FÁRMACOS PARA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

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FÁR�A��S ���A
IN����CIÊN�I�
CA��ÍAC�
Tratamento medicamentoso da
insuficiência cardíaca envolve
● Alívio dos sintomas:
diuréticos, nitratos ou
digoxina
● Tratamento prolongado e
melhor sobrevida:
Inibidores da enzima
conversora da angiotensina
( ECA), betabloqueadores,
antagonistas da
aldosterona, bloqueadores
dos receptores da
angiotensina II, inibidores
do receptor da
angiotensina/neprilisina (
IRANs), inibidores do
cotransportador de
sódio-glicose 2 ou
inibidores do nó sinoatrial
Seleção dos fármacos para
insuficiência cardíaca
A escolha do fármaco depende do tipo
da insuficiência cardíaca e também das
características individuais do paciente. A
classificação mais comum da
insuficiência cardíaca atualmente em uso
estratifica os pacientes em
● Insuficiência cardíaca com
fração de ejeção reduzida
("insuficiência cardíaca
sistólica")
● Insuficiência cardíaca com
fração de ejeção preservada
("insuficiência cardíaca
diastolic")
● Insuficiência cardíaca com
fração de ejeção no
intervalo médio
Na insuficiência cardíaca com fração de
ejeção reduzida (ICFEr), todas essas
classes de fármacos foram estudadas e
mostraram benefícios para o tratamento
a longo prazo. Recentemente, a adição
de um inibidor do co-transportador 2 de
sódio-glicose , dapagliflozina,
demonstrou reduzir a morbidade e a
mortalidade quando adicionada ao
tratamento padrão em pacientes com
níveis elevados de peptídeo natriurético;
o benefício foi semelhante em pacientes
com e sem diabetes.
Na insuficiência cardíaca com fração de
ejeção preserva, poucos fármacos foram
adequadamente estudados. Contudo,
geralmente utilizam-se inibidores da
ECA, BRAs ou antagonistas de
aldosterona (antagonistas dos
receptores mineralcorticoides) para
tratar a ICFEp. Os inibidores do receptor
da angiotensina/neprilisina ( IRANs)
podem reduzir as hospitalizações por
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic#v935899_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic#v935899_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic#v935904_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic#v935904_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic#v46183497_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic#v46183497_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic#v46183497_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/tratamento-farmacol%C3%B3gico-do-diabetes-mellitus#v29300303_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/tratamento-farmacol%C3%B3gico-do-diabetes-mellitus#v29300303_pt
insuficiência cardíaca, mas não
melhoram outros desfechos. Estudos
randomizados e controlados sugerem
que antagonistas da aldosterona são
benéficos, mas nitratos provavelmente
não são. Betabloqueadores só devem ser
utilizados quando há outra indicação (p.
ex., controle da frequência cardíaca
durante a fibrilação atrial, angina,
seguinte a infarto agudo do miocárdio).
Em pacientes com ICFEp grave, a
redução da frequência cardíaca (p. ex.,
com um betabloqueador) pode exacerbar
os sintomas porque eles têm um volume
sistólico relativamente fixo devido à
disfunção diastólica grave. Nesses
pacientes, o DC é dependente da
frequência cardíaca e a redução da
frequência cardíaca pode, portanto,
diminuir o DC em repouso e/ou aos
esforços.
Na insuficiência cardíaca com fração de
ejeção no intervalo médio ( ICFEim),
pode haver um benefício específico dos
IRANs, embora essa possibilidade exija
confirmação.
Em pacientes com miocardiopatia
hipertrófica , infiltrativa ou restritiva, a
digoxina não é eficaz e pode ser
prejudicial. Além disso, a terapia
vasodilatadora também pode ser mal
tolerada e não mostrou benefícios
nesses pacientes.
Todos os pacientes devem receber
informações claras e explícitas sobre os
seus fármacos, incluindo a importância
da renovação da prescrição oportuna e
adesão à terapêutica, como reconhecer
os efeitos adversos e quando entrar em
contato com seu médico.
Classes de fármacos
para a insuficiência
cardíaca
Antagonistas da aldosterona
Como a aldosterona pode ser produzida
independentemente do sistema
renina-angiotensina, seus efeitos
adversos não são completamente
inibidos, mesmo com o uso máximo de
inibidores da ECA e bloqueadores dos
receptores da angiotensina II. Assim, os
antagonistas da aldosterona (também
chamados antagonistas do receptor de
mineralocorticoides) são frequentemente
utilizados, particularmente para
pacientes com sintomas moderados a
graves ou sinais de insuficiência
cardíaca.
Fármacos típicos incluem
espironolactona, 25 a 50 mg por via oral
uma vez ao dia e eplerenona, 25 a 100
mg por via oral uma vez ao dia (não
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/miocardiopatias/miocardiopatia-hipertr%C3%B3fica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/miocardiopatias/miocardiopatia-hipertr%C3%B3fica
causa ginecomastia em homens).
Antagonistas da aldosterona podem
reduzir a mortalidade, incluindo por
morte súbita, em pacientes com fração
de ejeção ventricular esquerda (FEVE) <
30% e IC crônica, ou IC aguda que
complica um infarto agudo do miocárdio.
Deve-se interromper a suplementação de
potássio. Os níveis séricos de potássio e
creatinina devem ser verificados a cada 1
a 2 semanas durante as primeiras 4 a 6
semanas e após alterações da dose. A
dose é reduzida se o nível de potássio
estiver entre 5,0 e 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L)
e interrompida se o nível de potássio for
> 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L), se a creatinina
aumentar acima de 2,5 mg/dL (220
micromol/L) ou se houver alterações no
ECG da hiperpotassemia. Não se deve
usar antagonistas da aldosterona em
pacientes que receberam tanto um
inibidor da ECA como um BRA devido ao
risco elevado de hiperpotassemia e
disfunção renal.
Em pacientes com ICFEr, um antagonista
da aldosterona mais um inibidor da ECA
ou um BRA é preferido em relação à
combinação de um inibidor de ECA e um
BRA.
Em pacientes com ICFEp, a
espironolactona reduz a hospitalização
por IC e provavelmente reduz a
mortalidade cardiovascular (1 ). Assim,
deve-se usar antagonistas da
aldosterona em pacientes com ICFEp,
particularmente se houver sobrecarrega
de volume e/ou tiverem história de
hospitalização por insuficiência cardíaca.
Pode-se minimizar os diuréticos de alça,
se necessário, para acomodar o uso dos
antagonistas da aldosterona.
Inibidores da enzima
conversora da angiotensina
(ECA)
Todos os pacientes com iCFEr devem
receber inibidores da ECA por via oral, a
menos que haja contraindicação (p. ex.,
creatinina plasmática > 2,8 mg/dL [> 250
micromol/L], estenose da artéria renal
bilateral, estenose da artéria renal em rim
único ou angioedema prévio decorrente
do uso de inibidores da ECA).
Os inibidores da ECA reduzem a
produção de angiotensina II e a lise de
bradicinina, mediadores que afetam o
sistema nervoso simpático, a função
endotelial, o tônus vascular e o
desempenho miocárdico. Os efeitos
hemodinâmicos envolvem
vasodilatações arterial e venosa,
diminuições sustentadas da pressão de
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enchimento do VE durante repouso e
exercício, diminuição da resistência
vascular sistêmica e efeitos favoráveis
no remodelamento ventricular. Os
inibidores da ECA prolongam a
sobrevida e reduzem as hospitalizações
por insuficiência cardíaca. Para os
pacientes com aterosclerose e doença
vascular, esses fármacos podem reduzir
o risco de infarto do miocárdio e
acidente vascular encefálico. Para os
diabéticos, elas retardam o início da
nefropatia. Assim, os inibidores da ECA
podem ser prescritos para pacientes com
disfunção diastólica e para qualquer
dessas doenças.
A dose inicial deve ser tipicamente baixa
(de 25 a 50% da dose ideal, dependendo
da pressão arterial e da função renal),
ajustada de maneira gradual e crescente,
se tolerada, no decorrer de 8 semanas e,
em seguida, mantida indefinidamente. As
doses alvo habituais dos fármacos
representativos incluem enalapril 10 a 20
mg duas vezes ao dia, lisinopril 20 a 30
mg uma vez ao dia e ramipril 5 mg duas
vezes ao dia; há muitas outras.
Se o efeito hipotensor (mais intenso em
pacientes com hiponatremia ou depleção
de volume) for desagradável, ele pode
ser minimizado, geralmente, com a
administração distinta de outros
fármacos anti-hipertensivos ou com a
redução da dose dos diuréticos
concomitantes, utilizando um inibidor da
ECA de longa duração (p. ex.,
perindopril), ou administrando a dose à
beira do leito. Geralmente, os inibidores
da ECA provocam elevação moderada e
reversível da creatina sérica em virtude
da vasodilatação da arteríola glomerular
eferente. O aumento inicial de 20 a 30%
na creatinina não é motivo para a
interrupção do fármaco, mas exige
monitoramento mais atento, diminuições
mais lentas da dose, redução da dose de
diurético ou proscrição dos AINEs.
Devido ao efeito reduzido da
aldosterona, pode haver retenção de
potássio (hiperpotassemia ),
especialmente em pacientes recebendo
suplementos de potássio. Ocorre tosse
em 5 a 15% dos pacientes,
provavelmente pelo acúmulo de
bradicinina, mas deve-se considerar
também outras causas. Ocasionalmente,
ocorre exantema ou disgeusia.
Angiodema é raro, mas pode ser
potencialmente fatal e é uma
contraindicação a inibidores da ECA.
Alternativamente, é possível prescrever
bloqueadores dos receptores da
angiotensina II, embora a reatividade
cruzada seja raramente relatada. Ambos
estão contraindicados na gestação.
Eletrólitos séricos e a função renal
devem ser avaliados antes de iniciar o
inibidor da ECA, após 1 mês e após cada
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos,-autoimunes-e-outras-rea%C3%A7%C3%B5es-de-hipersensibilidade/angioedema
aumento significativo da dose ou
alteração da condição clínica. Se houver
desenvolvimento de desidratação ou
baixa função renal decorrente de doença
aguda, pode ser necessária a diminuição
da dose do inibidor da ECA ou
interrupção temporária do fármaco.
Na ICFEp, um ensaio clínico
randomizado controlado demonstrou que
o inibidor da ECA, perindopril, melhorou
a capacidade de exercícios. Ele não
melhorou a sobrevida, embora tenha
havido uma taxa alta de cruzamento do
placebo para o inibidor da ECA nesse
ensaio (2 ). Dada a prevalência muito alta
da hipertensão na ICFEp, é razoável usar
um inibidor da ECA para controlar a
hipertensão nesses pacientes porque
esses fármacos podem ter efeitos
benéficos secundários sobre a
capacidade de exercícios nesses
pacientes.
Bloqueadores dos receptores
da angiotensina II (BRAs)
Esses fármacos não são
comprovadamente superiores aos
inibidores da ECA, mas são menos
propensos a causar tosse e angioedema;
podem ser usados quando esses efeitos
adversos proíbem o uso de inibidores da
ECA.
Na ICFEr crônica, inibidores da ECA e
bloqueadores dos receptores da
angiotensina II são igualmente eficazes.
As doses por via oral ideais e usuais são
as seguintes: valsartana, 160 mg, duas
vezes ao dia; candesartana, 32 mg, uma
vez ao dia; e losartana, 50 a 100 mg, uma
vez ao dia. Introdução, titulação
progressiva e monitoramento de
bloqueadores dos receptores da
angiotensina II e inibidores da ECA são
semelhantes. Como os inibidores da
ECA, os bloqueadores dos receptores da
angiotensina II podem causar disfunção
renal reversível e pode ser necessário
reduzir ou suspender temporariamente a
dose durante uma doença aguda
desidratante.
É improvável que o acréscimo de um
BRA a um regime de inibidor da ECA,
betabloqueador e antagonista da
aldosterona seja útil e deve ser evitada,
dado o risco de hiperpotassemia . Se um
paciente que está tomando um inibidor
da ECA ou um BRA continuar
sintomático, deve-se iniciar um
antagonista da aldosterona e/ou um
inibidor do receptor da
angiotensina/neprilisina (RAIN).
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Na ICFEp, um grande ensaio clínico
randomizado do candesartan (3 )
demonstrou redução do número de
internações por insuficiência cardíaca
recorrente; mas hospitalização foi um
resultado secundário. Em outro ensaio,
(4 ) o irbesartan não foi associado a
qualquer melhoria nos resultados da
ICFEp. Portanto, bloqueadores dos
receptores da angiotensina II só devem
ser usados na ICFEp se já estiverem
sendo usados para tratar hipertensão,
doença renal diabética ou
microalbuminúria.
Bloqueadores dos receptores da
angiotensina IIsão contraindicados na
gestação.
Inibidor do receptor da
angiotensina/neprilisina (RAIN)
INRAs são uma nova combinação
farmacológica para o tratamento da
insuficiência cardíaca. Incluem um BRA e
uma nova classe de fármacos, inibidores
da neprilisina (sacubitril é o único
membro atualmente disponível).
Neprilisina é uma enzima envolvida na
decomposição das substâncias
vasoativas como BNP e outros
peptídeos. Inibindo a decomposição do
BNP e outros peptídeos vasoativos
benéficos, esses fármacos reduzem a
pressão arterial, diminuem a pós-carga e
aumentam a natriurese. Como os
inibidores da neprilisina aumentam os
níveis de BNP, deve-se usar os níveis de
NTproBNP (que não são aumentados
pelo fármaco) para ajudar a diagnosticar
e tratar insuficiência cardíaca.
Na ICFEr, um grande ensaio clínico
randomizado e controlado (5 ) comparou
recentemente o sacubitril/valsartan com
o enalapril em pacientes com IC de
classes funcionais II a IV da NYHA (New
York Heart Association) (ver tabela
Classificação da insuficiência cardíaca
da NYHA ) Sacubitril/valsartan reduziu os
desfechos primários da mortalidade
cardiovascular combinada ou
hospitalizações por insuficiência
cardíaca; o número necessário para
tratar foi 21. Sacubitril/valsartan também
reduziu a mortalidade por todas as
causas. Assim, deve-se considerar
sacubitril/valsartan ARNI em todos os
pacientes com ICFEr estável,
particularmente aqueles com sintomas
de classes II ou III da NYHA em
tratamento clínico ideal orientada por
diretrizes e que apresentam níveis
elevados de peptídeo natriurético antes
de iniciar o tratamento. Evidências
recentes corroboram a transição precoce
dos pacientes da ECA/ BRA para RAIN,
mesmo no contexto hospitalar em que os
pacientes estáveis terão menos
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congestão pulmonar e podem ter menos
reinternações precoces.
Existem 3 dosagens de
sacubitril/valsartan: 24/26 mg, 49/51 mg e
97/103 mg, todas tomadas por via oral
duas vezes/dia. A dose inicial é 49/51 mg
por via oral duas vezes ao dia para
pacientes que já estavam em uso de um
inibidor da ECA ou um BRA, e 24/26 mg
para pacientes que estavam em uso de
uma dose baixa de um inibidor da ECA
ou um BRA (p. ex., ≤ 10 mg de enalapril
por dia) ou naqueles pacientes que
nunca usaram inibidores da ECA/ BRA
ou que têm pressão arterial
baixa/limítrofe. Deve-se descontinuar os
inibidores da ECA 36 h antes do início do
sacubitril/valsartan. Pacientes
previamente tomando um BRA podem
simplesmente alternar para
sacubitril/valsartan sem um período de
descanso.
Complicações associadas ao uso de
RAIN incluem hipotensão,
hiperpotassemia , insuficiência renal e
angioedema . Associa-se o sacubitril ao
valsartan (um BRA) devido ao aumento
do risco de angioedema com o uso
apenas de sacubitril ou em combinação
com um inibidor da ECA. Por esse razão,
a terapia combinada com IECA/RAIN é
absolutamente contraindicada.
Na ICFEp, um estudo de fase 2 mostrou
que valsartan/sacubitril e ARNI reduziram
os níveis de NTproBNP em 12 semanas e
o volume atrial esquerdo em 36
semanas. O recém-concluído estudo
PARAGON HF, realizado em uma
população estável de pacientes com
ICFEp, demonstrou redução não
significativa da quantidade de mortes e
hospitalização (6, 7 ). Entretanto, pode
ter havido taxas mais baixas de
hospitalização — estudos adicionais são
necessários.
Betabloqueadores
Em pacientes com ICFEr,
betabloqueadores, a menos que
contraindicados (por asma, bloqueio
atrioventricular de 2º ou 3º grau ou
intolerância significativa anterior), são
cruciais para o tratamento e um
acréscimo importante aos inibidores da
ECA nesses pacientes. Na ICFEr, é
melhor iniciar os betabloqueadores
quando o paciente não tem nenhuma
evidência de congestão pulmonar.
Betabloqueadores específicos como
carvedilol e metoprolol succinato
(metoprolol de longa duração) melhoram
a FEVE, a sobrevida e outros resultados
cardiovasculares importantes em
pacientes com ICFEr crônica, incluindo
aqueles com sintomas graves.
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Em pacientes com ICFEp,
betabloqueadores não foram
adequadamente testados em ensaios
clínicos, mas grandes registros
mostraram que o uso de betabloqueador
está associado a melhores resultados na
ICFEp, apesar da prevalência
relativamente alta de incompetência
cronotrópica na ICFEp.
A dose inicial deve ser baixa (um quarto
da dose ideal diária) e, em seguida,
aumentada gradualmente no decorrer de
8 semanas, se tolerada. Os efeitos
inotrópicos negativos agudos do
betabloqueio podem inicialmente causar
depressão cardíaca e retenção de
líquidos. Em tais casos justificam-se não
só o aumento temporário da dose de
diurético, mas um aumento mais lento e
gradual do escalonamento da dose de
betabloqueador. A tolerância pode
melhorar com o tempo, e deve-se envidar
esforços para alcançar as doses-alvo. As
doses por via oral alvo comuns são
carvedilol, 25 mg duas vezes ao dia (50
mg duas vezes ao dia, para pacientes ≥
85 kg), bisoprolol, 10 mg, uma vez ao dia,
metoprolol, 50 a 75 mg duas vezes ao dia
(tartarato) ou 200 mg, uma vez ao dia
(succinato de liberação prolongada).
Carvedilol, um betabloqueador não
seletivo de 3ª geração, também é um
vasodilatador com efeitos
alfabloqueadores e antioxidantes; é o
betabloqueador preferido e mais
amplamente estudado, mas é mais caro
em muitos países. Alguns
betabloqueadores (p. ex., bucindolol e
xamoterol) não parecem ser benéficos e
podem ser perigosos.
Durante uma grave descompensação
aguda, os betabloqueadores não devem
ser iniciados até que os pacientes
estejam estáveis e haja pouca evidência
de retenção de líquido. Para pacientes
com ICFEr com agudização da IC que já
estão tomando um betabloqueador, não
se deve diminuir ou suspender a dose, a
menos que absolutamente necessário.
Frequentemente, pode-se manter a dose
de betabloqueador em pacientes com
agudização de insuficiência cardíaca se
a dose de diurético for temporariamente
aumentada.
Na ICFEr após o tratamento inicial, a
frequência cardíaca e o consumo
miocárdico de oxigênio diminuem, o
volume de ejeção e a pressão de
enchimento não se alteram. Com a
frequência cardíaca mais baixa, a função
diastólica melhora. O enchimento
ventricular retorna a um padrão mais
normal (aumentando na protodiástole), o
que parece menos restritivo. A melhora
da função miocárdica é mensurável em
muitos pacientes após 6 a 12 meses,
mas pode demorar mais; a fração de
ejeção e o débito cardíaco aumentam e a
pressão de enchimento do VE diminui. A
capacidade de esforço melhora.
Digoxina
A digoxina inibe a bomba de
sódio-potássio (Na+, K+ -ATPase).
Consequentemente, causa fraco
inotropismo positivo, reduz a atividade
simpática, bloqueia o nó AV (diminuindo
a frequência ventricular na fibrilação
atrial ou prolongando o intervalo PR em
ritmo sinusal), reduz a vasoconstrição e
melhora o fluxo sanguíneo renal.
Digoxina é excretada pelos rins; sua
meia-vida de eliminação é de 36 a 40 h
em pacientes com função renal normal.
Digoxina não traz benefícios para a
sobrevida, porém, quando usada com
diuréticos e inibidores da ECA, pode
auxiliar no controle dos sintomas,
reduzindo a probabilidade de internação
em pacientes com ICFEr. Mas por causa
da disponibilidade de um grande número
de tratamentos para ICFEr baseados em
evidências, o uso de digoxina caiu
significativamente e reserva-se para
pacientes com sintomas significativos,
apesar do tratamento ideal com outros
fármacos que diminuem a mortalidade.
Não se deve usar digoxina na ICFEp, a
menos que esteja sendo usada para
controlar a frequência cardíaca na
fibrilação atrial concomitante ou para
aumentar a função ventrículo direito em
pacientes com insuficiência ventrículo
direito. A digoxina é mais eficaz em
pacientes com grandes volumes
diastólicos finais do VE e uma 3ª bulha
cardíaca (B3). A retirada abrupta da
digoxina pode aumentar o número de
hospitalizações e piorar os sintomas.
Nos pacientes com função renal normal,
a digoxina (0,125 a 0,25 mg por via oral
uma vez ao dia, dependendo de idade,
sexo e dimensões corporais) atinge a
digitalização completa em torno de 1
semana (5 meias-vidas). Pode-se obter
digitalização mais rápida com digoxina,
0,5 mg, IV durante 15 minutos, seguida
de 0,25 mg, após 8 e 16 h, ou com 0,5 mg
por via oral seguida de 0,25 mg, após 8,
16 e 24 h. Os padrões de prescrição
variam amplamente de acordo com os
médicos e países, mas geralmente
utilizam-se doses mais baixas do aquelas
usadas no passado, e um nível mínimo
de digoxina (8 a 12 horas pós-dose) de
0,8 a 1,2 ng/mL (1 a 1,5 nmol/L) é
preferível. Além disso, diferentemente do
tratamento da fibrilação atrial,
normalmente há poucas razões para
digitalizar rapidamente (carga de
digoxina) pacientescom insuficiência
cardíaca. Assim, simplesmente iniciar a
digoxina a 0,125 mg por via oral uma vez
ao dia (em pacientes com função renal
normal) ou digoxina a 0,125 mg por via
oral toda segunda, quarta e sexta-feira
(em pacientes com função renal anormal)
é suficiente em pacientes com
insuficiência cardíaca.
A toxicidade da digoxina é uma
preocupação, especialmente em
pacientes com disfunção renal e, talvez,
em mulheres. Esses pacientes podem
exigir uma dose oral mais baixa, assim
como pacientes idosos, pacientes com
baixa massa corporal magra e pacientes
também tomando amiodarona. A
digoxina tem uma janela terapêutica
estreita. Os efeitos tóxicos mais
importantes são arritmias que põem a
vida em risco (p. ex., fibrilação
ventricular , taquicardia ventricular e
bloqueio AV completo). Taquicardia
ventricular bidirecional, taquicardia
juncional não paroxística na vigência de
fibrilação atrial e hiperpotassemia são
sinais graves de intoxicação digitálica.
Podem ocorrer náuseas, vômito,
anorexia, diarreia, confusão, ambliopia e,
raramente, xeroftalmia. Se houver
hipopotassemia ou hipomagnesemia
(geralmente decorrente do uso de
diurético), doses e níveis séricos mais
baixos podem desencadear intoxicação.
Deve-se monitorar os níveis de
eletrólitos em pacientes que estão
tomando diuréticos e digoxina, de
maneira que, se possível, essas
alterações sejam prevenidas; diuréticos
poupadores de potássio podem ajudar.
Quando ocorre toxicidade por digoxina,
deve-se interromper o fármaco; deve-se
corrigir anormalidades eletrolíticas (IV se
as anormalidades são graves e a
toxicidade é aguda). Pacientes com
intoxicação grave devem ser internados
em unidade de observação e deve-se
administrar Fab antidigoxina (fragmentos
de anticorpos antidigoxina ovinos), se
houver arritmias ou se a ingestão
significativamente excessiva for
acompanhada de potássio sérico > 5
mEq/L (> 5 mmol/L). Fab antidigoxina
também é útil para tratar intoxicação
glicosídica decorrente da ingestão de
plantas. A dose está baseada no nível
sérico estável de digoxina ou na
quantidade total ingerida. Tratam-se as
arritmias ventriculares com lidocaína ou
fenitoína. O bloqueio AV com baixa
frequência ventricular pode exigir
marca-passo transvenoso temporário. O
isoproterenol está contraindicado, pois
aumenta o risco de arritmia ventricular.
Diuréticos
Prescrevem-se diuréticos para todos os
pacientes com insuficiência cardíaca
(independentemente da fração de ejeção
basal) que têm sobrecarga de volume
atual ou anterior; ajusta-se a dose para a
menor dose possível que estabilize o
peso e alivie os sintomas.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/fibrila%C3%A7%C3%A3o-ventricular-fv
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/fibrila%C3%A7%C3%A3o-ventricular-fv
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/taquicardia-ventricular-tv
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/bloqueio-atrioventricular
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-eletrol%C3%ADticos/hipopotassemia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-eletrol%C3%ADticos/hipomagnesemia
Deve-se usar inicialmente diuréticos de
alça para controlar a sobrecarga de
volume, mas deve-se reduzir sua dose
quando possível em favor de
antagonistas da aldosterona .
Diuréticos de alça comumente usados
incluem furosemida, bumetanida e
torsemida. A dose inicial desses
fármacos depende do fato de o paciente
já ter recebido diuréticos de alça. Doses
iniciais comuns são: furosemida, 20 a 40
mg por via oral 1 ou duas vezes ao dia;
bumetanida, 0,5 a 1,0 mg por via oral
uma vez ao dia; e torsemide, 10 a 20 mg
por via oral uma vez ao dia. Se
necessário, pode-se titular os diuréticos
de alça até as seguintes doses:
furosemida, 120 mg por via oral duas
vezes ao dia; bumetanida, 2 mg por via
oral duas vezes ao dia; e torsemida 40
mg por via oral duas vezes ao dia com
base na resposta e na função renal.
Bumetanida e a torsemida têm melhor
biodisponibilidade do que a furosemida.
Se houver alternância entre diferentes
diuréticos de alça, os pacientes devem
receber doses equivalentes. Furosemida
40 mg é equivalente a 1 mg de
bumetanida e ambas as doses equivalem
a 20 mg de torsemida.
Em casos refratários, pode-se usar
diuréticos de alça IV ou metolazona 2,5 a
10 mg por via oral para um efeito aditivo.
Infusão de furosemida IV (5 a 10
mg/hora) ou outros diuréticos de alça
pode ser útil em pacientes selecionados
com edema grave. Deve-se administrar
uma dose em bolus do diurético de alça
antes de iniciar uma infusão IV e antes
de cada aumento na taxa de infusão.
Os diuréticos de alça (particularmente
quando usados com metolazona) podem
provocar hipovolemia com hipotensão,
hiponatremia, hipomagnesemia e
hipopotassemia grave. Em geral, a dose
de diurético exigida de maneira aguda
pode ser gradualmente reduzida; o alvo é
a dose mais baixa possível que mantém
o peso estável e controla os sintomas.
Quando a insuficiência cardíaca melhora,
o diurético pode ser interrompido se
outros fármacos melhoram a função
cardíaca e aliviam os sintomas da IC. O
uso de doses maiores que as
necessárias de diuréticos reduz o DC,
prejudica a função renal, provoca
hipopotassemia, e aumenta a
mortalidade. Os eletrólitos séricos e
função renal são monitorados,
inicialmente todos os dias (quando os
diuréticos são administrados IV) e
subsequentemente, conforme
necessário, em particular após um
aumento da dose.
Deve-se acrescentar um antagonista da
aldosterona, espironolactona ou
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/f%C3%A1rmacos-para-insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca#v46183648_pt
eplerenona no início para compensar o
efeito da perda de potássio com doses
elevadas dos diuréticos de alça. É
possível provocar hiperpotassemia,
especialmente quando também se
utilizam inibidores da ECA ou
bloqueadores dos receptores da
angiotensina II, de modo que ainda é
necessário monitorar os eletrólitos,
especialmente durante uma doença que
causa desidratação e pode causar
disfunção renal. Esses fármacos podem
ser especialmente benéficos na
insuficiência ventricular direita crônica,
em que o congestionamento hepático
resulta em níveis elevados de
aldosterona à medida que seu
metabolismo é reduzido. Para reduzir o
risco de hiperpotassemia, geralmente
deve-se administrar os antagonistas da
aldosterona apenas para pacientes cujo
nível de potássio é < 5,0 mEq/L (< 5
mmol/L), creatinina sérica < 2,5 mg/dL (<
221 micromol/L), e TFG > 30 mL/min/1,73
m2. Além disso, deve-se notar que a dose
equivalente de eplerenona é o dobro da
espironolactona (espironolactona 25 mg
= eplerenona 50 mg).
Normalmente não se usam diuréticos
tiazídicos isoladamente, a menos que
administrados como tratamento da
hipertensão; mas pode-se acrescentar
um diurético tiazídico a um diurético de
alça para diurese adicional e para reduzir
a dose do diurético de alça. Pode-se usar
hidroclorotiazida, metolazona e
clortalidona dessa maneira.
Se necessário, pacientes confiáveis são
orientados a tomar doses adicionais de
diuréticos, quando houver aumento de
peso ou edema periférico. Se o ganho de
peso persistir, devem procurar atenção
médica imediatamente.
Antagonistas do receptor de
vasopressina (hormônio antidiurético)
não são frequentemente utilizados,
embora possam se úteis nos casos de
hiponatremia refratária grave em
pacientes com insuficiência cardíaca.
Inibidores do nó sinoatrial
Há uma correntepara dentro de
sódio/potássio que passa por um
determinado canal fechado (canal
estranho ou em forma de "f") nas células
do nó sinoatrial (marca-passo cardíaco)
localizadas no átrio posterior direito.
Essa corrente é às vezes chamada
corrente interna estranha (If). A inibição
dessa corrente prolonga o tempo
necessário para alcançar a
despolarização espontânea crítica das
células marcapasso e, assim, reduz a
frequência cardíaca.
A ivabradina é um bloqueador do canal If
que atua no nó sinoatrial diminuindo a
frequência cardíaca. Como os receptores
estão presentes apenas nas células
marca-passo do coração, esses
fármacos não têm outros efeitos
cardíacos (i.e., não afetam diretamente a
contratilidade) e não são úteis para o
tratamento de pacientes que não estão
no ritmo sinusal. Atualmente, ivabradina
está aprovado para uso em pacientes
com ICFER que têm insuficiência
cardíaca sintomática, ritmo sinusal
normal e frequência cardíaca > 70 bpm,
apesar da terapia medicamentosa
direcionada por diretrizes (que deve
incluir betabloqueadores). Em geral,
pacientes que podem se beneficiar da
ivabradina são aqueles com ICFEr e
sintomas da classe II ou classe III da
NYHA (ver tabela Classificação da
insuficiência cardíaca da NYHA ) e
frequência cardíaca > 70 bpm em uso de
dose alvo de betabloqueador ou aqueles
que não são capazes de tolerar um
aumento adicional na dose do
betabloqueador.
A dose inicial de ivabradina é 2,5 a 5 mg
por via oral, duas vezes ao dia, titulada
em intervalos de 2 semanas até uma
frequência cardíaca de 50 a 60
batimentos/minuto; a dose máxima é 7,5
mg, duas vezes ao dia.
Atualmente, a ivabradina é o único
fármaco dessa classe.
Inibidores do co-transportador
de sódio-glicose 2 (SGLT2i)
Utilizam-se inibidores de SGLT2 no
tratamento do diabetes para bloquear a
reabsorção de glicose, causando assim
glicosúria e redução da glicemia.
Também podem ter efeitos sobre o
miocárdio e a vasculatura. Esses
fármacos mostraram anteriormente
prevenir o início da insuficiência
cardíaca em pacientes com diabetes tipo
2. Recentemente, um membro dessa
classe, dapagliflozina, mostrou melhorar
os sintomas e a qualidade de vida e
diminuir a hospitalização e a mortalidade
em pacientes com ICFEr, quando
adicionado ao tratamento padrão em
pacientes com níveis elevados de
peptídeo natriurético; o benefício foi
semelhante em pacientes com e sem
diabetes.
Administra-se dapagliflozina por via oral,
10 mg, uma vez ao dia. Com o
tratamento, há uma redução leve (10 a
15%) na taxa de filtração glomerular
estimada (TFGe) que não progride,
glicosúria e uma pequena redução do
peso corporal. Os riscos são infecção
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic#v936087_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic#v936087_pt
fúngica genital e, em pacientes com
diabetes, risco muito pequeno de
hipoglicemia e cetoacidose diabética. Em
geral, esses fármacos não são indicados
para pacientes com diabetes tipo I,
hipotensão arterial, baixa TFGe (< 30
mL/min/1,73 m2) ou piora rápida da
função renal.
Outros inibidores da SGLT2 (p. ex.,
canagliflozina, empagliflozina,
ertugliflozina) não foram estudados
diretamente na IC, mas a análise
secundária dos estudos sobre diabetes
sugere que também podem ser
benéficos.
Vasodilatadores
A hidralazina associada ao dinitrato de
isossorbida pode auxiliar pacientes
verdadeiramente intolerantes aos
inibidores da ECA ou bloqueadores dos
receptores da angiotensina II (em geral,
em virtude de disfunção renal
significativa), embora o benefício a longo
prazo dessa combinação seja limitado.
Nos pacientes negros, quando
acrescentada ao tratamento
convencional, essa combinação mostrou
reduzir as taxas de mortalidade e
hospitalização e melhorar a qualidade de
vida. Como os vasodilatadores, esses
fármacos melhoram a hemodinâmica,
reduzem a regurgitação valvar e
aumentam a capacidade de esforço, sem
provocar comprometimento renal
significativo.
Quando usada em vez do tratamento
com ECA/BRA, a hidralazina é iniciada a
25 mg por via oral 4 vezes ao dia e
aumentada a cada 3 a 5 dias para uma
dose total alvo de 300 mg/dia, embora
muitos pacientes não sejam capazes de
tolerar > 200 mg/dia em decorrência de
hipotensão. Inicia-se dinitrato de
isossorbida com 20 mg por via oral 3
vezes ao dia (com intervalo de 12 h, sem
nitrato), elevando-se a dose ideal de 40 a
50 mg 3 vezes ao dia. Não está
estabelecido se doses mais baixas
(geralmente utilizadas na prática clínica)
oferecem benefícios a longo prazo.
Geralmente, os vasodilatadores foram
substituídos pelos inibidores da ECA, os
quais são mais fáceis de serem
utilizados, geralmente são mais bem
tolerados e têm maior benefício
comprovado.
Quando adicionada à terapia com
ECA/BRA, o tratamento com
hidralazina-nitrato pode beneficiar um
pequeno subgrupo de pacientes negros
com ICFEr. Nesse caso, a dose inicial da
hidralazina é de 37,5 mg e do dinitrato de
isossorbida é de 20 mg por via oral, 3
vezes/dia, com a dose máxima de 75 mg
e 40 mg, 3 vezes/dia. Essas doses
também estão disponíveis como uma
dose fixa combinada.
Nitratos isolados podem aliviar os
sintomas da insuficiência cardíaca em
pacientes com ICFEr; pode-se ensinar os
pacientes a usar spray de nitroglicerina
sublingual conforme necessário para
dispneia aguda e um adesivo
transdérmico para dispneia noturna ou
por esforço. Na ICFEr, nitratos são
seguros, efetivos e bem tolerados e são
especialmente úteis em pacientes com
insuficiência cardíaca e angina . Os
efeitos colaterais incluem hipotensão e
cefaleia. O mononitrato de isossorbida
foi testado na ICFEp (8 ), em que mostrou
estar associado a um aumento dos
efeitos adversos (p. ex., cefaleia) e
atividade física reduzida. Assim, deve-se
evitar o uso rotineiro de nitratos de ação
prolongada na ICFEp.
Outros vasodilatadores como
bloqueadores de canais de cálcio não
são usados para tratar disfunção
sistólica VE. As di-hidropiridinas de curta
ação (p. ex., nifedipino) e as não
di-hidropiridinas (p. ex., diltiazem e
verapamil) são deletérias. Entretanto,
anlodipino e felodipino são mais bem
tolerados e podem ser úteis para os
portadores de insuficiência cardíaca
associada à hipertensão e à angina.
Ambos os fármacos podem provocar
edema periférico; raramente, o
anlodipino pode causar edema pulmonar
. O felodipino não deve ser tomado com
suco de toranja, que aumenta
significativamente os níveis plasmáticos
e os efeitos adversos pela inibição do
metabolismo do citocromo P450. Para
pacientes com ICFEp, podem-se usar
bloqueadores dos canais de cálcio
diidropiridínicos como a amlodipina, se
necessário, para tratar hipertensão ou
isquemia; não diidropiridínicos como
diltiazem ou verapamil para controlar a
frequência ventricular na fibrilação atrial
. Utiliza-se frequentemente verapamil
para tratar miocardiopatia hipertrófica .
Outros fármacos
Avaliaram-se vários fármacos
inotrópicos positivas na insuficiência
cardíaca, mas, com exceção da digoxina,
todas aumentam o risco de morte. Esses
fármacos podem ser agrupadas de
acordo com o modo de ação adrenérgico
( noradrenalina, adrenalina, dobutamina,
dopamina) ou não adrenérgico
(enoximone, milrinona, levosimendan
[sensibilizadores de cálcio]). As infusões
IV regulares em regime ambulatorial de
inotrópicos (p. ex., dobutamina)
aumentam a mortalidade e não são mais
recomendadas. Mas pode-se usar
infusões contínuas de inotrópicos como
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/angina-de-peito
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/f%C3%A1rmacos-para-insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca#v46183753_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/hipertens%C3%A3o/hipertens%C3%A3ohttps://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/edema-pulmonar
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/fibrila%C3%A7%C3%A3o-atrial-fa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/miocardiopatias/miocardiopatia-hipertr%C3%B3fica
dobutamina ou milrinona para fins
paliativos em pacientes não internados
com ICFEr grave.
Fármacos anticoagulantes podem ser
considerados em pacientes com
ventrículos muito dilatados e risco de
trombo mural.
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