Doença inflamatória pelvica

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Doença inflamatória pelvica
Inflamação do trato genital superior feminino e suas estrutures adjacentes. Pode apresentar-se como endometrite, salpingite, peritonite, ooforite ou abscesso tubo-ovariano (ATO); uma cervicite isolada não faz parte do diagnóstico de DIP.
É a doença infecciosa mais comum em mulheres de países subdesenvolvidos e quinta causa de hospitalização entre as mulheres. 
A DIP começa com cervicite e é seguida por mudança no microambiente cervicovaginal, o que leva à vaginose bacteriana e a ascensão de bactérias para o trato genital superior. A infecção é polimicrobiana sendo mais comum a incidência de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis e Neisseria gonorrhoea.
fisiopatologia 
Na época menstrual ou pós-menstrual imediata, há ascensão de agentes instalados no colo uterino e passagem pelo endométrio devido à modificação do muco cervical, ocasionando uma endometrite que é habitualmente fugaz. Alguns justificam que o fato de o sangue menstrual ser alcalino e poder propiciar um meio de cultura poderia facilitar tal processo. 
Na sequência, os microrganismos que fazem parte do meio ambiente vaginal também ascendem (com auxílio dos agentes da cervicite), via canalicular, instalando-se na tuba uterina (aqui inicia-se a formação do conteúdo purulento). Pelo fato do acúmulo ser maior no fundo de saco de Douglas, esse local apresenta-se com maior sensibilidade, desencadeando dispareunia e dor ao toque vaginal. 
À medida que aumenta a viscosidade desse conteúdo pode ocorrer a fusão das fímbrias tubárias, provocando um aprisionamento de pus dentro das tubas, denominado de piossalpinge. Com esse conteúdo aprisionado, ocorre a diminuição dos níveis de oxigênio e o aumento gradativo na proliferação dos anaeróbios em detrimento dos aeróbios. 
Esse conteúdo purulento pode propagar-se para os ovários, então, constituindo o abscesso tubo-ovariano (ATO), que também poderá sofrer um bloqueio peritoneal na forma de complexo tubo-ovariano. Essa estrutura poderá, posteriormente, autoesterilizar e formar uma massa multicística com conteúdo citrino estéril, denominado de hidrossalpinge, sequela do processo infeccioso e inflamatório. 
Fatores de risco 
· Já ter tido uma DIP anteriormente (1 em 4 mulheres voltam a ter um segundo episódio de DIP).
· Idade entre 15 e 25 anos.
· Vida sexual ativa.
· Múltiplos parceiros.
· Hábito de ter relações sexuais sem camisinha.
· Ter um parceiro infiel.
· Ter uma DST.
· Hábito de fazer ducha vaginal (a ducha empurra as bactérias para o interior da vagina).
· Ter colocado um DIU recentemente (o risco só é aumentado nas 3 primeiras semanas após a colocação do dispositivo).
apresentação clinica
DIP assintomática –. A clamídia está implicada nos casos de DIP assintomática e leva ao dano tubário e à infertilidade; por isso, a DIP deve ser tratada inclusive com baixa suspeita clínica.
DIP sintomática – Pacientes com DIP sintomática são mulheres sexualmente ativas e apresentam dor pélvica recente associada ou não à dispareunia, ao corrimento vaginal e ao sangramento pós-coital ou intermenstrual. Mulheres com casos mais graves de DIP apresentam febre, mal-estar, náuseas, vômitos, dor no hipocôndrio superior direito (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que ocorre em 5% dos casos).
Diagnostico: 
Na ausência de outro diagnóstico diferencial, o diagnóstico de DIP deve ser considerado em mulheres com dor pélvica recente (menos de 30 dias) que apresenta um ou mais dos seguintes critérios:
· Dor à mobilização do colo uterino;
· Dor uterina;
· Dor anexial.
Diagnostico clássico: dor abdominal importante, com retração da perna, ou o “sinal de Chandelier”. 
Outros achados clínicos e laboratoriais, como febre > 38,3 ºC, corrimento vaginal ou cervical mucopurulento, presença de vários leucócitos no exame direto a fresco da secreção vaginal, aumento da velocidade de sedimentação globular (VSG) ou da proteína C-reativa, ou exame positivo para gonococo ou clamídia por exame direto, aumentam a probabilidade de DIP, mas não são necessários para confirmar o diagnóstico.
Historia 
Dor que se intensificou nos últimos 30 dias, avaliar presença de fatores de risco para DST’s, como atividade sexual, novo parceiro sexual, história de manipulação uterina (p. ex., a colocação de DIU), histerossalpingografia ou histeroscopia nas últimas 3 semanas. Alem de: 
· Presença de disúria (infecção urinária);
· Sangramento uterino anormal (relacionado com problemas no início da gravidez, miomatose, adenomiose, endometriose);
· Se está grávida; a resposta verbal negativa não exclui esse diagnóstico;
· Dor epigástrica que migra para o quadrante inferior direito (suspeita de apendicite);
· Alterações do hábito intestinal (suspeita de gastrenterite);
· Uso de método anticoncepcional, para avaliar se pode haver corpo lúteo hemorrágico (presente nos métodos que não inibem a ovulação);
· Época do ciclo menstrual (considerar dor ovulatória – mittelschmerz);
· Dor lombar intensa em cólica que se irradia para a frente (considerar cálculo renal);
· Tosse e dor ventilatória (suspeita de pneumonia de base).
Exame físico 
Exame abdominal - – identificando local da dor, dor à contração abdominal (manobra de Carnett), presença de dor à descompressão ou rigidez de parede, presença de dor à punho-percussão lombar (suspeita de pielonefrite ou cálculo renal), ausculta pulmonar alterada (suspeita de pneumonia) e dor em região vesical (suspeita de infecção urinária) – pode ser feito para orientar o diagnóstico diferencial.
Além disso realizar exame especular para avaliar secreções e exame pélvico bimanual: avaliação da presença de dor à mobilização do útero e/ou da região anexial uni ou bilateralmente, de fundamental importância para o diagnóstico. Pode também ser verificado “preenchimento” ou algum tipo de endurecimento de uma ou ambas as tubas, massa pélvica sensível ou sensibilidade pélvica.
Diagnostico Laboratorial 
· Hemograma completo que possa sugerir presença de processo inflamatório (leucocitose e/ou bastonetose);
· Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário; 
· VHS e proteína C reativa;
· Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana;
· Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gonococo e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência;
· Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica.
· Ultrassonografia transvaginal (USTV): método de escolha para a avaliação inicial de dor pélvica, podendo mostrar imagem de: 
· Espessamento da parede tubária > 5 mm (100% sensibilidade);
· Septos incompletos intratubários;
· Sinal da roda dentada (corte transversal)
· Espessamento e líquido tubário;
· ATO.
· Tomografia computadorizada da pelve pode evidenciar alterações nos planos fásciais do assoalho pélvico, espessamento dos ligamentos uterossacros, inflamação tubária ou ovariana, coleção líquida anormal. 
· Ressonância Magnética pode mostrar: ATO, piossalpinge, líquido intratubário, aparência de policistose ovariana com líquido livre na pelve. A RM tem maior acurácia quando comprada com a USTV para o diagnóstico de DIP.
· Laparoscopia pode ser usada para confirmar o diagnóstico;
· Todas as mulheres que têm DIP aguda devem ser rastreadas para clamídia e gonococo e devem ser testadas para a infecção pelo HIV;
Tratamento
· Orientar medidas gerais como repouso e hidratação;
· Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa;
· Nos casos de DIP leve ou moderada, o tratamento oral ou parenteral parece apresentar eficácia semelhante. Indicações de internamento:
· Emergências cirúrgicas (por exemplo, apendicite) não podem ser excluídas;
· Presença deATO ou peritonite;
· HIV+ ou imunossuprimidas;
· Uso de DIU;
· Antibioticoterapia oral não tolerada ou não efetiva;
· Estado tóxico e grave de início;
· Gravidez.
Por ser uma DST, a solicitação de sorologias para sífilis, HIV, hepatite B e hepatite C são feitas rotineiramente. Homens que tiveram contato sexual, nos últimos 60 dias, com mulheres com diagnóstico de DIP devem ser avaliados, testados e tratados.
O seguimento está indicado entre 48 e 72 horas, uma vez que o diagnóstico de DIP é impreciso. Não havendo melhora do quadro clínico em até 72 horas, deve-se pensar em três possibilidades:
· Falta de cobertura antimicrobiana adequada;
· Presença de outra doença (p. ex., apendicite);
· Presença de ATO.
Nos casos de ATO, idealmente, devem fazer parte do esquema de antibióticos o metronidazol ou a clindamicina, sempre, iniciados em âmbito hospitalar endovenoso, com tempo mínimo de internamento de 24 horas. À medida que a paciente melhora e não apresenta quadro de temperatura elevada, o esquema pode ser trocado para VO, a clindamicina (450 mg VO 6/6h) ou o metronidazol (500mg VO 12/12h) para completar pelo menos 14 dias de tratamento juntamente com doxiciclina ou azitromicina. 
Na presença de ATO, sugere-se a continuação do tratamento após a alta, com azitromicina 500 mg/dia (ou doxiciclinia 100 mg cada 12/12h), associados ao metronidazol 500 mg cada 12/12 horas prologado por mais 3 semanas. 
Em todos os casos, em associação, o parceiro deverá receber 1 g de azitromicina em dose única.
Nos casos de abcessos, o procedimento de culdocentese (punção do fundo de saco de Douglas), também, pode ser realizado em determinadas ocasiões como auxiliar no diagnóstico. Após drenagem, existe melhora do quadro geral da paciente e redução do tempo de internamento com melhora da morbidade.
As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar.
Complicações
A incidência de oclusão tubária total aumenta com o número de episódios de DIP. Com um episódio de DIP, a incidência chega a 12%; com dois episódios, 38%; e com três episódios, 54%. As sequelas mais comuns em longo prazo são a dor pélvica crônica (cerca de 42% das pacientes), seguida por infertilidade (cerca de 15%) e gravidez ectópica (< 1%).