Resumo PHTLS Queimaduras

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Introdução
Etiologia comum: térmica
outras causas: químicos, eletricidade e radiação
Causa de morte mais comum: complicações de insuficiência respiratória
Após o trauma, o corpo desvia o sangue para compensar órgãos vitais
Na queimadura, ele tenta parar de funcionar, entrar em choque e morrer
Inalação de fumaça é um risco quase sempre mais perigosa que a própria queimadura.
Cerca de 20% de todas as vítimas são crianças, e 20% destas sofreram abuso.
Anatomia da pele
Epiderme (0,05mm ~1mm na sola do pé)
Derme (10x mais espessa)
Camada Subcutânea (hipoderme) (mantém pele estruturalmente, abriga vasos e nervos)
Pele dos homens mais grossa que mulheres
Pele de crianças e idosos mais fina que adulto
Características das queimaduras
Temp. elevada, congelante, radiação ou agente químico lesionam ptnas da pele (desnaturam)
2 fases: 
Imediata: Dano imediato da queimadura
Tardia: Ressuscitação inadequada, tratamento indevido (gelo) e progressão da queimadura
Acima de 40oC a pele sofre escala logarítmica de destruição
Queimadura de 3 grau tem 3 zonas de lesão
Zona de coagulação (maior destruição) = necrose
Zona de Estase (sangue estagnado após a lesão) = não irreversível, pode ser recuperado
Erro comum = aplicar gelo
Causa vasoconstrição, e sangue circula ainda menos (necrose aumenta)
Zona de hiperemia (lesões mínimas) = reação inflamatória 
Resumo PHTLS: Queimaduras 
 Página 1 de Medicina 
Profundidade da queimadura
Evitar julgamento final da queimadura até 48 horas após, pois pode evoluir
Quase sempre a espessura parcial poderá ser total em 24-48horas
No desbridamento ao hospital a epiderme se separa (revela escara branca abaixo = total)
Queimaduras Superficiais
Primeiro grau
Somente a epiderme = vermelha e dolorida
Queimadura de sol
Expõe risco de desidratação
Curam em uma semana sem cicatrizes
Q. de espessura parcial
Segundo grau
Envolvem a epiderme e várias partes da derme subjacente
Aparecem bolhas ou áreas expostas úmidas/brilhante
Cicatriz de 2/3 semanas
Zona de necrose na epid. e várias camadas da derme
Exigem cirurgias para não perder funções em áreas como a mão
Bolhas
Ocorre quando epiderme se separa da derme
Fluido vaza dos vasos próximos
Provoca aumento de pressão e dor no tecido
Pele da bolha não é normal (não serve como barreira protetora)
Evita aplicar antibióticos tópicos
Maior parte dos especialistas abrem
No APH são deixadas de lado
As já rompidas devem ser cobertas com curativo limpo e seco
Queimaduras de espessura total
Espessas, secas, brancas e rígidas (independe da raça)
Vários graus de dor devido aos nervos de queimadura parcial e superficial que a rodeiam (nervos da total já 
destruídos)
Risco à vida
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Risco à vida
Pronta remoção cirúrgica e intensiva + reabilitação
Queimaduras de quarto grau
Espessura total + tecido profundo (ossos, músculos, órgãos internos, adiposo)
Tecido morto e desvitalizado = áreas lesionadas extensas
Avaliação da queimadura
Avaliação primária e ressuscitação
Método XABCDE é aplicado
Grandes queimaduras quase sempre letais
Não são por si de risco imediato
Também pode haver trauma mecânico e lesão interna envolvida
Via aérea
Prioridade na queimadura
Calor = edema na via aérea superior → obstrução
Maior atenção principalmente em viagens longas
Inchaço do rosto e vias pode ocorrer (30-60minutos)
Pode ficar obstruída
Efeito fisiológico
Aumento da resistência da passagem do ar pelo estreitamento da via
Aumento da resistência exige mais trabalho para respirar 
Pode provocar parada respiratória mesmo com via desobst
Queimados geralmente tem boas condições de lidar com via aérea, desde que desobstruída
Para assegurar via aérea: indução ou intubação em sequência rápida 
Sedação pode dificultar ainda mais
Tentativas mal-sucedidas podem agravar o edema
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Tentativas mal-sucedidas podem agravar o edema
+ Tubo endotraqueal não cola certo pois pele pode extravasar fluidos
melhor fixado com fitas umbilicais ou tubo endovenoso enrolado na cabeça (parte cima-baixo da orelha)
também indicados velcros e bandagens
Respiração
Queimadura endurece parede torácica (~cintos de couro) gradualmente
Tecidos moles profundos começam inchar
Com tempo: não consegue mover parede torácica
Com impedimento de compressão de máscara com válvula e balão, uma escaratomia permite o restabelecimento da 
ventilação
incisão através da escara da queimadura, permitindo expansão do tórax
Circulação
Aferição da pressão arterial
Pode não refletir a real
Mesmo assim, perfusão distal pode estar comprometida
Extremidades queimadas podem ser elevadas no transp para reduzir edema
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Extremidades queimadas podem ser elevadas no transp para reduzir edema
Avaliação das queimaduras circunferenciais
Colocação de cateter EV
Calibre grosso e infusão rápida são exigidos em queimaduras >20% da área superfície
Não colocados através ou adjacentes ao tecido queimado
Apenas se não houver locais alternativos
Bandagens Kerlix ou Coban para prender o cateter
Se sem acesso venoso, acesso intraósseo é um método alternativo e confiável para fluídos EV e narcóticos
É vital avaliar lesões menos óbvias
Ex: vítima pula de janela alta para escapar de incêndio e quebra perna
Ameaça imediata: lesão traumática, não queimadura
Incapacidade
Asfixia por CO e HCN (monóxido de carbono e gás cianídrico)
Déficit neurológico ou motor igual a outros pacientes de trauma
Imobilizar coluna se suspeita de lesão
Bandagem limpa para extermidades e identificar fraturas em ossos longos
Exposição/ambiente
Joias retiradas pois inchaço faz com que elas ajam como ataduras
Retirada de roupas é benéfico pois podem conter calor residual (mais danos)
Ou encharcadas com o agente causador da queimadura
Pode lesionar mais o doente e também o socorrista
Susceptíveis à hipotermia
Regra geral: Se os socorristas estão confortáveis, a temperatura não está adequada ao paciente
Colocar cobertores e manter compartimento aquecido
Avaliação secundária
Aparência das queimaduras é dramática mas o risco não é imediato
Estimativa do tamanho da queimadura
Evitar complicações associadas a choque hipovolêmico
Também usada para gravidade da lesão e triagem
Método da regra dos nove
Grandes regiões do corpo = 9% da superfície
Períneo = 1%
Não adequada à pediátrico
Cabeça maior e membros menores
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Tabela de lund-browder determinação de acordo com referênica + mapeamento
Método difícil para o aph
Regra das palmas usada para pequenas queimaduras
Palma ocupa área de 0,5% (0,8 com dedos) nos homens e 0,4% (e 0,7% com dedos) nas mulheres
Dependendo do imc da pessoa esse valor muda, por isso, geralmente usa-se como 1% 
Curativos
Evitar contaminação e fluxo de ar sobre feridas
Pano ou toalha estéril seca
Cobertores mantêm o calor do corpo
Pomadas e antibióticos tópicos apenas após avaliação no centro de queimados
Transporte
Várias lesões além do trauma → centro de trauma
Para reabilitação das queimaduras → centro de queimados
Critérios para transferência ao centro de queimados
Lesão por inalação1.
Q. parciais mais que 10%2.
Q. de total em qualquer idade3.
Q. no rosto, mãos, pés, genitália, períneo ou articulações especiais4.
Q. por eletricidade (+ raios)5.
Q. químicas6.
Q. em doentes (comorbidades)7.
Q. e traumas concomitantes nos quais a queimadura apresenta maior risco8.
Crianças com q. em hospitaissem pessoal ou equipamento qualificado 9.
Q. em doentes que precisam de intervenção social, emocional ou reabilitação10.
Resfriamento de queimadura
Queimaduras tratadas com resfriamento têm menos dano celular das que não tratadas in vitro!
Resfriamento com água corrente resultou em uma melhora duas vezes maior do que sem resfriar
Resfriamento com gelo é prejudicial por ser superagressivo
Em grandes queimaduras, o resf. pode induzir à hipotermia
E com trauma mecânico, resfriamento impede formação de coágulo (potencialmente)
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Prevenção de corrente de ar sobre as queimaduras do doente
Ex: dorda cárie quando ar passa pela boca 
Devido aos nervos expostos
Uso recente de bandagens antimicrobianas
Íons de prata liberados na ferida matam microorganismos
Reduz muito a contaminação em apenas 30 minutos.
Reanimação Volêmica
Grandes quantidades de EV para evitar choque hipovolêmico
Perda de líquido em edema principalmente no primeiro dia após queimada
Perdas por evaporação enormes
Administração excessiva de fluídos pode ser prejudicial
Objetivo de restaurar o que foi perdido e o que vai ser perdido nas primeiras 24horas
Acesso intravenoso + devido ao trauma
Ressuscitando doente com lesões por queimadura
Encher um balde furado
Balde esvazia constantemente e limite da água não pode atingir linha interna
Qto mais tempo não for ressuscitado ou ser indevidamente, mais hipovolêmico
Doentes Adultos
Principalmente Ringer Lactato
2 a 4ml x peso corporal (kg) x %deATSC queimada
Fórmula de Parkland
4mLxPesox%queimado
Metade do fluído nas primeiras 8 horas
Outra metade nas 16 restantes
Fluído começa a ser admnistrado A PARTIR do momento da lesão, não do momento do atendimento
Ringer Lactato é preferível ao soro fisiológico (0,9%) pois é necessária grande quantidade
Corre risco de acidose hiperclorêmica
Cálculo das medidas de ressuscitação com fluídos
Ex: homem de 80 kg, ATSC 30%
Fluido total = 4ml/kgx80kgx30
Ft = 9600ml (em 24 horas)
Primeiras 8 horas
Ft/2 = 4800ml (em 8 horas)
A cada hora: 4800ml/8 = 600ml por hora
•
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A cada hora: 4800ml/8 = 600ml por hora
Após 8 horas
Ft/2 = 4800ml (em 16 horas)
A cada hora: 4800ml/16 = 300ml por hora 
•
Regra dos dez para ressuscitação devido à queimadura
Army Institute of Surgical Research
%ASC arredondada para o múltiplo de 10 mais próximo
Para adultos de 40-70kg: multiplica-se porcentagem por 10
40 x 10 = 400 ml por hora
Para acima de 70kg, adiciona-se 100ml por ora 
Regra dos dez e Parkland diferem muito pouco
Volume real sempre deve ser ajustado com base na resposta clínica
Doentes pediátricos
Crianças precisam de volumes maiores do que adultos com mesma porcentagem de qeimadura
Crianças com menos reserva de glicogênio para manter glicemia na ressuscitação
Por isso, fluidos EV devem conter glicose 5% (D5LR)
além dos de ressuscitação
Inalação de Fumaça - considerações sobre tratamento com fluidos
Reter fluidos aumenta gravidade de lesão pulmonar
Deve-se aumentar quantidade de fluido administrado
Analgesia
Narcóticos como fentanila (1mcg por kg) ou morfina (0,1mg por kg) para controle
Considerações Especiais
Queimaduras por eletricidade
Maior parte da destruição é interna, conforme eletricidade é conduzida pelo corpo (camadas profundas)
Queimaduras externas no ponto de contato e ponto de aterramento
Destruição dos músculos = liberação de potássio = arritmia cardíaca → Administração de Succinilcolina perigosa; 
Se paralisia química necessária → Vecurônio ou Rocurônio (não despolarizantes)
Mioglobina liberada pode causar insuficiência renal (mioglobinúria → cor de chá/coca-cola da urina)
Vítimas transportadas com sonda vesical já colocada
Com mioglobinúria: fluidos para manter débito renal > 100ml/hora ou 1ml/kg/hora em crianças
Administração de bicarbonato ainda em discussão
15% dos queimados também tem lesões traumáticas 
+ Rompimento do tímpano
+ Tetanismo (luxações e fraturas) 
Imobilizar coluna sempre
Fraturas com tala
Atentar para sangramento intracraniano e arritmia
Queimadura de eletricidade = ar superaquecido + lesão por condução
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Queimaduras Circunferenciais
Podem contrair parede torácica até incapacitar ventilação
Nas extremidades criam efeito tipo torniquete (deixam extremos sem pulso)
Escaratomias usadas para descomprimir, permitindo expansão de tecidos profundos
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Lesões por inalação de fumaça
Principal causa de morte em incêndias
Vítimas com queimadura no rosto ou fuligem (ausência não exclui possibilidade)
Sintomas podem não se manifestar mesmo após dias (manter suspeita)
3 elementos: lesão térmica, asfixia e lesão tardia por toxinas
Condições que sugerem inalação de fumaça
Incêndio em espaço fechado•
Confusão/agitação•
Queimaduras, fuligem ou pelos chamuscados no rosto/tórax•
Rouquidão ou estridor•
Lesão térmica
Ar seco é mau condutor de calor
Corpo protege vias inferiores
300 graus na entrada chega às cordas vocais com 50 graus e baixa mais 
Vapor é melhor condutor (4000x)
Queima até bronquíolos mais distais 
Asfixiantes
Monóxido de carbono e Cianeto de hidrogênio
Asfixiantes = hipóxia ou asfixia celular
Apesar de PA ou oximetria normal, vítima possui O2 insuficiente aos tecidos
Sintomas variam
Dor leve na cabeça ao coma e morte
Coloração avermelhada da pele é um sinal tardio, não confiar na hora do diagnóstico
Sintomas de Intoxicação por CO
Leves•
Dor de cabeça; fadiga; náuse
Moderados•
Dor de cabeça intensa; vômito; confusão; Sonolência; Aumento freq. ventilatória
Graves•
Convulsões; coma; PCR; Morte
Recomenda-se o uso de Coxímetros portáteis (Medidores de CO)
Oxímetro não recomendado pois coloração sanguínea é semelhante na presença de CO (carboxiemoglobina)
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Oxímetro não recomendado pois coloração sanguínea é semelhante na presença de CO (carboxiemoglobina)
10 - 20% → Queixas de dores
50 - 60% → Convulsões, Coma e morte
Tratamento com administração de oxigênio
Ar normal elimina o CO em 250 minutos
Em 100% O2 tempo passa para 40-60 minutos
Em hiperbárica de 20-30 minutos e considera-se diminuição de sequelas
Na maioria dos casos não justificável, pois tratamento das queimaduras é mais difícil e longe do centro 
de trauma/queimados
Cianeto de hidrogênio produzido a partir da queima do plástico ou poliuretano
Sintomas são dor de cabeça, taquicardia, taquipneia, tontura e nível alterado de consciência
Hidroxicobalamina desintoxica organismo ao se ligar ao CN e formar B12 (cianocobalamina)
Cyanokit
Edetato de Dicobalto pode ser usado, mas só na certeza de asfixia por cianeto pois excesso de cobalto é 
prejudicial
Nos EUA: kit lilly ou kit pasadena → Nitratos + tiossulfato de sódio EV 
Por ser muito demorado e conter riscos devido à formação de metemoglobina, a hidroxicobalamina é o 
mais indicado
Lesão Pulmonar induzida por toxina
Não se manifesta na hora, mas em dias
Primeiro dia: Período lua de mel → Enganosamente estável e sem disfunção pulmonar
Gravidade da lesão depende da composição da fumaça e duração da exposição
Compostos como amônia, ácido clorídrico e dióxido de enxofre formam ácidos e álcalis na mucosa
destroem células e cílios
Sem produção de muco, restos celulares se acumulam
Entupimento das vias com muco e aumento da taxa de pneumonia com risco à vida
Tratamento pré-hospitalar
Determinar necessidade de intubação orotraqueal
Necessária contínua reavaliação da perviedade da via aérea 
Sinais de oclusão: salivação, mudança na voz e dificuldade com secreções
Sempre que houver dúvida, intubar
Em alguns casos, de sequência rápida
Para controlar via aérea
Doentes com inalação de fumaça para centros de queimados mesmo sem inalação de fumaça
Abuso Infantil
Cerca de 20% de abuso infantil é queimadura intencional
Maior parte de 1 a 2 anos
Lesões por imersão em água quente
Padrão de luva ou meia - Segundo ou terceiro grau
Lesões simétricas sem respingo + flexão defensiva de medo ou dor (fossa poplítea ou antecubital)
Em lesões acidentais, profundidade é variável e há marcas de respingos (queimaduras menores afastadas das 
maiores)
Queimaduras por contato
Quando proposital tem linhas e profundidade uniforme (objeto pressionado)
Quando acidental tem margens e prof. irregulares (pessoa se afasta)
Objetos incluem ferro de passar, prancha, radiadores, panelas e frigideiras
Queimaduras por radiação
É a absorção da radiação que resulta em lesão ao tecido
Capacidade de absorção é mais letal que dose da radiação
Exposição típica em ambiente industrial
Mas também há bombas sujas de terrorismo
Só radiação possui efeitos clínicos baixos
Combinação com queimaduras tem efeito sinérgico(arma nuclear, por exemplo)
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(arma nuclear, por exemplo)
Prioridades imediatas:
equipamento de proteção individual
retirar o doente do local de contaminação
retirar roupas contaminadas e lavá-lo com água
Roupa manuseada com cautela
Uso de contador Geiger para determinar nível restante de radiação 
Se sofreu lesão traumática, essa é a prioridade
Com queimaduras deve haver ressuscitação com fluidos
Pode haver necessidade de aumento desses devido à vômito e diarreia
Consequências para o corpo chamadas de Síndrome aguda da radiação (SAR)
Afeta células que se reproduzem mais
Náusea, vômitos e cólicas abdominais
Tratamento agressivo com fluidos visa evitar insuficiência renal
Medula óssea interrompe produção de glóbulos brancos 
aumento de infecções quase sempre fatais
Após evento nuclear: EV, bombas de infusão e unidades hospitalares em falta
Pode ser ressuscitado por via oral na falta de EV
Doente cooperativo deve ser incentivado a beber solução salina para manter renal ou pode ser sondado 
nasogástrico/nasoentérico
Solução de Moyer (4g NaCl e 1,5g H2CO3 /L de água) + solução de reidratação da OMS
Resultados positivos para até 40%ATSC
Taxa de 20ml/kg de salina ao trato GI = equivalente ao EV
Queimaduras Químicas
Lesões resultantes de exposição prolongada (diferente das lesões térmicas)
Gravidade depende: natureza, concentração, duração do contato, mecanismo de ação
Ácidos: provocam necrose coagulativa → tecido lesionado coagula e impede penetração mais profunda do ácido
Bases: necrose por liquefação → base liquidifica o tecido e permite aprofundamento do agente corrosivo
Atendimento pré-hospitalar
Segurança pessoal e da cena
Descartar roupas; enxaguar doente com grandes quantidade de água
lavar com pouca água pode gerar transferência do agente irritante para outra parte do corpo
inclinar maca e plástico nos pés para coletar resíduos contaminados
Neutralizantes não usados! 
Podem gerar calor da reação e ocasionar lesões 
Usados para descontaminar equipamentos apenas
Queimaduras químicas nos olhos
Geralmente Álcalis
Risco de perder visão
Irrigação abundante necessária
Lente de Morgan para irrigação contínua
Se indisponível podem ser usados tubos portáteis EV
Se ambos os olhos, tubo nasal na ponte do nariz
Proparacaína simplifica o atendimento (anestésico local)
Exposições químicas específicas
Cimento → base alcalina que fica nas roupas e calçados → reage com suor → Despreende calor e resseca pele
Lesão por queimadura horas ou dias depois
Tratamento com escovação para retirar o pó + lavagem abundante
Gasolina e querosene → Podem dissolver as membranas da pele (necrose) → horas ou dias depois do contato 
prolongado
Lavagem com grande qte de água
pode lesionar à espessura total
pode resultar em toxicidade sistêmica
cardio, renal, pulmonar, neurológico e hepático
Desbridamento cirúrgico
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Desbridamento cirúrgico
Ácido fluorídrico → Refrigerantes, herbicidas, fármacos, gasolina de alta octanagem, alumínio, plástico, elétricos e 
lâmpadas fluoresc
Íon fluoreto modifica eletrólitos cálcio e magnésio → hipocalcemia
liquefaz tecido e retira cálcio dos ossos
Irrigação com água + gluconato de cálcio
+ tratamento adicional em centro de queimados
Fósforo branco → agente incendiário (munições) → chama brilhante se exposto ao ar → continua a queimar até 
acabar agente ou O2
Queimaduras químicas e térmicas na pele
Hipoclorito → alvejantes e prod. de limpeza → base alcalina → geralmente em [ ] 4% a 6% → não fatal exceto se em 
grande superfície corp.
Cerca de 30mL a 15% é de risco à vida
Mostarda nitrogenada (agentes vesicantes) → arma química/terrorismo químico → Irritação nos pulmões e olhos → 
sensação de queimadura garganta e olhos
Horas depois atinge a pele (vermelhidão → bolhas)
Exposição intensa = necrosa espessura total + insuficiência resp.
Para atender vítimas de agentes vesicantes → usar luvas, roupas apropriadas e proteção respiratória 
Doentes lavados com água / solução alcalina
Por pessoal treinado: Hipoclorito ou Pó de terra de Fuller (absorvente)
Gás lacrimogênio → agentes de controle antidistúrbio → irritação na pele, mucosas, pulmões e olhos (incapacita as 
pessoas) 
Extensão da lesão depende da magnitude da exposição → duração da irritação de 30 a 60 minutos 
Tratamento com remoção da zona de contato, retirada das roupas e lavagem da pele e olhos
Zona de controle de cena e materiais perigosos
Círculos concêntricos
Zona quente: imediatamente envolvido; exige EPI nível A contra explosões e armas de dest.; evacuar doentes 
Zona morna: descontaminação de doentes, equipe e equipamentos; ainda exige EPI; cuidados de avaliação 
primária e imobilização
Zona fria: equip. descontaminado retira epi e atendimento definitivo
Se um doente chega contaminado ao hospital, conceitos deve ser seguidos igualmente
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