O papel dos carboidratos na doença cárie

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Carboidrat�   
  
Os carboidratos podem ser classificados, quanto à              
sua composição química, em monossacarídeos,          
dissacarídeos e polissacarídeos. Do ponto de vista              
nutricional, os monossacarídeos e dissacarídeos são            
classificados como açúcares, e os polissacarídeos,            
como amidos. Os carboidratos mais fortemente            
associados à cárie dentária são os açúcares, por serem                  
facilmente fermentados pelas bactérias, embora os            
amidos, alimentos com alto peso molecular, possam ser                
degradados em moléculas menores, servindo como            
fonte potencial de nutrientes para as bactérias do                
biofilme.  
Diversas espécies bacterianas presentes no          
biofilme são capazes de metabolizar carboidratos e              
gerar ácidos que causam a desmineralização dos              
tecidos dentários. Após o consumo de açúcar, o pH do                    
biofilme bacteriano cai bruscamente, alcançando o            
nível mínimo em aproximadamente 10 minutos, quando              
começa a retornar vagarosamente à neutralidade, até              
atingir seus valores basais em aproximadamente 30              
minutos. Quanto mais frequentemente este processo            
ocorrer ao longo do dia, mais tempo o pH do biofilme                      
permanecerá abaixo do pH crítico, ocorrendo um              
predomínio dos processos de desmineralização do            
esmalte em relação aos períodos de remineralização,              
sendo maior a chance de estabelecimento da lesão de                  
cárie.  
Quando a oferta de carboidratos é abundante,              
além de causar queda de pH, eles podem ser                  
armazenados na forma de polissacarídeos          
intracelulares (PIC) e extracelulares (PEC):   
➢ PIC: podem ser formados a partir de diferentes                
açúcares e atuarão como reserva nutrientes, a              
serem utilizados no metabolismo bacteriano em            
momentos de escassez, como entre as refeições.   
➢ PEC: são importantes na adesão bacteriana e              
alteram a porosidade da matriz do biofilme,              
aumentando sua permeabilidade. Desta        
maneira, a difusão de nutrientes das camadas              
mais externas do biofilme (em contado com o                
ambiente bucal) até suas camadas mais            
profundas (próximas à estrutura dentária) é            
facilitada. Diferentemente dos PIC, que podem            
ser formados a partir de diferentes açúcares,              
somente a sacarose pode servir de substrato              
para produção de PEC, razão pela qual ela é o                    
açúcar mais cariogênico.  
  
  
Micrografia eletrônica de transmissão mostrando a secção de bactérias  
com presença de reserva intracelular de polissacarídeos (seta).  
Grupos:  
➢ monossacarídeos (ex. glicose, frutose)  
➢ oligossacarídeos (ex. sacarose, lactose e          
maltose)  
➢ polissacarídeos (ex. amido)  
  
OBS: quando estes carboidratos encontram-se associados, sua              
cariogenicidade é potencializada devido à maior capacidade de                
retenção na cavidade bucal que o amido confere aos alimentos  
 
Sacarose  
  
➢ glicose + frutose → ligação glicosídica atípica.              
No momento que ocorre a quebra dessa              
ligação, por enzimas glicosiltransferases e          
frutosiltransferases, libera-se energia, utilizada        
por MO para sintetizar polissacarídeos          
extracelulares, os quais formaram a matriz            
extracelular.   
➢ facilita a difusão de açúcares, facilitando a              
nutrição bacteriana.  
➢ dificulta a ação da saliva na remoção dos                
ácidos.  
➢ açúcar mais cariogênico → sacarose > frutose =                
glicose > lactose = amido solúvel.  
➢ a sacarose é o açúcar mais cariogênico porque                
é o único que pode servir de substrato para a                    
formação de PEC. Diversos outros açúcares            
geram quedas de pH semelhantes à sacarose e                
podem servir de substrato para a formação de                
PIC.  
  
  
Amido  
  
Diferentemente dos açúcares, os amidos são            
moléculas grandes e complexas que necessitam da              
ação enzimática para serem degradadas em moléculas              
menores, passíveis de utilização no metabolismo            
bacteriano. Dessa forma, sua cariogenicidade depende            
da forma de preparo dos alimentos.   
Durante o processamento industrial, as moléculas            
de amido sofrem uma série de modificações              
denominada gelatinização, como resultado do calor e              
dos processos mecânicos aos quais elas são              
submetidas. Quanto maior o grau de gelatinização do                
amido, mais suscetível ele estará à degradação              
enzimática, aumentando o seu potencial cariogênico.            
Por esta razão, o amido cru promove uma menor queda                    
 
Na presença de sacarose, várias espécies bacterianas são capazes                  
de sintetizar diversos tipos de polissacarídeos, sendo os polímeros                  
de glicose e os polímeros de frutose os principais:  
➢ polímeros de glicose (glicanos): formados pela enzima              
glicosiltransferase, apresentando-se como uma massa          
gelatinosa extracelular sobre a superfície da bactéria.              
podem apresentar a maioria das ligações na posição α-1.6,                  
sendo denominados “dextranos”, ou predominância de            
ligações α-1.3, sendo chamados “mutanos”. Os mutanos são                
altamente insolúveis e rígidos e podem formar agregados                
fibrosos enquanto os dextranos formam cadeias flexíveis,              
sendo mais solúveis.  
➢ polímeros de frutose (frutanos): formados pela enzima              
frutosiltransferase, são polímeros extracelulares de frutose            
bastante solúveis, com ligações β-2.6. Estes polímeros são                
formados em uma extensão menor do que os glicanos  
 
de pH do que o amido cozido.   
Quando consumidos em uma dieta com pequena              
ingesão de açúcar, acredita-se que os amidos              
apresentem um baixo potencial cariogênico, como            
demonstrado no estudo de Turku, em   que apesar do      
alto consumo de amido, o grupo de indivíduos que                  
utilizou xilitol para adoçar os alimentos por 25 meses                  
apresentou um incremento de cárie muito pequeno.  
Os estudos citados até o momento avaliaram o                
efeito do consumo de amido sobre a ocorrência de                  
cárie coronária. No que concerne à cárie radicular, o                  
consumo de carboidratos pode promover quedas de pH                
suficientes para causar desmineralização da dentina.            
Nesse sentido, indivíduos com superfícies radiculares            
expostas ao meio bucal devem atentar para o consumo                  
de amido, além de açúcar.  
  
  
Açúcareslivres  
  
Todos os monossacarídeos e dissacarídeos adicionados            
aos alimentos pelo fabricante, cozinheiro ou            
consumidor e açúcares naturalmente presentes no mel,              
xaropes, sucos e concentrados de suco de frutas.   
[OMS, 2015]  
  
→ açúcares prejudiciais à saúde.  
  
  
  
FATOR DE RISCO  
  
➢ Consumo de alimentos ricos em carboidratos            
em uma alta frequência e grande quantidade.  
  
Stephan: pH (Ph crítico) cai após a ingestão de                  
alimentos açucarados; demorando em torno de 30              
minutos para restabelecimento do pH. Tudo que fica                
abaixo desse pH crítico, é o tempo que está ocorrendo                    
a desmineralização. Ph crítico do esmalte <5,5 e < 6,5 na                      
dentina. Conclusão: quanto maior a frequência do              
consumo de açúcar maior risco de desmineralização              
dentária.  
  
  
STEPHAN RM, MILLER BF 1943  
 
Estud�  
 
1964 - Suécia; Gustapsson et al.  
  
➢ realizado no hospital psiquiátrico de Vipeholm,            
num período de 5 anos.  
  
Questionamentos:  
➢ A ingestão de carboidratos causava aumento            
na cárie dentária?  
➢ Que fatores relacionados ao consumo eram            
importantes?  
➢ A diminuição na ingestão de açúcar produziria              
uma diminuição na atividade da doença?  
  
Conclusão:  
➢ O risco de cárie é maior se o açúcar for                    
consumido frequentemente (entre as refeições),          
em consistência pegajosa, retido nas superfícies            
dentárias.  
➢ A consistência do alimento desempenha um            
papel relevante: quanto maior o tempo em que o                  
alimento permanecer na cavidade bucal, mais            
cariogênico ele será.  
➢ Existe uma variabilidade individual, com alguns            
indivíduos sendo mais suscetíveis ao          
Alimentos protetores  
Enquanto alguns alimentos são vistos como “vilões” por                
apresentarem um alto potencial cariogênico, outros são              
considerados protetores, como é o caso do leite. Além de possuir                      
lactose, um açúcar menos cariogênico, o leite é conhecido por                    
apresentar fatores de proteção contra cárie como cálcio, fosfato e                    
caseína. Estudos epidemiológicos recentes demonstraram o efeito              
positivo ou nulo do consumo de leite na ocorrência de cárie. De                        
modo semelhante, o consumo de queijo tem sido descrito como                    
anticariogênico, por estimular o fluxo salivar e aumentar a                  
concentração de cálcio no biofilme. Além destas propriedades, o                  
queijo apresenta fosfopeptídeos de caseína e fosfato de cálcio                  
amorfo, que parecem desempenhar um papel importante no                
processo de remineralização. Um recente estudo avaliando a relação                  
entre dieta e cárie em crianças com baixa prevalência da doença                      
demonstrou que o consumo de queijo foi inversamente associado à                    
cárie dentária.  
  
Adoçantes  
Adoçantes não calóricos, como sacarina, ciclamato e aspartame                
são comumente utilizados para adoçar refrigerantes, sorvetes e                
geleias. Por não serem metabolizados pelas bactérias do biofilme,                  
não apresentam potencial cariogênico.  
Com relação aos adoçantes calóricos, o sorbitol e o xilitol são                      
alcoóis de açúcares bastante utilizados para adoçar chocolates,                
gomas de mascar e outros doces livres de açúcar. O sorbitol pode                        
ser fermentado por algumas espécies bacterianas que compõem o                  
biofilme (como a maioria das cepas do S. mutans e lactobacilos); no                        
entanto, a queda de pH decorrente desta fermentação é muito lenta                      
e não atinge o pH crítico para a desmineralização dos tecidos                      
dentários.  
Diferentemente do sorbitol, o xilitol, com raras exceções, não é                    
metabolizado pela maioria das bactérias do biofilme e, além disso,                    
possui um efeito antibacteriano contra S. mutans. Tal efeito está                    
relacionado ao acúmulo intracelular de xilitol 5-fosfato. Estudos                
atuais usando metaboloma evidenciaram a regulação metabólica no                
biofilme supragengival in vivo após bochecho com xilitol 10%. O xilitol                      
não teve efeito na produção de ácidos do biofilme supragengival,                    
embora o xilitol 5-fos- fato tenha sido produzido. Os resultados                    
sugerem que o xilitol não é um inibidor da produção de ácidos, mas                          
sim um poliol não fermentado pelo biofilme supragengival. O uso de                      
produtos à base de xilitol é capaz de selecionar um biofilme com                        
menor produção de ácidos e com diminuição do número de                    
bactérias cariogênicas.  
O Lycasin® é um produto comercial que tem como base sorbitol,                      
maltitol e alcoóis de açúcares de alto peso molecular, e é utilizado em                          
balas duras, pirulitos e pastilhas. É considerado não cariogênico,                  
assim como o sorbitol.  
A redução do consumo de doces em pacientes com atividade de                      
cárie pode ser difícil de ser obtida durante o aconselhamento                    
dietético. Nessas circunstâncias, opções de adoçantes que sejam                
seguros para os dentes e que possam ser usados em pequenas                      
quantidades são muito úteis na prática clínica. Os substitutos do                    
açúcar podem ser recomendados, atuando como coadjuvantes no                
tratamento dos pacientes com cárie.  
Recomendações da OMS  
- ingestão reduzida de açúcares livres durante todo              
o curso da vida (forte recomendação).  
- em adultos e crianças, a OMS recomenda reduzir                
a ingestão de açúcares livres para menos de 10%                  
da ingestão total de energia (recomendação forte)              
→ 12 colheres de chá / 2000 kcal  
- OMS sugere uma redução adicional da ingestão              
de açúcares livres para menos de 5% da ingestão                  
total de energia (recomendação condicional). → 6              
colheres de chá / 2000 kcal  
 
desenvolvimento da cárie dentária do que            
outros, mesmo sob condições alimentares          
semelhantes.  
  
1967 - Austrália; Harris  
  
➢ Hopewood House - orfanato.  
➢ as crianças neste orfanato, possuíam uma dieta              
vegetariana; pouco açúcar; farinha refinada;          
alimentos crus; laticínios; ausência de flúor;            
higiene oral deficiente  
➢ essas crianças também possuíam baixa          
prevalência e severidade de lesões cariosas.  
➢ aumento significativo do número de lesões após              
a saída do orfanato ressalta o carátercomportamental da doença cárie.  
  
1970 - Dinamarca   
Cárie experimental em humanos   
  
➢ por 23 dias: ausência de higiene bucal; adição                
de bochechos com solução de sacarose a 50%,                
nove vezes por dia.  
➢ Aqueles que bochecharam sacarose        
demonstraram um índice médio de cárie mais              
alto e um número maior de lesões de cárie                  
precoces do que os que apenas se abstiveram                
de higiene bucal.  
➢ É importante lembrar que as quedas de pH                
utilizando-se a frutose e a sacarose são              
semelhantes. No estudo de Turku, o consumo de                
amido foi alto e similar entre os 3 grupos, o que                      
evidencia seu baixo potencial cariogênico. Um            
estudo similar conduzido com crianças de 3 a 12                  
anos demonstrou que o consumo de alimentos              
adoçados com sorbitol por 3 anos resultou em                
uma redução de 45% no incremento de cárie,                
quando comparado ao grupo que consumiu            
alimentos adoçados com sacarose.  
  
  
1976 - Sheinn et al  
 
 
 
 
 
➢ conhecido como “Estudo de Turku”.   
➢ 125 adultos foram divididos em 3 grupos de                
acordo com o tipo de açúcar utilizado para                
adoçar alimentos por um período de 25 meses:                
sacarose, frutose e xilitol (substituto do açúcar).              
Neste trabalho, todo o consumo dos produtos              
doces foi substituído pelo fornecido pela            
pesquisa.   
➢ o grupo que consumiu sacarose apresentou            
uma experiência de cárie significativamente          
maior do que os indivíduos dos outros grupos.                
Os grupos que consumiram frutose e xilitol              
apresentaram incrementos de cárie 32% e 85%              
menores do que o grupo que consumiu              
sacarose, respectivamente.   
➢ Além de demonstrar claramente a relação entre              
consumo de açúcar e cárie, este estudo também                
evidenciou a maior cariogenicidade da          
sacarose quando comparada à frutose. A            
diferença de 32% entre sacarose e frutose foi                
observada com a total substituição dos doces              
da dieta por frutose, motivo pelo qual ela não                  
pode ser transferida diretamente para a clínica.              
Na vida real, o indivíduo consome, além da                
frutose, a sacarose, podendo ter a formação de                
uma placa porosa (pelo consumo de sacarose) e                
ter a baixa de pH pelo consumo da frutose.  
➢ foi sugerido que as propriedades não e              
anticariogênicas do xilitol dependem        
principalmente de sua falta de adequação para              
o metabolismo microbiano e os efeitos físico              
químicos na placa e na saliva.  
  
É importante lembrar que as quedas de pH utilizando-se a                    
frutose e a sacarose são semelhantes. No estudo de Turku, o                      
consumo de amido foi alto e similar entre os 3 grupos, o que                          
evidencia seu baixo potencial cariogênico. Um estudo similar                
conduzido com crianças de 3 a 12 anos demonstrou que o                      
consumo de alimentos adoçados com sorbitol por 3 anos                  
resultou em uma redução de 45% no incremento de cárie,                    
quando comparado ao grupo que consumiu alimentos              
adoçados com sacarose.  
  
1980 - Fluoretos  
  
➢ O flúor não impede a perda de mineral, mas a                    
reduz de maneira significativa!   
➢ uso de flúor + disciplina de consumo de açúcar.  
➢ Desmineralização significativa ocorre após 3          
exposições a sacarose por dia sem a presença                
de fluoretos. Com o uso de dentifrício              
fluoretado, poderia ser ingerido sacarose 7            
vezes ao dia.  
➢ o uso disseminado de fluoretos conferiu uma              
“margem de segurança” em relação ao consumo              
de açúcar. Em outras palavras, na presença de                
flúor no meio bucal, uma maior frequência de                
consumo de açúcar é necessária para o              
estabelecimento da doença cárie. Assim, com o              
amplo acesso a produtos fluoretados existentes            
hoje, a relação entre açúcar e cárie é mais fraca                    
do que era antigamente.  
  
Aumento na "margem de segurança" do consumo de                
produtos doces em relação ao seu potencial de causar                  
dano à saúde bucal (SHEIHAM, 1991)  
➢ Curva de Stephan: esmalte < 4,5 ; dentina < 5,5  
  
O papel da dieta não é mais tão determinante na                    
ocorrência da doença como foi na era pré-flúor. (BURT;                  
PAI, 2001).  
  
À luz do conhecimento atual, a cárie dentária tem uma                    
causa específica: açúcares livres que induzem a              
formação de ácidos que é finalmente a causa das                  
lesões. (Sheiham & James, 2014),  
  
⤹ Essa visão forçará a redirecionar os esforços                
 
preventivos para modificar os padrões alimentares na              
população de alto risco.  
  
Atualmente  
  
  
Fator d� risc�  
- à desfech� relacionad� à saúd� buc� �-  
  
Riscos relacionados aos fatores comportamentais e  
biológicos → alto consumo de açúcar:   
➢ cárie precoce na infância (Early childhood cárie              
- ECC)  
➢ adolescentes  
➢ idosos  
➢ baixa renda  
➢ ambiente de trabalho  
  
OBS: Em indivíduos com boa higiene e exposição                
regular a fluoretos, níveis ainda mais elevados de                
açúcar poderiam ser tolerados (curva d). Por isso, na                  
prática clínica, não há necessidade de modificar os                
hábitos alimentares de pacientes sem atividade de              
cárie. O consumo de sacarose é uma realidade, e                  
pacientes que apresentam o processo de            
desmineralização e remineralização em equilíbrio          
dispensam qualquer intervenção dietética.  
  
Abordage� individual�ad�  
  
Estratégia multifatorial de controle de cárie →              
abordagem individualizada de dieta. Identificação do            
paciente de alto risco.  
  
Investigação de dieta cariogênica   
 diário de dieta  
  
➢ por recordatório, ou diário de dieta por 24                
horas ou 3-4 dias.  
➢ em pacientes com cárie ativa e que as                
orientações de higiene não fornecem sucesso.  
➢ interessante definir já as datas no diário.  
  
Importante:  
➢ incluir sábado ou domingo.  
➢ enfatizar a importância de anotar TODOS os              
alimentos.  
➢ para crianças os pais devem responder.  
➢ avalie o diário junto com o paciente/pais.  
➢ identifique as refeições que contêm açúcares            
livres. → grifar  
➢ considere frequência, quantidade e        
consistência.  
➢ diagnostique se o paciente fazalto consumo de                
alimentos cariogênicos.  
➢ explique o efeito do alto consumo de açúcar na                  
produção de ácidos no biofilme de forma              
simples e a importância de alterar seus hábitos.  
  
Orientações escritas:  
➢ escovação dental com dentifrício fluoretado  
➢ após a alimentação.  
  
Frequência:  
➢ comer nas refeições principais.  
➢ doce como sobremesa.   
➢ nos casos em que é difícil remover ou substituir                  
o açúcar, deve-se recomendar que o paciente              
procure consumir alimentos açucarados nas          
principais refeições, reduzindo, assim, a          
frequência diária de consumo.  
  
Substituições:  
➢ balas/gomas sem açúcar/xilitol  
➢ café/ chá adoçado por água  
➢ achocolatado por chocolate em pó  
➢ açúcar por adoçantes → açúcares não calóricos              
não são utilizados na fermentação por            
bactérias  
  
Restrições:  
➢ implantação do dia do doce  
➢ mamadeira sem açúcar  
➢ cafezinho sem açúcar  
  
Entrevista de 24 horas  
  
O paciente relata verbalmente ao profissional            
todos os alimentos e bebidas consumidos nas últimas                
24 horas. Por ser realizado sem aviso prévio, reduz-se o                    
risco de o paciente modificar sua dieta previamente ao                  
registro. O uso da entrevista de 24 horas pode ficar                    
prejudicado em pacientes idosos, os quais            
frequentemente relatam não se lembrar de todos os                
alimentos ingeridos. Recomenda-se a utilização do            
diário alimentar como primeira alternativa. No caso de                
pacientes não colaboradores, que não realizam o              
correto preenchimento do diário, a entrevista de 24                
horas será a segunda alternativa.  
  
  
OBS: recentemente, foi desenvolvido um questionário de frequência                
alimentar (QFA) específico para a quantificação de açúcar. Neste                  
instrumento, o indivíduo é questionado sobre o consumo de 94 itens,                      
incluindo pães, biscoitos e cereais; leites e derivados; molhos; carnes;                    
frutas; bebidas; cereais, tubérculos e massas; leguminosas; verduras e                  
legumes; sopas; pratos mistos; e doces e miscelâneas. A partir de dados                        
referentes à frequência de consumo e à quantidade ingerida, é possível                      
calcular em massa a quantidade de açúcar ingerido. Este QFA deverá                      
ser validado e ter sua reprodutibilidade avaliada previamente ao seu                    
uso na prática clínica.  
  
Um estudo realizado no Sul do Brasil demonstrou o efeito do                      
aconselhamento dietético sobre a ocorrência de cárie em crianças a                    
longo prazo. Duzentas mães receberam aconselhamento dietético              
visando à adoção de hábitos saudáveis para seus filhos                  
recém-nascidos. Visitas domiciliares foram realizadas mensalmente até              
os 6 meses de vida das crianças, e novas visitas foram realizadas aos 8,                            
10 e 12 meses. Trezentas mães foram utilizadas como controle. Após 4                        
anos, foi possível observar que o aconselhamento dietético reduziu a                    
incidência de cárie precoce da infância em 22%, demonstrando seu                    
efeito benéfico no padrão de saúde oral das crianças a longo prazo.