Hérnias na Parede Abdominal

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Hérnias na Parede Abdominal 
Introdução 
Definição: 
As hérnias são protrusões de um órgão ou tecido interno 
através da parede abdominal em que a porção exteriorizada 
se encontra recoberto por um saco peritoneal. 
Diferentemente do que muitos pensam, a cirurgia por vezes é 
complexa e não devem ser realizadas por médicos iniciantes. 
A hérnia decorre de ruptura da parede abdominal, 
principalmente por orifícios naturais, que são 2 na região 
inguinal e 1 na região umbilical. 
 
Epidemiologia: 
Corresponde a meio milhão de operados/ano nos EUA, sendo 
que cerca de 50% dos casos são hérnias inguinais indiretas, 
25% de hérnias inguinais diretas, 10% de hérnias incisionais, 6% 
hérnias femorais e 3% umbilicais. 
As hérnias da parede abdominal são: 
- Hérnia femoral; 
- Hérnia inguinal: direta ou indireta; 
 A hérnia inguinal indireta (+ frequentes): é oriunda 
lateralmente dos vasos epigástricos inferiores  
Passa indiretamente pelo canal inguinal; 
 Direta: saem medialmente aos vasos epigástricos 
inferiores, dentro do trígono de Hesselback. Ocorre 
devido à fraqueza da parede abdominal, sendo 
mais comum em idosos.  Passa diretamente pela 
parede abdominal. 
- Hérnia umbilical: representa o não fechamento do anel 
umbilical. Pode ser dividido em 2 padrões: 
 Criança: a origem desta hérnia na criança 
representa um defeito congênito, de modo que há 
uma tendência é o fechamento espontâneo (até 2 
anos de idade). Dessa forma, o tratamento é 
conservador. A cirurgia é indicada em: 
 Concomitante a hérnia inguinal, uma vez 
que a inguinal não fecha 
espontaneamente; 
 Defeito > 2 cm; 
 Associado à DVP: já que é uma 
comunicação do SNC com o abdome; 
 Não fechamento com 4-6 anos. 
 Adulto: a origem desta hérnia no adulto é um 
defeito adquirido. O tratamento é conservador a 
princípio. A cirurgia é indicada em: 
 Sintomáticos; 
 Ascite volumosa. 
- Hérnia epigástrica: representa uma hérnia que se forma na 
linha alba entre a cicatriz umbilical e apêndice xifoide. 
 
- Hérnia incisional: é uma hérnia que se forma em uma área 
cirúrgica prévia. Os principais fatores de risco para este tipo 
de hérnia são: 
 Técnica incorreta; 
 Infecção do sítio cirúrgico, hematoma ou seroma no 
local; 
 Desnutrição; 
 Idade avançada; 
 Uso crônico de corticoide; 
 Obesidade. 
- Hérnia lombar: pode ser de 2 tipos: ou se forma no triângulo 
lombar superior, a chamada de Hérnia de Grynfelt (abaixo da 
12ª costela) OU no triângulo lombar inferior, a chamada 
Hérnia de Petit (acima da crista ilíaca). 
 
VERMELHO: TRÍGONO LOMBAR SUPERIOR E AZUL: TRÍGONO 
LOMBAR INFERIOR. 
- Hérnia semilunar; 
- Hérnia obturatória. 
Fatores de risco: 
Os principais fatores de risco são: 
- História familiar; 
- Sexo masculino; 
- Idade: 70-80 anos; 
- Aumento da pressão intrabdominal, como DPOC, HPB, 
Ascite; 
- Doenças colagenosas; 
- Obesidade; 
 
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- Fumo. 
Para as hérnias incisionais temos: 
- Fatores cirúrgicos: como a técnica empregada, 
complicações da ferida e presença de cirurgias de 
emergência; 
- Obesidade; 
- Desnutrição; 
- Uso de corticoide. 
Revisão da Anatomia: 
Lembre-se que na região supraumbilical temos estruturas 
musculares e aponeuroses anteriormente e posteriormente ao 
reto abdominal, enquanto na região infraumbilical temos 
apenas anteriormente. Neste sentido, a região infraumbilical é 
uma área de maior fragilidade. 
 
Já o canal inguinal no homem é composto pelo funículo 
espermático (composto por: conduto peritônio-vaginal 
obliterado, fibras do músculo cremastérico, ducto deferente 
com sua artéria e veia, veia e artéria testiculares, artéria e 
veia espermáticas externas, processo vaginalis obliterado, 
plexo pampiniforme, ramo genital do nervo genitofemoral, 
nervo cremastérico e vasos linfáticos) enquanto nas mulheres 
pelo ligamento redondo do útero. 
 
OBS: Limites do canal inguinal: anterior: aponeurose do 
músculo oblíquo externo (nesta aponeurose há um orifício 
chamado de Anel Inguinal externo- marca o final do canal 
inguinal); superior: tendão conjunto; inferior: ligamento 
inguinal/Poupart e posterior: fáscia transversalis, músculo 
transverso e músculo oblíquo interno. Na fáscia transversalis 
há o anel inguinal interno (marca o início do canal inguinal) e 
canal femoral. RESUMINDO: ANEL INGUINAL INTERNO  ANEL 
INGUINAL EXTERNO. 
OBS1: Trígono inguinal de Hesselback: delimitado pelo 
músculo reto abdominal, vasos epigástricos inferiores e 
ligamento inguinal. Está presente na fácies transversalis. 
 
Classificação: 
- Quanto à localização: 
 Umbilical; 
 Incisional; 
 Epigástrica; 
 Inguinais; 
 Raras: 
 Spiegel: ocorrem através da aponeurose 
de Spiegel, que compreende a região de 
aponeurose do músculo transverso; 
 Lombares; 
 Obturador; 
 Perineais; 
 Diafragmáticas. 
- Quanto ao conteúdo: 
 Redutível: representa aquela que quando 
realizamos a pressão sobre a hérnia, há retorno do 
conteúdo para dentro da região abdominal; 
 Encarcerada: a hérnia se projeta da parede 
abdominal e permanece exteriorizada, de modo 
que a irrigação ainda está mantida; 
 Estrangulada: a hérnia se projeta da parede 
abdominal e permanece exteriorizada, além de 
comprimir os vasos, o que gera necrose; 
 Por deslizamento: desliza ao lado de uma alça 
intestinal. 
Hérnias 
Quadro Clínico: 
A maioria delas são oligossintomáticas, mas podem 
apresentar-se com: 
- Abaulamento regional; 
- Dor vaga e de peso na região, de modo que se ocorrer dor 
intensa e aguda devemos suspeitar de alguma complicação. 
OBS: Hérnia gigante: são hérnias que tem um volume de saco 
herniário maior que 25% do volume abdominal. Geralmente 
ocorrem em hérnias incisionais de pacientes obesos. 
Diagnóstico: 
O diagnóstico é clínico, através de: 
- História clínica; 
 
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- Exame físico: 
 Importante realizar a manobra de Valsalva; 
 Palpação do anel inguinal: 
 Manobra de Landivar: consiste na 
colocação das pontas dos dedos na 
parede abdominal sobre a região inguinal 
e pede-se para o paciente repetir a 
manobra de Valsalva. A seguir, coloca-se a 
ponta do dedo no canal inguinal e a 
manobra de Valsalva é repetida. A 
protrusão que avança na ponta do dedo é 
mais característico de hérnia inguinal 
indireta, uma vez que esta hérnia passa 
pelo anel inguinal interno. 
 
- Os exames de imagem devem ser deixados em casos de 
dúvida diagnóstica ou para planejamento cirúrgico. 
 
Tratamento: 
No caso de hérnia umbilical podemos proceder com 
tratamento cirúrgico, contudo em hérnias pequenas, ou seja, 
menores que 2 cm, pode-se proceder com a Herniorrafia à 
Mayo sem tela, já as hérnias maiores recebem a hernioplastia 
umbilical com tela. 
Já a hérnia incisional é tratada com hernioplastia incisional 
com colocação de tela de polipropileno pré-aponeurótica, 
isto é, colocação da tela anteriormente à aponeurose. 
OBS: Em casos de suspeita de estrangulamento não devemos 
reduzir e realizar uma cirurgia de urgência. Enquanto na 
encarcerada podemos realizar a redução e fazer uma 
cirurgia eletiva. 
Complicações: 
- Dor crônica; 
- Infecção crônica; 
- Sangramento; 
- Orquite isquêmica. 
Hérnia Inguinal 
Definição: 
São hérnias mais frequentes e mais prevalentes em homens, 
no lado direito e na forma indireta. 
Costuma ocorrer em uma região denominada de Orifício 
Miopectíneo de Fruchaud, que contém fraquezas potenciais 
para hérnias: 
- Femorais; 
- Indiretas; 
- Diretas. 
OBS: Limites do Orifício Miopectíneo de Fruchaud: 
 
Classificação: 
- Hérnias diretas: ocorrem diretamente através da parede 
abdominal, através de trígono de Hasselbach, onde essa 
parede é composta apenas pela fáscia transversalis (parede 
posterior). 
 Causa: é um defeito adquirido, onde há um 
enfraquecimento da paredeposterior do canal 
inguinal, ou seja, um defeito no triangulo de 
Hesselback da fáscia transversalis; 
 Passa medialmente aos vasos epigástricos inferiores. 
- Hérnias indiretas: ocorrem desde o anel inguinal interno, 
passando pelo canal inguinal até o anel inguinal externo, 
podendo alcançar até o saco escrotal. Ou seja, passa 
indiretamente pelo canal inguinal e por isso tem maior risco 
de encarceramento. 
 Causa: é congênita, uma vez que não há um 
fechamento do conduto peritônio-vaginal  É uma 
hérnia típica da infância; 
 Passa lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. 
 
Classificação de Nyhus: 
É baseada em critérios anatômicos, como tamanho do canal 
inguinal e integridade da parede posterior. 
 
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Tratamento: 
- Eletivo (feito em hérnia redutível): a hérnia inguinal é 
classicamente tratada pela Hernioplastia inguinal de 
Liechtenstein (técnica livre de tensão com uso de tela de 
poliupropileno), embora existam outras técnicas como a 
Cirurgia de Stoppa (utilizada principalmente com hérnias 
inguinais volumosas que apresentam comprometimento de 
anatomia da região) e as laparoscópicas (TEP- Totalmente 
extraperitoneal e TAAP- Transabdominal pré-peritoneal). 
 
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN 
- Urgência: 
 Encarceramento: se manifesta por um abaulamento 
não redutível com desconforto local. 
 Pode-se REDUZIR APENAS se estiver dentro 
da janela de 6-8 horas  Manobra de Taxe. 
 O tratamento é cirúrgico e consiste em uma 
inguinotomia (exploração inguinal) para a 
avaliação do saco herniário, de modo que 
não havendo estrangulamento, segue-se 
com a redução cirúrgica do conteúdo, 
seguida de hernioplastia inguinal de 
Liechtenstein. 
 Estrangulamento: uma hérnia estrangulada sob 
isquemia, manifesta-se por dor intensa e sinais 
flogísticos na pele. 
 O tratamento é cirúrgico e consiste em 
INGUINOTOMIA para avaliação do saco 
herniário, de modo que havendo conteúdo 
viável, procede-se à REDUÇÃO e 
hernioplastia como no encarceramento. 
Contudo, se não tenha conteúdo viável, 
devemos seguir com ENTERECTOMIA 
SEGMENTAR LOCAL. Por fim, caso haja 
perfuração e contaminação cavitária, 
devemos seguir com LAPAROTOMIA 
mediada para limpeza e avaliação do 
conteúdo. 
 Obstrução intestinal: deve ser tratada de forma 
semelhante a um encarceramento com avaliação 
do seu conteúdo, seguida de redução e 
hernioplastia. 
OBS: Técnicas operatórias: abordagem anterior (acessa de 
fora para dentro): herniorrafia anterior + reforço posterior 
(técnica de Shouldice- imbricação de músculos, ou seja, não 
se usa tela; técnica de Liechtenstein - com uso de tela fixada 
no ligamento inguinal  padrão-ouro; Mc Vay- boa para 
hérnia femoral); abordagem posterior (acessa de dentro para 
fora): são indicadas em hérnias recidivadas e hérnias bilaterais 
(Técnica de Stoppa- utiliza-se tela bilateral; Técnica 
Videolaparoscópica). 
Hérnia Femoral ou Crural 
São hérnias que se anuncia abaixo do ligamento inguinal. 
São hérnias raras mais frequentes em mulheres e mais 
comumente à direita, uma vez que no lado esquerdo há o 
sigmoide que dificulta a formação da hérnia. Clinicamente se 
manifestam como abaulamento do ligamento inguinal. 
É uma hérnia que possui maior risco de encarceramento, 
inclusive mais que a hérnia inguinal indireta, uma vez que o 
canal femoral é mais estreito. 
O tratamento é cirúrgico através da Cirurgia de Mcvay: utiliza-
se o ligamento de Cooper (ligamento pectíneo) para fazer a 
correção. 
Hérnias Especiais 
Hérnia de Spiegel: 
A hérnia de Spiegel ocorre na linha semilunar de Spiegel, ou 
seja, entre a borda lateral do reto abdominal e a linha de 
Spiegel (mostra a junção da musculatura mais lateral do 
abdome). O paciente apresenta-se clinicamente com 
abaulamento redutível dos quadrantes inferiores direito ou 
esquerdo, ou seja, sobre ou abaixo da linha arqueada de 
Douglas (que passa na cicatriz umbilical). É importante avaliar 
imagem para diagnóstico. 
 
Hérnia de Richter 
Representa um pinçamento da borda antimesentérica, 
ocorrendo isquemia sem obstrução. 
Hérnia Littré 
Representa uma hérnia cujo conteúdo é o Divertículo de 
Meckel. 
Hérnia Amyand 
Representa quando há o apêndice na hérnia inguinal. 
Hérnia de Garengeot 
Representa quando há o apêndice na hérnia femoral.