Resumo - Delirium

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● Síndrome
clínica caracterizada
por alterações agudas
da consciência e das
funções cognitivas,
com um caráter
flutuante.
● Alteração
cognitiva
característica: desatenção. Pode ser
acompanhada de desorientação,
desorganização do pensamento e pode
ocorrer quadros alucinatórios e delucionais.
● Pode ocorrer torpor e sonolência, mas o
estado de hipervigilância é o mais comum.
● Acomete principalmente indivíduos que já
possuem comprometimento da reserva
cognitiva.
● Fator de risco: diagnóstico prévio de
demência, idoso acima de 70 anos e
polifarmácia.
● Em 98% dos casos a causa base é um insulto
orgânico, sendo o quadro infeccioso o mais
comum.
● É uma condição comum em pacientes idosos
atendidos no departamento de emergência, e
associa-se a um aumento da mortalidade
durante a internação.
● Principais desencadeantes: pneumonia e
infecções do trato urinário.
● Faz-se necessário compreender os fatores de
risco (fatores predisponentes e precipitantes)
● A fisiopatologia é complexa, multifatorial e
pouco compreendida.
● Acredita-se que no delirium há acometimento
do sistema ativador reticular ascendente e
comprometimento global da função cerebral e
cortical. Estudos de neuroimagem e de
eletrofisiologia mostraram acometimento de
estruturas subcorticais, notadamente nos
lobos frontais.
● Por fim, a presença de uma resposta
inflamatória sistêmica desencadeada pela
causa precipitante do delirium, levando ao
aumento da quantidade circulante de
citocinas e ativação endotelial, parece atuar
sobre o fluxo sanguíneo cerebral e sobre a
atividade neuronal.
Achados Clínicos
● Diagnóstico clínico (12-35% são reconhecidos)
● Alteração qualitativa e quantitativa da
consciência, com caráter flutuante ao longo
do dia. Pensar em delirium quando o paciente
apresentar evolução aguda e flutuante das
seguintes alterações: alteração na atenção,
desorientação e confusão, alteração do nível
da consciência (sonolência e torpor),
alterações comportamentais, mudança no
ciclo sono-vigília, distúrbios de percepção
(delírio, alucinação, ilusão, delusão),
comprometimento da funcionalidade.
Critérios de diagnóstico do DSM5
● Os episódios de delirium podem se classificar
de 3 formas:
○ Delirium hiperativo: hiperatividade,
labilidade emocional, agitação, pode
ocorrer recusa ao tratamento.
○ Delirium hipoativo: letargia, apatia,
pouco reativo a estímulos externos.
○ Delirium misto: alternância entre os
dois primeiros.
● Rastreio do delirium com o sCAM (Short
Confusion Assessment Method)
Exames complementares
● Serve para identificar a causa precipitante e
afastar e/ou confirmar diagnósticos
diferenciais.
● Todo paciente admitido com alteração
neurológica deve ser submetido ao ABC do
paciente grave, a mensuração de glicemia
capilar e de oximetria de pulso.
● Na ausência de suspeição clínica da doença
subjacente, deve ser realizado rastreio
infeccioso e metabólico:
○ Hemograma, hemocultura, gasometria
arterial, creatinina, ureia
○ Eletrólitos: sódio, cálcio, magnésio e
fósforo.
○ Urina 1, urocultura
○ Raio x de Tórax
○ Eletrocardiograma
○ Estudo toxicológico deve ser realizado
em pacientes em uso de drogas com
considerável potencial tóxico
(benzodiazepínico, antipsicóticos,
lítio, digoxina).
○ Avaliação de função hepática,
tireoidiana e adrenal pode ser útil,
assim como dosagem de vitamina B12.
○ Nos pacientes em que a causa não foi
identificada, realizar tomografia do
crânio.
Diagnóstico diferencial
● Possíveis doenças psiquiátricas e demência.
Tratamento
● Departamento de emergência: Verificação dos
sinais vitais, suporte circulatório e
respiratório.
● Eliminar o fator precipitante é o principal.
● Mnemônico para orientação ao manejo:
ADEPT.
A → Asses: avaliar o paciente através da história
clínica completa e exame físico.
D → Diagnoses: rastrear o delirium em qualquer
paciente idoso agitado ou confuso, pesquisar outro
distúrbio neurocognitivo.
E→ Evaluate: avaliação focada na queixa de agitação/
confusão
P → Prevent: levantar fatores para a prevenção do
delirium.
T → Treat: tratamento não farmacológico e
medicamentoso.
● Medidas não farmacológicas → uso de
aparelhos auditivos, linguagem clara, estímulo
à deambulação, ambiente calmo e escuro à
noite, controle da dor, disponibilização do
relógio, etc.
● O tratamento farmacológico deve ser
limitado a pacientes muito agitados ou
psicóticos e delirantes ou ainda quando
representar risco para si ou terceiros.
● O uso de antipsicóticos está embasado para
diminuição da agitação do paciente e não
como o tratamento para o delirium. Logo, não
é necessário sedar o paciente. Uso de
haloperidol: dose inicial 1 a 2 mg, com
possíveis doses adicionais a cada 30 - 60
minutos até o efeito desejado. Outras opções:
olanzapina e risperidona.
● Benzodiazepínicos são utilizados em caso de
abstinência alcóolica ou no uso dos próprios
benzodiazepínicos. Também são indicados
como segunda opção em pacientes que
responderam a outras formas de tratamento
da agitação.
● O paciente pode ter alta quando o fator
precipitante e a agitação tiverem sido
resolvidas, mesmo que não tenha voltado ao
seu estado basal.
Referências
VELASCO, Irineu T. et al. Medicina de emergência:
abordagem prática. 14 ed. Barueri, SP: Manole, 2020