Hérnias da Parede Abdominal

Prévia do material em texto

Cirurgia – Hérnia de Parede Abdominal 
 
Caio Márcio Silva Cruz Página 1 
 
Hérnias da Parede Abdominal 
 
Tipos de Hérnia: 
 
Umbilical 
Epigástrica 
Incisional 
 Spiegel 
Lombar 
Inguinal 
Femoral 
 
Hérnia Umbilical 
 
Fazer a divisão da hérnia no adulto e na criança, 
mas ambas são o não fechamento do anel 
umbilical. 
 
- Criança – defeito congênito. 
 • Tratamento: 
- Conservador, pois geralmente é 
fechamento espontâneo em até 2 anos (podendo 
esperar até 4 anos) 
 - Cirurgia: quando é concomitante a 
hérnia inguinal, quando a hérnia é maior que 2 
cm, associada à Derivação Ventrículo Peritoneal 
e quando não tiver o fechamento em 4 a 6 anos. 
 
- Adulto – defeito adquirido. 
 • Tratamento 
 - Conservador, quando a hérnia não está 
incomodando. 
 - Cirurgia: sintomático ou ascite 
volumosa. 
• Fatores de risco para formação da 
hérnia são os que aumentam a pressão 
intrabdominal, como gestação e ascite. 
• É mais comum em mulheres. 
 
 
 
Hérnia Epigástrica 
 
É aquela que se forma na linha Alba, entre a 
cicatriz umbilical e o apêndice xifoide. 
 
 
 
- Normalmente o conteúdo é uma gordura 
peritoneal, e mesmo sendo pequeno pode gerar 
bastante dor. 
 
Hérnia Incisional 
 
É aquela que se forma em área de incisão 
cirúrgica prévia. 
 
 
 
- O paciente apresenta porque teve a abertura 
das camadas mais profundas, a deiscência da 
sutura das camadas músculo-aponeuróticas, e 
submucosa e a pele se mantiveram íntegras. 
 
Fatores de risco 
 
- Técnica de fechamento incorreta 
- Infecção do Centro Cirúrgico, hematoma, 
seroma. 
- Desnutrição, idade elevada, uso de corticoide. 
- Pressão intrabdominal elevada, obesidade. 
 
Hérnia de Spiegel 
 
É aquela que se forma na borda lateral do reto 
abdominal e a linha de Spiegel (semilunar) – 
“junção da musculatura mais lateral do 
abdômen”. 
- Sobre ou abaixo da linha arqueada de Douglas 
 
 
Cirurgia – Hérnia de Parede Abdominal 
 
Caio Márcio Silva Cruz Página 2 
 
- Se forma de maneira Interparietal – avaliar 
imagem para o diagnóstico, pois as vezes não se 
consegue palpar no exame físico. Pode se pedir 
uma tomografia. 
 
 
Paciente com hérnia umbilical e duas de Spiegel. 
 
Hérnias Lombares 
 
Aquelas que se formam nos triângulos lombares. 
 
Triângulo Lombar Superior – Hérnia de 
Grynfelt. 
 - Abaixo da 12ª costela 
Triângulo Lombar Inferior – Hérnia de Petit 
 - Acima da crosta ilíaca 
 
 
 
 
Resumo Anatômico 
 
• Fáscia Transversalis é a primeira estrutura 
(mais posterior) que compõe a parede posterior 
do canal inguinal, que são finas, delgadas e 
frágeis. 
• M. Transverso e M. Oblíquo Interno, quase no 
mesmo plano, formam a parede posterior. 
Orifícios: 
» Anel Inguinal Interno – início do canal 
inguinal. 
» Canal femoral. 
 
• Aponeurose do M. Oblíquo Externo é o que 
fecha o canal inguinal. 
 - Componente único da parede anterior. 
Orifícios: 
» Anel Inguinal Externo – marca o final 
do canal inguinal. 
• Ligamento Inguinal (Poupart) – é a própria 
aponeurose do M. Oblíquo Externo, que faz uma 
reflexão sobre ele mesmo e faz um espessamento. 
 
Canal Inguinal 
 
Anel Inguinal interno – Anel Inguinal externo 
 
- De lateral para medial, de posterior para 
anterior, de superior para inferior. “É uma 
rampa.” 
 
 
 
Estruturas que passam por ele: 
• Homem – Funículo Espermático (é um tubo): 
- M. cremaster, vasos deferentes, plexo 
pampiniforme. 
- Conduto peritônio-vaginal obliterado. 
 
• Mulher – ligamento redondo do útero. 
 
Hérnias da “Região da Virilha” 
 
- Hérnia Inguinal Indireta (a mais comum de 
todas) 
- Hérnia Inguinal Direta 
- Hérnia Femoral 
 
Hérnia Inguinal Indireta 
 
• Anuncia-se através do anel inguinal interno. 
- ela tá querendo imitar o percurso do testículo 
quando desceu pro escroto, que só passava pela 
evaginação do peritônio, formando o Conduto 
peritônio-vaginal. 
 
• Causa – defeito congênito. 
- É a persistência do Conduto peritônio-vaginal. 
- Típica da infância. 
 
Cirurgia – Hérnia de Parede Abdominal 
 
Caio Márcio Silva Cruz Página 3 
 
Hérnia Inguinal Direta 
 
• Causa – Defeito adquirido 
- Enfraquecimento da parede posterior 
- Se anuncia através do triângulo de Hesselbach, 
que tem os limites: 
 - Ligamento inguinal 
 - Vv. Epigástricos inferiores 
 - Borda lateral do M. retoabdominal 
 
Indireta x Direta 
 
- Em relação aos vasos epigástricos inferiores: 
• Medial – Direta 
• Lateral – Indireta 
 
 
 
- Exame físico: tocar o canal inguinal e pedir 
para o paciente fazer o valsava, 
• Bate na polpa do dedo – Direta 
• Bate na ponta do dedo – Indireta: tem o maior 
risco de encarcerar. 
 
A indireta é mais comum no lado direito que do 
lado esquerdo. O conduto do lado direito demora 
mais tempo para fechar e por isso tem mais 
tempo para acontecer erros de fechamento, 
defeitos congênitos. 
 
Hérnia Femoral (ou Crural) 
 
Anuncia-se abaixo do ligamento inguinal. 
- Mais comum em mulheres. 
- Mais comum à direita. 
- Maior risco de encarceramento. 
 
Classificação de Nyhus 
 
I – Indireta com anel inguinal interno normal. 
(mais comum nas crianças) 
II – Indireta com anel inguinal interno dilatado. 
(tem mais do que 2 cm) 
III – Defeito na parede posterior. 
 A: Direta / B: Indireta / C: Femoral 
 
IV – Recidivante 
 A: Direta / B: Indireta / C: Femoral / D: 
mista. 
 
Hérnia Inguino-Femoral – Tratamento 
 
• Hérnia Redutível 
- Cirurgia Eletiva. 
 
• Hérnia Encarcerada 
- Redução manual – manobra de Taxe. 
- Quando não reduzir? – Quando houver risco de 
sofrimento isquêmico. 
» Tempo maior que 6 – 8 horas 
» Achados de obstrução intestinal 
» Irritação peritoneal, hiperemia, 
hipotensão. 
 
• Hérnia estrangulada – sinal de isquemia. 
- Cirurgia de Emergência – Inguinotomia. 
 » Se houver redução espontânea – 
Laparotomia. 
 
Técnicas Operatórias 
 
- Abordagem anterior – é a cirurgia aberta 
convencional. 
» Herniorrafia anterior + Reforço da 
parede Posterior. 
 • Técnica de Shouldice: reforço da parede 
através da imbricação (sutura) de músculos. 
 
 
 
 • Técnica de Liechtenstein (padrão ouro): 
faz o reforço com tela livre de tensão – sutura ao 
longo do ligamento inguinal. 
 
 
 
• Técnica de Mc Vay: boa para a hérnia 
femoral (Lig. De Cooper) 
 
 
Cirurgia – Hérnia de Parede Abdominal 
 
Caio Márcio Silva Cruz Página 4 
 
- Abordagem posterior – de “dentro para fora”, 
acesso pré-peritoneal. 
» Indicações: 
- Recidivas (tratar da maneira oposta que foi 
tratada na primeira cirurgia) 
- Bilaterais 
 
 
 
• Técnica de Stoppa: coloca uma tela 
bilateral. 
• Videolaparoscopia: Abordagem 
posterior e sempre utiliza tela. 
- Indicações: 
› Primárias e unilaterais. (padrão ouro no 
sexo feminino) 
› Bilaterais 
› Recidivas 
- Técnicas 
› TEP: Totalmente extraperitoneal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
› TAPP: Transabdominal pré-peritoneal 
 
 
 
Abre o peritônio e: 
 
 
 
 
 
 
Cirurgia – Hérnia de Parede Abdominal 
 
Caio Márcio Silva Cruz Página 5 
 
Anatomia Laparoscópica 
 
- “Y” invertido: 
1 – vasos epigástricos inferiores (VEI) 
2 – vasos deferentes (VD): medial 
3 – vasos espermáticos (VE): lateral 
4 – trato iliopúbico (TI): é o ligamento inguinal visto por dentro. 
 
- O “Y” forma triângulos: 
• Hérnias Diretas: medial aos VEI 
• Hérnias Indiretas: lateral aos VEI 
• Hérnias femoral: abaixo do TI 
• Triângulo de Doom (da desgraça): entre os VD (medial) e VE (lateral), onde passam os vasos ilíacos 
externos. 
• Triângulo da Dor: entre os VE (medial) e TI (lateral) onde tem a inervação. 
 
 
 
 
Denominações Especiais 
 
• Hérnia de Richter: pinça borda antimesentérica 
- Isquemia sem obstrução 
- Mais comum na hérnia femoral. 
• Hérnia de Littré: Divertículo de Meckel 
• Hérnia de Amyand: Apêndice 
• Hérnia de Garangeot: Apêndice (femoral)