PANCREATITE AGUDA E CRÔNICA

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MODULO II
PROBLEMA 4: ADORO ACARA !
1. ELUCIDAR AS PRINCIPAIS COLECISTOPATIAS, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, ETIOPATOGENIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E RESALTAR ABORDAGEM CIRÚRGICA.
Litíase Biliar
Epidemiologia
A litíase biliar é condição altamente prevalente nos países ocidentais, onde 10 a 15% da população adulta abriga cálculos no interior da vesícula. Nos EUA, é encontrada em cerca de 25 milhões de adultos, resultando em 600.000 operações por ano, com gastos diretos de 3 bilhões de dólares anuais, correspondendo a 2,5% do orçamento destinado à saúde.
A vesícula é a sede predominante dos cálculos biliares. A litíase dos canais biliares resulta, geralmente, da migração a partir da vesícula. Menos frequentemente, os cálculos podem se formar nos próprios canais, quando há infecção ou estase biliar.
A presença de cálculos biliares na vesícula biliar afeta entre 20 a 30% da população, sendo mais frequente em mulheres e em idades acima de 50 anos. 
A classificação mais simples e utilizada é a que divide os cálculos biliares em dois tipos: os cálculos de colesterol e os pigmentares. Os primeiros são de cor castanho-clara, polidos ou facetados, únicos ou múltiplos e, à seção, têm aspecto lamelar ou cristalino. 
Representam 70 a 80% dos cálculos no mundo ocidental e, embora possam ser puros, em sua maioria são do tipo misto, compostos por mais de 70% de colesterol monidratado, com quantidades variáveis de sais de cálcio, sais biliares, ácidos graxos, proteínas e fosfolipídios.
Os cálculos pigmentares contêm menos de 25% de colesterol em sua formação, podendo ser divididos em cálculos negros e castanhos. O principal componente é o bilirrubinato de cálcio. Geralmente, os cálculos negros são mais comuns em pacientes com cirrose ou hemólise crônica, e os castanhos são associados a infecção.
Em geral, os pacientes com cálculos pigmentares são homens mais idosos do que aqueles com cálculos de colesterol.
Tanto os cálculos de colesterol como os pigmentares contêm, na maioria dos casos, um núcleo constituído por pigmento biliar envolvido por matriz proteica, geralmente uma glicoproteína.
Fatores de risco
1 - Predisposição Genética 
Parentes de pessoas que apresentam colelitíase têm, independente de sua idade, peso ou dieta, um risco aumentado em duas a quatro vezes para o desenvolvimento de cálculos vesiculares.
Há relatos, também, de risco aumentado nas populações indígenas, o que parece estar relacionado a mutações no gene LITH. 
2 - Dismotilidade Vesicular 
A estase é um elemento crucial para formação dos cálculos biliares. Embora os estudos da função motora da vesícula em portadores de cálculos de colesterol tenham sido conflitantes, em geral estes pacientes apresentam dificuldade de esvaziamento vesicular após estímulos fisiológicos, como a colecistocinina. Esse fenômeno sugere a dismotilidade como evento causal. Foi verificado, entretanto, que a própria hipersaturação da bile pode justificar a dismotilidade da vesícula, já que o colesterol em excesso pode se difundir através do epitélio, acumulando-se nas células musculares lisas. A hipertrigliceridemia aumenta o risco de colelitíase justamente por ser um dos fatores que reduz a motilidade da vesícula. Outra situação que é explicada pela dismotilidade vesicular é o aumento da incidência de colelitíase nos pacientes submetidos à vagotomia troncular. A secção do ramo hepático do vago anterior leva à denervação da vesícula e dismotilidade. Da mesma forma, os usuários de Nutrição Parenteral Total (NPT), que, por não estarem recebendo alimentos pelo tubo digestivo, têm suas vesículas “em repouso”, possuem risco elevado de cálculos. Também poderemos incluir neste grupo os diabéticos, as gestantes e os pacientes com lesão de medula espinhal. 
3 - Fatores Ambientais 
Admite-se que os fatores ambientais seriam os responsáveis pela diferença na composição dos cálculos entre o mundo oriental e ocidental. Até recentemente, predominavam os cálculos de bilirrubinato de cálcio (pigmentados) no Japão, mas, com a ocidentalização dos hábitos (sobretudo na alimentação), está havendo um aumento na incidência de cálculos de colesterol. 
4 - Dieta 
Nos países ocidentais, a formação de cálculos foi relacionada a uma dieta pobre em fibras, com lentificação do trânsito intestinal. Os carboidratos refinados aumentam a concentração biliar de colesterol. Apesar do excesso de colesterol dietético resultar em aumento do colesterol biliar, não existem evidências epidemiológicas para relacionar uma alimentação rica em colesterol e cálculos biliares (o colesterol recém-sintetizado é provavelmente fonte mais importante de colesterol biliar). 
5 - Estrogênio e Progesterona 
O estrogênio e a progesterona parecem ser fatores de risco para o desenvolvimento dos cálculos de colesterol, fato observado pela predominância destes em mulheres, na faixa de 15 a 40 anos, principalmente nas multíparas, gestantes e naquelas que usam anticoncepcionais. Receptores para estes hormônios já foram identificados na parede da vesícula. Sabe-se que o estrogênio age no hepatócito estimulando a síntese de colesterol, e a progesterona reduz a contratilidade da vesícula. 
6 - Idade 
A prevalência de litíase aumenta com a idade, principalmente após os 60 anos. A colelitíase é rara na infância e adolescência. 
7 - Obesidade 
Na obesidade, costuma haver uma hipersecreção de colesterol, o que torna a bile constantemente hipersaturada e aumenta a incidência de colelitíase em três vezes. Em mulheres com menos de 50 anos, a obesidade é um fator de risco particularmente especial. Metade dos pacientes extremamente obesos exibe cálculos biliares. 
Emagrecimento significativo, especialmente quando acelerado, aumenta o risco de colelitíase por mobilizar rapidamente estoques corporais de colesterol, que acabam sendo excretados em altas concentrações na bile. 
8 - Hiperlipemias e Clofibrato 
Embora as conclusões dos diversos estudos não tenham sido uniformes, admite-se que os indivíduos com hiperlipoproteinemia tipo IV e IIB apresentem maior incidência de litíase colesterótica. Entretanto, nestes casos, os triglicerídeos séricos parecem ter maior influência do que os níveis de colesterol. Na verdade, os níveis séricos de colesterol não parecem representar, isoladamente, fator de risco para colelitíase. Está estabelecido que o clofibrato, usado no tratamento das hiperlipemias, agrava o potencial litogênico da bile, já que a redução dos níveis séricos é feita através de uma maior excreção biliar de colesterol. 
Outras drogas que aumentam a chance de colelitíase são o octreotide (análogo da somatostatina, que causa estase vesicular) e o ceftriaxone (principalmente em crianças, onde é fartamente secretado na bile, podendo supersaturá-la e se precipitar na forma de cristais). 
9 - Ressecção Ileal e Doença de Crohn 
Até 1/3 dos pacientes submetidos à ressecção ileal apresenta litíase vesicular (muitas vezes assintomática). Os cálculos são geralmente de colesterol e resultam da diminuição do pool de sais biliares pelo comprometimento da circulação êntero-hepática, já que a reabsorção dos sais biliares acontece no íleo terminal. Da mesma forma, a enterite regional da doença de Crohn, ao acometer o íleo, prejudica a reabsorção de sais biliares e aumenta o percentual de colesterol na bile. 
10 - Anemia Hemolítica 
Há grande incidência de litíase pigmentar nos estados hemolíticos, como a anemia falciforme, talassemia e microesferocitose. Os cálculos resultam da precipitação da bilirrubina não conjugada na árvore biliar e, quanto maior a hemólise, maior a chance de litíase.
Obs.: É maior a incidência de litíase em pacientes com prótese valvar cardíaca – a causa seria a hemólise crônica, secundária à lesão mecânica das hemácias. 
11 - Cirrose 
Os cirróticos têm incidência de litíase duas a três vezes maior que a população em geral, sendo que cerca de 30% dos pacientes com cirrose têm cálculos na vesícula. Os cálculos são geralmente pigmentares pretose parecem resultar de uma conjugação deficiente de bilirrubina pelo hepatócito. Os que desenvolvem esplenomegalia por hipertensão porta podem exibir hemólise crônica, que também contribui para formação destes cálculos. Os cirróticos raramente desenvolvem cálculos de colesterol, apesar de o pool de ácidos biliares estar reduzido, em função da diminuição concomitante na secreção biliar de colesterol (a capacidade biliar de solubilização de colesterol é maior do que na média dos indivíduos normais). 
12 - Infecções 
A infecção biliar tem um papel importante na formação dos cálculos pigmentares castanhos, pelo aumento da desconjugação da bilirrubina direta pelas glicuronidases secretadas por enterobactérias, como a E. coli.
Fatores de proteção
Uma dieta pobre em carboidratos e rica em fibras, frutas e vegetais, se associa a um menor risco de colelitíase, assim como a prática de atividades físicas. O consumo de cafeína, magnésio e gorduras mono ou polinsaturadas também reduz o risco. O uso de estatinas, AAS e AINEs parece reduzir o risco.
Etiopatogenia
Litíase de colesterol
O colesterol é essencialmente insolúvel na água e depende de sua dispersão aquosa dentro de micelas ou vesículas, sendo em ambos os casos necessária a presença de um segundo lipídio para solubilizar o colesterol. O colesterol e os fosfolipídios são secretados e lançados na bile como vesículas unilamelares formando duas camadas, que são transformadas em micelas mistas que consistem em ácidos biliares, fosfolipídios e colesterol pela ação dos ácidos biliares. Se houver um excesso de colesterol em relação aos fosfolipídios e ácidos biliares, observa-se a persistência de vesículas instáveis ricas em colesterol, que se agregam em grandes vesículas multilamelares a partir das quais ocorre a precipitação dos cristais do colesterol (Fig. 45.1)
A formação dos cálculos de colesterol compreende três estágios principais: supersaturação biliar com formação de bile litogênica, nucleação e crescimento dos cálculos. 
Na etiopatogenia da litíase de colesterol, atribui-se papel primordial à secreção pelo fígado de bile supersaturada em colesterol, também chamada bile litogênica. Entende-se por tal a bile que contém excesso de colesterol em relação aos sais biliares e fosfolipídios. Nessas condições, há mudanças no seu estado físico, e a bile, habitualmente uma solução homogênea, transforma-se em um sistema bifásico, contendo colesterol em estado cristalino. Esse fenômeno ocorre quando a relação de sais biliares mais fosfolipídios sobre colesterol cai abaixo de um nível crítico. Esse fenômeno pode ser mais bem analisado utilizando-se o diagrama triangular de fases idealizado, em 1968, por Admirand e Small e posteriormente modificado por Hay e Carey, em 1990 (Figura 79.1). 
O diagrama mostra as diferentes fases físicas que a bile pode apresentar de acordo com a composição relativa dos seus três componentes lipídicos. Assim, na zona micelar (área situada na parte inferior esquerda do triângulo), todo o colesterol é solubilizado sob a forma de micelas. As biles que têm composição fora da zona micelar apresentam geralmente duas ou três fases, ou seja, além das micelas, existem cristais de colesterol, líquidos ou sólidos, isolada ou associadamente.
O sistema de coordenadas triangulares permitiu a utilização de índices numéricos, como o “índice litogênico” ou “índice de saturação”, para a avaliação do potencial litogênico de biles individuais com litíase de colesterol; os portadores de cálculos biliares, quase sem exceção, têm biles hepática e vesicular supersaturadas. Indivíduos normais, entretanto, também apresentam bile hepática hipersaturada em certos períodos do dia, particularmente no prolongado jejum noturno, quando há redução da secreção hepática de sais biliares e relativo aumento da secreção de colesterol. Essa bile transitoriamente saturada, entretanto, mistura-se com grandes quantidades de bile vesicular insaturada, perdendo as suas características litogênicas.
Diversos mecanismos podem produzir bile hipersaturada em colesterol. Esses mecanismos podem ser intra ou extra-hepáticos. Dentre os mecanismos intra-hepáticos que podem levar a uma secreção de “bile litogênica”, destaca-se a deficiência de solventes (sais biliares e/ou fosfolipídios), que pode ocorrer nas seguintes condições: 
1) hipersensibilidade do mecanismo de retroalimentação de sais biliares ao nível do fígado
2) perda excessiva de sais biliares (doenças no, ou operações sobre o íleo terminal); 
3) síntese deficiente de sais biliares
4) redução na síntese de fosfolipídios. 
O outro mecanismo é o excesso de soluto (colesterol), sendo este considerado o mais importante, encontrado na obesidade, em grupos étnicos ou genéticos, dietas hipercalóricas, dietas de redução de peso, dietas ricas em colesterol, no uso de drogas, como a colestiramina, e em distúrbios metabólicos, tais como hipertrigliceridemias, hiperlipoproteinemias e diabetes.
Em determinados casos, pode haver tanto aumento do soluto como deficiência do solvente. Esses distúrbios combinados podem ser devidos a fatores genéticos, hormonais (uso de anovulatórios e período final da gravidez) e ao uso de drogas (clofibrate). 
Entre os defeitos genéticos, há evidências modernas de que a hipersecreção de colesterol na bile também dependeria da atuação de um genótipo da apolipoproteína E4: o polimorfismo genético da apoE poderia influir na eficiência da absorção intestinal de colesterol e na síntese hepática dessa substância, assim como na secreção biliar de colesterol e de sais biliares.
Os mecanismos extra-hepáticos causadores de bile “litogênica” são: 
1) circulação acelerada de sais biliares
2) distúrbios primários da vesícula, canais ou esfíncteres. 
Ultimamente, tem se falado na possibilidade de um trânsito intestinal mais lento, associado à hipomotilidade da vesícula; isso acarretaria maior quantidade de bile hepática entrando no intestino proximal, maior e mais prolongada exposição dos sais biliares à ação bacteriana anaeróbica e consequente maior transformação de colato em desoxicolato. 
Esse sal hidrofóbico diminuiria ainda mais o transporte intestinal, permitindo que maior quantidade de colesterol fosse absorvida e recirculada. O desoxicolato ainda seria responsável por um aumento no processo de cristalização do colesterol. 
Crescimento dos cálculos
Os microcálculos assim formados vão atingir tamanho macroscópico pela influência de fatores encontrados no interior da vesícula biliar. Além da estase vesicular e da estratificação da bile por esta determinada, valoriza-se cada vez mais o papel do muco vesicular no crescimento dos cálculos. Assim, admite-se que o gel de mucina age por diferentes mecanismos:
 1) formando bolsões que retêm os cristais
2) as moléculas de glicoproteínas da mucina parecem formar um cimento intercristalino que provoca a aderência entre os cristais
3) devido à hipomotilidade vesicular, o conglomerado gel de mucina – cristais permanece na vesícula por tempo prolongado, permitindo a moldagem de cálculos grandes pela adição contínua de novos cristais.
Litíase pigmentar
Os cálculos pigmentares castanhos são maciços e sem formas definidas. Contêm sais de bilirrubina e outras substâncias. A litíase pigmentar predomina na litíase primária dos ductos biliares, formando-se na vigência de infecção. Os cálculos pigmentares negros associam-se predominantemente às doenças hemolíticas, à cirrose, à alimentação parenteral prolongada e ao estado pós-ressecção ileal. A sua patogenia varia com as diferentes etiologias. Assim, nas hiperhemólises, os cálculos se formam devido à sobrecarga hepática de bilirrubina. O mecanismo mais provável seria através da desconjugação de bilirrubina conjugada secretada, porque a incidência de litíase é maior na microesferocitose do queem outros estados hemolíticos, como a talassemia e a anemia falciforme, em que há menor formação de bilirrubina consequente à hemólise.A incidência aumentada de litíase pigmentar em cirróticos seria decorrente da diminuição da capacidade de transporte da bilirrubina pelo mecanismo micelar.
Quadro clínico
O principal sintoma relacionado à colelitíase é a dor aguda contínua (erroneamente referida como “cólica biliar”) caracteristicamente localizada em hipocôndrio direito e/ou epigastro, apresentando, às vezes, irradiação para a escápula. A intensidade é maior no período de 30 minutos a 5 horas de seu início, com melhora gradual ao longo de 24h. No início do quadro clínico, náuseas e vômitos podem aparecer. Os episódios se repetem em intervalos de dias a meses. A dor muitas vezes ocorre após refeição com alimentos gordurosos, após uma farta refeição que se segue a jejum prolongado ou mesmo após uma refeição habitual. O motivo da dor é sempre a obstrução (na maioria das vezes intermitente) do colo da vesícula por um cálculo. Alguns pacientes se apresentam apenas com sintomas tipo dispepsia (eructações, plenitude, náuseas) após a ingesta gordurosa, ou mesmo com um “mal-estar” vago e impreciso. Não ocorre febre ou outros sinais de reação inflamatória. O exame abdominal é pobre, com dor à palpação em hipocôndrio direito e/ou epigástrio. Fosfatase alcalina e bilirrubinas elevadas falam a favor da presença de cálculo no colédoco.
Diagnóstico
1 - Radiografia Simples 
Os estudos radiológicos simples do abdome conseguem revelar os cálculos vesiculares radiopacos (10 a 15% dos cálculos de colesterol e mistos e cerca de 50% dos cálculos de pigmento) – Figura 2, e a parede da vesícula ainda pode se apresentar edemaciada ou mesmo calcificada (vesícula em porcelana – Figura 3).
 
2 - Ultrassonografia 
A Ultrassonografia (US) é um método extremamente útil para investigação de um paciente com icterícia, e deve ser o primeiro a ser solicitado. Além de visualizar os sistemas biliares intra e extra-hepático (revelando dilatações), ainda permite a observação do fígado e do pâncreas. A presença de ductos biliares intra-hepáticos dilatados indica que a icterícia é secundária a uma obstrução das vias biliares extra-hepáticas. Caso haja obstrução, a US revela a sua causa em aproximadamente 95% das icterícias que têm bilirrubina acima de 10 mg/dl. A US (Figura 6) consegue identificar muito bem a vesícula, e a precisão diagnóstica para a colelitíase é de aproximadamente 96% (similar ao colecistograma oral). Entretanto, a precisão para o diagnóstico de coledocolitíase é menor (25%), fato que deriva da dificuldade de avaliação de toda a extensão da via biliar principal (colédoco), já que esta é longa e passa por trás do pâncreas e duodeno (o gás presente na luz intestinal reflete as ondas de ultrassom, dificultando a visualização das porções mais distais do colédoco).
3 - Tomografia Computadorizada 
A TC é útil para avaliar os outros órgãos abdominais e tem a mesma eficácia que a US para determinar as dilatações do trato biliar. Ganha em acurácia, em relação à US, na detecção de cálculos de colédoco, ao passo que perde na detecção de cálculos da vesícula biliar (quer dizer, a US é superior à TC na investigação de doenças da vesícula). 
4 – Colangiorressonância
 (Colangiopancreatografia por RNM) Apresenta excelente definição anatômica da árvore biliar, sendo capaz de detectar pequenos cálculos. Sua sensibilidade é de 95%, com especificidade de 89%, no diagnóstico de coledocolitíase. 
5 - US Endoscópica 
Realizada com um endoscópio especial que tem em sua extremidade distal um transdutor de ultrassom, a maior virtude deste exame está na excelente capacidade de detecção de lesões justapapilares (colédoco distal). Esse método também permite a realização de biópsias, o que o torna particularmente útil no diagnóstico das neoplasias periampulares, onde também permite uma maior definição da ressecabilidade (ao determinar as relações entre o tumor e os vasos adjacentes).
6 - Cintilografia Biliar 
O tecnécio (tc99), quando administrado EV, é captado pelo fígado e excretado na bile. As imagens são obtidas por uma gama-câmera de forma seriada. Normalmente, a via biliar principal, a vesícula biliar e o duodeno são visualizados nos primeiros 60min. A não visualização da vesícula biliar em 1h (alguns serviços aguardam até 4h) após a administração do radioisótopo indica a presença de colecistite. Tanto a sensibilidade quanto a especificidade são de 95%. O enchimento dos ductos, mas não da vesícula (Figura 7), confirma o diagnóstico de colecistite. A explicação é a seguinte: a bile rica em tecnécio secretada na árvore biliar não consegue refluir para o interior da vesícula quando da contração fisiológica do esfíncter de Oddi, pois o ducto cístico encontra-se obstruído.
7 - Colangiografia Trans-Hepática Percutânea (CTP)
 A CTP consiste na punção percutânea direta de um ducto biliar intra-hepático por agulha, introduzida no oitavo ou nono espaço intercostal direito (Figuras 8 e 9).
É um excelente método para o estudo da árvore biliar, especialmente quando o paciente tem icterícia obstrutiva e dilatação das vias biliares intra-hepáticas (US ou TC). Além da determinação do local e da etiologia da obstrução, ainda pode ser colhido material para exame citológico e bile para cultura. 
A CTP também pode ser utilizada para finalidades terapêuticas, como drenagem biliar externa, colocação de endopróteses biliares percutâneas e dilatação biliar por balões. 
As principais contraindicações da CTP são: 
(1) Ascite importante
(2) Distúrbio da coagulação 
(3) Colangite. 
As complicações ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e incluem: a) Fístulas biliares com coleperitônio; b) Hemorragia; c) Pneumotórax; d) Sepse (geralmente por Gram-negativos, em pacientes com colangite)
8 - Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) 
Consiste na passagem de um cateter através da ampola de Vater, com injeção de contraste, permitindo a visualização fluoroscópica e documentação radiológica das vias biliares e ducto pancreático principal (tanto o colédoco quanto o ducto pancreático principal podem ser cateterizados seletivamente). O contraste enche de forma retrógrada o colédoco, o ducto cístico, a vesícula e as vias biliares intra-hepáticas (Figura 10). 
A complicação mais comum da CPRE é a pancreatite aguda (5% dos casos) – Tanto a CTHP quanto a CPRE estão contraindicadas quando há colangite, a não ser quando se planeja uma manobra terapêutica de desobstrução – lembrar que o aumento da pressão ductal durante a injeção de contraste poderá produzir sepse grave e incontrolável, de forma que os pacientes com obstrução biliar (existente ou suspeitada) devem receber antibioticoterapia profilática.
 Tratamento
Indicações para tratamento da litíase biliar
De acordo com os conhecimentos atuais, que naturalmente poderão ser modificados, a nossa conduta é indicar o tratamento da litíase biliar nos seguintes casos:
1) Pacientes com sintomas de dor biliar e cálculos. 
2) Pacientes com doença biliar complicada. 
3) Vesícula biliar em porcelana. 
4) Pacientes com vesícula funcionalmente excluída. 
5) Casos selecionados de litíase assintomática:
Paciente com expectativa de vida superior a 30 ou 40 anos. Portadores de múltiplos cálculos vesiculares menores que 5 mm.
Indivíduos de populações com alto índice de câncer da vesícula biliar. Portadores de cálculos que vivem em ou viajem para regiões sem condições de assistência médica.
Pessoas que, por motivos psicológicos, ou por conhecerem e temerem complicações, prefiram a colecistectomia, por exemplo, médicos que solicitam a operação. Ressalvamos que há médicos que defendem nunca operar a litíase assintomática.
6) Pacientes portadores de litíase nos canais biliares, sintomáticos ou não.
O método mais definitivo e curativo da doença litiásica vesicular continua a ser a colecistectomia, quer por videolaparoscopia, quer pela via aberta. De maneira geral, os métodos optativosatualmente disponíveis agem por retirada dos cálculos, fragmentação ou por dissolução deles, ou, ainda, por uma combinação desses procedimentos. Os métodos de fragmen- tação são:
1) Litotripsia por ondas de choque extracorpóreas. 
2) Litotripsia intracorpórea por contato (ação direta): laser e eletro-hidráulica.
A litotripsia por ondas de choque extracorpóreas (LOCEC) é uma técnica não invasiva, introduzida em 1985, aplicável a pacientes selecionados, em regime ambulatorial, sem anestesia geral obrigatória e que possibilita o retorno ao trabalho quase imediatamente. Considerando-se os conhecimentos atuais, o método é indicado em menos de 10% dos casos de litíase vesicular sintomática, conforme os seguintes critérios:
Critérios de Inclusão: História de dor biliar. Vesícula funcionante (contrastada à colecistografia oral). Cálculo vesicular radiotransparente, com diâmetro maior que 4 mm e inferior a 30 mm, ou até três cálculos com diâmetros que, somados, não ultrapassem 30 mm. 
Critérios de Exclusão: Vesícula não funcionante (excluída à colecistografia oral). Presença de colecistite aguda, colangite ou pancreatite aguda. Presença de cálculos ductais concomitantes. Úlcera péptica gastroduodenal em atividade. Coagulopatia. Hepatopatia em atividade. Arritmia cardíaca grave. Presença de marca-passo. Gravidez. Terapia com anticoagulantes ou inibidores de agregação plaquetária.
Dissolução de cálculos vesiculares por medicamentos usados VO 
O uso clínico de sais biliares VO só começou na década de 1970. Os critérios para inclusão são: cálculos de colesterol pouco numerosos e com diâmetro inferior a 5 a 10 mm; vesícula funcionante, com ducto cístico pérvio; pacientes magros e com cálculos que boiam na bile. 
Hoje em dia, há principalmente dois medicamentos que podem ser usados na dissolução de cálculos biliares: o ácido queodesoxicólico (AQDC) ou o seu epímero, o ácido ursodesoxicólico (AUDC). As doses do AUDC são de 8 a 15 mg por kg/ peso/dia e, para o AQDC, 750 mg/dia. A eficiência do AQDC pode ser melhorada com a associação das estatinas, que ativam o gene MDR3, e limitada pelos fibratos, que aumentam a secreção de colesterol e não estimulam o gene MDR3. Os efeitos colaterais, mais frequentes com o AQDC, incluem diarreia, hipercolesterolemia e, raramente, lesão hepática. Pode também ocorrer obstrução dos canais biliares, gerada por migração de cálculos, ocasionando cólica biliar, colecistite ou colangite.
Colecistectomia 
Desde que foi utilizada pela primeira vez na Alemanha por Langenbuch, em 15 de julho de 1882, a colecistectomia por incisão abdominal ampla passou a ser o método de escolha para o tratamento da litíase vesicular. Foi por muito tempo considerada como tratamento “padrão-ouro”, com o qual os outros métodos terapêuticos deveriam ser comparados. 
Colecistectomia videolaparoscópica
 Em julho de 1987, Mouret, de Lyon (França), realizou a primeira colecistectomia videolaparoscópica. Um ano após, Du- bois, de Paris, e Perissat, de Bordeaux, divulgaram o método. A princípio, houve acentuada resistência à aceitação do procedimento, considerado perigoso e inseguro. Atualmente, é considerado o “padrão-ouro” de colecistectomia. Os resultados imediatos da colecistectomia videolaparoscópica são excelentes. O pós-operatório é, geralmente, tranquilo e confortável. Em torno de 6 h após o término da operação, a soroterapia é suspensa, o paciente deambula e reinicia a ingesta oral de líquidos. Em alguns centros, os pacientes recebem alta hospitalar no mesmo dia. Em torno de 7 dias, os pacientes estão em condições de voltar às suas atividades habituais.
As complicações peroperatórias específicas são a lesão do hepatocolédoco, a hemorragia e a lesão de outros órgãos abdominais. Segundo dados da literatura, a lesão do hepatocolédoco ocorre em cerca de 0,6% e supera os 0,2% observados em colecistectomia aberta. As pequenas hemorragias são facilmente controláveis por eletrocoagulação. Hemorragias mais graves resultam da lesão da artéria cística, ou mesmo da hepática. A conversão para operação aberta é observada entre 1,8 e 7%.
Colecistites
Epidemiologia
A colecistite aguda é caracterizada pela inflamação aguda da parede da vesícula biliar. O processo flogístico agudo pode instalar-se sobre uma vesícula cronicamente doente, isto é, uma agudização sobre colecistite crônica. As alterações inflamatórias são variáveis, compreendendo desde edema, congestão e infiltração de células inflamatórias finalmente, infecção bacteriana secundária, até necrose, gangrena e perfuração mais comumente em seu fundo, uma vez que esta é a porção fisiologicamente menos perfundida, portanto, mais sensível à isquemia. As perfurações podem seguir três cursos: (1) coleperitônio, com peritonite difusa, ou (2) bloqueio do processo inflamatório com formação de abscesso pericolecístico ou (3) extensão do processo inflamatório para uma víscera próxima, formando uma fístula.
A evolução da doença é imprevisível e, principalmente em idosos, a sintomatologia nem sempre corresponde à gravidade das lesões. Acomete entre 20 e 25% dos portadores de litíase vesicular sintomática, e sua maior prevalência em idosos está relacionada com a frequência crescente da litíase nas últimas décadas da vida. Esse aspecto tem grande importância porque a doença é relativamente benigna em adultos jovens, mas torna-se progressivamente mais grave à medida que a idade aumenta.
A colecistite aguda está associada à obstrução litiásica do canal cístico em cerca de 90 a 95% dos casos. Entretanto, formas especiais de colecistite se desenvolvem sem obstáculo aparente ao esvaziamento vesicular. 
As mulheres são mais acometidas, com relação de 3:1 quando são considerados os pacientes com até 50 anos. A partir dessa idade a diferença diminui consideravelmente, com os casos em homens quase se igualando ao observado em mulheres.
Etiopatogenia
A inflamação resulta de três fatores, mecânico, químico e infeccioso. Com a obstrução do canal cístico, a bile torna-se hiperconcentrada em sais biliares e colesterol, causando irritação química e consequente edema da mucosa. A lesão da mucosa libera enzimas intracelulares, que, por sua vez, ativam mediadores da inflamação. Ocorre um aumento da produção de prostaglandinas, com consequente menor produção de muco pela mucosa, levando a espessamento da parede vesicular, aumento da pressão intraluminar e compressão dos vasos sanguíneos e linfáticos. Essas alterações vasculares, caracterizadas por insuficiência arterial e congestão venosa intensa, interferem secundariamente na evolução da colecistite aguda e influem na extensão da necrose da parede vesicular.
Inicialmente, o processo é estéril, mas, com a persistência da obstrução, ocorre invasão bacteriana. As bactérias aeróbias geralmente encontradas são E. coli, Streptococcus faecalis, Streptococcus não hemoliticos, Klebsiella e Proteus. Entre os anaeróbios, os principais são Clostridim. welchii e Clostridim. Perfringens.
As alterações anatomopatológicas variam amplamente. O peritônio perde o brilho e é coberto por exsudato serofibrinoso. Formam-se aderências que isolam a vesícula do resto da cavidade abdominal. Empiema vesicular é a formação de um abscesso dentro da vesícula. Nas formas progressivamente mais graves, observam-se áreas de necrose e gangrena, com esfacelo parcial ou total do órgão. A perfuração em peritônio livre causa peritonite aguda.
Quadro clínico
Uma crise de colecistite aguda começa com dor abdominal, que aumenta paulatinamente de intensidade, e se localiza, desde o início, debaixo do gradil costal direito. Entretanto, de forma análoga ao que acontece com a apendicite, a dor da colecistite aguda pode iniciar no epigástrio, e, com o passar das horas, quando o processo se estende para a superfície peritoneal davesícula (peritônio parietal), a dor torna-se localizada tipicamente no QSD. Ao contrário da dor biliar da colelitíase crônica, a dor da colecistite aguda persiste por mais de seis horas.
Cumpre ressaltar que muitos pacientes “experimentados” com sintomas biliares acabam procurando o médico pelo fato de sua dor, estranhamente, não estar melhorando com o passar das horas, o que torna o diagnóstico mais claro. 
É comum a irradiação da dor para a região infraescapular. Anorexia, náuseas e vômitos são muito frequentes. É também comum a presença de febre baixa a moderada eleva-se até 38,5°C, e a frequência cardíaca acelera moderadamente. Febre com calafrios sugere colecistite supurativa ou colangite associada . A região subcostal direita está hipersensível à palpação, com defesa muscular e, ocasionalmente, contratura involuntária local. 
O exame físico revela o sinal de Murphy em metade dos pacientes.
O que é o sinal de murphy? Pede-se ao paciente que inspire profundamente, e palpa-se a região subcostal direita – se o paciente interromper uma inspiração profunda quando da palpação, o sinal é positivo, sendo fortemente preditivo de colecistite aguda. Esse é um sinal valioso, mas pode ser observado também em casos de câncer da vesícula, quando o tumor invade a parede do órgão e infiltra a serosa.
Só existe massa palpável, correspondente à vesícula distendida e hipersensível, em 30 a 50% dos casos, palpa-se uma vesícula distendida arredondada e lisa– entretanto, este achado é muito importante e confirma a suspeita diagnóstica. 
Se já houver fibrose anterior à inflamação aguda, isto é, colecistite crônica escleroatrófica, a vesícula não se distenderá, nem será palpável.
Cerca de 10% dos pacientes com colecistite aguda apresentam icterícia. Resulta de inflamação do pedículo hepático, de litíase ductal, de inflamação hepatocelular, de espasmo do esfíncter de Oddi ou de colangite associada.
Outra causa de icterícia é a síndrome de Mirizzi, justamente caracterizada por colecistite e icterícia. Decorre de um ou dois cálculos, impactados no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula, comprimindo o colédoco ou o canal hepático comum (Mirizzi tipo I). A inflamação torna a situação ainda pior e exerce maior compressão sobre a via biliar. Uma segunda apresentação de Mirizzi é chamada de tipos II, III e IV, nos quais a presença do cálculo leva ao desenvolvimento de colecistite crônica e formação de fístula entre o infundíbulo e o ducto hepático, denominada de fístula colecistocoledociana ou biliobiliar.
Diagnóstico
Os exames subsidiários aconselháveis em doentes com diagnóstico provável de colecistite aguda são: hemograma, com contagem global e diferencial, e eletrólitos no sangue. Especial- mente quando se observa icterícia, acrescentam-se dosagens de transaminases, fosfatase alcalina e tempo de protrombina. 
Na colecistite aguda não complicada, a leucocitose costuma ser moderada, de 10.000 a 15.000 leucócitos por mm3. Elevação discreta das bilirrubinas séricas é frequente. 
O estudo radiológico inclui radiografias de tórax e simples do abdome. Através deste último exame, evidenciam-se cálculos radiopacos em até 15% dos doentes, ou pode-se identificar ar na parede da vesícula em casos de colecistite enfisematosa.
A ultrassonografia merece especial menção. Por ser exame não invasivo, muito bem tolerado e simples, deve ser o primeiro a ser solicitado. O índice de diagnóstico correto ultrapassa a taxa de 95%. Um sinal de Murphy ultrassonográfico tem um valor preditivo acima de 90%, se a litíase vesicular está presente. 
A cintigrafia hepatobiliar não identifica cálculos, mas pode ser importante no diagnóstico de colecistite aguda. 
A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética habitualmente não são necessárias para o diagnóstico. A TC pode ser desejável em condições especiais, tais como no diagnóstico de abscesso perivesicular, abscessos hepáticos ou na determinação do momento de operar. A ressonância magnética assume papel de destaque se há suspeita de litíase ductal associada e a sua sensibilidade chega a 96%, assim como é muito informativa na síndrome de Mirizzi.
Tratamento
O tratamento definitivo da colecistite aguda é cirúrgico. Entretanto, deve ser precedido de terapêutica clínica, cuja duração depende da gravidade das lesões, do estado geral do paciente e da escolha do momento oportuno para intervir. Interrompe- se a alimentação VO. A sonda nasogástrica só será aconselhável quando houver vômito. A escolha do analgésico, assim como sua dosagem, dependerá de cada caso. Habitualmente, a dipirona, IV, é suficiente, sendo desnecessária a utilização de antiespasmódicos. Se a dor persiste, pode-se administrar meperidina.(dolatina)
Nem sempre é necessário usar antibióticos nos portadores de colecistite aguda. No entanto, a indicação de antibioticoterapia é indiscutível quando a colecistite aguda é grave, em idosos, diabéticos, imunossuprimidos e, de maneira geral, em pacientes com defesa antibacteriana reduzida. O conhecimento da população bacteriana usual das vias biliares, bem como da sensibilidade dos germes aos antibióticos, é particularmente útil na escolha do esquema terapêutico. Segundo trabalhos bem conduzidos, tem sido demonstrada a utilidade da coloração pelo Gram da bile colhida durante a operação, que será também cultivada. Antes de obtermos o resultado da cultura e provas de sensibilidade aos antibióticos, optamos pela cefalosporina de 1ºgeração em casos moderados, e pela clindamicina associada à gentamicina, ou cefalosporina de terceira geração e metronidazol, em casos graves. 
Naturalmente, pode ser aconselhável modificar o esquema terapêutico no pós-operatório segundo os resultados da cultura e do antibiograma. 
Aos pacientes ictéricos, administra-se vitamina K. Doenças intercorrentes, tais como afecções cardiológicas, pulmonares e diabetes, exigem atenção especial. Pacientes muito graves necessitam de tratamento intensivo, com cateter vesical de demora e cateterismo de veia central para melhor controle da infusão de líquidos.
A maioria dos cirurgiões recomenda a operação precoce, em geral nas primeiras 24 a 48 h após a admissão, mas alguns poucos ainda preferem intervir tardiamente. A operação precoce é geralmente mais fácil nos três primeiros dias da doença, porque o edema inflamatório da vesícula e das estruturas vizinhas facilita a dissecção. 
A operação precoce é aconselhável sobretudo para idosos, porque, nestes, geralmente as lesões são mais graves e o risco de complicações é maior. É aconselhável efetuar a operação até 7 dias após o início da crise, porque, a partir da 2º semana de evolução, as alterações inflamatórias, especialmente a fibrose, dificultam a identificação dos elementos anatômicos, o descolamento de aderências e a dissecção ao nível do pedículo hepático. Quando não é possível operar nessa fase, pode-se manter o tratamento clínico e intervir 2 a 3 meses mais tarde.
A operação tardia é realizada após a regressão do processo inflamatório agudo. Depois de 6 semanas a 3 meses, o paciente é reinternado para operação eletiva, programada. Em alguns doentes muito idosos, ou considerados de alto risco cirúrgico, que melhoram com o tratamento clínico, é mais prudente continuar a terapêutica conservadora por tempo indeterminado. A indicação cirúrgica só será novamente considerada se houver reagudização do processo inflamatório. 
Entretanto, cabe uma advertência: a mortalidade da colecistite aguda é maior no grupo etário superior a 60 anos. 
A colecistectomia videolaparoscópica (CVL) constitui moderna opção para tratamento da colecistite aguda e tem sido a abordagem de escolha. É preciso ter em mente que a incidência de conversão de CVL para operação aberta eleva-se consideravelmente em casos de colecistite aguda. Em estudo recente, a realizaçãodo procedimento após 48 h do início dos sintomas, leucócitos acima de 15.000 e parede da vesícula com espessura superior a 7 mm foram considerados os fatores mais importantes para ocorrer a conversão.
A colecistostomia (convencional ou percutânea) ocupa um lugar bem definido. É a intervenção de escolha em alguns doentes considerados de mau prognóstico cirúrgico devido a idade avançada, graves doenças associadas ou intensa toxemia. Também deve ser preferida quando o cirurgião planeja efetuar uma colecistectomia, mas encontra lesões inflamatórias tão intensas que dificultam a operação e colocam em risco a segurança do paciente.
Colangite aguda
O termo colangite define a infecção bacteriana do trato biliar, quase sempre associada a uma síndrome obstrutiva. É sabido hoje que as bactérias podem estar presentes no trato biliar, sem que se desenvolva infecção ou sintomas. Na prática, o termo colangite aguda é aplicado para designar os sinais e sintomas produzidos por uma inflamação biliar, sem se ater muito à presença ou não de alterações patológicas na parede dos ductos biliares ou parênquima hepático – ou seja, trata-se de um diagnóstico essencialmente clínico. 
Epidemiologia
A colangite é relativamente incomum, apresentando-se como complicação em cerca de 1% dos pacientes com colelitíase. A razão de homens/mulheres é igual. A idade mediana de apresentação é entre 50 e 60 anos. Nos EUA, a colangite é mais comum entre os latino-americanos e indígenas norte-americanos. Cerca de 1% a 3% dos pacientes desenvolvem colangite após colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, geralmente devido a medidas inadequadas para garantir a drenagem biliar. A colangite piogênica oriental recorrente é mais comum no hemisfério oriental que no hemisfério ocidental.
Fatores de risco
Forte
Idade >50 anos • Colelitíase • Estenose benigna • Estenose maligna • Lesão do ducto biliar pós-procedimento • História de colangite esclerosante primária 
Fracos 
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um fator de risco de colangite. A colangite na infecção por HIV é menos comum com o uso de terapia antirretroviral altamente ativa
Etiopatogenia
O desenvolvimento de colangite necessita de duas condições: 
1- Presença de bactérias no trato biliar
2- Obstrução biliar parcial ou completa. 
A origem das bactérias que colonizam o trato biliar é incerta. A teoria mais aceita é a de que algumas bactérias, vindas do intestino, ganham o sistema porta e alcançam o trato biliar passando pelo fígado. Quando existe uma lesão, ou mesmo um corpo estranho no trato biliar, é frequente a contaminação bacteriana. O que se presume é que a lesão obstrutiva ou o corpo estranho predispõem à colonização e ao crescimento bacteriano. 
A causa mais comum de colangite é a coledocolitíase, que responde por 60% dos casos. Assim, a presença de cálculos biliares (sejam primários ou secundários) muitas vezes é diagnosticada quando da avaliação de um episódio de colangite. Os tumores malignos que causam obstrução biliar, como o tumor de cabeça de pâncreas, o carcinoma de vias biliares e o carcinoma da ampola de Vater, são causas menos comuns de colangite e geralmente são suspeitados e identificados pelo surgimento de icterícia. Entretanto, quando há associação de câncer biliar com colangite, esta parece ser mais severa e de pior prognóstico, fato atribuído provavelmente à completa obstrução que os tumores geralmente determinam. Estreitamentos não malignos dos ductos são também frequentemente diagnosticados quando da avaliação de uma colangite. Muitos destes estrangulamentos resultam de trauma iatrogênico durante uma colecistectomia. Outra causa de estenose do trato biliar é a pancreatite crônica. Esta estenose, localizada na porção intrapancreática do ducto biliar comum, pode se manifestar inicialmente como um episódio de colangite. As anastomoses bilioentéricas são fatores de risco bacterbilia (por refluxo do conteúdo intestinal para o interior da via biliar).
Quadro clínico
Como já dito, a descrição original da colangite foi feita por Charcot, numa referência à presença de febre e calafrios intermitentes, associada à icterícia e dor abdominal. Esta síndrome, conhecida como “tríade de Charcot”, permanece ainda hoje como estereótipo de colangite. A descrição original faz menção à presença de pus misturado à bile estagnada, numa importante condição conhecida hoje como colangite supurativa. Reynold descreveu pacientes que, junto com a tríade de Charcot, apresentavam também hipotensão e depressão do sistema nervoso central. Foi notado que essa combinação de sintomas ocorria quando da presença de obstrução completa de um sistema biliar supurado (“pus sob alta pressão”). A associação da tríade de Charcot com choque e depressão do sistema nervoso central é conhecida como pêntade de Reynold, e representa o quadro clínico de uma colangite supurativa (pus sob alta pressão na via biliar). 
A importância da colangite supurativa, ou seja, a importância da pêntade de Reynold vem do fato de que esta síndrome é progressiva e fatal, caso não se realize uma intervenção cirúrgica imediata. A tríade de Charcot, apesar de aguda, NÃO necessita de cirurgia emergencial.
Diagnóstico
Laboratório
Os achados laboratoriais da colangite aguda refletem: 
1- a natureza infecciosa e inflamatória da doença. 
2- a obstrução biliar associada. 
Assim, devemos esperar uma leucocitose com desvio, associada à hiperbilirrubinemia (presente em 90% dos casos, com predomínio da bilirrubina direta), e aumento da fosfatase alcalina, ggt, ast e alt. As hemoculturas frequentemente são positivas em um paciente com colangite aguda e devem ser sempre solicitadas. Os organismos mais encontrados são, em ordem de frequência: 
e. Coli. 
klebsiella. 
Enterococcus faecalis. 
Bacteroides. Fragilis.
Tratamento
Os princípios da terapia da colangite são: 
1- Controlar o processo séptico (antibioticoterapia). 
2- Corrigir a condição subjacente (desobstrução biliar). 
Todos os pacientes com sintomas de colangite aguda ou colangite tóxica devem receber antibioticoterapia. Não existe um esquema ideal, e a escolha dos antibióticos deve se basear nos organismos mais comumente isolados das hemoculturas de pacientes com colangite, em especial, E. coli, Klebsiella, Enterococcus e B. fragilis. Ora, estes são os germes que também costumam estar presentes na colecistite aguda, isto é, o esquema antimicrobiano empírico no tratamento inicial da colangite aguda é idêntico ao que já estudamos no tratamento da colecistite aguda (espectro de ação contra enterobactérias Gram-negativas e anaeróbios). Pode-se optar pela monoterapia com drogas de amplo espectro, como betalactâmicos + inibidores de betalactamase (ex.: amoxicilina + clavulanato, ampicilina + sulbactam), ou pela associação de cefalosporina de terceira geração (ex.: ceftriaxone) ou quinolona (ex.: ciprofloxacina, levofloxacina) com metronidazol. Em pacientes hospitalizados ou com fatores de risco para infecção por germes multirresistentes, a monoterapia com ticarcilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmicos como imipenem também são opções. 
A melhora do quadro infeccioso costuma ser dramática, e o paciente, em menos de 48h de tratamento, já mostra sinais clínicos como resgate do estado geral e queda da febre. 
A desobstrução da árvore biliar deve ser retardada até que a infecção biliar tenha sido completamente controlada, o que deve ser observado especialmente pelo estado de apirexia e pelo hemograma. A partir de então, programa-se uma desobstrução eletiva, cirúrgica ou endoscópica. Na colangite tóxica (“pus sob pressão”), quando o paciente se apresenta já com sinais de sepse (instabilidade hemodinâmica e alterações do estado de consciência), a conduta é outra – iniciamos a antibioticoterapia empírica, mas não podemos retardar a desobstrução, que deve ser feita o mais rápido possível. 
Para pedras no ducto biliar que são grandes ou de difícil remoção, pode-se realizar uma litotripsia endoscópica para fragmentação do cálculo durantea endoscopia a fim de facilitar a remoção endoscópica. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com ou sem esfincterotomia e a colocação de um stent de drenagem permitem a descompressão da árvore biliar, e é a terapia de primeira linha para a colangite ascendente. 
A drenagem biliar trans-hepática percutânea (CTP) também é uma forma de desobstrução biliar, simples e relativamente segura. Deve ser realizada inicialmente em pacientes que não sejam bons candidatos a CPRE (por exemplo, estado pós-bypass gástrico em Y de Roux, presença de estenose esofágica) ou para aqueles que não obtêm alívio da obstrução do ducto biliar com CPRE. Tanto a CPRE quanto a CTP podem ser utilizadas para fins de extração do cálculo do ducto colédoco e colocação de stent.
Na impossibilidade de se conseguir uma descompressão endoscópica (CPRE) ou trans-hepática percutânea (CTP), deve-se optar pela cirurgia (coledocotomia) sem demora. 
Os pacientes com episódios de colangite brandos, associados a um distúrbio do trato biliar (como estenose), que não podem ser operados por causa de outras condições clínicas, têm sido manejados com antibioticoterapia crônica (ampicilina, cefalosporina ou SMZ-TMP). Entretanto, deve-se ter em mente que a decisão de não corrigir cirurgicamente uma condição benigna subjacente pode resultar no desenvolvimento de cirrose biliar secundária. Nas malignidades incuráveis do trato biliar, o tratamento deve ser conservador, com a implantação de stent por CPRE (de preferência metálico, cuja patência é mais duradoura que a do stent plástico) ou pela drenagem biliar percutânea (CTP).
Colangite esclerosante
É uma doença das grandes vias biliares (extra e intra-hepáticas), marcada pelo surgimento inexplicado de um processo inflamatório-fibrosante, estenosante e progressivo. Como tal processo se faz de forma irregular ao longo de todo o sistema biliar, acaba sendo configurada a característica mais clássica desta condição: os estreitamentos biliares segmentados. Acredita-se que a natureza da doença esteja ligada a fatores autoimunes e genéticos, já que existe clara associação estatística com certos alelos do HLA como -B8, -DR3, -DQ2, -DRw52A. Apesar de ser considerada uma condição primária (idiopática), em 70-90% dos casos a colangite esclerosante se desenvolve em um paciente portador de uma doença inflamatória intestinal idiopática (mais comumente a retocolite ulcerativa) de todos os que desenvolvem colangite esclerosante, 60-75% têm também RCU; mas, de todos os portadores de RCU, somente 5% desenvolvem colangite esclerosante.
Quadro clínico
A CEP acomete homens jovens (a maioria com menos de 45 anos). O início da doença é insidioso, com os pacientes relatando sintomas de intensidade variável que duram cerca de dois anos antes do diagnóstico. As manifestações incluem fadiga progressiva, dor no quadrante superior direito, prurido e, por último, icterícia. 
O conhecimento da associação de CEP com RCU faz com que todos os pacientes com este tipo de doença intestinal inflamatória, diante de uma elevação da fosfatase alcalina, tenham que ser submetidos, de forma precoce, à Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE). Outra doença que tem associação com a CEP é a hepatite autoimune. 
Diagnóstico 
A avaliação laboratorial revela elevação da fosfatase alcalina na quase totalidade dos pacientes. Esta enzima se eleva pelo menos cerca de duas vezes. As bilirrubinas inicialmente não estão elevadas, mas com o avançar da doença ocorre aumento dos seus níveis, com predomínio da fração direta, o que a torna um marcador prognóstico.
Um aumento moderado das aminotransferases é notado na maioria dos casos. Níveis elevados de IgM e a presença de imunocomplexos estão presentes em cerca de 80% e 50% dos pacientes, respectivamente. O anticorpo p-ANCA é encontrado em 80% dos casos, mas na verdade pode estar sinalizando apenas a coexistência de RCU.
O diagnóstico radiológico é dado pela CPRE, que evidencia estenoses multifocais principalmente localizadas nas regiões de bifurcação dos ductos biliares. A bifurcação dos ductos hepáticos é a região mais frequentemente acometida. 
A ultrassonografia tem uso limitado, pois na maioria dos casos as dilatações das vias biliares não se encontram presentes. 
A colecintigrafia 99Tc-HIDA é um exame não invasivo que pode ser empregado, entretanto, não é capaz de substituir a CPRE, que é o método diagnóstico de escolha. 
A colangiorressonância vem ganhando espaço como método diagnóstico alternativo. 
A biópsia hepática pode revelar uma colangite obliterante e o achado característico de fibrose periductal “em anel de cebola”. Pode também ajudar no estadiamento da doença quanto ao grau de fibrose e à presença de cirrose, sendo, por este motivo, realizada de rotina no acompanhamento dos pacientes.
2. CONHECER OS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS COLECISTOPATIAS.
O diagnóstico diferencial da colecistite aguda 
Deve ser feito com a úlcera perfurada, pancreatite, apendicite aguda e várias outras afecções que se manifestam por dor no hipocôndrio direito. Dentre estas, ressaltam-se a hepatite aguda, a pneumonia do lobo inferior direito, o infarto pulmonar e pleurite basal, a pielonefrite à direita, o abscesso hepático e a síndrome de peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh e Curtis). 
O diagnóstico diferencial da colangite 
 Síndrome HELLP de pré-eclâmpsia.
3. COMPREENDER A ETIOPATOGENIA, QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ICTERÍCIA ( BI E BD ) .
"UDP glicuronil transferase"
Icterícia significa coloração amarelada de pele e mucosas, consequente ao acúmulo de bilirrubina no soro e tecidos. Representa sinal clínico de extrema importância no diagnóstico e estadiamento das doenças hepatobiliares, podendo ocorrer também como consequência de doenças extrínsecas a essas estruturas. Manifesta-se clinicamente quando os níveis séricos de bilirrubina excedem 2,5 mg/dl, no adulto, e 8 a 9 mg/ dl, no neonato.
As síndromes ictéricas podem estar ou não associadas à colestase. As não colestáticas são causadas pela maior oferta de bilirrubina ao fígado, por deficiência de captação pelo hepatócito, ou por defeito no seu transporte extracelular e/ou na conjugação, caracterizando-se por hiperbilirrubinemia indireta. De forma inversa, quando ocorre por déficit na excreção hepatocitária, existe predomínio da bilirrubina direta.
A colestase, por sua vez, consiste em uma alteração da formação e excreção da bile, alteração que pode estar localizada desde o hepatócito até a ampola de Vater. Compreende a grande maioria das síndromes ictéricas. A colestase é classificada em intra-hepática e extra-hepática.
Aspectos fisiopatológicos 	
Icterícia não colestática
O acúmulo de bilirrubina no plasma e tecidos resulta de alteração ou bloqueio nos processos de metabolização, que incluem as fases de formação, transporte, captação, conjugação e excreção do pigmento. Assim, ao final de 120 dias, as hemácias senis são fagocitadas pelo sistema reticuloendotelial, principalmente do baço, onde a hemoglobina é degradada a heme, monóxido de carbono e bilirrubina sob ação da enzima hemioxigenase. Essa bilirrubina formada é dita indireta ou não conjugada e tem como propriedades ser lipossolúvel, atravessar facilmente as membranas lipoproteicas (em particular, a barreira hematoliquórica) e não ser excretada pelos rins. A sua produção diária é de cerca de 300 mg, sendo 70 a 75% provenientes do sistema reticuloendotelial e os restantes 25 a 30% do heme hepático e de hemoproteínas, sobretudo do citocromo P-450. Ela se liga fortemente à albumina plasmática, a fim de ser transportada para o polo sinusoidal do hepatócito, e a ligação é do tipo covalente, ocorrendo em dois locais, sendo um de alta e outro de baixa afinidade (Figura 52.1).
Alterações na forma e função dos eritrócitos e situações que interferem no seu transporte levam a um aumento da oferta do pigmento, resultando em hiperbilirrubinemia indireta.Assim, a hemólise congênita ou adquirida, considerada como principal causa de icterícia não colestática, as deficiências nutricionais que cursam com hipoalbuminemia, drogas que competem com a bilirrubina no seu local de menor afinidade de ligação com a albumina, as síndromes que determinam baixo débito cardíaco.
Icterícia colestática 
A captação da bilirrubina pela membrana sinusoidal do hepatócito é dependente da sua concentração sérica, de sua força de ligação com a albumina, do fluxo sanguíneo do sinusoide, dos mecanismos de difusão passiva e da existência de substâncias captadoras e transportadoras. É facilitada pela presença de fenestrações na membrana plasmática das células sinusoidais, o que permite a passagem de proteínas para o espaço de Disse e o acoplamento do complexo albumina-bilirrubina à membrana hepatocitária. Uma vez no interior do hepatócito, o pigmento liga-se à ligandina, proteína que participa ativamente de seu transporte para o microssomo, facilita sua difusão para o retículo endoplasmático e impede seu refluxo para o sinusoide. Por sua vez, a conjugação ocorre no microssomo hepático, sob a ação da enzima UDP-glicuroniltransferase, com os grupos carboxila das cadeias laterais do ácido propiônico sendo esterificados com o ácido glicurônico, resultando na formação de mono e diglicuronídio de bilirrubina. O pigmento passa a ser, então, transportável até o polo canalicular do hepatócito, onde é excretado para a bile através de processo ativo, com a participação do complexo de Golgi e dos lisossomos, sob forma de complexo micelar juntamente com colesterol, sais biliares e fosfolipídio. Tem a característica de ser hidrossolúvel, o que o torna facilmente excretável pelos rins. Uma vez no intestino, ao nível do íleo terminal e cólon, a bilirrubina sofre degradação pela ação da flora bacteriana local, transformando-se principalmente em urobilinogênio, cuja maior parte é reabsorvida pela mucosa intestinal, ganha a circulação êntero-hepática e retorna ao fígado, enquanto pequena fração é eliminada juntamente com as fezes.
A bile, formada principalmente por ácidos biliares, lecitina, colesterol e bilirrubina, tem a função de excretar substâncias lipossolúveis, participar no processo da digestão e exercer papel imunológico, na medida em que transporta IgA para o intestino. 
A membrana sinusoidal corresponde a cerca de 70% da superfície hepatocitária e é responsável pelo transporte bidirecional de várias substâncias; entre elas, sais biliares, bilirrubina, colesterol e outros ânions orgânicos. Possui em sua superfície receptores para a enzima Na+, K+-ATPase, enquanto a canalicular tem a função de excretar bile e solutos para os canalí- culos biliares. 
Na colestase intra-hepática, ocorre um desequilíbrio entre os gradientes osmóticos que participam do processo de secreção biliar, levando à alteração na fluidez da membrana plasmática, redução da atividade da Na+, K+-ATPase, com consequente aumento de síntese das enzimas aí localizadas, tais como fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase e 5-nucleotidase. Em geral, relaciona-se com alteração nos sistemas de transporte e secreção da bile pelos hepatócitos, ou com um processo obstrutivo das vias biliares intra-hepáticas (Quadro 52.4).
Colestase extra-hepática (CEH) significa obstrução mecânica ao fluxo normal da bile, localizada em algum ponto entre a emergência do ducto hepático comum e a ampola de Vater. Pode originar-se na própria árvore biliar ou ser extrínseca a ela, ter caráter benigno ou maligno, instalação aguda ou crônica, como se observa nos casos de tumores ou estenose benigna de colédoco, ou, ainda, ser transitória, a exemplo do que ocorre nos casos de migração de cálculos (Quadro 52.5)
Quadro clínico 
Nas síndromes não colestáticas, os pacientes podem ser assintomáticos, apenas apresentando leve icterícia em algum momento da vida, como na maioria dos defeitos hereditários (Quadro 52.2) e nas causas metabólicas (Quadro 52.3). No entanto, podem apresentar quadros gravíssimos, com acometimento neurológico (kernicterus), consequente à impregnação dos núcleos de base, e morte neonatal, como na síndrome de Crigler-Najjar tipo I e na beta-talassemia grave, traduzida pela hidropisia fetal, causando elevados índices de mortalidade nos recém-natos. Não cursam com colúria, acolia fecal ou prurido. A hepatomegalia em geral é observada nos quadros hemolíticos, nos quais, caracteristicamente, os doentes também podem exibir úlceras maleolares, cálculos biliares, dores articulares, deformidades ósseas e anemia.
Suspeita-se clinicamente de colestase na presença de icterícia, hipocolia/acolia fecal e prurido, associados à elevação dos níveis séricos de fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase e 5-nucleotidase, em desproporção com os níveis séricos das aminotransferases. Paralelamente, elevam-se os valores da fração conjugada da bilirrubina, mais acentuados nas formas crônicas. A colestase pode ser de instalação abrupta ou insidiosa e, quando associada a dor, febre, calafrio, perda ponderal e idade avançada, sugere neoplasia maligna.
O prurido, termo derivado do latim prurire, é atribuído à deposição de sais biliares na pele. Segundo algumas teorias, a secreção deficiente de ácidos biliares pode levar à lesão hepática, induzindo a produção de pruritógenos, substâncias que atuariam, então, sobre o sistema nervoso central ou periférico, provocando a sensação do prurido. Outras teorias levantam a hipótese de que o prurido depende, na sua instalação, da participação patogenética de opiáceos endógenos e compostos serotonina-símile. Mostra-se caracteristicamente difuso; entretanto, a grande maioria dos pacientes refere predomínio nas regiões palmar e plantar, sobretudo no período noturno. Pode ser intenso e desesperador, levar a escoriações, a infecção secundária.
A dor praticamente inexiste na colestase intra-hepática. Quando está presente, é do tipo surda, em peso e constante. É mais comum na colestase extra-hepática, tipo cólica, localizada preferencialmente em hipocôndrio direito, podendo irradiar-se para dorso e ombro direitos e epigástrio. Quando se associa a febre e calafrio, caracterizando a tríade de Charcot, é sinal patognomônico de colangite.
Diagnóstico diferencial da icterícia
Clínicos
Exigem-se uma precisa anamnese e adequado exame físico. A definição da época do surgimento dos sintomas e sinais mostra-se importante. Assim, icterícia no recém-nato leva a pensar nas formas hereditárias e anomalias do desenvolvimento das vias biliares. No adulto jovem, são mais comuns processos infecciosos agudos e crônicos do fígado e vias biliares, que, quando presentes nas mulheres de meia-idade, sugerem cirrose biliar primária, enquanto, nos homens em torno dos 10 a 40 anos, associados a febre e calafrios, despertam a suspeita de colangite esclerosante primária. Nos pacientes que se encontram além dos 40 a 50 anos, referindo dor abdominal cursando febre ou não e astenia, torna-se necessário pensar em doença neoplásica maligna.
Laboratoriais
As icterícias não colestáticas traduzem-se, em geral, por hiperbilirrubinemia indireta, exceção feita às síndromes de Dubbin-Johnson e Rotor. Quando está associada a anemia, reticulocitose, fragilidade eritrocitária, aumento do ferro sérico, da concentração da fração 2 da desidrogenase láctica, de elevada contagem de reticulócitos e baixa dos valores de haptoglobina, traduz ocorrência de doença hemolítica.
Nas icterícias colestáticas, há hiperbilirrubinemia à custa da fração conjugada, e esta é acompanhada de aumento dos níveis séricos das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina, ga- maglutamiltransferase e 5-nucleotidase. Na presença de lesão hepatocelular, há elevação das aminotransferases, diminuição da atividade de protrombinae hipoalbuminemia. A leucocitose é frequente nas colangites e neoplasias. O colesterol sérico total está elevado nas colestases extra-hepáticas e diminuído nas icterícias hemolíticas 
Métodos de imagens
O ultrassom (US) é o primeiro exame a ser solicitado, sendo esclarecedor nas síndromes ictéricas. Nas colestases, permite definir quadros obstrutivos da via biliar, presença de litíase coledociana ou textura e existência de lesões expansivas do parênquima hepático, vesícula biliar ou ampola de Vater e pâncreas.
A tomografia computadorizada, por sua vez, permite definir com maior precisão lesões parenquimatosas presentes no fígado, vesícula biliar e pâncreas.
A colangiografia por ressonância nuclear magnética (CRM), método não invasivo, fornece imagens similares às obtidas pela colangiografia endoscópica retrógrada ou transparieto-hepática, sem que seja necessário uso de contraste oral ou intravenoso.
Colangiografia transparieto-hepática (CTPH) representa método invasivo, não isento de risco, voltado à punção percutânea da árvore biliar, através de agulha de Chiba, com injeção de contraste. Indicada nos casos em que há dilatação das vias biliares intra-hepáticas, sobretudo quando dispostas acima do hilo hepático, permitindo definir o local e a natureza da obstrução. 
Colangiografia endoscópica retrógrada (CPER) é realizada através da injeção de contraste na via biliar após cateterização da papila de Vater por via endoscópica. Tem indicação no diagnóstico diferencial da colestase, da dor abdominal alta de origem desconhecida, da síndrome pós-colecistectomia e no estudo das pancreatites agudas e crônicas. 
Biopsia hepática está indicada nos casos em que há dúvida diagnóstica e no estadiamento das doenças crônicas do fígado. 
4. DESCREVER A ANATONIAFISOLOGIA DAS VIAS BILIARES.
O fígado é o segundo maior orgão do corpo humano representando 2,5 a 4,5% da massa corporal total com um peso médio de 1500g. É um orgão muito complexo que realiza várias funções vitais. Ele está localizado abaixo do diafragma, em sua maior parte no lado direito do corpo. Uma cápsula de tecido conjuntivo recobre o fígado, sendo, por sua vez, recoberta pelo peritônio.
As duas maiores superfícies do fígado são a superfície diafragmática e a superfície visceral.
Face diafragmática 
É separada do diafragma pelos recessos subfrênicos. Esse recesso é separado em direito e esquerdo pelo ligamento falciforme É coberta com peritônio visceral exceto na área nua do fígado.
Face visceral 
É coberta com peritônio exceto no leito da vesícula biliar e da porta do fígado, onde os vasos e ductos entram e saem do fígado. Relacio-se com a vesícula biliar, Omento menor, Área renal e suprarenal, Área cólica, Área gástrica e pilórica, Área duodenal.
Divisão Anatômica 
Lobos
Existem quatro lobos anatômicos no fígado, que são subdivididos em segmentos ainda menores, de acordo com seu suprimento sanguíneo. O lobo direito é o maior dos quatro, sendo o lobo esquerdo menor e achatado.
O lobo caudado se encontra entre a fissura do ligamento venoso e a veia cava inferior, enquanto o lobo quadrado está localizado entre a vesícula biliar e a fissura do ligamento redondo do fígado.
Ligamentos
Existem cinco ligamentos que se relacionam diretamente com o fígado, sendo chamados:
· Ligamento coronário -  formado pela reflexão peritoneal do diafragma ao fígado, possuindo duas camadas que se encontram à direita.
· Ligamento triangular esquerdo – é uma mistura do ligamento falciforme e do omento menor.
· Ligamento falciforme – não é de origem embriológica, mas uma reflexão peritoneal da parede abdominal superior desde o umbigo até o fígado, e possui o ligamento redondo do fígado em sua borda livre.
· Ligamento redondo do fígado – É um remanescente fibroso da veia umbilical que ainda se estende da porção interna do umbigo até o fígado.
· Ligamento venoso – também é um remanescente do ducto venoso. No interior do útero ele se estende entre a veia umbilical e a veia cava inferior.
Hepatócitos (hepato- = fígado; -citos = células). 
São células funcionais importantes do fígado que realizam as funções endócrinas, de metabolismo e de secreção.
Sinusoides hepáticos.
 Esses capilares altamente permeáveis que ficam entre as colunas de hepatócitos recebem sangue oxigenado dos ramos da artéria hepática e sangue desoxigenado rico em nutrientes dos ramos da veia porta. Lembre-se que a veia porta traz sangue venoso dos órgãos gastrintestinais para o fígado. Os sinusoides hepáticos convergem e entregam sangue na veia central. Das veias centrais, o sangue flui para as veias hepáticas, que drenam para a veia cava inferior. Também presentes nos sinusoides hepáticos estão fagócitos fixos, chamados de células reticuloendoteliais estreladas (células de Kupffer), que destroem células sanguíneas brancas e vermelhas desgastadas, bactérias e outras matérias
Funções do fígado
O fígado desempenha muitas outras funções vitais, além da secreção de bile e sais biliares e da fagocitose de bactérias e material estranho ou morto pelas células de Kupffer. Resumidamente, contudo, as outras funções vitais do fígado incluem as seguintes:
■	Metabolismo dos carboidratos. 
O fígado é especialmente importante para manter um nível normal de glicose no sangue.
Quando a glicose está baixa no sangue, o fígado pode quebrar o glicogênio em glicose e liberá-la na corrente sanguínea. O fígado também pode converter certos aminoácidos e o ácido láctico em glicose, e pode converter outros açúcares, como a frutose e a galactose, em glicose. Quando a glicose está elevada no sangue, como ocorre logo após uma refeição, o fígado converte a glicose em glicogênio e triglicerídeos para armazenamento.
■	Metabolismo de lipídeos. 
Os hepatócitos armazenam alguns triglicerídeos, quebram os ácidos graxos para produzir ATP, sintetizam lipoproteínas que transportam os ácidos graxos, triglicerídeos e colesterol para dentro e para fora das células do corpo, sintetizam o colesterol e utilizam o colesterol para produzir sais biliares.
■	Metabolismo de proteínas.
 Os hepatócitos removem o grupo de amino (-NH2) dos aminoácidos, para que os aminoácidos possam ser usados na produção de ATP ou convertidos em carboidratos ou gorduras. Também convertem a amônia (NH3) tóxica resultante na ureia muito menos tóxica, que é excretada na urina. Os hepatócitos também sintetizam a maioria das proteínas plasmáticas, como as globulinas, a albumina, a protrom- bina e o fibrinogênio.
	■	Excreção de bilirrubina. 
A bilirrubina, derivada do heme das hemácias velhas, é absorvida do sangue pelo fígado e secretada na bile. A maior parte da bilirrubina na bile é metabolizada pelas bactérias no intestino delgado e eliminada nas fezes.
■	Armazenamento de vitaminas e minerais
Além do glicogênio, o fígado armazena certas vitaminas (A, D, E e K) e minerais (ferro e cobre), que são liberados pelo fígado, quando necessários em outro local do corpo.
■	Ativação da vitamina D.
 A pele, o fígado e os rins participam da síntese da forma ativa da vitamina D.
Ductos biliares e vesícula biliar 
Os ductos biliares conduzem bile do fígado para o duodeno. A bile é produzida continuamente pelo fígado, armazenada e concentrada na vesícula biliar, que a libera de modo intermitente quando a gordura entra no duodeno. 
A bile emulsifica a gordura para que possa ser absorvida na parte distal do intestino. 
Canalículos biliares. 
Esses são pequenos ductos entre os hepatócitos que coletam a bile produzida pelos hepatócitos. Dos canalículos biliares, a bile passa para os ductos biliares. Os ductos biliares se unem e formam os ductos hepáticos esquerdo e direito, que se unem e saem do fígado como o duto hepático comum. O ducto hepático comum se une ao ducto cístico da vesícula biliar para formar o ducto colédoco. A partir dele, a bile entra no intestino delgado para participar da digestão.Quando o intestino delgado está vazio, o músculo esfíncter do ducto colédoco fecha-se, à entrada do duodeno, e a bile retorna ao ducto cístico até à vesícula biliar, para o seu armazenamento.
DUCTO COLÉDOCO 
O ducto colédoco (antes chamado de ducto biliar comum) forma-se na margem livre do omento menor pela união dos ductos cístico e hepático comum. O comprimento do ducto colédoco varia de 5 a 15 cm, dependendo do local onde o ducto cístico se une ao ducto hepático comum. O ducto colédoco desce posteriormente à parte superior do duodeno e situa-se em um sulco na face posterior da cabeça do pâncreas. No lado esquerdo da parte descendente do duodeno, o ducto colédoco entra em contato com o ducto pancreático. Esses ductos seguem obliquamente através da parede dessa parte do duodeno, onde se unem para formar uma dilatação, a ampola hepatopancreática (Figura 2.69C). A extremidade distal da ampola abre-se no duodeno através da papila maior do duodeno. O músculo circular ao redor da extremidade distal do ducto colédoco é mais espesso para formar o músculo esfíncter do ducto colédoco (L. ductus choledochus). Quando o esfíncter contrai, a bile não consegue entrar na ampola e no duodeno; portanto, reflui e segue pelo ducto cístico até a vesícula biliar, onde é concentrada e armazenada. 
A irrigação arterial do ducto colédoco provém de:
 Artéria cística: que irriga a parte proximal do ducto 
Artéria hepática direita: que irriga a parte média do ducto 
Artéria pancreaticoduodenal superior posterior e artéria gastroduodenal: que irrigam a parte retroduodenal do ducto. 
A drenagem venosa da parte proximal do ducto colédoco e dos ductos hepáticos geralmente entra diretamente no fígado. 
A veia pancreaticoduodenal superior posterior drena a parte distal do ducto colédoco e esvazia-se na veia porta ou em uma de suas tributárias. 
Vesícula biliar 
A vesícula biliar (7 a 10 cm de comprimento) situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado. Essa fossa rasa está situada na junção das partes direita e esquerda do fígado. A vesícula biliar piriforme consegue armazenar até 50 ml de bile. O peritônio circunda completamente o fundo da vesícula biliar e une seu corpo e colo ao fígado. 
A vesícula biliar tem três partes :
Fundo: a extremidade larga e arredondada do órgão que geralmente se projeta a partir da margem inferior do fígado na extremidade da 9º cartilagem costal direita na LMC. 
Corpo: parte principal, que toca a face visceral do fígado, o colo transverso e a parte superior do duodeno. 
Colo: extremidade estreita e afilada, oposta ao fundo e voltada para a porta do fígado; normalmente faz uma curva em forma de S e se une ao ducto cístico. 
O ducto cístico (3 a 4 cm de comprimento) une o colo da vesícula biliar ao ducto hepático comum. A túnica mucosa do colo forma a prega espiral (válvula espiral). A prega espiral ajuda a manter o ducto cístico aberto; assim, a bile pode ser facilmente desviada para a vesícula biliar quando a extremidade distal do ducto colédoco é fechada pelo músculo esfíncter do ducto colédoco e/ou músculo esfíncter da ampola hepatopancreática, ou a bile pode passar para o duodeno quando a vesícula biliar se contrai.
A irrigação arterial da vesícula biliar e do ducto cístico provém principalmente da artéria cística. A drenagem venosa do colo da vesícula biliar e do ducto cístico flui pelas veias císticas. Essas veias pequenas, em geral múltiplas, entram diretamente no fígado ou drenam através da veia porta para o fígado, depois de se unirem às veias que drenam os ductos hepáticos e a parte proximal do ducto colédoco. As veias do fundo e do corpo da vesícula biliar seguem diretamente até a face visceral do fígado e drenam para os sinusoides hepáticos. 
Os nervos para a vesícula biliar e ducto cístico seguem ao longo da artéria cística a partir do plexo nervoso celíaco (fibras [de dor] aferentes viscerais e simpáticas), nervo vago (parassimpático) e nervo frênico direito (na verdade, fibras aferentes somáticas). A estimulação parassimpática causa contrações da vesícula biliar e relaxamento dos esfíncteres na ampola hepatopancreática. Entretanto, essas respostas geralmente são estimuladas pelo hormônio colecistocinina (CCK), produzido pelas paredes duodenais (em resposta à chegada de alimentos gordurosos) e que circula na corrente sanguínea.