Ortóptica Clínica FASUP

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26/11/2014
Ortóptica
Clínica
Turma 5
ANYELLA PÉREZ MALBURG O.D; FIACLE; ESP.
Elaborada por ANYELLA I.P.S. MALBURG O.D; FIACLE. Coordenadora Cursos de Grado e Pós-grado em Saúde Visual
FASUP
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ORTÓPTICA CLÍNICA
ELABORADA POR:
ANYELLA IVETTE PÉREZ SCUSSEL MALBURG O.D; FIACLE; Esp.
Coordenadora cursos de grado e pós-grado em saúde visual.
FASUP
A literatura contida nesta apostila foi traduzida das referências bibliográficas aqui citadas e da minha
experiência clínica e como docente.
RECIFE 2014
Elaborada por ANYELLA I.P.S. MALBURG O.D; FIACLE. Coordenadora Cursos de Grado e Pós-grado em Saúde Visual
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1. FISIOLOGIA SENSORIAL ..................................................................................................................4
1.1 VIA VISUAL........................................................................................................................... 4
1.1.1 O Núcleo Geniculado Lateral Dorsal e suas funções.................................................... 4
1.1.2 Organização e função do córtex visual........................................................................ 5
1.1.3 Estrutura do córtex visual ............................................................................................ 6
1.1.5 Movimentos oculares e seu controle ........................................................................... 7
1.1.6 Mecanismo de trava Involuntária da fixação.............................................................. 8
1.1.7 Movimentos Sacádicos dos Olhos................................................................................ 9
1.1.8 Mecanismo Neural da Estereopsia .............................................................................. 9
1.1.9 Focalização dos Olhos................................................................................................ 10
2. FUNÇÕES MONOCULARES............................................................................................................11
2.1 DESENVOLVIMENTO DA FUNÇÃO VISUAL......................................................................... 11
2.2 LOCALIZAÇÃO ESPACIAL E DIREÇÃO VISUAL ..................................................................... 11
2.2.1 Avaliação clinica da localização espacial e direção visual......................................... 13
2.2.1.1 PÓS-IMAGEM ..................................................................................................... 13
2.2.1.2 HTB (LOCALIZAÇÃO BINOCULAR)....................................................................... 14
2.3 FIXAÇÃO E REFLEXOS PSICO-ÓPTICOS E POSTURALES....................................................... 14
2.3.1 Modo de fixação ........................................................................................................ 15
2.3.2 Avaliação clinica da fixação....................................................................................... 15
2.3.2.1 OFTALMOSCOPIO DIRETO.................................................................................. 16
2.3.2.2 VISUSCOPIO........................................................................................................ 16
2.3.2.3 MIT E ESCOVAS DE HAINDINGER ....................................................................... 17
2.3.2.4 EUTISCÓPIO PÓS-IMAGEM DE CREAÇÃO MACULAR ......................................... 18
2.3.3 Avaliação dos reflexos ............................................................................................... 19
2.4 ACUIDADE VISUAL ............................................................................................................. 21
2.4.1 Métodos recomendados para tomada de AV conforme a idade .............................. 21
2.5 AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO (AA)................................................................................. 23
2.5.1 Componentes da acomodação .................................................................................. 23
2.5.1.1 Acomodação tónica............................................................................................ 23
2.5.1.2 Acomodação por convergência.......................................................................... 23
2.5.1.3 Acomodação proximal ....................................................................................... 23
2.5.1.4 Acomodação reflexa........................................................................................... 23
2.5.1.5 Acomodação voluntária ..................................................................................... 24
2.5.2 Avaliação clinica do mecanismo acomodativo.......................................................... 24
2.5.2.1 Amplitude da acomodação ................................................................................ 24
2.5.2.2 Flexibilidade e Facilidade de acomodação......................................................... 25
2.5.2.3 Retardo acomodativo......................................................................................... 27
2.5.2.4 Acomodações relativas ...................................................................................... 28
2.5.2.5 Determinação do AC/A ...................................................................................... 28
3. FUNÇÕES BIO E BINOCULARES .....................................................................................................31
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3.1 CONCEITOS BÁSICOS ......................................................................................................... 31
3.1.1 Visão binocular única................................................................................................. 31
3.1.2 Confusão.................................................................................................................... 31
3.1.3 Diplopia...................................................................................................................... 31
3.1.4 Valores retinomotores ............................................................................................... 32
3.1.5 Pontos correspondentes ............................................................................................ 32
3.1.6 Horóptero .................................................................................................................. 32
3.1.7 Área fusional de Panum de visão binocular única..................................................... 32
3.1.8 Fusão sensorial .......................................................................................................... 33
3.1.9 Fusão motora............................................................................................................. 33
3.1.10 Vergências fusionais ................................................................................................ 33
3.1.11 Estereopsia .............................................................................................................. 33
3.2 ADAPTAÇÃO SENSORIAL NO ESTRABISMO ....................................................................... 33
3.2.1 Supressão................................................................................................................... 34
3.2.2. Correspondência sensorial anômala (CSA) ............................................................... 35
3.3.3 Avaliação clinica da correspondência sensorial ........................................................ 36
3.3.3.1 AMBLIOSCOPIO OU SINOPTÓFORO ................................................................... 37
3.3.3.2 TESTE DAS QUATRO LUZES DE WORTH.............................................................. 38
3.3.3.3 VIDROS ESTRIADOS DE BAGOLINI ...................................................................... 40
3.3.3.4 PRISMA BASE EXTERNA...................................................................................... 42
3.3.3.5 TESTE DEESTEREOPSIA DE TITMUS ................................................................... 43
3.3.3.6 TNO .................................................................................................................... 43
3.3.3.7 LANG................................................................................................................... 44
3.3.3.8 FRISBY................................................................................................................. 45
4. TESTES PARA O DIAGNOSTICO DE ALTERAÇÕES SENSORIOMOTORAS .........................................46
4.1 DEFINIÇÃO......................................................................................................................... 46
4.2 OBJETIVOS......................................................................................................................... 46
4.3 REQUISITOS....................................................................................................................... 46
4.4 TESTES OBJETIVOS............................................................................................................. 47
4.4.1 Testes de procedimento básico ................................................................................. 47
4.4.2 Teste de Krimsky e White........................................................................................... 53
4.4.3 Teste dos Quatro Primas ........................................................................................... 54
4.4.4 PRONTO PRÓXIMO DE CONVERGÊNCIA (PPC) .......................................................... 54
4.4.5 QUADRO DE MEDIDAS............................................................................................... 55
4.4.6 BIELSCHOWSKY.......................................................................................................... 55
4.4.7 RESERVA FUSIONAL COM PRISMAS SOLTOS ............................................................. 55
4.5 TESTES DE IMAGENS DISSIMILARES .................................................................................. 56
4.5.1 ASA DE MADDOX ....................................................................................................... 56
4.5.2 VARETA DE MADDOX................................................................................................. 57
REFERENÇAS BIBLIOGRAFICAS .........................................................................................................59
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1. FISIOLOGIA SENSORIAL
1.1 VIA VISUAL
Após os impulsos nervosos deixarem as retinas, dirige para os nervos ópticos. No quiasma
óptico com as fibras vindas de cada olho, começa haver os primeiros processos de triagem das
informações, a nasal de um olho soma com a frontal do outro e vai para um lado do cérebro, o
mesmo acontece com o outro olho tomando sentido oposto. O fato de cada olho dividir em imagem
nasal e temporal, no quiasma óptico pode considerar que temos quatro modelos de informações
vindo teoricamente de um mesmo objeto e de uma mesma distância focal, é como se tivéssemos
quatro olhos em vez de dois, pois no processamento destas informações, teremos a sensação de que
enxergamos um único objeto apenas.
As fibras nasais do olho direito e
temporal do olho esquerdo formam o trato
óptico esquerdo. As fibras dos dois olhos
permanecerão separadas no decorrer da via
óptica inteira até as suas terminações finais
no córtex calcarino (Fig.1). As fibras de cada
trato óptico fazem sinapse no núcleo
geniculado lateral dorsal, e, a partir daí as
fibras geniculo-calcarinas vão por meio das
radiações ópticas que também podem ser
chamados de tratos geniculo-calcarino, até o
córtex visual primário.
Além disso 20% dessas fibras visuais
vão para áreas mais antigas do cérebro:
(1) Para o núcleo supra-quiasmático do
hipotálamo - controle dos ritmos cardíacos
(2) Para os núcleos pré-tectais - reflexos dos olhos na focalização e ativação do reflexo pupilar
a luz.
(3) Para o colículo superior - controle dos movimentos rápidos dos dois olhos.
(4) Para o núcleo geniculado lateral ventral do tálamo - ajudar a controlar algumas funções
comportamentais do corpo.
Resumindo, as vias visuais têm duas direções a seguir, parte vai para o sistema antigo, que é o
mesencéfalo e base do prosencéfalo, e a parte nova, para a transmissão direta ao córtex visual, onde
se tem a percepção da cor, comparação de tamanho, forma é visão consciente.
1.1.1 O Núcleo Geniculado Lateral Dorsal e suas funções
Todas as fibras que vem dos nervos ópticos a caminho do novo sistema visual terminam no
NGLD (Núcleo Geniculado Lateral Dorsal) que também é chamado de Corpo Geniculado Lateral, ele
tem praticamente duas funções principais:
Fig 1
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(1) Retransmitir informações que vem do trato óptico ao córtex visual através das radiações
ópticas, mantendo-se ainda os sinais dos dois olhos
separados, o núcleo é composto por seis camadas
nucleares sendo, as camadas II, III e V que recebem
sinais da porção temporal da retina, enquanto as
camadas I, IV e VI recebem sinais da retina nasal do
olho oposto.
(2) Serve de portal, controla a quantidade de
sinal que tem permissão para chegar ao córtex
visual, o núcleo recebe estes sinais a partir de duas
fontes principais (região pré-tectal, núcleo de
Edinger-Westphal). A primeira fonte de fibras
cortifungais, trafega sinais que voltam em direção
contraria. A segunda fonte são as áreas reticulares
do mesencéfalo, ambas inibitórias, podem desligar
o sinal a qualquer momento, em função a ambiente
externo, por exemplo, clarear ou escurecer.
Divide-se o NGLD também de outra maneira:
(1) Camadas I e II, neurônios de tamanho
grandes (magnocelular), recebem suas entradas
quase que exclusivamente das grandes células ganglionares do tipo Y, estes sinais vêm das retinas
por via rápida, sinal branco e preto estas células são cegas à cor, e precárias na visão ponto a ponto,
há muitas células ganglionares e seus dendritos bastante espalhados.
(2) As camadas parvocelulares, que tem um número grande de neurônios pequenos e médios,
recebem entradas quase que exclusivamente de células X das retinas, elas são responsáveis na
transmissão de cor, informações especiais ponto a ponto a uma velocidade moderada.
É importante frisar que cada ponto deste sistema está trabalhando simultaneamente, porem
independente, é claro que lesões posteriores ao quiasma óptico (por exemplo, trato óptico, corpo
geniculado lateral, radiação óptica ou córtex visual) resultam em perda de todo o campo oposto da
visão.
1.1.2 Organização e função do córtex visual
O córtex visual está localizado no lobo occipital que é dividido em córtex visual primário e
áreas visuais secundarias. O córtex visual
primário fica na área da fissura calcaria,
estendendo até o polo occipital na superfície
medial de cada córtex occipital, esta área é o
termino dos sinais visuais diretos a partir dos
olhos (fig 3).
Relacionando a região da macula, com
toda a retina, a área que ocupa no córtex visual
primário, a fóvea tem várias centenas de vezes
Fig 2
Fig. 3
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mais espaço que à retina periférica. O córtex visual primário corresponde à área cortical 17 de
Brodman, também chamada de área visual 1 ou simplesmente V-1 ou ainda córtex estriado.
Áreas visuais secundária do córtex, também são chamadas de associação, elas estão
posicionadas lateral, superior e inferior (área18 de Brodman ou área V-II, V-III até V-XII.
Na transmissão dos sinais a partir do córtex visual primário para áreas visuais secundarias,
observamos que os sinais se distribuem com formas e posições tridimensionais e movimentos que
são transmitidosobre tudo superiormente para as porções superiores do lobo occipital e para
porções posteriores do lobo parietal,
contrastando com os sinais que dizem
respeito aos detalhes visuais e à cor, são
transmitido principalmente para porção
antero-ventral do lobo occipital e para
porção ventral posterior do lobo
temporal.
O córtex visual primário está
estruturado em camadas como foi dito
anteriormente (Fig.2), assim como todo o
córtex cerebral tem seis camadas
distintas.
A esquerda estrutura
magnocelular em Y, visão preto e branco.
A direita estrutura parvocelular em X, visão de cor, camada III, IV e suas subdivisões (a), (b),
(c alfa) e (c beta).
Explicar a fisiologia e todos os detalhes, características do funcionamento de todo este
complexo sistema é praticamente impossível para nós ainda, mas podemos fazer uma rústica
comparação usando uma metáfora como exemplo; quem já esteve em uma corrida de formula 1 ou
em um estádio de futebol pela primeira vez, sente que as sensações são diferentes da TV, nos
ambientes naturais existem mais variações de sinais que o homem não consegue reproduzir com os
equipamentos eletrônicos. Nota se também diferença no som estéreo, onde o número de variações
de frequências se aproxima do real quase reproduzindo som ao vivo, ou seja, todos nossos sentidos
estão interligados, para que haja sensações exatas com todos os estímulos, é preciso reproduzir o
máximo de frequência do ambiente natural.
1.1.3 Estrutura do córtex visual
Após estas analogias ficamos um pouco mais a vontade para analisar estruturalmente o
córtex visual, todo ele é organizado em vários milhões de colunas verticais de células neuronais. Cada
coluna com mil ou mais neurônios (fig 2.), cada una representando uma unidade funcional. Depois
que os sinais terminam na camada IV, são adicionalmente processados à medida que se espalham
para cima e para baixo (IV, a, b, c alfa, c beta) e ao longo de cada unidade coluna vertical. Os sinais
que vão para cima nas camadas I, II, II, transmitem sinais lateralmente no córtex a curta distância.
Por outro lado os sinais que passam para baixo, para as camadas V e VI, excitam neurônios que
transmitem sinais a distâncias maiores.
Fig 4
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Entremeadas entre as colunas visuais primárias assim como entre algumas colunas de áreas
visuais secundarias, existem áreas especiais, semelhante às colunas, chamadas de manchas de cor,
que recebem sinais laterais das colunas visuais adjacentes e respondem especificamente a sinais
coloridos. Portanto presume-se que estas manchas sejam as áreas primárias para decifrar a cor.
(Fig.2.)
Todos estes sinais visuais provenientes dos dois olhos encontram-se separados na camada IV,
alternando os sinais dos dois olhos, até se perderem por causa das difusões laterais dos sinais.
O córtex decifra sinais das duas retinas, registra, compara e faz combinação uma com a outra é desta
forma que se tem o efeito de estereopsia, (distância dos objetos). Esta informação decifrada é
utilizada para controle dos dois olhos. Após deixar o córtex primário e ter analisado as informações
visuais, basicamente caminha por duas vias visuais principais nas áreas secundárias:
(1) Via rápida Posição do movimento.
(2) E via da cor.
Na (fig.4) ilustra estes sentidos dos sinais visuais, com as setas vermelhas e pretas mostram
como e onde são processadas as texturas das superfícies, reconhecimentos de letras, qual é o objeto
e seu significado.
Padrões neurais de estimulação durante a análise da imagem visual Quanto maior a nitidez do
contraste maior a intensidade e maior a diferença entre as áreas claras e escuras, (fig.5), ou seja,
olhando para uma parede nua, com apenas uma cor, independentemente da cor, e a intensidade da
luz não vai haver diferença de contraste, e
apenas o córtex primário estará analisando.
O córtex visual também detecta a
orientação das linhas e dos limites, através das
células simples, são células inibitórias de
neurônios de segunda ordem. Estas células
simples são encontradas principalmente nas
camadas IV.
Quanto à detecção da orientação
quando uma linha é deslocada lateral ou verticalmente no campo visual é de responsabilidade das
células complexas, estes sinais são processados fora das camadas IV.
Detecção de linhas de comprimentos específicos, ângulos ou outras formas, estes neurônios
detectam informações de ordem mais elevadas a partir da cena visual, sendo neurônios de algumas
áreas visuais secundária, são estimulados apenas por linhas ou limites de comprimentos específicos,
ou por formas especificamente anguladas, ou por imagem de outras características. Desta maneira,
quanto mais avançada dentro da via analítica do córtex visual, progressivamente são decifradas mais
características de cada cena.
As detecções da cor são semelhantes ao das linhas. Presumem que contraste simples é
contrastado por células simples, contrastes complexos por células complexas, e também podem
ocorrer contrastes por cores, definindo uma área vermelha contrastada contra uma verde ou uma
área azul contra uma área verde. Todas estas cores também podem ser contrastadas contra uma
área branca dentro da cena visual.
1.1.5 Movimentos oculares e seu controle
Fig. 5
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Para utilizar plenamente a capacidade dos dois olhos, quase tão importante quanto o sistema
para a interpretação dos sinais visuais a partir dos olhos é o sistema cerebral de controle que dirige
os olhos para o objeto a ser examinado.
Todo o controle muscular dos
movimentos ocular é feito por três pares
de músculos, (1) oblíquo superior e
inferior, (2) os retos mediais e laterais, (3)
os retos superiores e inferiores,
responsáveis por deslocar para todos os
lados ou até mesmo girar o globo ocular,
este mecanismo é capacitado para
cumprir tarefas de estremas
complexidades (fig.6). O movimento de
fixação é controlado por dois
mecanismos:
(1) Fixação Voluntária - permite mover para qualquer direção voluntariamente.
(2) Fixação Involuntária - permite mover os olhos involuntariamente para qualquer direção.
Os olhos têm a capacidade de fixar dois a três objetos por segundo, ele busca o ponto (objeto)
a ser fixado com o movimento voluntário, deslocando o globo ocular para o lugar determinado,
achado o ponto ele se fixa com o movimento involuntário, nesta passagem dos movimentos
voluntários para o involuntário, o cérebro não registra informação alguma, é imperceptível a troca de
um movimento para o outro, è preciso que haja um piscar de olhos, funciona como um interruptor
desligando um movimento para ligar o outro ou simplesmente colocando a mão na frente do olho.
Estes mecanismos de fixação que fazem com que os olhos se liguem no objeto da atenção, depois
que é encontrado é controlado por áreas visuais secundárias do córtex occipital-sobretudo a área 19
de Brodmann, localizada anteriormente às áreas visuais V-1 e V-2. Para desligar está fixação visual,
impulsos voluntários têm que ser transmitidos a partir dos campos oculares voluntários localizados
nas áreas frontais.
1.1.6 Mecanismo de trava Involuntária da fixação
O mecanismo de trava involuntária da fixação é papel dos Colículos Superiores. O tipo de
fixação resulta de uma realimentação negativa que impede o objeto da atenção de abandonar a
porção fóveal da retina, (foveola 0,3mm de diâmetro, macula 1,2mm no máximo). Os olhos na
fixação involuntária têm três tipos de movimentos contínuos e quase imperceptíveis:
(1) Tremor continuo de 30 a 40 ciclos por segundos causada por sucessivas contrações
musculares de suas unidades motoras,
(2) Desvio lento dos globos oculares numa direção ou
noutra.
(3) Movimentos rápidos de correção súbitos.
Quando um ponto de luz se torna fixo na região fóveal da retina,
os movimentos trêmulos se movempara frente para trás em
rápida velocidade mantendo o ponto de luz diante dos cones
Fig. 7
Fig. 6
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dentro da fóvea, assim como os movimentos lentos. Cada vez que o ponto de luz se desvia até a
borda da fóvea, ocorre uma reação súbita, produzindo reflexo rápido que desloca o ponto para
dentro da fóvea de volta ao centro desta, assim existe sempre um movimento impedindo o ponto de
abandonar a região fóveal. (Fig.7)
1.1.7 Movimentos Sacádicos dos Olhos
São os movimentos para fixação sucessiva de pontos, que ocorre quando uma cena se move
diante dos olhos, exemplo dentro de um carro em movimento, os olhos têm a capacidade de
enxergar duas a três imagens por segundos, fazendo os ciclos de movimentos voluntário e
involuntário e gasta 10% de tempo deste movimento para se mover e 90% são dedicados para se
situar com a fixação das imagens, na passagem de um movimento para o outro o cérebro suprime a
imagem visual como já foi visto anteriormente.
Os movimentos sacádicos durante a leitura acontecem a cada mudança de linha, os olhos são
treinados e se movem por meio de várias sacadas sucessivas através da cena visual para extrair as
informações que lhe é necessário. Sacadas semelhantes acontecem quando se está diante de objeto
grande o suficiente para não conseguir enquadra-lo ou próximo dos olhos que para enquadra-lo por
inteiro terá que fazer sacadas em várias direções, para que possa formar o objeto e seus detalhes.
Nos movimentos de perseguição os olhos podem se manter fixos nos objetos em
movimentos. Isso é possível porque um mecanismo no cortical altamente desenvolvido detecta
automaticamente o curso de um objeto. Em uma partida de tênis os olhos vão levar não mais que
1segundo saltando grosseiramente a princípio, e seguindo a bolinha após alguns segundos já
adaptados com movimentos leves e precisos.
1.1.8 Mecanismo Neural da Estereopsia
Os olhos estão separados por uma distância de aproximadamente cinco centímetros, isso faz
com que as imagens que chegam para dentro dos dois olhos não sejam as mesmas, pois são vistas
por ângulos diferentes, portanto mesmo quando os dois olhos fixam um mesmo ponto ainda assim é
impossível que todos os pontos correspondentes nas duas imagens visuais estejam em registro ao
mesmo tempo.
O córtex visual é que desempenha todo o papel de fusão das duas imagens. Já vimos que
pontos correspondentes das duas retinas transmitem sinais visuais para diferentes camadas
neuronais no NGLD, e que estes sinais são transmitidos para estrias paralelas de neurônios no córtex
visual, o fato destas duas imagens não estarem em perfeita fusão, causam interferência de padrões
de excitação em algumas das células neurais, está excitação transmite informação para o aparelho
óculo motor para convergir, divergir ou fazer rotação dos olhos, ajustando os registros das duas
retinas de modo que a fusão possa ser estabelecida, uma vez estabelecido os parâmetros, a
excitação das células especificas no córtex visual envia sinal de registro para compensar a
acomodação focal dos dois olhos, fornece mecanismo de estereopsia, que é um importante
mecanismo para avaliar as distâncias de objetos visuais situados até 60 metros.
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O mecanismo celular neural da estereopsia está relacionada ao tamanho de um ponto de luz
(11μm) a uma distância de 10 metros focalizado sobre a retina (diâmetro dos cones 1,5μm) equivale 
a um sétimo do diâmetro do ponto de luz, no entanto ele tem o ponto central brilhante e as bordas
sombreadas, portanto só podermos distinguir dois pontos separados se seus centros estiverem
separados por apenas 2μm de distância na retina o que é pouco maior que a largura de um cone 
foveal. A fóvea tem menos que 0,5m/m (menos que 500μm) de diâmetro, o que significa que a 
acuidade visual máxima ocorre em menos de 2 graus do campo visual a 10 metros de distância, ou
seja quando raios de luz proveniente de dois pontos separados atingem o olho com um ângulo de
pelo menos 25s entre si, podem ser reconhecidos como dois pontos em vez de um. Logo as células
neurais ajustando-se as próprias vias visuais de controle neural realizam o fenômeno que é chamado
de percepção de profundidade, um outro nome para estereopsia, que é a noção de distância através
dos ângulos de abertura que se encontram os pontos de luz responsáveis na formação da imagem do
objeto.
1.1.9 Focalização dos Olhos
A focalização dos olhos é regulada pela acomodação do cristalino, que é feita por um mecanismo de
realimentação negativo ajustando o poder do foco do cristalino para o mais alto grau de acuidade
visual. Quando os olhos estiverem fixados em um objeto a distância e subitamente terem que se
fixarem num objeto próximo, farão com o mecanismo de controle que é rápido e preciso, não
comete erros e não altera seu foco na direção errada
numa tentativa de encontra-lo, apesar destes
mecanismos não estarem esclarecidos, o mais
provável ainda é que eles são processados pelas
mesmas interações excitatórias das células
neuronais da estereopsia interligado com o controle
autonômico da acomodação e da abertura pupilar. O
olho é inervado tanto por fibras nervosas
parassimpáticas quanto simpáticas, a inervação
autonômica do olho está mostrada na (fig.8). No
arco reflexo à luz incidem sobre a retina, os impulsos
resultantes passam primeiro pelos nervos ópticos e,
depois, para os núcleos pré-tectais. Daí os impulsos
vão para o núcleo de Edinger-Westphal e,
finalmente, voltam pelos nervos parassimpáticos
para contrair o esfíncter da íris.
Fig. 8
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2. FUNÇÕES MONOCULARES
2.1 DESENVOLVIMENTO DA FUNÇÃO VISUAL
A prematuridade se caracteriza pela preponderância do sistema motor sobre o sensorial:
reflexos automáticos. Os movimentos oculares não são determinados por uma excitação visual mais
sim por uma excitação reflexa transmitida pelo labirinto, cérebro ou os corpos estriados.
O prematuro possui reflexos mais aperfeiçoados no nascido a termo o que indica a
importância da luz no estabelecimento da função visual.
No desenvolvimento da visão monocular no recém-nascido a retina periférica tem uma visão
superior a retina central ou foveal, este fenômeno obedece a um processo de desenvolvimento fetal
no qual o primeiro que se desenvolvem são os cones e bastonetes da retina periférica e durante a
quinta ou sexta semana de vida intrauterina alguns cones da retina periférica migram até a retina
central. Desde a segunda a terceira semana se empeça a desenvolver o reflexo foveal de fixação e
aos três meses se pode contar com uma fixação estável.
A acomodação se encontra desenvolvida ao quarto mês gestacional.
2.2 LOCALIZAÇÃO ESPACIAL E DIREÇÃO VISUAL
A cada ponto objeto corresponde um respectivo ponto imagem, em todo sistema óptico. No
aspecto direcional, esses dois pontos (objeto e imagem) se relacionam por dois segmentos da reta,
paralelos. O primeiro vai do objeto ao ponto nodal anterior e o segundo fica entre o ponto nodal
posterior e a imagem. Os dois segmentos de reta, paralelos, juntam-se também num único,
estabelecendo com tal simplificação uma relação unívoca entre cada ponto do espaço imagem
(retina) e um respectivo do espaço objeto, passando todas essas direções pelo ponto nodal único do
sistema.
FUNÇÕES
MONOCULARES
DIREÇÃO
VISUAL
FIXAÇÃO ACUIDADE
VISUAL
FLEXIBILIDADE
E FACILIDADE
ACC
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A esta representação geométrica do espaço real, relacionando-o às imagens que seus
diferentes pontos dão na retina, segue-se uma analógica, do espaço subjetivo (ou percebido)
correspondente. Assim a linha quevai do centro da fóvea ao objeto (eixo visual), corresponde à
direção visual principal, cujo significado subjetivo é o da à percepção do objeto estando "em frente"
(de cada olho). A cada nova linha que vai de um outro ponto da retina, passando pelo ponto nodal,
ao espaço objetivo, corresponde uma direção visual secundaria específica, isto é, mantendo em
relação a principal uma coordenada angular idêntica à da linha que é traçada do objeto a sua
imagem, na retina. Em outras palavras o ângulo formado no ponto nodal, entre o eixo visual e a linha
passando de um ponto da retina ao espaço real (e vice-versa) é o mesmo entre a direção visual
principal e a secundaria (respectiva àquela linha). É como se o espaço subjetivo (percebido)
reproduzisse exatamente o objetivo (real): um objeto cuja imagem se situe a 20º a esquerda da fóvea
será percebido (por exemplo, na retina temporal do olho esquerdo) como estando 20º a direita do
em frente de aquele olho.
Esta direção dependerá da fisiologia dos fotorreceptores, onde cada receptor não possui
uma única direção visual principal, mais um cone direcional no espaço subjetivo. A área a ser
considerada não e a de um único fotorreceptor, mas do conjunto deles cujos sinais convergem a uma
única célula ganglionar e daí, misturados seguem pelo axônio desta ao corpo geniculado lateral. Tal
área desta unidade funcional, ou campo receptivo da célula ganglionar, é progressivamente maior à
medida que são atingidas regiões mais periféricas da retina.
EM RESUMO:
A direção visual é a projeção de um dado elemento retínico em uma direção especifica no espaço
subjetivo.
aa)) Direção visual principal é a direção do espaço externo interpretado como uma linha de visão.
Esta é normalmente a direção visual da fóvea.
bb)) Direção visual secundaria são as direções visuais projetadas dos pontos extrafoveais relativos
à direção principal da fóvea.
Projeção é a interpretação da posição de um objeto no espaço a partir dos elementos retínicos
estimulados.
 Se um objeto vermelho estimula a fóvea direita (F) e um objeto preto, que está no campo
medial, estimula um elemento retínico lateral (T), o objeto vermelho será interpretado pelo cérebro
como tendo sido percebido em posição primaria de olhar e o objeto preto como se estivesse no
campo medial. Da mesma forma, elementos retínicos superiores no campo inferior e vice-versa.
 Com ambos os olhos abertos, o objeto vermelho de fixação está agora estimulando ambas as
fóveas, as quais são pontos correspondentes. O objeto preto está agora não somente estimulando os
elementos retínicos laterais do olho direito, mas também os elementos mediais do olho esquerdo. O
olho direito, por sua vez, tem o objeto projetado em seu campo medial e o olho esquerdo tem o
objeto projetado e seu campo lateral. Entretanto, uma vez que ambos os elementos retínicos são
pontos correspondentes, eles irão a projetar o objeto na mesma posição no espaço (o lado esquerdo)
e não haverá visão dupla (Ver figura 1).
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Figura 1: Princípios da projeção. Tomada de Oftalmologia clínica de Kanski.
2.2.1 Avaliação clinica da localização espacial e direção visual
2.2.1.1 PÓS-IMAGEM
Objetivo:
Este teste demonstra a direção visual e a projeção da fóvea. Localização
monocular. Também determina o estado das vias visuais e se existe supressão.
Pré-requisitos: Fixação central
Procedimento:
aa)) Uma das fóveas e estimulada por um flash de luz intenso vertical (pós-
imagem indireta de Bielchowsky) e a outra por um flash horizontal.
Monocularmente. Resposta a olho fechado e a olho aberto.
bb)) O flash vertical e mais difícil de ser suprimido e deve ser aplicado ao
olho desviado. Resposta a olho fechado e a olho aberto.
cc)) Transfer-teste (TT): aproveitando as PI dadas se determina o estado das
vias visuais e se existe supressão: se a PI dada a um dos olhos não pode
ser projetada pelo outro olho, é devido a que este está sendo
suprimido.
Respostas:
1. O paciente deve desenhar as pós-imagens que vê nas posições que são
percebidas com olho fechado e com olho aberto.
2. Resposta normal: o paciente localiza a PI direito na frente.
3. Resposta anômala: localização homônima em exodesvios ou
heterônima em endodesvios.
4. Se as duas imagens são vistas como uma cruz, a correspondência
Elaborada por ANYELLA I.P.S. MALBURG O.D; FIACLE. Coordenadora Cursos de Grado e Pós-grado em Saúde Visual
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retínica é normal.
5. Se as duas imagens
Imagem das
possíveis
respostas:
2.2.1.2 HTB (LOCALIZAÇÃO BINOCULAR)
Objetivo: Este teste demonstra a direção visual e a projeção da fóvea binocularmente.
Pré-requisitos: Fixação central
Procedimento:
Realiza-se com as PI de Bielschowsky (horizontal no olho dominante e vertical no
dominado).
Respostas:
Respostas com olhos fechados, olhos abertos e olhos abertos mais objeto real.
1. Se as duas pós-imagens como uma cruz, a correspondência retínica é
normal (CSN).
2. Se as duas imagens não são percebidas como uma cruz a correspondência
retínica é anômala (CSA).
3. Na endotropia com CSA, a pós-imagem horizontal (se está presente com
olho direito) é vista à esquerda da imagem vertical.
4. Esses achados são inversos na exotropia.
5. O paciente com fixação excêntrica irá também ver a cruz. A fixação
excêntrica é uma condição monocular na qual uma área extrafoveal da
retina é usada para a fixação em ambas as condições: monocular e
binocular. Existe uma reorientação das funções sensoriais e motoras de
tal forma que essa nova área substitui a direção visual principal
apresentada inicialmente pela fóvea. A fóvea do olho dominante irá
perceber a pós-imagem em frente, no espaço visual. Com relação ao olho
desviado, a área excêntrica estimulada durante o teste irá perceber a pós-
imagem também em frente no espaço visual por que essa área substitui a
direção visual principal.
Imagem das
possíveis
respostas:
2.3 FIXAÇÃO E REFLEXOS PSICO-ÓPTICOS E POSTURALES
Elaborada por ANYELLA I.P.S. MALBURG O.D; FIACLE. Coordenadora Cursos de Grado e Pós-grado em Saúde Visual
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Estes reflexos se dividem em dois grupos bem diferentes: os reflexos psico-ópticos (fixação e
fusão), e os reflexos puros ou posturais nos qual a visão não joga nenhum papel.
Os reflexos psico-ópticos são reflexos de trajeto comprido (pôr o córtex occipital), e que
necessitam a conservação da visão ao menos de uma parte, assim como um mínimo de interesse.
Não são detidos por vontade, pero não tem por enquanto a rapidez e invariabilidade dos reflexos
puros.
O reflexo de fixação e um mecanismo simples gerado pela excitação visual, este reflexo de
fixação encontra-se nos seguintes reflexos:
III... Reflexo de persecução: os olhos seguem um objeto em movimento.
III III... Reflexo compensador de fixação: a cabeça muda mais os olhos mantêm a fixação sobre o
objeto.
III IIIIII... Reflexo de convergência: quando o objeto fixado se aproxima aos olhos, eles convergem
para que a imagem do objeto continue formando-se sobre cada fóvea. Na realidade este
reflexo de convergência e mais bem a combinação do reflexo de fixação e do reflexo de
fusão.
2.3.1 Modo de fixação
III... Fixação foveolar: o ponto de referência do oftalmoscópio se projeta exatamente sobre a
foveola e permanece imóvel. E clássico falar que o reflexo foveolar indica o sitio desta fóvea.
Este e verdade na maioria dos casos. Pero não sempre. Pode suceder que o reflexo este
ligeiramente desviado em relação à fóvea em si mesma. Um diagnóstico preciso pode ser
muito difícil. Se a fixação e foveal se avaliam imediatamente sem titubeios, enquanto que
uma fixação justafoveolar titubeia um pouco. Não e raro que existam casos nos qual a
fixação não é estritamente foveolar e pode ser avaliada sem titubeio.
III III... Fixação excêntrica ou extrafoveolar: a referência projetada sobre o fundo de olho não está
situada sobre a fóvea, se maiso menos longe dela, raramente mais alta ou mais baixa, às
vezes do lado temporal ou mais frequente do lado nasal da fóvea, entre está e a papila, às
vezes nos redores desta última ou de seu lado nasal. A fixação excêntrica pode ser:
 Fixação excêntrica com base sensorial: é o caso em pacientes anisometrópes e
amblíopes estrábicos sem alterações motoras.
 Fixação excêntrica com base motora: na presença de uma anormalidade motora,
como nistagmus sacadico, na ausência de mudança sensorial nos valores espaciais.
 Fixação excêntrica com base sensório-motora: na presença de nistagmus e
deslocamento do ponto espacial zero.
A fixação foveolar e imóvel e rigorosa, a fixação extrafoveolar não tem essa imobilidade. Esta
fixação excêntrica se vê no fundo de olho fazer certos movimentos (instável) numa área ou zona
sendo cada vez maiores em quanto mais longe esta da foveola, enquanto que a fixação central e
pontual. Em fim a fixação pode estar completamente perdida ou que gerará maiores seqüelas
sensoriais.
2.3.2 Avaliação clínica da fixação
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2.3.2.1 OFTALMOSCOPIO DIRETO
Objetivo:
Determinar o tipo de fixação que têm o paciente através do reticulo do
oftalmoscópio direto.
Pré-requisitos: Paciente colaborador
Procedimento:
III... Enfoque prévio do reticulo na macula do paciente pelo examinador.
III III... Peça ao paciente olhar o centro do círculo preto do reticulo.
III III III... Oclua o olho não avaliado.
IIIVVV... E avalie o reflexo de fixação.
Possíveis
respostas:
III... Fixação no centro do reticulo estática sem movimento: fixação central
estável.
III III... Fixação no centro do reticulo instável: fixação central instável.
III III III... Fixação fora do centro do reticulo: fixação excêntrica ou descentrada.
Imagem:
Os tipos de fixação podem ser: foveal, parafoveal (a paciente fixa com um ponto o
área dentro da macula pro fora da fóvea), paramacular (a fixação se estabelece
fora da macula pero próxima a ela), interpapilomacular (está localizada entre a
macula e a papila), periférica (quando estas mais alarem das zonas precisadas).
Quando a fixação excêntrica não corresponde com o tipo de desvio nasal nas
exotropias e temporal nas endotropias, se denomina fixação paradóxica.
2.3.2.2 VISUSCOPIO
Objetivo: Diagnostico da fixação excêntrica.
Pré-requisitos:
Paciente colaborador, iluminação do visuscópio reduzida ao máximo para evitar o
deslumbramento.
Procedimento:
III... Exame com a placa verde do Visuscópio sem estrela.
III III... Exame com a estrela do Visuscópio perguntando ao examinado se a
enxerga limpamente e si está na frente ou do lado.
III III III... Para a reeducação se utilizarão as escovas de Haindinger e a PI eutiscópica.
Possíveis
respostas:
III... Campo do visuscópio: placa luminosa verde fixada pelo sujeito e vista pelo
examinador bem centrado sobre a fóvea: fixação centrada.
III III... Na estrela no médio do campo: ao examinado se pede fixar a estrela:
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 A estrela e vista pelo examinador exatamente no centro da foveola
(às vezes instável com movimentos nistagmiformes) e percebida pelo examinado na
posição direto na frente: fixação centrada.
 A estrela e vista pela observadora estabilizada fora da foveola, pero
o examinado indica que a estrela e percebida neste sitio ao maximo de visibilidade,
ou seja ela e percebida de lado: fixação excêntrica ou visão descentrada.
III III III... Prova de controle com colocação passiva pelo observador da estrela sobre
a foveola, o examinado e convidado a olhar direto na frente sem seguir a
estrela. Se o paciente declara que a estrela localizada na foveola e mal
percebida, mais percebida direto adiante: visão descentrada. Em caso de
considerável escotoma central a estrela do visuscópio pode não ser
percebida.
Imagem:
2.3.2.3 MIT E ESCOVAS DE HAINDINGER
Objetivo: Diagnóstico e tratamento da fixação excêntrica.
Pré-requisitos: Paciente colaborador.
Procedimento:
I. Só escovas.
II. Escovas mais objeto real.
III. Escovas mais pós-imagem por excitação livre do mesmo olho.
Possíveis
respostas:
I. Olhado no centro do campo de observação: visão centrada.
II. Feixe estável sobre o objeto: visão centrada.
III. Feixe instável sobre o objeto: visão centrada instável.
IV. Feixe percebido de lado com tendência a deslizar-se até o objeto: visão
descentrada.
V. Feixe percebido diante na frente e pós-imagem vista direto adiante:
visão centrada.
VI. Feixe percebido direto adiante e pós-imagem vista de lado: visão
descentrada.
VII. Em caso de inibição importante o feixe não e percebido.
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Imagem:
2.3.2.4 EUTISCÓPIO PÓS-IMAGEM DE CREAÇÃO MACULAR
Objetivo: Diagnóstico e tratamento da fixação.
Pré-requisitos: Paciente colaborador.
Descrição do
aparelho:
Oftalmoscópio modificado especial que produze uma pós-imagem circular sobre a
macula. Esta PI é por tanto originada pelos elementos retinianos maculares.
O euthiscopio oculus projeta uma placa luminosa de arredor de 30º de larga, ou
seja, muito mais ampla que a dos oftalmoscópios ordinários e baixo uma
intensidade mais fraca. Esta placa tem em seu centro um ponto preto que
segundo os filtros empregados tem 5 ou 3 graus de diâmetro.
O intervalómetro, aparelho sobre o que está conectada a iluminação da sala e que
permite obter uma iluminação intermitente no que se pode fazer variar os tempos
da luz e da escuridão.
Procedimento:
I. Baixo a tela de observação clara uniforme de grandes dimensiones:
II. Pós-imagem positiva olho fechado (I).
III. Pós-imagem negativa olho fechado (II).
IV. Pós-imagem positiva a olho aberto (III).
V. Pós-imagem negativa a olho aberto (IV).
Possíveis
respostas:
I. PI eutiscópica percebida direto na frente: visão centrada ou descentrada.
II. Segundo a profundidade de inibição determinante do escotoma central, a
pós-imagem pode estar ausente ou estar presente sem a inversão normal:
escala de avaliação da profundidade do escotoma, segundo o caráter
positivo ou negativo da pós-imagem eutiscópica nas fases cada vez mais
longas do flashing de alumbramento da tela de observação da pós-
imagem. Complemento possível do estudo do escotoma central pelas
perimetrías estática e dinâmica.
III. Pós-imagem positiva ou negativa sempre vista de lado: fixação excêntrica.
IV. Pós-imagem positiva ou negativa vista as vezes de lado e as vezes direto
na frente: fixação excêntrica com latência de DVP foveolar.
Imagem:
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Pós-imagem positiva pós-imagem negativa
2.3.3 Avaliação dos reflexos
Nas primeiras semanas explora-se o amadurecimento visual segundo a idade do bebê.
No momento do nascimento o bebê é capaz de responder do ponto de vista visual e
anatômico, mas não funcional. A observação dos reflexos indica se o bebê está desenvolvendo-se
bem conforme sua idade.
Reflexo de posição passiva:
Reflexo de boneca. Giro em sentido contrário ao do movimento da cabeça.
Está presente nos recém nascidos ao termino e prematuros. Quanto mais prematuro seja o bebê,
mais apreciável é o reflexo (30 semanas).
Reflexo ocular ativo:
Quantifica o quanto o bebê é capaz de mover seus globos oculares nas diferentes posições
de olhar. No recém-nascido ao termino os movimentos são de 60º para o horizontal e de 30º para os
verticais, e existe o movimento dos músculos oblíquos. Já no recém-nascido prematuro os
movimentos são de 30º para os horizontais e de 10º ou 15º para os verticais e sem movimento dos
oblíquos.
Os reflexos podem ser passivos, ativos, sensitivos, sensório-motores e de associação e todos
eles vão a avaliar o desenvolvimento visuo-motore sua integração com o SNC. No seguinte quadro
mostram-se os reflexos mais importantes presentes no bebe.
Reflexo de Piscada Reflexa
É dado pela excitação produzida pelo examinador sobre os globos oculares ou
anexos; a resposta é o fechamento palpebral e indica amadurecimento sensitivo
normal.
Reflexo Sensitivo de Afastamento
O bebê se afasta e tende a fechar as pálpebras como mecanismo de defesa
quando lhe é apresentado algum estimulo.
Reflexo de Fechamento Palpebral por Abertura Forçada
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Quanto se tenta abrir o olho do bebê ele faz força para impedir a abertura. Indica
amadurecimento, reflexo de aparição tardio. Não este presente no recém nascido
ao termino.
Reflexo Oculomotor
No quinto mês gestacional em prematuros deve estar presente. Observa-se
melhor em atermos.
Reflexo Óculo-vestibular
Sustentando-se o bebe com as mãos e girando-o em 360° geram-se sacudidas
nistagmicas; em um bebe perfeitamente maduro, serão somente dois e em
prematuros podem ser 3 ou 4 sacudidas.
Reflexo de Abertura Palpebral
Ao acender uma luz moderada o bebe abre os olhos e faz um esforço para
encontrar a fonte, se a luz é muito forte o bebe trata de fechar as pálpebras
fortemente.
Reflexo Óptico de Paiper
Ao apresentar um estimulo forte o bebê fecha as pálpebras e move os olhos para
cima e para fora, alem de arquear o pescoço para trás (opsistótonos).
Reflexo Óptico Palpebral
De associação, 2 vias, a óptica e a palpebral; ao aproximar um objeto dos olhos,
ocorre o fechamento palpebral.
Reflexo Naso-palpebral
Ao estimular o nariz, ocorre fechamento palpebral por associação.
Reflexo Foveal de Fixação
Na segunda e terceira semana de vida, um objeto ou luz que chame a atenção fará
com que o bebê tente �ocaliza-lo com a fóvea. É o passo prévio a verdadeira
fixação. A fixação verdadeira ocorre aos três meses de vida.
Reflexo Cocleo-palpebral de associação
Ao produzir-se um ruído, o bebê pisca.
Reflexo de Moro
Ao apresentar um estimulo o bebê move as pernas e braços.
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Reflexo de Bell
Quando forçado a olhar para cima e para fora o bebê tende a fechar os olhos.
Reflexo de Localização Espacial
O bebê trata de localizar e alcançar com a mão uma fonte de estimulo luminoso.
Em prematuros este reflexo é retardado, enquanto que em alguns bebês pode
aparecer muito cedo.
Reflexo de Abertura Palpebral por Levantamento de Cabeça
Se o bebê estiver ditado e for subitamente levantada sua cabeça, ele tende a abrir
as pálpebras.
Reflexo Óptico Vegetativo
O bebê produz salivação ao receber um estimulo luminoso forte.
Fonte: (MALBURG, 2005).
2.4 ACUIDADE VISUAL
A acuidade visual espacial é a habilidade de distinguir como separados os elementos de
fixação e identifica-los como pertencentes a um todo. É quantificada como o ângulo mínimo de
separação (subtendido como ponto nodal do olho) entre dois objetos de forma que seja possível
serem percebidos como separados. O ângulo normal mínimo de separação é de 1 minuto ou menos
que corresponde a optotipos em linha de 6/6 da escala de Snellen quando e visto a uma distância de
6 metros.
A acuidade visual será avaliada segundo a idade do paciente na ortóptica é de grande
importância avaliar a acuidade visual morfoscópica e angular. Na acuidade visual angular se põem
em jogo o poder de separação de uma particularidade, ou seja, mínimo separável.
Na acuidade visual morfoscópica se põem em jogo o poder de discriminação e o sentido de
interpretação da forma. No sujeito amblíope, por exemplo, se tem uma diferença nas duas e se
considerará tratado da ambliopia quando a acuidade morfoscópica seja normal.
2.4.1 Métodos recomendados para tomada de AV conforme a idade
ACUIDADE
VISUAL DE O A 1
ANO
1. Reflexos
2. Tambor optoquinético.
3. PVE: potencial visual evocado.
4. Testes de olhar preferencial.
5. Seguimento, movimento e
centralização.
6. Resposta a oclusão.
7. Scoola teste.
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8. movimentos pendulares.
9. cartas de Teller.
10. Teste de fixação dos 16∆ BI. 
11. Tarjetas de acuidade de Cardiff.
ACUIDADE
VISUAL DE 1 A 2
ANOS
1. Doces de Bock
2. Bolas de isopor
3. Teste das figuras de Kay
ACUIDADE
VISUAL DE 2 A 3
ANOS
1. Teste dos jogos em miniatura.
2. Teste de Sheridam-Gardiner HOTV.
3. Teste de moedas.
4. Candelabros de Brock.
ACUIDADE
VISUAL DE 3 A 4
ANOS
1. Provas de Sonksen-Silver.
2. Teste de amontoamento de Keeler
LogMar.
3. NY.
4. NYLHFCT.
5. HVOTX de Lippman.
6. Cubos de Fooks.
7. Teste de Casanova e Coraminas.
8. Teste de Calevaro e Quillon.
ACUIDADE
VISUAL DE 4 A 5
ANOS
1. Teste dos slides de American optical.
2. Teste das figuras de Allen.
3. HOTVXY.
4. Optotipos Direcionais: Mão de
Sjogren, anel de Landolt, C de
Márquez, C de Wecker.
5. Rodas de Richman.
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ACUIDADE
VISUAL DE 5
ANOS EM
ADIANTE
1. Optotipos de Snellen.
2. Baily lowie.
3. Teste de Allen.
2.5 AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO (AA)
Á acomodação consiste na mudança de forma do cristalino para produzir um incremento ou
diminuição do poder dióptrico do olho, é a responsável da formação da imagem nítida sobre a retina,
nos limites da função de transferência da modulação, para qualquer distancia a que se encontre o
objeto.
2.5.1 Componentes da acomodação
2.5.1.1 Acomodação tónica
É aquela parte da acomodação presente incluso na ausência de estimulo. Está diretamente
relacionada com a miopia noturna ou a miopia de campo escuro. Representa o estado de repouso da
acomodação e é consequência do tono do músculo ciliar.
2.5.1.2 Acomodação por convergência
É a quantidade de acomodação estimulada ou relaxada por efeito de uma mudança na
convergência. Depende em cada indivíduo da relação AC/C. Esta relação representa a quantidade de
acomodação estimulada por dioptria prismática que se aumenta no estímulo da convergência.
Determina-se provocando, mediante prismas, uma variação na convergência e comprovando por
retinoscopia dinâmica como se afeta a acomodação.
2.5.1.3 Acomodação proximal
É a provocada pela sensação de proximidade. Produz-se geralmente ao utilizar instrumentos
como o microscópio. Enquanto a imagem do teste seja enfocada no infinito óptico, o fato psicológico
de saber que na realidade o objeto este próximo provoca uma resposta acomodativa reflexa que
varia de um a outro indivíduo.
2.5.1.4 Acomodação reflexa
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É a resposta involuntária automática da acomodação a o embasamento. Representa a maior
parte da acomodação que se modifica segundo as características do estimulo.
2.5.1.5 Acomodação voluntária
É independente de qualquer estimulo. A maioria das pessoas não possui a capacidade de
modificar a resposta acomodativa de forma voluntária sem treinamento prévio. Enquanto e
facilmente treinável, alguns autores creem que se trata, mas bem da manifestação da triada
inervacional.
2.5.2 Avaliação clínica do mecanismo acomodativo
O objetivo destes exames e determinar a capacidade para manter a imagem nítida dos
objetos as diferentes distancias e a habilidade para realizar mudanças bruscas do enfoque no sistema
visual. Para uma correta avaliação da função acomodativa se requer o exame de a amplitude de
acomodação, a flexibilidade acomodativa e o retraso da acomodação, acomodação relativa positiva e
negativa, retinoscopia dinâmica e AC/A.
2.5.2.1 Amplitude da acomodação
Determina a capacidade máxima de acomodação para manter uma imagem nítida do objeto.
Avalia-se de forma monocular, já que binocularmente se manifesta a convergência.As provas mais
utilizadas na clínica são as provas de Sheard, Donders e Jackson e a técnica modificada de
retinoscopia dinâmica.
Materiais para a realização dos testes:
Tabelas para visão de perto
Oclusor
Caixa de provas
Armação de provas
Consultório iluminado.
Procedimento:
O método de Donders ou de aproximação consiste em aproximar ao paciente uma tabela de
optotipo, monocularmente com sua melhor correção óptica para visão de perto, peça ao paciente
olhar uma linha acima de sua melhor acuidade visual de perto. Aproxima-se a tabela de optotipo até
que o paciente indique olhar borradas as letras da tabela. A distância que separa a tabela do plano
dos óculos ou do plano corneal, convertendo a dioptrias e o valor da amplitude da acomodação.
No método de Sheard ou de lentes negativas, monocularmente se adicionam lentes
negativas em passos de 0.50 Dpts, o paciente deve estar corrigido para visão de perto e olhado uma
linha acima de sua melhor acuidade visual a uma distância de 33 a 40 cm. Pedimos a o paciente que
indique quando olhe as letras borradas e quando não consiga ler-las mais. O valor da amplitude de
acomodação será o valor a lente negativa mais o valor da compensação da distância acomodada.
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O método de Jackson e igual à Sheard só que em visão de longe e não e muito utilizado na
pratica clínica.
A técnica modificada da retinoscopia dinâmica e a única prova clinicamente objetiva que
existe para valorar a amplitude da acomodação. Consiste em aproximar uma tabela de optotipo de
letras ao paciente enquanto que o examinador observa o reflexo retinoscopico. Quando o reflexo
retinoscopico varia de forma brusca, momento em que o reflexo retinoscopico parece o de uma
ametropia elevada por relaxar-se completamente a acomodação indica o limite da amplitude de
acomodação. A distância deste o retinoscopia ao plano dos óculos ou ao plano corneal do paciente,
transformada em dioptrias, indica a amplitude de acomodação.
Não existem tabelas de normalidade para a amplitude de acomodação determinada pela
retinoscopia dinâmica. Estudos realizados ao respeito sugerem que os valores determinados
dependem em grão medida da subjetividade do observador ao interpretar o momento da mudança
do reflexo retinoscopico.
Qualquer método se realiza com a correção de visão de longe para assegurar que o erro
refrativo não este mascarando os resultados e poder determinar de forma precisa toda a capacidade
de acomodação do paciente. No caso em que o indivíduo seja presbiope deve-se restar da amplitude
de acomodação o valor da adição.
2.5.2.2 Flexibilidade e Facilidade de acomodação
Têm o propósito de medir a habilidade do paciente de ativar ou relaxar a acomodação de
forma rápida e eficaz em condições mono e binoculares. Este teste faz parte da análise optometrica
funcional e seus resultados ajudam na detecção de anomalias acomodativas primarias.
Equipamento necessário:
Lentes de +/- 2,00 em forma de flipper
Tabela de perto
Oclusor tipo pirata
Óculos polarizados
Fonte de iluminação
Transparência com barras polarizadas
Relógio ou cronômetro
Preparação:
1. O paciente deve estar suando sua correção de longe,
2. O paciente ou o examinador mantém a tabela de perto na distancia de 40 cm bem
iluminada,
3. Colocar os óculos polarizados sobre a correção habitual durante a fase binocular do teste,
4. Posicionar a transparência com barras polarizadas sobre a tabela de perto durante a parte
binocular do teste.
OBS. Este teste não é realizado com GREENS
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Procedimento:
1. Antepor as lentes de + 2,00 aos olhos do paciente e perguntar quando pode ver nítida a
tabela,
2. Assim que ele veja nítido, trocar as lentes pelas negativas de 2,00 dioptrias,
3. Repetir os passos 1 e 2 anotando os ciclos completos que o paciente pode fazer em um
minuto. Durante toda a prova deve-se perguntar ao paciente se ele pode ver as letras da
tabela de perto através das barras polarizadas.
4. Caso o paciente realize 8 ou mais ciclos por minuto deve ser anotado o número de ciclos
completos, em caso de que o paciente não alcance os 8 ciclos em um minuto, deve ser feito o
passo 5,
5. Retirar os óculos polarizados e a transparência com barras polarizadas,
6. Ocluir o olho esquerdo (OE) com o oclusor tipo pirata e repetir os passos 1 e 2 no olho
direito (OD). Anotar o número de ciclos completos realizados em um minuto,
7. Logo, ocluir o OD com e repetir os passos de 1 a 3 no olho esquerdo. Anotar o número de
ciclos completos em um minuto.
Anotação:
Anotar o número de ciclos completos em um minuto de forma binocular (AO) e se for
possível, de forma monocular também.
Exemplo:
Facilidade Acomodativa: AO 4 c/s
OD 12/ c/s
OE 11 c/s
Padrão:
1. AO, oito ou mais ciclos em um minuto.
2. OD e OE, 11 ou mais ciclos em um minuto.
Existem diferentes critérios sobre o valor dióptrico utilizado na realização do exame e do
número de com que se considera normal. Não obstante está amplamente aceitada que em visão
próxima com lentes de +2,00/-2,00 se realizem 12 com monocularmente e 8 com binocularmente.
Outros estudos reflexão resultados similares, tabela.
AUTORES DEMANDA CPM
Rosner VL: P/-2,00
VP: +2,00/-2,00
6 cpm
6 cpm
Hoffman et al. +2,50/-2,50 Monocular: 2-4 cpm
Binocular: 1-2 cpm
Griffin et al. +2,50/-2,50 Monocular: 16,8 cpm
Binocular: 13,2 cpm
Hoffman-Rouse +2,00/-2,00 Monocular: 12 cpm
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Binocular: 12 cpm
Schlange et el. +2,00/-2,00 Binocular: 7 com
Zellers et al. +2,00/-2,00 Monocular: 11,6 /1,1 com
Binocular: 7,7 cpm
Tabela: valores diagnósticos de flexibilidade de acomodação segundo diversos autores.
2.5.2.3 Retardo acomodativo
Define-se como a diferença entre o estimulo acomodativo e a resposta acomodativa.
Principalmente e devido à miose induzida ao enfocar em visão de perto que permite uma maior
profundidade de foco. Manifesta o grau de liberdade que existe entre a convergência e a
acomodação em visão próxima. Tem-se comprovado que a resposta acomodativa e menor que o
estimulo, da ordem de 0,50 a 075 Dpts, em pacientes não presbiopes. Ou seja, quando se observa
um objeto (texto) em visão próxima que induze um determinado estimulo acomodativo, nosso
sistema visual responde a com uma quantidade menor de acomodação, indicando uma condição
relaxada e normal da acomodação. Clinicamente indica o comportamento acomodativo do sistema
visual de perto e permite determinar a aceitação de lentes positivas por parte do paciente.
Para sua determinação existem métodos objetivos e subjetivos. Os métodos objetivos se
baseiam na retinoscopia dinâmica, os mais amplamente utilizados são o MEM, a retinoscopia de Nott
e a retinoscopia de Cross. Todos eles se baseiam na observação do reflexo retinoscopico de um
paciente que fixa sua atenção em um texto ou letras que se encontram a 40 cm. Se com o
retinoscopio também localizado a 40 cm e utilizando o espelho plano, se observa movimento direto,
este indica que a resposta acomodativa e inferior a 2,50 Dpts (presença de retardo). Se por o
contrario se observa um movimento inverso, este indica que existe uma hiper-acomodação do
sistema visual, característico nos excessos de acomodação. Quando se observa ponto neutro, se
detecta uma resposta acomodativa igual ao estimulo, resposta não desejada de demonstra uma
excessiva rigidez do sistema visual. A quantificação do retardo acomodativo esta em função do
método que se utilize.
Equipo necessário:
Caixa de provas
Armação de provas
Retinoscopio
Tabelas para retinoscopia.
MEM: (Método de estimação monocular) é um dos métodos objetivos mais utilizados. Consiste
em valorar e interpretar o reflexo retinoscopico que se observa e anteporlentes esféricas, positivas
ou negativas, rapidamente para neutralizar o reflexo.
Retinoscopia de Nott: este método quantifica o retardo determinando a distância entre o
optotipo que fixa o paciente a 40 cm, e no plano da resposta acomodativa, mediante a apreciação do
ponto neutro de neutralização com o retinoscopio. Permite valorar o retraso acomodativo quando se
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observa movimento direto com o espelho plano, não assim quando existe um hiper-acomodação que
se detecta por um movimento inverso.
Retinoscopia de Cross: enquanto que o paciente olha um teste em visão de perto se observa o
reflexo retinoscopico e se antepõem lentes esféricas em cada olho alternativamente, em passos de
0,25 Dpts, ate conseguir o ponto neutro. Esta técnica permite determinar a aceitação das lentes
positivas ao modificar o estado acomodativo através das lentes.
Subjetivo em visão de perto: também permite determinar o retardo acomodativo e a aceitação
de positivos de perto. Utiliza-se o teste da cruz de cinco barras, os cilindros cruzados fixos com o eixo
negativo a 90º, prismas verticais para dissociar e baixa iluminação. O paciente deve indicar que linha,
olha mais escura da cruz, verticais ou horizontais e se intentam igualar antepondo lentes esféricas
em passos de 0,25 Dpts. Pode-se utilizar biocular e binocularmente. Para sua interpretação:
Olha as linhas verticais mais escuras se antepõem lentes negativas até igualar-las com as
horizontais. Existe uma hiper-acomodação.
Olha as horizontais lentes positivas até igualar-las com as verticais.
2.5.2.4 Acomodações relativas
Estes exames determinam o grau de liberdade entre a convergência e acomodação que
permite manter a binocularidade. Quantificam-se calculando a máxima variação que pode realizar a
acomodação mantendo a convergência constante.
Quando se estimula a acomodação com lentes negativas até que o paciente olhe borrado, se
determina a acomodação relativa positiva. Quando se relaxa a acomodação com lentes positivas até
que o examinado enxerga borrado, se determina a acomodação relativa negativa. Realiza-se de
forma binocular e unicamente em visão de perto.
Não são verdadeiros exames diagnósticos por estar influenciados pelas vergências fusionais,
pero ratificam os valores obtidos nos outros exames da acomodação e convergência.
Consideram-se valores estatisticamente normais de ARN: +2,00 D +- 0,50 D e de ARP: - 2,37 D
+- 0,50 D.
2.5.2.5 Determinação do AC/A
A relação existente entre o estimulo acomodativo e a convergência se há denominado na
clínica relação A⁄CA acomodação por convergência acomodativa e se expressa em dioptrias de 
acomodação (D) por dioptrias prismáticas de convergência (D.P). O estimulo pode ser um objeto real
que se aproxima ao observador, ou variações ópticas introduzidas ao interpor lentes negativas, como
o recomenda Sloan e Sears. Desta forma a relação A⁄CA e a mudança oculomotora induzida pela 
mudança de estimulo acomodativo. Assim a aproximação do objeto induzirá um incremento na
convergência ao aumentar o esforço acomodativo, em tanto que ao afastar-se o objeto de fixação se
induzirá uma relação desta.
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Igualmente ao interpor lentes negativas entre o objeto de fixação e os olhos do observador,
se induzirá um aumento no esforço acomodativo, que naturalmente se acompanhará de um
incremento no estimulo da convergência. Em este método artificial as forças de fusão têm que
compensar o esforço da convergência seu relaxamento para evitar a diplopia mantendo os olhos
imóveis a pesar do estimulo da convergência ou divergência desperto pela variação óptica.
Se consideramos um indivíduo emetrope com uma distância interpupilar de 6 cm, e
suponhamos que encontra-se olhando um objeto localizado no infinito podemos falar que sua
acomodação encontra-se em repouso absoluto e que pelo tanto não existem estímulos para a
convergência. Os eixos oculares situam-se paralelos. Se considerarmos que o sujeito olha um objeto
localizado a um metro tenderá que incrementar sua acomodação em uma dioptria, mudança na qual
responderá a convergência com um aumento proporcional e lineal: com uma unidade de
convergência denominada: ângulo métrico. Para converter esta unidade em dioptrias prismáticas
(DP) basta com multiplicará pela distância interpupilar (DIP) expressada em cm. Se um observador
tem uma DIP de 6 cm. Obteremos uma convergência acomodativa de 6 DP, para uma distância de
fixação de 1 metro. Se o indivíduo fixa um objeto localizado a 50 cm, tenderá que duplicar sua
acomodação e exercer 2 Dp, para olhar nítido a essa distância, os eixos oculares convergiram 2
ângulos métricos, o que ao multiplicar por 6 cm da DIP nos dará 12 DP de convergência.
1. Relação A/CA: são vários os métodos utilizados para a quantificação:
Método da heteroforia: se mede primeiro o desvio no infinito óptico, previa correção total
da ametropia se existe. Este nos permite supor que não se está exercendo nenhum grau de
acomodação. Logo se mede o desvio a 33 cm, com o qual supomos que está exercendo a
máxima acomodação. A relação A/CA se obtém pela seguinte formula:
A/CA= PD + ∆n-∆o 
D
PD: distancia pupilar
∆n: desvio para perto 
∆o: desvio para longe 
D: distancia de fixação para perto em dioptrias
Convencionalmente se consideram positivas + nos endodesvios e negativas – em nos exodesvios.
Comparação do desvio para longe e para perto: se as duas medidas são iguais, a relação A/CA
e normal. Se para perto o desvio e maior que para longe pelo menos em 10 DP, a relação
A/CA e anormalmente alta e exige um cuidadoso seguimento.
Método do gradiente: neste a mudança do estimulo acomodativo consegue-se interpondo
lentes, não com variações da distância de olhar. Para uma distância determinada a lente
negativa incrementa o requerimento acomodativo e as positiva o relaxam, supostamente em
relação 1 a 1, por tanto a convergência acomodativa conseguida e dentro de certas margens,
lineal. A relação A/CA se obtêm com a seguinte formula:
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A/CA= ∆i - ∆o 
D
∆o: desvio original 
∆i: desvio induzido com a lente 
D: poder da lente
O cálculo realizado pelo método da heteroforia e usualmente maior que o obtido pelo gradiente
a causa da convergência proximal. Pode-se falar então que o único método que dá um estimativo
real da A/CA e o de gradiente. (Sloan, Sears e Jablonski; e Ogle, Martens e Dyer, citados por Burian e
Von Norden).
Método da disparidade de fixação: se obtém diretamente a relação A/CA determinando-a
em uma serie de dados obtidos forçando a convergência com primas e em outra serie
alterando o estimulo acomodativo com lentes. Destas series se determina o estimulo da
convergência e de acomodação que dão a disparidade de fixação. Sua complexidade e tira
aplicação clinica pratica.
Métodos aploscópicos: os valores normais da relação A/CA encontram-se entre 3 e 5. a cifra
superior a 5 denota excesso de convergência e a inferior a 2 insuficiência de convergência.
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3. FUNÇÕES BIO E BINOCULARES
3.1 CONCEITOS BÁSICOS
3.1.1 Visão binocular única
Envolve o uso simultâneo de ambos os olhos com fixação bifoveal, de tal forma que cada
olho contribui para a percepção única, compartilhada, do objeto de fixação.
As condições necessárias para uma visão binocular única são:
1. Superposição dos campos visuais.
2. Desenvolvimento neuromuscular e coordenação acurada, de tal forma que os eixos visuais
estejam dirigidos para o objeto.
3. Via óptica normal.
4. Imagem aproximadamente igual em claridade e tamanho em ambos os olhos.
5. Áreas retínicascorrespondentes de tal forma que os olhos formem o olho ciclope.
3.1.2 Confusão
É a visão simultânea de duas imagens dissimilares superpostas, produzidas pela estimulação
de pontos correspondentes (normalmente a fóvea), por objetos diferentes.
3.1.3 Diplopia
É a visão simultânea de duas imagens do mesmo objeto. Resulta de imagens do mesmo
objeto percebidas por pontos não correspondentes.
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3.1.4 Valores retinomotores
A imagem de um objeto no campo visual periférico cai em um ponto extrafoveal. Para que
esse objeto seja fixado, é necessária uma versão sacádica de amplitude precisa. Cada ponto retínico
extrafoveal, por sua vez, tem um valor retinomotor proporcional a sua distância da fóvea, o que
direciona a amplitude do movimento sacadico necessário para olhar ele. O valor retinomotor
aumenta progressivamente na direção da periferia, a partir da fóvea, considerada o zero motor.
3.1.5 Pontos correspondentes
São as áreas de cada retina que compartilham da mesma direção visual subjetiva. Pontos na
retina medial de um olho possuem pontos correspondentes na retina lateral do outro olho. Essa e a
base da correspondência retínica normal. Por exemplo, um objeto produzindo imagens na retina
medial direita e na retina lateral esquerda será projetado no lado direito do espaço visual.
3.1.6 Horóptero
É um plano imaginário no espaço externo em que todos seus pontos estimulam elementos
retínicos correspondentes e são vistos como únicos. Esse plano passa pela interseção dos eixos
visuais e inclui o ponto de fixação da visão binocular única.
3.1.7 Área fusional de Panum de visão binocular única
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É o espaço à frente e atrás do horóptero, no qual os objetos são vistos como únicos. Os objetos
foram da área de panum aparecem duplos. Esse é o princípio da diplopia fisiológica. A área de panum
e estreita no ponto da fixação (6 segundos de arco) e se alarga em direção à periferia. Por fim os
objetos no horóptero são vistos como únicos. Os objetos na área fusional de panum são vistos como
únicos e em estereopsia. Objetos fora da área fusional de panum aparecem como duplos.
3.1.8 Fusão sensorial
É a integração no córtex visual cerebral de duas imagens similares como imagem única, uma
de cada olho. Essa integração pode ser central, quando superpõem imagens que caem na fóvea, ou
periférica, quando superpõem imagens que caem fora da fóvea.
3.1.9 Fusão motora
É a integração do alinhamento físico dos olhos para sustentar a fixação bifoveal. E guiada
pelas imagens retínicas dispares e estimula as vergências fusionais.
3.1.10 Vergências fusionais
Consistem em movimentos oculares disjuntivos provocados por imagens retínicas dispares.
As amplitudes de vergência fusional podem ser medidas com prismas ou com o sinoptóforo. O
mecanismo de vergência fusional pode ser diminuído pelo cansaço, ou por doença, resultando em
foria ou em tropia. Os mecanismos de amplitude das reservas fusionais podem ser melhorados por
exercícios ortópticos.
3.1.11 Estereopsia
É a percepção de profundidade. Ela começa quando os objetos atrás e a frente do ponto de
fixação (mais para dentro da área fusional de panum) estimulam simultaneamente elementos
horizontalmente díspares. A fusão dessas imagens díspares resulta em uma impressão visual
percebida em profundidade. Um objeto sólido é visto esterioscópicamente em (em 3 D) por que cada
olho vê um aspecto ligeiramente diferente do objeto.
3.2 ADAPTAÇÃO SENSORIAL NO ESTRABISMO
O sistema sensorial ocular em crianças tem a habilidade de adaptar-se aos estados anômalos
(de confusão e de diplopia) por dois mecanismos:
1. Supressão.
2. Correspondência sensorial ou retínica anômala.
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Eles ocorrem por causa da plasticidade do sistema sensorial que está em desenvolvimento
nas crianças com idade inferior de 6 a 8 anos. Raramente os adultos que desenvolvem estrabismo de
aparecimento súbito são capazes de ignorar a segunda imagem e não se queixar de ambliopia.
3.2.1 Supressão
Envolve inibição ativa, pelo córtex visual, da imagem de um olho quando ambos os olhos estão
abertos. O estimulo para a supressão inclui a diplopia, confusão e imagem borrada resultantes de
defeitos refrativos como, por exemplo, o astigmatismo e a hipermetropia. Clinicamente a supressão
pode ser:
aa)) Central ou periférica: na supressão central a imagem da fóvea do olho desviado é inibida
para evitar a confusão. A diplopia por outro lado, é erradicada pelo processo de supressão
periférica em que a imagem da retina periférica do olho desviado é inibida.
bb)) Monocular ou alternante: a supressão e monocular quando a imagem do olho dominante
sempre predomina sobre a imagem do olho desviado (ou mais ametrópico), de tal forma que a
imagem do último é constantemente suprimida. Este tipo de supressão leva ao
desenvolvimento de AMBLIOPIA. Quando supressão é alternada a ambliopia não se
desenvolve.
cc)) Facultativa ou obrigatória: a supressão facultativa ocorre somente quando os olhos estão
desviados. A supressão obrigatória esta presente todo o tempo, não importando se os olhos
estão desviados ou paralelos.
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3.2.2. Correspondência sensorial anômala (CSA)
É a condição na qual elementos retínicos não correspondentes adquirem uma direção visual
subjetiva comum. A fóvea do olho fixador se corresponde com um elemento não foveal do olho
desviado. A CSA é uma adaptação sensorial positiva do estrabismo (ao contrário da supressão), o que
permite alguma visão binocular com fusão limitada, para ser mantida a presença de uma
heterotropia. A CSA está mais frequentemente presente em endotropias de pequeno ângulo. Es rara
nas endotropias acomodativas pela variabilidade do ângulo de desvio ou em grandes desvios,
quando a separação das imagens é muito grande. A CSA também e raramente encontrada nas
exotropias, nas quais o desvio é frequente intermitente. Quando uma criança desenvolve
estrabismo, os seguintes eventos ocorrem:
aa)) A fóvea do olho desviado é suprimida para evitar a confusão.
bb)) A diplopia irá a ocorrer quando os elementos retínicos não correspondentes receberem a
mesma imagem.
cc)) Para evitar a diplopia, o paciente irá a desenvolver supressão periférica do olho desviado
ou CSA.
dd)) Se ocorrer supressão, esta subsequentemente levará a ambliopia estrabísmica.
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CSA Fixação excêntrica
A correspondência sensorial anômala pode ser classificada em diferentes tipos:
aa)) Harmônica: quando o ângulo subjetivo e igual ao zero, ou seja, quando o ângulo de
anomalia coincida com o de estrabismo. Neste caso não se apresenta diplopia já que os pontos
se volvem um par de pontos correspondentes.
bb)) Desarmônica: quando o ângulo subjetivo primário era diferente de zero, mais sempre
menor que o de estrabismo e com diferentes gravidades. Neste caso em suma temos:
 Ausência de diplopia se: ortoforia com correspondência normal ou estrabismo com
correspondência anormal harmônica.
 Diplopia conforme a regra: homônima nas endotropias e cruzada nas exotropias, se:
estrabismo com correspondência normal, ou estrabismo com correspondência anormal desarmônica.
 Diplopia contraria a regra se: o ângulo do estrabismo há diminuído de tal forma que
o ponto zero á ultrapassado o ponto X, correspondente a macula fixadora.
3.3.3 Avaliação clínica da correspondência sensorial
Para estudar a correspondência sensorial clinicamente se costuma a utilizar dois ou mais
testes, escolhidos pela preferência do examinador.