CONCEITOS BÁSICOS EM CUIDADOS PALIATIVOS (POR REBECA ZILLI)

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CONCEITOS BÁSICOS EM CUIDADOS PALIATIVOS 
 POR 
 
Rebeca Zilli 
O objetivo principal do cuidado paliativo é a “melhora da qualidade de vida de pacientes e familiares” e 
é realizado através “da prevenção e alívio de sofrimento físico, psíquico, social e espiritual”. É um cuidado 
realizado por uma equipe multiprofissional e em todos os níveis de atenção, durante o período do 
diagnóstico, adoecimento, finitude e luto. 
 
● Princípios norteadores 
1. Iniciar o mais precocemente possível o acompanhamento; 
2. Reafirma a vida e sua importância; 
3. Compreender a morte com processo natural sem antecipar nem postergá-la; 
4. Promover avaliação, reavaliação e alívio impecável da dor e de outros desconfortos; 
5. Perceber o indivíduo em toda sua completude; 
6. Oferecer o melhor suporte ao paciente focando na melhora da qualidade de vida; 
7. Compreender os familiares e entes queridos como parte importante do processo; 
 
● Avaliação do paciente 
Além do exame clínico habitual, utilizam-se escalas que são ferramentas que auxiliam na avaliação 
objetiva da Condição Funcional (PPS) e Estratificação da Intensidade dos Sintomas (ESAS) 
 
 
ESAS: indicadores visuais e numéricos que 
variam de 0 – 10, sendo 0 a ausência de sintomas e 
10 sintomatologia em sua maior intensidade. Faço 
essa escala em qualquer âmbito da abordagem ao 
paciente em cuidados paliativos. 
► sintomas subjetivos e objetivos; 
► se paciente não puder, cuidador pode preencher; 
(nesse caso, deixar os sintomas subjetivos em branco) 
 
 
 
 
● Critérios de terminalidade 
Para a tomada de decisões, previsão prognóstica e diagnóstica, é importante a avaliação funcional do 
paciente, de forma a observar a curva evolutiva da doença e os níveis de dificuldades e dependência 
que a acompanham, principalmente ligados à Atividade Básica da Vida Diária (ABVDs): 
1. Não conseguir controlar fezes e urina sozinho necessitando de fraldas; 
2. Não conseguir engolir os alimentos sozinho necessitando de tubos de alimentação; 
3. Não conseguir andar nem se sentar sozinho ficando apenas deitado (o que mais leva ao sofrimento) 
 
Geralmente, pacientes com déficit nessas ABVDs apresentam maior sofrimento, sendo um marcador 
importante para àqueles que necessitam de um cuidado maior, o paliativo (por exemplo, restrito ao leito). 
 
Essas principais dependências funcionais 
ao lado são preditores de que o paciente 
tem cerca de 6 meses de vida. 
 
 
PPS: é uma escala com 11 níveis de performance, de 0 a 100, dividida em intervalos de 10, que deve 
ser feita em todos os contatos com o paciente (internação – todos os dias) uma vez que auxilia na tomada 
de decisões e pode, até mesmo, ter valor prognóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ a partir daqui já 
encaminhamos para 
consulta em CP. 
 
 
 
→ Confusão 
 
→ Sonolência 
 
→ Coma 
 
 
 
● Impressão e prognóstico 
PPS 10%: horas a dias (perfil de últimas 48h); 
PPS 20-30%: dias a semanas; 
PPS 40-50%: semanas a meses (6 meses de vida); 
PPS 60-100%: meses a anos (superior a 6 messes); 
 
● Abordagem 
Dimensão física: controle de sintomas, alocar adequadamente recursos, diretrizes avançadas, não 
prolongar vida artificialmente, morte digna e pacífica. 
Dimensão social e familiar: focar no binômio paciente – família, organizar testamento/ benefícios, 
regularizar questões financeiras, providenciar funeral/atestado, ser cuidado por alguém, amparar o 
cuidador/família, definir local de óbito. 
Dimensão psíquica: ressignificar mágoas, medos e culpas, resgatar e reforçar mecanismos de 
enfrentamento, aceitação da morte, ressignificação da vida, prevenir luto patológico. 
Dimensão espiritual e religiosa: estar em paz com o criador, receber o perdão de Deus, receber ritos de 
sua tradição, sentimento de transcendência, síntese de vida, legado espiritual. 
Em suma, essa abordagem desse ser realizada por equipe multidisciplinar treinada e capacitada, com 
foco no sofrimento do paciente, da família e da equipe responsável pelo caso. 
 
● Cuidados Paliativos na demência 
Demência é um prejuízo adquirido e permanente da capacidade intelectual que afeta áreas da cognição: 
memória, linguagem, capacidade visoespacial, emoção e personalidade. As principais causas de 
demência são a Doença de Alzheimer e as demências vasculares, por corpos de Lewy e 
frontotemporal. 
Demência pela Doença de Alzheimer pode ser dividida em 4 fases evolutivas, que aumentam 
progressivamente o grau de dependência para as ABVD’s: 
• Fase inicial: 2 – 5 anos, dificuldade de adaptação a novas situações e confusão espacial. 
• Fase intermediária/moderada: 2 – 10 anos, agitação, insônia, afasia e apraxia, com confusão 
mental cada vez mais acentuada. É nessa fase que a família tende a procurar especialistas. 
• Fase avançada: duração imprecisa, prejuízos mais graves de linguagem, incontinência e 
dificuldades de alimentação. Nessa fase a familia necessita de suporte diário da equipe de CP. 
• Fase Final: 1 – 3 anos, mutismo, disfagia, desnutrição e imobilidade. 
 
 
OBS: nas duas últimas fases que atuam os 
profissionais de Cuidados Paliativos. 
 
 
A demência é uma doença que submete a 
família ao processo de luto antecipatório de uma 
pessoa que ainda vive, sendo importante uma 
rede de apoio à família. 
Usamos essa classificação 
com a equipe, nunca com a 
família ou paciente. 
 
● Últimas 48h de vida 
Compreendem o conjunto de condutas e cuidados com o paciente que se encontra em rápido declínio 
funcional, por causa irreversível, nos seus momentos finais, de modo a oferecer qualidade de vida 
mesmo nos instantes finais desta. Geralmente é o paciente com PPS 10%. 
Quando todos os sintomas que são apresentados se exacerbam e começa a emergir, o quadro de morte 
próxima é irreversível, sendo a sobrevida média do doente é de horas a dias: 
ANOREXIA: impacto na ingesta de alimentos/líquidos; sondagem pode ser considerado iatrogenia, 
sendo a via subcutânea (SC) a melhor escolha em enfermaria hospitalar (hipodermólise); devemos 
também hidratar os lábios com gaze molhada ou cubo de gelo. 
SONOLÊNCIA: embora ainda possa ser despertado e se comunicar, mesmo que precariamente, o 
paciente dorme praticamente todo o tempo no final do curso de sua doença (não suspendo sedativos). 
ALTERAÇÕES DA COGNIÇÃO: memória e o 
raciocínio se deterioram, sendo as respostas 
demoradas, inadequadas ou inexistentes, 
podendo surgir experiências sensoriais 
diferentes; podem surgir quadro de Delirium e 
agitação motora, ou simplesmente um 
rebaixamento progressivo do nível da 
consciência, caracterizando o coma que 
antecedem a morte. 
OBS: Instituir uma hidratação de até 1000 ml/dia pode prevenir a instalação do quadro. 
 
MIOCLÔNUS: abalos musculares 
involuntários, frequentes e indicativos de 
neurotoxicidades, precursores de convulsões, 
devendo ser controlados rapidamente. 
 
DISPNÉIA: controlamos pelo afastamento de causas reversíveis (Derrames Pleurais, Infecções, Ascite) 
sendo o medicamento de escolha a morfina em infusão contínua e parenteral (dose inicial para alívio 
de 10mg/24h). 
Se a dispneia for causada por hipersecreção brônquica (sororoca, ronco, broncorréia), alivio com uso de 
anticolinérgicos (Hioscina em doses de 10 a 20mg a cada 4/6 horas). 
 
EXACERBAÇÃO DA DOR: os sintomas já recorrentes podem se exacerbar nos últimos dias de vida e 
tornam-se refratários à terapêutica habitual; devemos manter o tto para estes at[e o final, mesmo quando 
se instala coma e não se saiba mais a dimensão do sintoma. 
→ manter analgésicos, optar por via SC. 
→ infusão contínua pode ser mantida IV. 
→ controle álgico, optar por opióides. 
→ suspender coadjuvantes, evitar efeitos adversos (antidepressivos). 
OBS: a Morfina é o de escolha pois faz controle de outros sintomas (tosse, dispneia, fadiga), pode ser 
administrados por várias vias e não possui dose teto. 
 
● Drogaspara alívio de sintomas (via SC) 
Hidratação Analgesia Antieméticos Anticolinérgico Esteróides Diurético Antitérmico Protetor 
gástrico 
Neuroléptico Sedativos 
SF 0,9% 
SG 5% 
SR 
Tramadol 
Morfina 
Metadona 
Ondasetron 
Dimenidrinato 
Metoclopramida 
Hioscina Dexametazona Furosemida Dipirona Ranitidina 
Omeprazol 
Haloperidol 
Clorpromazina 
Midazolam 
Clonazepam 
Fenobarbital 
 
 
 
● Doenças crônicas e critérios para abordagem em CP 
Câncer: 
o Qualquer pacientes com CA metastático ou inoperável serão abordados pelo Cuidados Paliativos. 
 
Doenças Cardiovasculares: 
o FE < 20% 
o Nova disritmia 
o AVC, IAM, síncope 
o Sintoma em repouso 
o Idas frequentes ao PSA por sintomas 
 
Doenças Pulmonares: 
o Dispneia em repouso 
o IC direita 
o Sat O2 < 88% 
o PCO2 > 50 
o Perda de peso não-intencional 
Demência: 
o Incapacidade de andar 
o Incontinência 
o Menos de 6 palavras inteligíveis 
o Albumina < 2,5 
o Idas frequêntes ao PSA 
Doenças Hepáticas: 
o TP > 5 segundos 
o Albumina < 2,5 
o Ascite refratária 
o Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) 
o Icterícia 
o Desnutrição ou perda de massa muscular 
Doenças Renais: 
o Não candidato à diálise 
o Depuração da creatinina <15ml/min 
o Creatinina sérica > 6,0 
Síndrome de Fragilidade: 
o Idas frequentes ao PSA 
o Albumina < 2,5 
o Perda de peso não intencional 
o Úlceras de decúbito 
o Confinamento ao leito 
 
 
 
 
● Choosing Wisely 
1. Não indique alimentação artificial no contexto da terminalidade 
problemas: não previne broncoaspiração, não melhora marcadores nutricionais, pode induzir agitação 
e aumentar o risco de lesões de pele por imobilidade. 
conduta: discutir com a família a proposta de alimentação de conforto, em que o paciente recebe 
alimentos de sua preferência pela via oral, até o final da vida, conforme aceitação, na consistência mais 
segura para deglutição, preferencialmente com o suporte de profissionais da fono e da nutrição. 
 
 
2. Não indique IOT como medida de conforto para tratar dispneia ao final da vida 
problemas: dependência do tubo, pode não resolver a dispneia. 
conduta: tratamento da dispneia com opioides, titulados da forma correta, que podem ser associados a 
fármacos anticolinérgicos que reduzem as secreções respiratórias. 
 
3. Não prescreva infusão de líquidos por via parenteral como medida de conforto 
A reposição volêmica parenteral é dolorosa e desnecessária. 
 
4. Não promova controle glicêmico rigoroso em idosos em final de vida 
Conduta de acordo com as condições clínicas, funcionais e até mesmo sociais; medicações 
hipoglicemiantes podem ser descontinuadas. 
 
5. Não institua medidas de suporte avançado de vida em pessoas com doenças incuráveis sem ter 
conversado previamente sobre seus valores e preferências 
Registro de uma Diretiva Antecipada de Vontade é a forma de proteger a pessoa, com o potencial de 
manter o foco do tratamento, ao final da vida, naquilo que realmente importa para ela. 
 
6. Não indique rastreio, tratamento ou intervenção invasiva sem antes considerar o estado funcional, 
expectativa de vida e compartilhamento de decisão 
Sugere-se que tais entendimentos sejam pelos resultados da “Avaliação Geriátrica Ampla”. 
 
7. Não prescreva medicamentos com intuito de atingir alvos de hemoglobina glicada <7,5% em idosos 
diabéticos com declínio funcional e/ou cognitivo 
problemas: pode trazer mais dano do que benefícios; risco de evento nocivo de hipoglicemia. 
conduta: Propostas razoáveis seriam 7,0 - 7,5 % em idosos saudáveis com expectativas de vida longa; 
 7,5 - 8,0% naqueles com expectativa de vida <10 anos; 
 8,0 - 8,5% naqueles com várias morb. e ↓ expectativa de vida; 
OBS: a Metformina deve ser considerada com primeira escolha para monoterapia na maioria dos idosos, 
quando o tratamento farmacológico estiver indicado, sobretudo pelo menor risco de hipoglicemia. 
 
8. Não recomenda rastreio para câncer de próstata, mama ou colorretal para pessoas com expectativas 
de vida inferior a 10 anos 
problemas: alguns testes podem expor o paciente a possíveis danos imediatos. 
conduta: rastreio de câncer de próstata, mama e colorretal na população idosa deve ser baseada na 
individualização clínica e na expectativa de vida do idoso.