Estudo de Caso

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Estudo de Caso – Estágio Supervisionado 
Aluna: Stephanie Garcia Fernandes 
N2536E6 – EN7A18 
Universidade Paulista - UNIP
Dados Clínicos do Paciente e achados no Exame Físico
Paciente EMSJ, 25 anos, sexo masculino, nascido em 21/08/1995, raça branca, morador de Sertãozinho/SP. Não possui antecedentes pessoais, apresenta antecedentes familiares sendo o câncer por parte materna. Pratica atividades físicas quatro vezes por semana, por estética. Em eliminação urinária 4 vezes ao dia, cor escura, odor fraco, sem dor e sem incontinência. Em eliminação intestinal 2 vezes ao dia, cor marrom, odor característico, sem dor e aspecto pastoso. Carteira de vacinação com as vacinas de hepatite B, dT, febre amarela e SCR em dia e a de influenza ainda não tomada. Aos sinais vitais: PAMSD 120x70 mmHg, FC 57 bat/min, temperatura corporal axilar 36,7°C, FR 18 mov/min, satO2 99%, peso 85 kg, altura 1,75 e IMC 28. 
Ao exame físico, paciente consciente e orientado, glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, respirando em ar ambiente, dieta VO, eliminação espontânea em vaso, nega alergias e queixas alérgicas e comorbidades. Ao exame físico do aparelho respiratório, à inspeção estática tórax longilíneo com formato normal, expansibilidade simétrica, ritmo regular, amplitude superficial em extensão torácica bilateral pulmonar; à percussão som claro pulmonar difuso, ausência de massas e edemas (anterior do 1° ao 5° EIC e posterior do 1° ao 9° EIC), à asculta murmúrios vesiculares presentes e preservados em extensão, eupneico, ausência de ruídos adventícios. Ao exame físico do aparelho cardiovascular, à inspeção íctus cordis não visível e pulsação aórtica não vísivel; à palpação íctus cordis não palpável, pulsação aórtica 
Não palpável, pulsos rítmicos, cheios, fortes e com boa perfusão em MMSS e MMII, perfusão periférica < 3 segundo; à ausculta B1 e B2 rítmicas em 2 T, ausência de sopros. Ao exame físico do aparelho gastrointestinal, à inspeção abdome semigloboso, flácido, ausência de dor, edema, massas, nódulos, visceromegalias, hematomas, manchas, presença de pelos e pintas, cicatriz umbilical invertida; à asculta ruídos hidroaéreos hiperativos em 9 regiões; à percussão submacices e hepatimetria 6,5 cm; à palpação superficial e profunda, ausência de massas palpáveis, sinais de Murphy, Blummberg, Piparote e Giordano negativos. Ao exame físico do aparelho tegumentar pele íntegra, corada, hidratada, turgor frouxo, elasticidade normal, normotérmico, acianótico e anictérico. Ao exame físico do aparelho neurológico melhor reflexo ocular, motor e cefálico. 
Raciocínio de Risner
	Lacuna	Agrupamento	Comparação	Inferência	Relação 
		FC = 57 bpm	FC = 60 a 100 bpm	Débito cardíaco diminuído 	Quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração para atender as demandas metabólicas.
		IMC = 28	IMC = 20 a 25	Sobrepeso	Alimentação inadequada e grande ingestão de bebidas açucaradas. 
		RHA hiperativos	RHA normoativos	Risco de constipação	Submacices das 9 regiões do abdome com indicativo de presença de fezes. 
		Diurese de coloração escura e odor fraco	Diurese de coloração clara e odor característico	Eliminação urinária prejudicada 	Baixa ingesta hídrica. 
Diagnóstico de Enfermagem - NANDA
Risco de Débito Cardíaco diminuído: relacionado a FC < 60 bpm.
Sobrepeso: caracterizado por IMC > 25 Kg/m2, relacionado a alimentação inadequada. 
Risco de Constipação: relacionado a ruídos intestinais hiperativos. 
Eliminação urinária prejudicada: caracterizado por retenção urinária, relacionado a diurese de coloração escura. 
Planejamento - NOC
Risco de débito cardíaco diminuído – melhorar o débito cardíaco
Inicial: 4 (levemente comprometido)
Final: 5 (não comprometido)
Sobrepeso – melhorar o IMC
Inicial: 2 (muito comprometido)
Final: 5 (não comprometido)
Risco de constipação – melhorar o trânsito intestinal
Inicial: 4 (levemente comprometido)
Final: 5 (não comprometido)
Eliminação urinária prejudicada – melhorar eliminação urinária
Inicial: 3 (moderadamente comprometido)
Final: 5 (não comprometido)
Prescrição de Enfermagem - NIC
Monitorar sinais vitais
Avaliar circulação periférica
Monitorar ruídos adventícios
Encorajar o aumento de ingestão de líquidos 
Avaliar a ingestão registrada quanto ao conteúdo nutricional 
Monitorar aparecimento de sinais e sintomas de constipação
Monitorar peso 
Encaminhar para consulta com nutricionista
Avaliar balanço hídrico rigoroso
Avaliação 
A partir da Sistematização e Assistência de Enfermagem (SAE), na coleta de dados do paciente EMSJ foi feito o planejamento, mas ainda não houve a implementação, sendo assim, não foi possível avaliar se o planejamento e a implementação foram adequados para este caso. Assim que houver a implementação, será possível fazer a avaliação e, se necessário, fazer alterações para a melhora dos diagnósticos do paciente.