aula 20 Bases da anamnese

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Habilidades aula 20 – Bases da anamnese 
• Compreender o conceito e a importância da anamnese no âmbito do exame físico e do método clínico.
- O método clínico é a sistematização do atendimento clínico, a técnica e estudo que prepara o profissional de saúde para o encontro com o paciente.
Ele tem papel essencial em 3 pontos da prática clínica: estabelecer uma boa relação entre profissional-paciente, formular hipóteses diagnósticas e tomar decisões. A iniciação de tal exame se dá por procedimentos, sendo esses a anamnese e o exame físico. 
A anamnese é uma entrevista feita pelo profissional durante uma consulta, com a utilização de perguntas como: “em que posso ajudar?”, “como está se sentindo?” e outras, e que essas perguntas são feitas para se chegar ao diagnóstico de uma doença
A palavra Anamnese tem origem do Grego: Áná – trazer de volta, recordar, e Mnesis – memória, ou seja, “Trazer de volta à mente todos os fatos relacionados à doença e à pessoa doente.”
- Ela é um processo relativamente padronizado com objetivo de maximizar as informações obtidas
- Ela é uma parte importante da consulta, porque possibilita a construção de um diagnóstico com base na queixa do paciente e no contexto em que ele vive.
- Durante a anamnese, memórias do paciente associadas a seu estado de saúde serão retomadas por meio de perguntas feitas pelo profissional de saúde 
- Todos os dados obtidos serão registrados e utilizados tanto pelo profissional que fez a entrevistas, quanto por outros que farão tratamentos futuros. Assim, ela pode ser entendida como um manual que deve conter informações detalhadas sobre o paciente, a doença em questão, seu histórico de saúde e suas características socioculturais.
-O roteiro da anamnese é uma forma padronizada de registrar a entrevista e com esse roteiro, o profissional consegue organizar as informações de forma lógica e facilitar o diagnóstico.
- Ela é importante para começar a identificar os pontos fortes e os problemas de saúde da pessoa e serve de ponte para a etapa seguinte da coleta de dados: o exame físico.
- O exame físico consiste em analisar o paciente, observando sinais e sintomas clínicos, além de realizar manobras com o intuito de diagnosticar alterações no corpo.
- A anamnese coleta dados subjetivos, o que a pessoa diz sobre si mesma. Essa é a primeira e a melhor chance que a pessoa tem de lhe dizer como ela percebe estar o seu estado de saúde.
- Ela fornece dados que podem diminuir as solicitações de exames desnecessários e que tornam o tratamento mais eficiente 
- Contribui para uma boa relação entre profissional da saúde e paciente e que, consequentemente, isso se reflete em um tratamento e resultados melhores, além de colocar em prática a humanização no cuidado
- Ao possibilitar a tomada de decisões, respeita-se a autonomia do paciente, além de conseguir uma melhor adesão ao tratamento.
• Identificar a estrutura, componentes e elementos influenciadores de uma anamnese. (Estrutura, fatores facilitadores e dificultadores, técnicas, aspectos éticos)
A anamnese pode ser conduzida de diversas maneiras, por exemplo:
• o médico se limita a ouvir o paciente, o qual relata suas queixas sem ser interferido.
•O médico conduz a entrevista, com base em um esquema mais objetivo.
•O médico, em um primeiro momento, deixa o paciente falar espontaneamente de queixas e, depois, conduz a entrevista em um modo mais objetivo
Elementos da Anamnese
• Identificação (ID)
• Queixa Principal (QP)
• História da Doença Atual (HDA)
• História Patológica Pregressa (HPP)
• História Fisiológica (HFis)
• História Familiar/Familial (HFam)
• História Social e Epidemiológica (HSE)
• Revisão de sinais e sintomas (Revisão sistemática)
Identificação
É onde coletamos informações básicas sobre o paciente, nessa parte perguntamos:
• Nome
• Idade
• Cor
• Estado civil
• Naturalidade/Nacionalidade
• Procedência/Endereço (atual e anteriores)
• Profissão (atual e anteriores) e escolaridade
• Religião (atual e anteriores)
Queixa Principal
• Queixa principal do paciente é àquela que o levou a procurar assistência médica.
• Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente.
• Para isso, podemos usar perguntas abertas, como:
- “Qual é o motivo que o(a) traz aqui hoje?”
- “Como posso te ajudar?”
História da doença atual
Nessa parte, vamos montar um roteiro para a doença do paciente. 
• Fazendo uma ampliação da queixa principal
• Relatando sintomas que se relacionam com a queixa principal
• Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico.
• O paciente informa; o médico organiza.
• Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos. 
• Relatar o início do sintoma (sintoma-guia) - Sintoma- guia: é o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão (é preciso determinar que esse sintoma seja o de maior queixa). Depois de relatar esse sintoma guia, é necessário determinar a época em que teve início a esse sintoma. Após isso, deve-se investigar a maneira como o sintoma evoluiu até como está no presente. E é necessário analisar esse sintoma, através de elementos, como:
• Fatores desencadeantes, que agravam, melhoram e comemorativos
• Duração
• Intensidade
• Frequência
• Relação com outras queixas
• Evolução e situação atual
• Ao final, deve fazer um resumo para o paciente, avisando-o que ele pode interromper a qualquer hora para COMPLEMENTAR e/ou CORRIGIR
É importante garantir a privacidade. Busque sempre a privacidade no ambiente físico – como uma sala reservada. Caso não haja privacidade ambiental, a “privacidade psicológica” proporcionada por cortinas divisórias poderá ser suficiente, desde que a pessoa tenha certeza de que ninguém poderá ouvir a conversa ou interromper a consulta.
E recuse Interrupções. Você precisa desse tempo para se concentrar e estabelecer uma relação de confiança.
História patológica pregressa
Aqui vamos buscar informações sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual
Devemos perguntar sobre doenças prévias, traumatismo, gestações e partos, cirurgias, hospitalizações, vacinação, exames laboratoriais realizados e seus resultados.
• medicação, alergias, tabagismo e etilismo, que, com frequência, são pertinentes para a doença atual.
- Doenças comuns da infância, Reações adversas e substâncias de uso cotidiano
- A principal utilidade prática da história patológica pregressa está no fato de permitir ao profissional de saúde levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não possuem relação com o quadro sintomatológico registrado na história da doença atual.
- Outra função importante da HPP é avaliar práticas de promoção a saúde (maneiras de como prevenir doenças e evitar riscos à saúde).
História familiar
• Esboça ou fornece um diagrama de idade, estado de saúde ou idade e causa de óbitos, de irmãos, pais e avós.
• Documenta a existência ou não de doenças específicas na família, como hipertensão arterial, diabetes melito ou tipo de câncer.
É importante a história de condições de saúde física e mental e causas de morte dos familiares, já que muitas doenças têm uma carga genética associada.
• Buscar não apenas doenças, mas quaisquer dados que possam ajudar no diagnóstico do seu paciente.
História pessoal e social
• Descreve escolaridade, família de origem, domicílio atual, interesses pessoais, estilo de vida e fatores psicológicos como ansiedade, depressão e outros.
Revisão de sistemas
• Documenta a existência ou não de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas de órgãos.
- Nessa etapa são feitas perguntas sobre todos os órgãos e sistemas do paciente
Durante a anamnese
• Evite:
– Perguntar “Por que”?
– Perguntas indutivas
• Silêncio diante das questões polêmicas
• Respeite determinados momentos
– Choro
– A intervenção do familiar/acompanhante
Fatores facilitadores 
São:
•um ambienteadequado (silencioso, limpo, com boa iluminação, sem muitos ruídos e sem muitos objetos que possam provocar distração)
•instrumentais adequados (aparelhos que funcionem bem, por exemplo)
•o profissional de saúde deve dar atenção especial à linguagem utilizada pelo paciente
• deve se sentar de frente um para o outro, o profissional e o paciente, mantendo uma distância de 1 a 1,5 m entre você e o paciente (o dobro do comprimento de um braço).
•o profissional deve se apresentar com uma postura calma e tranquila
• Providencie um lugar em que você e o paciente possam se sentar em nível de igualdade.
• mantenha uma boa aparência pessoal (roupas limpas etc), contato visual e clareza na fala
Fatores dificultadores
É recomendado
•não usar termos médicos durante a entrevista, mas se usar eles ter certeza de que o paciente entendeu, não usar gravadores
• Evite ficar de pé.
Técnicas da entrevista habilidosa
• Escuta ativa – é ouvir atentamente aquilo que o paciente está comunicando; Foque naquilo que o paciente está contando a você, tanto verbalmente como não verbalmente.
• Respostas empáticas - uma resposta empática reconhece um sentimento e expressa ele por meio de palavras. Quando você utiliza uma resposta empática, o paciente sente-se aceito e capaz de lidar abertamente com o sentimento. Dizer “Isso deve ser muito difícil para você” ou simplesmente colocar a mão no braço da pessoa são formas de respostas empáticas.
• Questionamento direcionado - O questionamento direcionado mostra seu interesse constante nos sentimentos do paciente e em suas divulgações mais profundas. 
Técnicas de questionamento direcionado:
· Passe de perguntas abertas para questionamentos direcionados (“Como posso ajudar?” ou “O que traz você aqui hoje?”. Então, passe para perguntas ainda abertas, mas mais focadas, como: “Você pode falar mais sobre o que aconteceu quando tomou o medicamento?” A seguir, faça perguntas do tipo: “A medicação nova lhe causou algum problema?”)
· Faça perguntas com respostas quantitativas
· Faça várias perguntas, mas uma por vez
· Ofereça respostas com múltiplas escolhas (ofereça respostas de múltipla escolha: “Qual das seguintes palavras melhor descreve sua dor: contínua, aguda, em caráter de pressão, em caráter de queimação, em facada ou de outro tipo?”)
· Solicite esclarecimentos as declarações do paciente (você precisa solicitar esclarecimentos, como “Conte-me exatamente o que você quis dizer com “gripe”)
· Encoraje o paciente a falar (A sua resposta facilitadora estimula o paciente a dizer mais, a continuar a história; por exemplo, “hmmm”, “prossiga”, “continue”, “ah-hã” ou um simples aceno de cabeça.)
· Use a técnica de repetição(eco) que envolve a repetição de parte do que a pessoa acabou de dizer, dando mais atenção a uma frase específica e ajudando o paciente a prosseguir em seu raciocínio.)
• Comunicação não-verbal - É importante atentar para o contato visual, para a expressão facial, para a postura corporal, para a posição da cabeça e movimentos como sacudir a cabeça, para a distância interpessoal e para a posição dos braços e das pernas
• Validação - Outra maneira de estimular o paciente consiste na validação da resposta dele como legítima e compreensível 
• Tranquilização - A primeira providência para a tranquilização efetiva consiste simplesmente em identificar e reconhecer os sentimentos do paciente. Por exemplo, você pode simplesmente dizer: “Você parece indisposto hoje.” Isso promove um sentimento de conexão.
• Formação de parceria - Faça com que os pacientes sintam que, independentemente do que aconteceu, você continuará a fornecer o atendimento
• Resumo- trata-se de uma revisão final daquilo que você entende que o paciente tem a dizer. O resumo condensa os fatos e apresenta uma visão geral de como você percebe o problema ou a necessidade de saúde do paciente, além de permitir que o paciente corrija percepções errôneas.
• Transições - Diga que você sinalizará durante a entrevista quando passar de um tópico para outro
• Empoderamento do paciente - Quando você empodera os pacientes a fazerem perguntas, expressarem suas preocupações e a questionarem suas recomendações, é mais provável que adotem seu conselho, mudem de estilo de vida ou tomem a medicação conforme prescrito
Técnicas de compartilhamento do poder
· Evoque a percepção do paciente
· Mostre interesse também na pessoa, não apenas no problema
· Siga a liderança do paciente
· Incite e valide o conteúdo emocional
· Compartilhe as informações com o paciente, especialmente nos pontos de transição durante a visita
· Torne seu raciocínio transparente para o paciente
· Revele os limites do seu conhecimento.
Questão ética
• não maleficência: não fornecer ao paciente informações incorretas, ou sem relações com os problemas, é errado evitar tópicos relevantes.
• beneficência: significa que o profissional de saúde atua para fazer o melhor pelo paciente
• autonomia: os pacientes informados têm o direito de tomar as suas próprias decisões clínicas
• confidencialidade: O sigilo é fundamental para o nosso relacionamento profissional com os pacientes
ENTREVISTA 
Cada entrevista é dividida em três fases: apresentação, fase de trabalho e término (ou encerramento).
APRESENTAÇÃO DA ENTREVISTA
Dirija-se ao paciente tratando-o pelo nome precedido de Sr. (Sra.). Apresente-se indicando a sua função na instituição em questão (se for estudante, informe). Se estiver fazendo um levantamento do histórico completo do paciente, informe o motivo da entrevista.
FASE DE TRABALHO
A fase de trabalho é a fase da coleta de dados, que envolve as suas perguntas para o paciente e as suas respostas para o que ele disser. Existem dois tipos de perguntas: abertas e fechadas (ou diretas). Cada tipo tem um momento e uma função diferentes na entrevista.
Perguntas Abertas
Uma pergunta aberta pede informações narrativas e apresenta o tema a ser discutido, mas apenas em termos gerais. Utilize-a para iniciar a entrevista, introduzir uma nova seção de perguntas e sempre que a pessoa introduzir um novo tópico. “Diga-me por que você está aqui hoje” e “O que o traz ao hospital?” são alguns exemplos desse tipo de pergunta.
Perguntas Fechadas ou Diretas
As perguntas fechadas ou diretas pedem informações específicas, ensejando respostas de uma ou duas palavras, um “sim” ou “não”, ou uma escolha forçada. Utilize perguntas diretas após a narrativa da pessoa para completar quaisquer detalhes que ela possa ter omitido. Use perguntas diretas também quando houver necessidade de muitos fatos específicos, como ao perguntar sobre problemas de saúde anteriores ou durante a revisão dos sistemas.
Respostas
À medida que a pessoa fala, você deve incentivar a livre expressão, mas sem deixar que ela divague. As respostas seguintes o ajudarão a coletar dados sem interromper a pessoa. 
Silêncio. O seu silêncio transmite ao paciente a mensagem de que ele tem tempo para pensar e organizar o que deseja dizer sem ser interrompido. Além disso, o silêncio lhe oferece a oportunidade de observar discretamente a pessoa e detectar sinais não verbais. 
Esclarecimento. Use a resposta de esclarecimento quando a palavra escolhida pelo paciente for ambígua ou confusa, como, por exemplo, “Explique melhor o que você quer dizer com ‘sangue fraco’”.
Confronto. Nesse caso, depois de observar determinada ação, sentimento ou declaração, você direciona a atenção da pessoa para esse ponto. Você pode se ater a uma discrepância, por exemplo, “Você disse que não incomoda, mas quando eu toco aqui, você faz careta”. Você pode se concentrar também no estado emocional do paciente: “Você parece triste” ou “Você parece aborrecido”.
Interpretação. Uma resposta interpretativa é baseada não na observação direta (como o confronto), mas em uma dedução ou conclusão sua. A interpretação conecta fatos, faz associações ou subentende uma causa: “Parece que toda vez que sente essa dor no estômago, você teve algum tipo de estresse na vida.”
Explicação. Consiste em afirmações que lhe permitem compartilhar informações factuais e objetivas, possivelmentefornecendo orientações sobre o sistema da instituição em questão: “O seu jantar será servido às 17h30”. Ou explicando uma causa: “A razão de você não poder comer ou beber antes do seu exame de sangue é que o alimento altera os resultados.” 
ENCERRAMENTO DA ENTREVISTA
A entrevista deve terminar de forma elegante. Para facilitar o encerramento, pergunte ao paciente: “Mais alguma coisa que você gostaria de mencionar?” Dê à pessoa uma última oportunidade de se expressar. Em seguida, faça um resumo ou uma recapitulação das informações que você obteve durante a entrevista. Trata-se de uma declaração final da percepção consensual que você e o paciente têm do estado de saúde dele.
• Conhecer os diferentes aspectos da comunicação verbal e não-verbal e sua relevância para anamnese, e consequentemente, para o exercício profissional. 
As mensagens não verbais que são boas e que melhoram o relacionamento são aquelas que demonstram atenção e aceitação incondicional. Os comportamentos não verbais que não são adequados são a desatenção, autoridade e superioridade.
A comunicação se efetua através da transferência de informação, sob duas condições principais. A primeira condição é a presença de dois sistemas: um emissor e um receptor; a segunda é a transmissão de mensagens
O reconhecimento da importância da linguagem não-verbal expressa através do corpo e do movimento do ser humano, ao lado da verbal, é de extrema importância para profissionais que interagem com pessoas no seu dia a dia, principalmente para aqueles cuja ação está mais diretamente relacionada ao corpo e ao movimento como os profissionais da área da saúde
O discurso verbal é importante para a anamnese do paciente, mas o profissional de saúde deve estar sempre atento para os sinais não-verbais do corpo e do movimento do paciente, procurando interpretar e compreender a origem ou a causa daquilo que observa. Exemplo: caso o paciente diga que não sente dores, mas quando toca em determinadas regiões, ele faz uma expressão de dor. 
 Relevância da comunicação verbal e não verbal
•exemplos: contato visual, expressão facial, postura, movimentos,
DEZ ARMADILHAS DA ENTREVISTA
As mensagens verbais que são frustrantes restringem a resposta do paciente. Elas representam obstáculos à obtenção de dados completos e ao estabelecimento de uma relação de confiança. Por exemplo:
1. Oferecer Falso Consolo. Afirmações como “Não se preocupe, tenho certeza de que vai dar tudo certo” são incentivos que aliviam a sua ansiedade e lhe dão a falsa sensação de ter oferecido conforto. Entretanto, para o paciente, essas afirmações entravam a comunicação, banalizando a ansiedade e negando efetivamente qualquer possibilidade de continuidade da conversa.
2. Oferecer Conselhos Indesejados. Uma pessoa lhe descreve o seu problema, concluindo com a pergunta: “O que você faria?”. Ao responder “Se eu fosse você, eu...”, você transfere a responsabilidade da decisão do paciente para você. Com isso, a pessoa não busca a sua própria solução e nada aprende sobre si mesma.
3. Fazer Uso da Autoridade. “O seu médico/a sua enfermeira é quem sabe” é uma resposta que promove a dependência e a inferioridade.
4. Usar Linguagem Esquiva. As pessoas usam eufemismos como “faleceu” para evitar a realidade ou para esconder seus sentimentos.
5. Manter o Distanciamento. O distanciamento envolve o uso de um discurso impessoal para abrir espaço entre uma ameaça e nós mesmos. Por exemplo, “Existe um nódulo na mama esquerda”.
6. Usar o Jargão Profissional. O uso de jargões soa excludente e paternalista. Você precisa ajustar o seu vocabulário ao paciente, mas deve evitar parecer condescendente.
7. Usar Perguntas Condutoras ou Tendenciosas. Fazer perguntas como “Você não fuma, fuma?” subentende que uma determinada resposta é “melhor” do que outra.
8. Falar Demais. Alguns examinadores associam prestimosidade ao quanto falam. Eles acham que, desse modo, atendem às necessidades do paciente, quando o que acontece é justamente o contrário.
9. Interromper. Quando você pensa que sabe o que o paciente irá dizer, você o interrompe e o corta.
10. Perguntar “Por quê?”. O uso do “por quê?” por parte de um adulto subentende culpa e condenação e leva o paciente a assumir uma posição defensiva
A comunicação efetiva com o paciente é tratar de quaisquer assuntos sem barreiras defensivas ou pré-disposição tendenciosa, numa consciência de que não há juízo de valor em nenhum dado ou momento da entrevista, pois caso haja alguma postura que intimide o entrevistado, o sucesso da investigação pode estar comprometido e, consequentemente, criará uma barreira para a boa realização da anamnese. É preciso separar o particular do que é do outro.
Existem expressões que também podem remeter a pessoalidade na indução de respostas, por exemplo, até mesmo o tom de voz usado pelo entrevistador acaba por impor certa autoridade sobre o entrevistado e comprometendo a comunicação
• Relacionar a anamnese com a Política Nacional de Humanização e o resgate do “cuidar” em saúde, considerando o Projeto Terapêutico Singular. (Relação da anamnese com a Política Nacional de Humanização e com o Projeto Terapêutico Singular; Conceito e importância do Projeto Terapêutico Singular) 
O Projeto Terapêutico Singular é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, ou seja, é uma reunião de toda a equipe em que todas as opiniões são importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e, consequentemente, para definição de propostas de ações. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. 
O projeto pode ser feito para grupos ou famílias e não só para indivíduos e que busca a singularidade (a diferença) como elemento central (lembrando que os diagnósticos tendem a igualar os sujeitos e minimizar as diferenças: hipertensos, diabéticos etc.).
- É uma ferramenta para realizar ações e cuidado em saúde com base na abordagem centrada na pessoa 
- O resultado a ser alcançado é a saúde integral e a qualidade de vida de uma pessoa ou população 
- Ele garante ações coerentes com o contexto de cada pessoa 
PARA A CONSTRUÇAÕ DE UM PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR
- Deve-se conhecer a pessoa envolvida
- Construir ações que sejam coerentes ao seu contexto de vida
- Envolver discussões em equipe
- É necessário identificar as potencialidades e as vulnerabilidades, sejam elas psicológicas ou sociais, já que são elementos essenciais para a construção do PTS
- É importante que a pessoa participe ativamente dessa construção e assuma tarefas dentro das metas e propostas 
O Projeto Terapêutico Singular contém quatro movimentos:
1. Diagnóstico
2. Definição de metas
3. Divisão de responsabilidades 
4. Reavaliação 
- As ações do PTS no momento do diagnóstico são: Identificar os aspectos orgânicos, psicológicos e sociais; redes de apoio familiar e da comunidade; pessoas e outros setores que podem contribuir com as metas definidas; vulnerabilidades e potencialidades
- Já as ações do PTS no momento da definição de metas são: traçar metas de curto, médio e longo prazo; negociar com a pessoa envolvida pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor.
- No momento da divisão de responsabilidades, as ações do PTS são: Definir o papel de cada profissional dentro do projeto; responsabilizar a pessoa pelo seu Projeto terapêutico singular; estabelecer a participação dos familiares e comunidade; definir o profissional de referência para acompanhar o andamento das ações (a definição desse profissional não depende da formação e deve considerar o vínculo dele com o usuário. Esse profissional pode acionar profissionais de outras equipes quando necessário e realizar novas negociações com o usuário)
- E por último, no momento da reavaliação, as ações são: identificar os resultados alcançados; avaliar as estratégias utilizadas e definir novos rumos ao projeto.
Uma anamnese para a Clínica Ampliada e o Projeto Terapêutico Singular
- É preciso fazer as perguntas daanamnese tradicional, mas dando espaço para as ideias e as palavras do usuário. Exceto quando ocorra alguma urgência ou dúvida quanto ao diagnóstico orgânico, não é preciso direcionar demais as perguntas e muito menos duvidar dos fatos que a teoria não explica
- Esta anamnese permite que os profissionais reconheçam as singularidades do sujeito
- A partir da percepção da complexidade do sujeito acometido por uma doença, o profissional pode perceber que muitos determinantes do problema não estão ao alcance de intervenções pontuais e isoladas
- A partir da anamnese ampliada, o tema da intervenção ganha destaque
- Outra função terapêutica da história clínica acontece quando o usuário é estimulado a qualificar e situar cada sintoma em relação aos seus sentimentos e outros eventos da vida
- Procurar descobrir o sentido da doença para o usuário;
- Procurar conhecer as singularidades do sujeito, perguntando sobre os medos, as raivas, as manias, o temperamento, seu sono e sonhos
- Procurar avaliar se há negação da doença, qual a capacidade de autonomia e quais os possíveis ganhos secundários com a doença.
- Procurar perceber a chamada contratransferência, ou seja, os sentimentos que o profissional desenvolve pelo usuário durante os encontros; procurar descobrir os limites e as possibilidades que esses sentimentos produzem na relação clínica
- Conhecer as atividades de lazer (do presente e do passado) é muito importante.