Hérnias da parede abdominal

Prévia do material em texto

MEDCURSO: Cirurgia 22/04/2020
Aula 4: Hérnias da Parede Abdominal
1. Hérnia umbilical
É toda vez que há o não fechamento do anel umbilical. É dividida em 2 padrões, acontecendo na criança ou no adulto. Ligeiramente mais comum nas mulheres.
1.1 Na criança 
· É um defeito congênito, com tendência ao fechamento espontâneo até os 2 anos de idade
· Tratamento: conservador fechamento espontâneo 
· Cirurgia: deve ser indicada em 4 situações
· Quando concomitante a hérnia inguinal: aproveitamos o ato cirúrgico para corrigir a hérnia umbilical
· Defeito > 2 cm 
· Associada a DVP (derivação ventrículo peritoneal) para evitar complicações
· Não fechamento com 4-6 anos
1.2 No adulto
· Defeito adquirido por aumento da pressão intra-abdominal, com gestação, cirrose, entre outros
· Tratamento: à princípio é conservador
· Cirurgia: paciente sintomático (dor) ou ascite volumosa (risco de ruptura – a pele que recobre o conteúdo herniário fica muito fina)
2. Hérnia epigástrica
É a hérnia formada na linha alba/linha média, localizada entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide. 
3. Hérnia incisional
É a hérnia que se forma em um local de incisão cirúrgica prévia. 
3.1 Fatores de risco
· Técnica incorreta
· Infecção do sítio cirúrgico, hematoma, seroma 
· Desnutrição, idade mais avançada, uso crônico de corticoide
· Aumento da pressão intra-abdominal, obesidade 
4. Hérnia de Spiegel
É toda e qualquer hérnia formada entre a borda lateral do reto abdominal e linha de Spiegel (semilunar) – é a linha da junção da musculatura mais lateral do abdome. 
· Se forma sobre ou abaixo da linha arqueada ou de Douglas: acontece mais frequentemente abaixo da cicatriz umbilical
· Avaliar imagem para o diagnóstico: é mais difícil de detectar por exame físico 
5. Hérnias lombares
São de 2 tipos, aquelas formados no triângulo lombar superior ou inferior.
· Hérnia no triângulo lombar superior: hérnia de Grynfelt
· Limite anatômico: abaixo da 12ª costela
· Hérnia no triângulo lombar inferior: hérnia de Petit
· Limite anatômico: acima da crista ilíaca
6. Hérnia inguinal
6.1 Aspectos anatômicos
a) De dentro para fora
· Primeira estrutura: alças intestinais – conteúdo da hérnia
· Segunda estrutura: peritônio, recobrindo as alças
· Terceira estrutura: gordura pré-peritoneal, fáscia transversalis = primeiro elemento que compõe a parede posterior do canal inguinal, é esburacada e delgada/fina/frágil
Quase que no mesmo plano da fáscia transversalis temos mais duas estruturas, sendo a primeira um pouco mais posterior que ela, o músculo transverso do abdome e a outra um pouco mais anterior, o músculo oblíquo interno. 
Parede posterior do canal inguinal = fáscia transversalis, músculo transverso e músculo oblíquo interno
Na fáscia transversalis temos um orifício maior, correspondente ao anel inguinal interno ou profundo que marca o início do canal inguinal e além dele, temos um orifício duplo, o canal femoral, anunciado abaixo do ligamento inguinal. 
Parede anterior do canal inguinal = aponeurose do músculo oblíquo externo (é uma especialização do músculo que tem como função a fixação deste a uma estrutura óssea)
A parede anterior também apresenta um orifício, que é o anel inguinal superficial ou externo e marca o final do canal inguinal. No final da aponeurose há um espessamento, que chamamos de ligamento inguinal ou de Poupart. Recobrindo a aponeurose temos o subcutâneo e por fim a pele do paciente. 
b) Canal inguinal
O canal inguinal nada mais é do que um caminho, uma “rampinha” que começa no anel inguinal interno e termina no anel inguinal externo, indo de superior para inferior, lateral para medial e posterior para anterior.
· Estruturas no homem
· Funículo espermático = músculo cremaster, vasos deferentes, plexo pampiniforme... 
· Conduto peritônio-vaginal obliterado
· Estruturas na mulher = ligamento redondo do útero
6.2 Hérnias da “região da virilha” = hérnias inguinais e hérnia femoral
a) Hérnia inguinal indireta
É a hérnia mais comum de todas, e ela se anuncia através do anel inguinal interno. A única maneira de se desenvolver essa hérnia é por um defeito congênito, sendo esse a patência/não fechamento do conduto peritônio-vaginal. Se o caminho está aberto, a alça intestinal pode passar e nos casos de patência completa, a alça pode imitar o caminho que o testículo fez até o escroto gerando uma hérnia inguino-escrotal. 
· Causa: defeito congênito = não fechamento do conduto peritônio-vaginal
· É a hérnia típica da infância
· Risco de encarceramento
b) Hérnia inguinal direta
	 
É um defeito adquirido, em que há um enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal, na fáscia transversalis, especificamente no trígono de Hatsselbach = ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores e borda lateral do reto abdominal. É nele que se forma a hérnia direta, ela se anuncia através do trígono. Tem poucas chances de sofrer encarceramento. 
Hérnia direta x hérnia indireta
· Relação com vasos epigástricos inferiores
· Hérnia direta: medial aos vasos epigástricos inferiores
· Hérnia indireta: lateral aos vasos epigástricos inferiores
· Pelo exame físico: colocar o dedo no canal inguinal associada a Valsalva
· Conteúdo bate na polpa do dedo: hérnia inguinal direta 
· Conteúdo bate na ponta do dedo: hérnia inguinal indireta 
c) Hérnias femorais ou crurais 
É aquela hérnia que se anuncia abaixo do ligamento inguinal. 
· Mais comum em mulheres
· Mais comum à direita: do lado esquerdo temos o sigmoide, que quando faz a reflexão peritoneal para posterior tampona aquela região e dificulta a ocorrência da hérnia 
· Maior risco de encarceramento: se anuncia pelo canal femoral, que é estreito e inelástico 
	Classificação de Nyhus
	Tipo I
	Indireta com anel inguinal interno normal
Geralmente encontrada na criança
	Tipo II
	Indireta com anel inguinal interno dilatado (> 2 cm)
	Tipo III
	Toda vez que tem defeito na parede posterior
IIIa: direta
IIIb: indireta – parede posterior destruída
IIIc: crural
	Tipo IV
	Recidivante
IVa: direta
IVb: indireta
IVc: crural
IVd: mista 
d) Tratamento das hérnias inguino-femorais
· Hérnia redutível: é aquela que se move sem problemas = cirurgia eletiva 
· Hérnia encarcerada: é aquela que vai para fora e NÃO volta
· O ideal é tentar redução manual (manobra de Taxe): pouco tempo de encarceramento, o paciente está bem
Quando não reduzir? 
· Sofrimento isquêmico – começamos a pensar em hérnia estrangulada
· Tempo de evolução: quanto maior o tempo de encarceramento, maior o risco de sofrimento isquêmico daquele segmento – então quando > 6-8h não é recomendado tentar a redução
· Obstrução? Distensão segmentar
· Irritação peritoneal, hiperemia, hipotensão 
· Hérnia estrangulada: sofrimento isquêmico do segmento
· O tratamento será cirurgia de emergência
· Inguinotomia
· Se redução espontânea = laparotomia para identificação da alça 
Técnicas operatórias
1- Abordagem anterior
O que muda de uma técnica para outro é o modo de realizar o reforço da parede posterior.
· Herniorrafia anterior + reforço da parede posterior: padrão, seja uma hérnia direta ou indireta 
· Técnica de Shouldice: reforço da parede posterior através da imbricação de músculos – sutura-se um músculo em cima do outro, não se utiliza tela e há tensão nos pontos
· Técnica de Lichtenstein: colocação de tela livre de tensão, é o padrão-ouro sendo mais rápida e com baixos índices de recidiva – faz-se uma sutura contínua ao longo do ligamento inguinal para fixar a tela
· Técnica de Mc Vay: boa para hérnia femoral
2- Abordagem posterior
Nessa abordagem, vamos de dentro para fora, através de um acesso pré-peritoneal.
· Indicações: recidivas – o ideal agora é mudarmos a técnica, caso a técnica prévia tenha sido a anterior
· Hérnias bilaterais 
· Técnicas
· Técnica de Stoppa: colocação de tela bilateral gigante – fazemos uma incisão infra-umbilical e vamos descolando até o pré-peritôniona região pré-ingual associada a redução do conteúdo e colocação de tela
· Videolaparoscopia: abordagem inicial; de escolha nas mulheres – recuperação mais rápida, melhor esteticamente 
TAPP: transabdominal pré-peritoneal – penetra a cavidade abdominal
TEP: totalmente extraperitoneal – não penetra a cavidade abdominal, com um balão dissector chega-se ao espaço pré-peritoneal 
6.3 Denominações especiais
a) Hérnia de Richter
· Pinçamento da borda antimesentérica de um conteúdo: é só uma partezinha do intestino, a maior parte da alça continua patente
· Isquemia SEM obstrução
b) Hérnia de Littré – é o paciente azarado 
· Hérnia cujo conteúdo é o divertículo de Meckel
c) Hérnia de Amyand
· O apêndice na hérnia inguinal 
d) Hérnia de Garangeot
· O apêndice na hérnia femoral