Tenossinovite de DeQuervain

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Tenossinovite de Dequervain
Fisioterapia Esportiva
Alunos: 	Pedro Henrique Sousa de Andrade
Rayssa Rosano Gotti Alves
Conceito
A tenossinovite de De Quervain é uma inflamação dos tendões no primeiro compartimento dorsal do punho. Esses tendões são o abdutor longo do polegar (ALP) e o extensor curto do polegar (ECP). A tenossinovite de De Quervain pode ser causada por microtrauma repetitivo ou, com menos frequência, por trauma súbito nos tendões.
Conceito
Caracteriza-se pela irritação ou tumefação dos tendões no lado do punho referente ao polegar. A inflamação espessa a bainha tendinosa e promove a constrição do tendão, em seu deslizamento na bainha. Isso pode causar um fenômeno de “disparo”, em que o tendão parece travar ou “grudar”, quando o paciente movimenta o polegar.
Conceito
Esta doença é decorrente de espessamento do ligamento anular do carpo, no primeiro compartimento dorsal do punho. A inflamação atinge os tecidos sinoviais peritendinosos e os tecidos próprios dos tendões. Sendo assim, a tenossinovite de De Quervain é uma das doenças mais frequentes que acomete o punho, acometendo mais frequentemente as mulheres na faixa etária entre 30 e 50 anos. Essa doença está associada principalmente a sobrecarga das atividades diárias das mãos e punho, trauma crônico secundário, podendo também ser causada por outros fatores, mas em muitos casos não há uma causa bem definida. 
Breve histórico
A tenossinovite de De Quervain foi descoberta no final do século XIX, no ano de 1895, por um cirurgião suíço chamado Fritz de Quervain, sendo inicialmente chamada de tendinite de Quervain. Fritz de Quervain descreveu a entorse das lavadeiras, em função do desgaste sobre os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Posteriormente, esta doença recebeu o seu nome, em sua homenagem.
Fatores causais
Os possíveis fatores causais da TDQ são:
Esforço repetitivo de abdução do polegar e desvio ulnar do punho, que produz atrito sobre a bainha retinacular rígida, levando à subsequente edema ou estreitamento do túnel osteofibroso.
Angulação aguda dos tendões à extensão.
Aumento do ângulo anatômico dos tendões nas mulheres.
Variações anatômicas como tendões extranumerários, subdivisão do 1º túnel extensor ou inserções tendíneas anômalas.
Linfedema de etiologia secundária.
Apresentação clínica
Os pacientes se queixam de dor localizada no aspecto dorsolateral do punho, sobre o processo estiloide radial. A dor costuma ser exacerbada pelos movimentos do polegar. A história detalhada costuma revelar que o paciente iniciou uma nova atividade, a qual envolve o uso repetitivo do polegar, por exemplo, o paciente pode ser uma mãe jovem que, de forma repetida, tem erguido seu filho recém-nascido. Outras causas comuns incluem o início da prática de um novo passatempo, como tricô, golfe, uso de computador ou jardinagem. Essas atividades exacerbam a dor. Algumas vezes, existe um edema leve sobre a área dolorosa. 
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, feito no paciente com queixa de dor no lado radial do punho, particularmente sobre o processo estiloide radial, com piora à movimentação do punho e do polegar, e teste de Finkelstein positivo. Ocasionalmente pode ocorrer aumento de volume no 1º túnel extensor e crepitação à mobilização dos tendões.
Diagnóstico
O teste de Finkelstein é realizado com o antebraço do paciente em prono-supinação neutra, o polegar em flexão sobre a palma, sendo seguro pelos quatro dedos, e o examinador faz desvio ulnar do punho. É importante lembrar que o teste, se realizado com vigor excessivo, poderá causar dor mesmo em pessoa sem patologia. De forma análoga, poderá causar dor excruciante em paciente portador da TDQ, devendo ser sempre realizado de forma suave.
Diagnóstico
Outras patologias podem confundir o diagnóstico com a TDQ, como a síndrome da intersecção (dor localizada no segundo compartimento extensor), rizartrose ou artrose triescafoide (dor à abdução da articulação carpometacárpica), pseudartrose do escafoide e artrose radioescafoide (dor localizada na tabaqueira anatômica com desvio radial do punho) e a síndrome de Wartenberg (parestesias, irradiação da dor para o território do nervo radial sensitivo).
Exames complementares
Os exames de imagem raramente são necessários para o diagnóstico. As radiografias simples podem evidenciar ligeira osteopenia localizada no processo estiloide radial ou mesmo pequeno osteófito. São usadas também no diagnóstico diferencial com osteoartrite envolvendo as articulações radiocarpal, intercarpal e trapézio-metacarpal (rizartrose), embora as condições possam coexistir num mesmo paciente. O exame ultrassonográfico pode demonstrar a presença de septo e alterações tendíneas, mas é pouco útil na prática clínica, bem como outras modalidades de imagem mais avançadas, ficando estas geralmente reservadas para pesquisas.
Tratamento conservador
O tratamento conservador está indicado como tratamento inicial a todos os pacientes, sendo a primeira escolha nos casos agudos e acometendo pacientes gestantes e lactantes. Os métodos tradicionais de tratamento conservador incluem imobilização, analgésicos comuns e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), infiltração com corticosteroides e fisioterapia (ou qualquer combinação destes), além de sempre orientar o paciente a evitar o carregamento do punho com desvio ulnar.
Revisão de 2015 que traz um pouco sobre o que é feito no tratamento conservador.
O ultrassom terapêutico é uma modalidade usada para diversos acometimentos musculoesqueléticos para melhorar a extensibilidade tecidual, auxiliar na analgesia e promover a resolução de ferimentos, tendões e ossos pelo uso de ondas de som de alta frequência em diferentes parâmetros de acordo com o objetivo do tratamento. Uma frequência de 1MHz (estruturas profundas) ou de 3MHz (estruturas superficiais) é oferecida, onde, a de 3MHz é comumente usada para o tratamento da TDQ.
Duas classificações do ultrassom incluem efeitos térmicos (US contínuo) e não-térmicos (pulsado ou de baixa intensidade), mas efeitos não-térmicos também são encontrados no contínuo. Para pacientes com a tenossinovite de Dequervain, os efeitos não térmicos ajudam na cura dos efeitos dos acometimentos tendíneos e na reparação tecidual.
A intensidade varia de 0 a 2W/cm, onde um aumento da intensidade resulta na necessidade de u m menor tempo para aquecer os tecidos mais profundos. Para a TDQ, os parâmetros dependem o objetivo do tratamento.
Após o uso do ultrassom, é realizado massagem sobre o primeiro compartimento dorsal tendíneo para relaxar a musculatura tensa que poderia aumentar a dor e também para melhorar a drenagem dos fluídos do tecido muscular.
O objetivo dos exercícios terapêuticos é melhorar o deslizamento dos tendões acometidos. Exercícios ativos de ADM são iniciados dentro da tolerância do paciente, com foco nas articulações do punho e do 1º metacarpo. O deslizamento dos tendões é gentilmente incorporado na flexão da falange média do polegar combinada com o desvio ulnar do punho. Exercícios de fortalecimento são iniciados então para auxiliar no retorno das atividades funcionais. 
O plano de tratamento utilizado por autores para pacientes com TDQ é, portanto, imobilizar a articulação para suporte e posicionamento imediato, iniciar exercícios de ganho de ADM e implementar modalidades de para analgesia como o ultrassom e a iontoforese. Quando a dor e o edema estiver diminuído, fortalecimento e atividades funcionais são incorporados no plano de tratamento para preparação ao retorno a atividades diárias funcionais.
Tratamento cirúrgico
O objetivo primário da cirurgia é a descompressão do túnel estenosado, o que pode ser alcançado pela abertura do retináculo por via aberta ou endoscópica, ou pela diminuição do conteúdo do túnel por meio da excisão de tendões extranumerários. A liberação endoscópica apresenta menor chance de lesão nervosa e formaçãode cicatriz dolorosa ou antiestética, porém não há evidência de melhores resultados clínicos em comparação com o método aberto.
A principal e mais temida complicação da cirurgia é a lesão do nervo sensitivo radial, com consequente formação de neuroma, cuja sintomatologia pode sobrepujar os sintomas prévios da TDQ. O nervo pode ser ainda acometido mais tardiamente por formação de fibrose e aderências à cicatriz e/ou aos tendões.
Tenólise do 1º túnel extensor
A cirurgia está indicada na persistência de sintomatologia intensa e não responsiva ao tratamento conservador. Pode ser feito teste pré-operatório com infiltração local de 1 ml de lidocaína a 2% para prever o resultado da cirurgia.
Contraindicações são raras, resumidas a anestésicas e gravidez (contraindicação temporária ou relativa).
Tenólise do 1º túnel extensor
Anatomia relacionada:
O 1º túnel extensor tem cerca de 2 cm de comprimento, enquanto a bainha sinovial se estende desde a transição musculotendínea proximalmente até as inserções dos tendões distais ao túnel. Dois ou três ramos do nervo sensitivo radial correm sobre o 1º túnel e devem ser identificados e protegidos durante a dissecção. A artéria radial passa profundamente ao abdutor longo do polegar e os dois extensores na tabaqueira anatômica, e não será exposta a menos que o cirurgião disseque profundamente a bainha sinovial dos tendões distal ao estiloide radial, o que é desnecessário.
Técnica cirúrgica
Torniquete pneumático é insuflado no terço superior do braço após o exsanguinamento do membro por elevação e compressão manual. É realizado incisão transversa de aproximadamente 2 cm sobre o 1º túnel extensor – aproximadamente 1 cm proximal à ponta do estiloide radial – acompanhando as pregas cutâneas, com o cuidado de não aprofundar o bisturi além da derme, pondo em risco de lesão o nervo sensitivo radial.
Técnica cirúrgica
Prossegue-se com dissecção romba até o retináculo extensor, após identificar e proteger delicadamente os ramos do nervo sensitivo radial que cruzarem o campo. O retináculo é incisado longitudinalmente e é feito o inventário do túnel, identificando os tendões do ECP e AbLP e as eventuais variações anatômicas.
dissecção romba: separamento dos tecidos do corpo
fig. 1 fazendo incisão
fig. 2 tendão extranumerário (variação anatômica)
Técnica cirúrgica
Os tendões são mobilizados para demonstrar sua ação livre e independente. Os eventuais septos são ressecados. Se a sinóvia apresentar-se espessada e opaca, realizamos sinovectomia limitada. Aproximamos o subcutâneo com fio absorvível e a pele é fechada com sutura intradérmica. É feito curativo macio e volumoso com óleo mineral sobre a ferida operatória.
fig. 1 teste do tendão
fig. 2 ressecamento dos septos
Técnica cirúrgica
Sinovectomia limitada
Reaproximação do subcutâneo com sutura absorvível.
Técnica cirúrgica
Sutura intradérmica
Pós-operatório
O paciente é incentivado a movimentar ativamente o polegar sem carga. As suturas são retiradas em sete a 10 dias. Raramente é necessário o emprego de terapia para mão supervisionada. Atividades esportivas ou manuais pesadas são desaconselhadas por quatro a seis semanas.
Referências
GRANT, C.; E., H.J. Manual de Medicina Musculoesquelética. Grupo A, 2015. 9788536320465. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788536320465/. Acesso em: 07 May 2021
URIBE, W. A. J. et al. Tenossinovites De Quervain: uma nova proposta no tratamento cirúrgico. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (Impresso), v. 25, n. 3, p. 465–469, set. 2010.
SBOT. Mão e Punho. Grupo GEN, 2012. 9788595156470. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595156470/. Acesso em: 07 May 2021
GOEL, R.; ABZUG, J. M. De Quervain’s Tenosynovitis: A Review of the Rehabilitative Options. HAND, v. 10, n. 1, p. 1–5, 28 maio 2014.