HERNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

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HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
O que é hérnia?
Protrusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito em suas paredes.
Quais são?
· Umbilical
· Epigástrica
· Incisional
· Spiegel
· Lombar
· Inguinal 
· Femoral 
EPIDEMIOLOGIA
Hérnia inguinal é a mais prevalente. Sendo a hérnia inguinal INDIRETA mais comum (independente do sexo).
As hérnias inguinais e femorais surgem mais do lado direito. 
Hérnias femorais são as com maior taxa de estrangulamento (canal femoral é inelástico). Mas as mais comuns de sofrer estrangulamento são as inguinais (por que são mais numerosas).
CLÍNICA 
As hérnias podem ser:
· Redutíveis
· Encarceradas
· Estranguladas
Redutíveis – podem se apresentar de maneira assintomática e estarem presentes somente em posições especificas. 
Encarceradas – essas hérnias não são possíveis de serem reduzidas. O paciente pode apresentar sinais de obstrução.
Estranguladas – paciente pode apresentar sinais flogisticos no local da hérnia, sinais de peritonite, hipotensão, febre, leucocitose...
HERNIA UMBILICAL
Defeito na cicatriz umbilical = não fechamento do anel umbilical. 
Necessário diferenciar a hérnia na criança da hérnia no adulto.
Criança:
· Defeito congênito 
Tratamento: 
Tendência é o fechamento espontâneo. Manejo conservador. Fechamento ocorre geralmente até 2 anos. 
Indicação de cirurgia:
· Hérnia umbilical + hérnia inguinal (a inguinal sempre será operada).
· Defeito > 2cm
· Associado à DVP (derivação ventrículo-peritoneal)
· Quando não houver fechamento espontâneo. Indicada a partir de 4 a 6 anos. 
Adulto:
· Defeito adquirido
Mais comum no sexo feminino.
Fatores de risco – associados ao aumento de pressão intra-abdominal:
· Gestação 
· Ascite 
Tratamento:
· Conservador 
· Indicação cirúrgica se: sintomático ou ascite volumosa. Uso de tela é aconselhável em hérnias >3cm.
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
Definição: hérnia que se forma na linha media (alba) entre cicatriz umbilical e apêndice xifoide. 
Tratamento:
· Descolamento de saco herniario, retorno do conteúdo herniario, colocação de tela...
HERNIA INCISIONAL
Hérnia que se forma em área de incisão cirúrgica prévia. 
Causada por conta de EVENTRAÇÃO deiscência de sutura musculo-aponeurótica. 
Fatores de risco:
· Técnica incorreta
· Hematoma, seroma, infecção de sitio cirúrgico
· Desnutrição
· Idade avançada
· Aumento de pressão intrabadominal 
· Obesidade
· Uso de corticoide
Tratamento: correção cirúrgica + uso de tela.
HERNIA DE SPIEGEL
Hérnia localizada entre borda lateral do musculo reto abdominal e a linha de Spiegel (semilunar).
· Azul – borda lateral do m. reto abdominal.
· Vermelho – linha de Spiegel.
Normalmente se forma sobre ou abaixo da linha arqueada de DOUGLAS.
· Acima da linha arqueada de douglas há a presença de folheto anterior e posterior.
· Abaixo da linha arqueada de douglas há somente 1 folheto mais sensível.
É uma hérnia interparietal ou seja, é necessário avaliar uma imagem para o diagnóstico. Somente o exame físico não consegue identificar. 
HERNIAS LOMBARES
Se formam nos triângulos lombares. Podem se formar no triangulo lombar superior ou inferior.
Triangulo lobar superior: HÉRNIA DE GRYNFELT. 
	Se anuncia abaixo da 12ª costela. 
Triangulo lombar inferior: HÉRNIA DE PETIT 
	Se anuncia acima da crista ilíaca.
HERNIA INGUINAL 
1. intestino
2. intestino recoberto pelo peritônio.
3. Intestino recoberto pelo peritoneo + gordura periperitoneal. Begezinho: fascia transversalis. O circulo verde corresponde ao anel inguinal interno/profundo. O circulo azul e vermelho corresponde ao canal femoral. 
4. Músculos que recobrem a fascia transversalis. Musculo transverso está intimamente em contato com a fascia transversal (begezinho). 
5. A aponeurose recobre esses músculos. Aponeurose é uma especialização de um musculo, que tem como função fixar o musculo a uma estrutura rígida (óssea). Esse orifício verde é denominado anel inguinal externo / superficial.
6. o ligamento inguinal é um espessamento da aponeurose do musculo obliquo externo. 
CANAL INGUINAL:
· Inicio do canal inguinal: anel inguinal interno (evaginação da fáscia transversal)
· Final do canal inguinal: anel inguinal externo (abertura da aponeurose do m. oblíquo externo). 
Se localiza acima e paralelamente ao ligamento inguinal.
Paredes do canal inguinal:
Parede posterior: fáscia transversalis + musculo transverso + musculo obliquo interno. 
	Algumas referencias consideram APENAS a fascia transversalis como componente da parede posterior. 
Parede anterior: aponeurose do musculo obliquo externo 
Limite superior: tendão conjunto, fibras arqueadas do obliquo interno e transverso. 
Limite inferior: ligamento inguinal (ligamento Poupart)
Canal inguinal: anel inguinal interno anel inguinal externo.
O que passa no canal inguinal masculino:
· Funículo espermático – musculo cremaster, vasos deferentes, plexo pampiniforme...
· Conduto peritônio-vaginal obliterado (oblitera-se após descida dos testículos).
O que passa no canal inguinal feminino:
· Ligamento redondo do útero 
HERNIA INGUINAL INDIRETA
É a hérnia que se anuncia através do anel inguinal INTERNO.
Típica da INFÂNCIA. 
Mais comum surgir do lado direito. (conduto fecha de maneira mais tardia do lado direito). 
É a mais comum (no homem, na mulher, na criança e no idoso). 
É a hérnia inguinal com maior risco de encarceramento.
Causa: defeito congênito não fechamento do conduto peritônio-vaginal. 
O que acontece: o testículo antes de descer está presente na cavidade abdominal. Quando ele sofre a descida, uma parte de peritoneo evagina-se junto com ele (conduto peritônio-vaginal). Após a descida esse conduto irá se obliterar, fazendo com que os testículos não tenham mais contato com a cavidade abdominal. 
Se por acaso não houver fechamento desse conduto, pode haver a formação de hérnia inguinal indireta. 
 hérnia inguino-escrotal.
HERNIA INGUINAL DIRETA
Causa: defeito ADQUIRIDO.
Ocorre devido enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal.
Uma região especifica da fascia transversails sofre o enfraquecimento, essa região possui 3 limites TRIANGULO DE HESSELBACH:
1. Ligamento inguinal
2. Borda lateral do musculo reto abdominal
3. Vasos epigástricos inferiores
Ou seja, a hérnia se anuncia através do triangulo de HESSELBACH.
Como caracterizar uma hérnia em direta ou indireta de acordo com estruturas adjacentes:
· Hernia MEDIAL aos vasos epigástrios inferiores: direta.
· Hernia LATERAL aos vasos epigástrios inferiores: indireta.
Exame físico de hérnias inguinais:
Tocar canal inguinal do paciente e pedir pra fazer manobra de valsalva MANOBRA DE LANDIVAR.
· Se o conteúdo da hérnia bate na PONTA do dedo: INDIRETA.
· Se o conteúdo da hérnia bate na POLPA do dedo: DIRETA. 
HERNIA FEMORAL (CRURAL)
Hérnia que se anuncia abaixo do ligamento inguinal. 
Se anuncia através do canal femoral.
Ocorre mais em mulheres do que em homens.
Mais comum à direita do lado esquerdo há o colon sigmoide que dificulta a formação da hérnia daquele lado. 
Mais raro. 
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
I – Indireta com anel inguinal interno normal geralmente encontrado na criança. 
II – Indireta com anel inguinal interno dilatado > 2cm.
III – Defeito na parede posterior
a) Direta
b) Indireta continua se anunciando pelo anel inguinal interno + parede posterior com defeito. 
c) Femoral
IV – Reicidivante
a) Direta
b) Indireta
c) Femoral 
d) Mista 
TRATAMENTO HERNIA INGUINAL 
Hérnia redutível: cirurgia eletiva (se houver dor recorrente, defict laborativo, encarceramento recorrente). 
Hérnia encarcerada: 
Tentar redução manual analgesia + tredenleburg + manobra de TAXE. 
Quando não reduzir? SOFRIMENTO ISQUEMICO!! HÉRNIA ESTRANGULADA
· Tempo > 6-8h não reduzo
· Achados de obstrução intestinal não reduzo
· Irritação peritoneal, sinais flogisticos, hipotensão não reduzo
Hérnia estrangulada:
Cirurgia de emergência: Inguinotomia. Ressecção + anastomose primaria. 
Se durante indução anestésica houver redução espontânea LAPAROTOMIA.
CRIANÇA sempre irei operar se houver hérnia inguinal. 
Técnicas operatórias
Abordagem anteriorx Abordagem posterior
Abordagem anterior:
É a cirurgia aberta convencional. Em todas será realizado:
Herniorrafia anterior + reforço posterior. (tanto em direta como indireta).
Técnica de Shouldice:
Reforço posterior por meio de imbricação de músculos. Imbricação = sutura de um musculo sobre o outro. 
Baixa reicidiva e baixa complicação. 
Técnica de Lichtenstein (escolha):
Substituo a parede posterior por uma tela livre de tensão (associado a menor reicidivas). 
	Sutura ao longo do ligamento inguinal.
Tela é de polipropileno reação fibrótica.
Técnica de Mc Vay:
Opção de escolha para hérnia femoral (ligamento de Cooper). 
Leva tendão conjunto ate o ligamento de cooper, tamponando o canal femoral. 
Técnica de Bassini:
Tendão conjunto ao ligamento inguinal.
Técnica de plug femoral:
Coloca tela em canal femoral. 
Abordagem posterior:
Acesso pré-peritoneal
Indicações:
· Reicidivas 
· Hérnias bilaterais
Técnicas:
Técnica de Stoppa 
 Tela bilateral (muito indicado p/ hérnias bilaterais). 
Videolaparoscopia 
· Sempre será uma abordagem POSTERIOR
· Sempre será utilizado a TELA
Indicações:
· Primárias e unilaterais 
· Padrão ouro para sexo feminino
· Bilateral
· Reicidiva
Técnicas videolaparoscopicas
TEP – totalmente extraperitoneal.
TAPP – transabdominal pré-peritoneal 
DENOMINAÇÕES ESPECIAIS P/ HERNIAS:
Hernia de Ritcher pinçamento da borda antimesentérica. Paciente pode evoluir com estrangulamento (isquemia) sem obstrução. Mais comum de hérnia femoral. Para causar uma obstrução deveria haver pinçamento de borda mesentérica e antimesenterica.
Hérnia de littré divertículo meckel.
Hérnia de amyand apêndice vermiforme
Hérnia de garangeot apêndice vermiforme (só que na hérnia femoral). 
Hérnia de Pantalon hérnia mista.