Resumo_ Espermograma e panoramas gerais das tecnologias de RHA

Prévia do material em texto

RESUMO DE ESPERMOGRAMA E PANORAMAS GERAIS DE RHA
RHA: ~40 anos, muitos avanços rápidos, com inteligência artificial, a RHA anda a
passos largos sempre pautados pela inovação.
● Desde o nascimento da Louise Brown, temos ~8 milhões de bebês nasceram
graças às técnicas de RHA.
● 44% de FIVs da América Latina acontece no Brasil
● SisEmbrio: as clínicas têm que reportar os dados para a Anvisa.
Espermograma:
● Análise do fluído seminal: motilidade, vitalidade, concentração, morfologia,
células redondas, etc.
● Os valores de referências são de acordo com a OMS (atualmente, de 2010).
● Avalia o potencial de infertilidade do indivíduo: se um homem tem o
espermograma com os valores alterados e faz outros espermogramas para
avaliar se os parâmetros estão iguais ou não, não significa que o paciente
não poderá ter filhos só porque os valores estão abaixos dos recomendados
pela OMS, pode haver variações no espermograma. O espermograma pode
variar devido a fatores e estresses fisiológicos.
Fragmentação de DNA - avaliado junto ao espermograma:
→ Produção exacerbada de ROS;
→ Não tem uma balança de ROS necessário;
→ apoptose abortiva: DNA quebrado por endonucleases;
→ anomalias no empacotamento: causa infertilidade pois o espermatozóide precisa estar
compactado corretamente para alcançar o óvulo.
TESTES: Tunel, cometa, teste de dispersão de cromatina.
Os estudos mostram que a fragmentação do DNA tem relação com a infertilidade.
HBA - Hialuronic acid binding assay:
→ Testa a função dos espermatozóides,
→ Baseado nos últimos passos da maturação do espermatozóide: aparecimento de
receptores de ácido hialurônico na membrana citoplasmática (o ác. hialurônico é presente
na parede do oócito).
→ Os espermatozóides que possuem esses receptores são os maduros e que tem a
probabilidade maior de serem morfologicamente normais e terem DNA normal e íntegro.
→ VR: > 65%
Análise automatizada - IA
Coloca o sêmen e ele mostra parâmetros como: concentração, motilidade, morfologia e pH.
Sêmen - concentrado heterogêneo de espermatozóides:
● espermatozóides maduros: não apresenta fragmentação de DNA, motilidade
ótima e morfologia normal.
● espermatozóides imaturos: fragmentação de DNA aumentada (não terminaram de
compactar a cromatina), morfologia alterada e motilidade boa.
● maduros senescentes: ficaram muito tempo no ducto ejaculatório, a motilidade não
é muito boa, a fragmentação do DNA é elevada e a morfologia é normal.
Processamento seminal: seleciona os melhores espermatozóides, separa o plasma
seminal e induz a capacitação.
Processamentos convencionais:
→ Gradiente de densidade: duas camadas de gradiente de sílica com concentrações
diferentes, coloca o sêmen em cima e coloca para centrifugar. As camadas funcionam como
um filtro e o pellet vai selecionar os melhores.
→ Swim-up: feito com sêmen cru ou por uma lavagem. Coloca o tubo angulado a 37º e os
melhores espermatozóides nadam para cima.
→ Lavado/centrifugação: usado para amostras com parâmetros ruins, os que quase não
tem espermatozóide ou que não têm motilidade.
→ O processamento vai guiar o médico para a melhor técnica de fertilização a usar.
● IIU > 5 milhões de espermatozóides móveis/ml, com os padrões dentro da OMS
(morfologia >4%).
● FIV > 1 milhão de espermatozóides móveis/ml, morfologia > 4%
● ICSI < 1 milhão de espermatozóides móveis/ml, morfologia < 4% (apenas 1
espermatozóide vivo, não precisa estar móvel)
Demais técnicas em estudo (a nível de pesquisa):
● Zymot : seleção através da microfluídica, não precisa de centrifugação, redução do
tempo de preparo. (estudos com n baixo, mas que mostram que a técnica consegue
selecionar espermatozóides móveis, íntegros, etc.)
● MACS (Magnetic-activated cell sorting): microesferas magnéticas conjugadas com
moléculas de anexina V, os espermatozóides que ficam retidos são mortos ou
apoptóticos e os livres atravessam. A técnica aumenta a taxa de gestação.
● Birrefringência: A luz entra na estrutura anisotrópica é refratada em dois raios
polarizados que viajam a velocidades diferentes. Indica a quantidade estrutural de
sptz. Os espermatozóides que brilham são os normais.
● Microespectrometria Raman: impressão química da amostra, seleciona e mantém a
amostra viável. Resolução espacial 3D, consegue ver com detalhes o
espermatozóide.
Revista de revisões que é importante para a embriologia: Cochrane Library.
Futuro: avaliação de metabolômica e proteômica. Provavelmente se muda o ambiente
seminal e isso cria novas possibilidades para estudos e desenvolvimento de novos
marcadores para a infertilidade masculina.
IIU: Inseminação Intra-uterina
● Recomendada em alguns casos
● Espermatozóides móveis e pelo menos uma trompa funcionante e íntegra
● Controle da ovulação
● Análise do sêmen e processamento seminal (sêmen fresco, congelado, pode ser do
companheiro ou de banco de sêmen)
● Os espermatozóides capacitados são transferidos para o útero através de um
catéter.
Independente da técnica, sempre vai acontecer estimulação ovariana e o protocolo
(antagonista, FSH, etc.) vai depender da idade da paciente, reserva ovariana e fator de
infertilidade.
Indução ovariana:
● Consegue recrutar o maior n de folículos homogêneos possíveis
● Prevenir o pico de LH (prevenir uma gestação prematura)
● produção estrogênica adequada
→ Quando pelo menos dois folículos tem +- 16mm, o médico aplica o TRIGGER (LH). De
34-36 hs depois, acontece a punção ovariana.
FIV - Fertilização in vitro:
● Falha de IIU
● Fator tubário
● 3 inseminações e falha
● Fator masculino de leve a moderada
Punção: avalia o COCs, analisa os maduros e coloca in vitro em contato com os
espermatozóides capacitados. O processo de fertilização e seleção dos espermatozoides
pelo óvulo acontece de forma natural.
ICSI - Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (1992):
● Falha de FIV
● Homens que têm infertilidade grave conseguem ser pai.
● Denudação do óvulo com a enzima hialuronidase, remoção das células do cumulus
para avaliar a fase de maturidade.
→ óvulos em prófase I (com vesícula germinativa), metáfase I (“limpo”) e metáfase II (com o
corpúsculo polar - maduro)
Fonte: http://www.ghente.org/temas/reproducao/art_fiv.htm
Coloca o BBP, coloca os espermatozoides no BBP, quebra a cauda para ativar o
espermatozóide, coloca a agulha no óvulo para quebrar um pouco o ooplasma e misturar o
ooplasma com o espermatozóide e deposita o espermatozóide no óvulo.
Meios de cultivo: comerciais, evitam muitas doenças do soro do paciente.
Cultivo embrionário -> meios únicos que podem levar do D1 até o D7, fornecendo todos os
componentes para o embrião e o embrião escolhe os nutrientes que precisa. O melhor
embrião é selecionado.
O embrião é avaliado 16 horas (D1) após a técnica de fertilização e depende do protocolo
da clínica que vai observar D3, D4 e D5. Cada dia vai observar o estágio embrionário do
embrião.
Na ICSI consegue ver se com certeza o óvulo está maduro, por exemplo. Isso dá mais
segurança para o embriologista.
MSOME E IMSI:
→ Microscópio permite observar a morfologia do espermatozóide, como presença de
vacúolos, por ex.
PICSI:
http://www.ghente.org/temas/reproducao/art_fiv.htm
● Espermatozóides viáveis, mesma tecnologia do HBA, na ponta da flecha tem ácido
hialurônico e escolhe os espermatozóides que se ligam ao àc. hialurônico. Não é
recomendado para todos os casos.
● ICSI automatizada: estudos mostram alta fertilidade.
Sistema de incubação:
Atualmente temos as incubadoras de bancadas -> mais resistentes à abertura e fechamento
de porta que a Forma, baixa concentração de O2 (5%) -> melhor ao cultivo embrionário
para chegar ao estágio de blastocisto.
Forma: Apenas CO2. 20% de O2 (ambiental).
Time Lapse -> tira fotos do embrião e forma um vídeo do embrião. Os embriologistas
conseguem maiores características que outras incubadoras, consegue pegar coisas que no
olho não conseguiríamos perceber no tempo que tem.
Através de algoritmos o time lapse mostra quais embriões são melhores, quais devem ser
descartados, etc. Desvantagens: custos,não sai por menos de 1 milhão de reais.
Congelamento de embriões e oócitos:
Vitrificação > congelamento. Na vitrificação não acontece a formação de cristais de gelo e
tem menor custo que o congelamento lento.
→ ideal para pacientes que vão se submeter a quimio ou radioterapia e para embriões
excedentes.
● Vitrificação automatizada
Hatching:
● Abertura da zona pelúcida do embrião antes de transferir
● Atualmente usado com laser.
Diagnósticos genéticos:
● NGS - integridade cromossômica do embrião - e PCR - análise de doenças
monogênicas.
● PTG - verificação de aneuploidias: síndrome de Down, Patau, Edwards
● PGT-M - Huntington, Distrofia muscular de Duchene, fibrose cística, síndrome do X
frágil, etc.
● Mitoscore - biomarcador mitocondrial para análise genética.
Pode acontecer do embrião estar saudável, com análise genética ok e mesmo assim não
implantar. Isso pode ocorrer por fatores de janela de implantação, endometrite, etc. Para
isso, faz a análise ERA, EMMA e ALICE.
Testemunho eletrônico -> O paciente recebe o cartão, com códigos de barras, etc. E toda
vez que vai fazer a análise de sêmen, etc e vai passando os códigos de barras e o
programa avisa se está passando a paciente correta ou não e tudo isso assegura a
segurança do paciente.
Matching - banco dos gametas -> mais próximos o possível entre os doadores e os
receptores.
Cadeia de custódia digital para amostras criopreservadas -> proporciona maior
rastreabilidade para o paciente.