 1 a 2 L - adulto 
o 20 ml/kg – criança 
• Avaliação da reposição volêmica 
o débito urinário – melhor 
0,5 ml/kg/h - adultos; 1 ml/kg/h <12 anos; 
2ml/kg/h < 1 ano 
o nível de consciência 
o perfusão periférica 
o valores do lactato e déficit de bases 
• Alvos da infusão 
o PA menor que a normal – ressuscitação 
balanceada (suficiente para evitar a 
hipoperfusão de órgãos e, ao mesmo 
tempo, não agravar o sangramento) 
Pq o aumenta da PA pode aumentar o sangramento. 
• 30% dos pct desenvolvem coagulopatia 
o Próprio trauma 
o Diluição das plaquetas e fat. De coagulação 
– muito liq adm 
o Hipotermia – disf. Plaquetária e de 
coagulação 
• Pct q não necessitam de transfusão maciça 
o Plaquetas; plasma fresco congelado; 
crioprecipitado 
• Pcts que precisam de transfusão maciça 
o > 10 UI de concentrado de hemácias nas 24 
horas 
o Emprego precoce dos itens anteriores e 
infusão menos agressiva de cristaloides – 
aumentar a probabilidade de sobrevida. 
• Causas de instabilidade hemodinâmica refratária à 
reposição de cristaloides 
o Pneumotórax hipertensivo, Infarto do 
miocárdio e 
o Tamponamento cardíaco 
▪ sangue na cavidade pericárdica 
“comprime” o coração, aumenta suas 
pressões intracavitárias e, com isso, 
impede um enchimento diastólico 
adequado. 
▪ Considerar em 
o Vítimas de trauma torácico aberto 
o Trauma fechado – apresentando a 
tríade de Beck 
▪ Hipotensão 
▪ turgência jugular 
▪ abafamento das bulhas 
cardíacas 
▪ Diagnóstico – Ultrassonografia 
abdominal utilizando janela 
subxifoidiana 
▪ Tratamento – toracotomia ou 
pericardiocentese (15-25 ml, qnd n 
puder fazer a cirurgia imediatamente) 
o Contusão miocárdica 
▪ Em até 1/3 doa traumas fechado torácico 
▪ Suspeita 
o Vítima de trauma fechado torácico 
com alt ECG - arritmias ventriculares, 
fibrilação atrial, bradicardia sinusal ou 
bloqueio de ramo direito 
o Embolia aérea 
▪ fístula entre um brônquio e um ramo da 
veia pulmonar. 
▪ Toracotomia de emergência CC - fístula 
entre um brônquio e um ramo da veia 
pulmonar, aspira o ar acumulado no 
ventrículo e arco aórtico. 
D - INCAPACIDADE / ESTADO NEUROLÓGICO 
– DISABILITY 
• Escala de coma de Glasgow – saber tudo, cai muito 
na prova 
• Reflexo pupilar 
• Movimentação das extremidades 
 
 
E – EXPOSIÇÃO/ CONTROLE DO AMBIENTE 
• Despir a vítima – pra ver se ter outras lesões 
• Aquecer – cobertor térmico ou controlar a 
temperatura da sala 
4. REANIMAÇÃO 
• Acesso ás vias aéreas – garantir ventilação 
adequada 
• Interrupção de outros proced – caso seja neces 
reanimação 
5. Medidas Auxiliares ao Exame Primário e a 
Reanimação 
• O que pode ser feito na sala de trauma 
• Monitoração eletrocardiográfica contínua 
• Cateter urinário -exceto quando suspeitar de lesão 
uretral (sangue no meato uretral, equimose 
perineal, sangue no escroto deslocamento cefálico 
da próstata ou fratura pélvica) 
• Cateter gástrico 
• Monitoração – FR, SO2,gasometria arterial, PA, 
Débito urinário 
• Exames radiológicos 
o coluna cervical em incidência lateral 
o tórax em incidência Anteroposterior(AP) 
o pelve também em incidência AP. 
• Exames p/ identificar sangramento oculto intra-
abdominal 
o Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) 
o Ultrassonografia 
o Um dispensa o uso do outro, exceto em 
casos de hérnia abdominal q faz os 2. 
6. Exame Secundário (da cabeça aos pés) e 
História 
• Após paciente estável e que não foi para o CC 
• História Clínica AMPLA 
o Alergia? 
o Medicamentos? 
o Passado médico/prenhez 
o Líquidos e substâncias 
o Alimentos 
• Exame físico minucioso – da cabeça aos pés 
7. Medidas Auxiliares ao Exame Secundário 
• Solicitar novos exames necessários 
o Radiografias adicionais da coluna cervical e 
das extremidades; 
o tomografia computadorizada da cabeça, do 
tórax, da coluna e do abdome 
o urografia excretora 
o ecocardiograma transesofágico; 
o broncoscopia 
o esofagoscopia 
8. REAVALIAÇÃO 
• Reavaliar constantemente 
9. TRATAMENTO DEFINITIVO 
• nesse momento que a necessidade de transporte ou 
não para hospitais mais especializados deve ser 
julgada 
• Exemplos de procedimentos definitivos - grandes 
reconstruções intestinais, craniotomia com 
drenagem de hematomas intracranianos e 
correções de fraturas.