Diabetes

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Diabetes Mellitus
Epidemiologia 
Aparentemente tem fatores genéticos, ambientais e imunológicos importantes na patogênese aparecimento de complicações da mesma. Individuos com baixo peso ao nascer tem maiores chances de desenvolver diabetes tipo 2. 
Nos países em desenvolvimento a DM é mais comum em grupos jovens. 
MORTALIDADE: principal causa (junto com suas complicações) de morte precoce na maioria dos países, doença cardiovascular é a principal causa de óbito entre as pessoa com diabetes. 
Complicações e doenças associadas 
· Complicaçoes microvasculares/macrovasculares - retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial periférica. 
· Sist. Musculoesquelético, sist. Digestório, função cognitiva e saúde mental
· Cancer
· Amputação de membros inferiores – pé diabético. 
· Hipertensão arterial
· Tuberculose – além de ter maior chances em indivíduos com DM, a tuberculose pode piorar o controle glicêmico por induzir a tolerância a glicose. 
· Doenças endêmicas
· Hanseniase
Classificação 
Distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação (ou em ambos). 
DM tipo 1 
Doença autoimune, poligênica, decorrente da destruição de células B pancreáticas causando deficiência completa da produção de insulina. O achado de anticorpos do tipo 1A pode preceder a hiperglicemia. 
· Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição autoimune das células β comprovada por exames laboratoriais; Busca por anticorpos, como: anti-ilhotas (ICA) e anti-insulina (IAA), antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD) e para tirosinofosfatase IA-2 e IA-2b.
· Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática.
DM tipo 2
Normalmente acomete indivíduos a partir da 4ª década de vida. Tem forte herança familiar e relação com fatores ambientais. O desenvolvimento e a perpetuação da hiperglicemia ocorrem concomitantemente com hiperglucagonemia, resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina, aumento da produção hepática de glicose, disfunção incretínica, aumento de lipólise e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes, aumento da reabsorção renal de glicose e graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β pancreática. 
Na maioria das vezes assintomática e por isso e diagnosticada por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações de complicações. Com menor frequencia sintomática com poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado. 
Rastreamento de DM2: indivíduos com menos de 45, sugere-se em indivíduos com sobrepeso ou obesidade (IMC>25) se tiver mais um fator de risco: 
· Pré-diabetes;
· História familiar de DM (parente de primeiro grau);
· Raça/etnia de alto risco para DM (negros, hispânicos ou índios Pima);
· Mulheres com diagnóstico prévio de DMG;
· História de doença cardiovascular;
· Hipertensão arterial;
· HDL-c < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250 mg/dL;
· Síndrome de ovários policísticos;
· Sedentarismo;
· Acantose nigricans.
DM gestacional 
a gestação consiste em condição dabetogênica pois a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam insulina, com aumento compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células . O DMG é uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido os critérios diagnósticos de DM, é diagnosticado no segundo ou terceiro trimestre de gestação, pode ser transitório ou persistir após o parto. São fatores de risco: 
· Idade materna avançada: acima de 35 anos. 
· Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
· Deposição central excessiva de gordura corporal;
· História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;
· Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
· Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG;
· Síndrome de ovários policísticos;
· Baixa estatura (inferior a 1,5 m).
Outros tipos
· Monogênicos (MODY): diabetes familiar de herança autossômica dominante (presente em 3 gerações seguidas) causadora de defeitos na síntese e liberação de insulina. Possui 6 subtipos de genes diferentes. As principais formas de diferenciar da DM2 é: pacientes com MODY geralmente tem peso sem alteração, enquanto na DM2 geralmente tem sobrepeso; além disso, MODY geralmente aparece em crianças e adultos jovens.
· Diabetes neonatal;
· Secundário a endocrinopatias;
· Secundário a doenças do pâncreas exócrino;
· Secundário a infecções;
· Secundário a medicamentos
Diagnostico 
Pré-diabetes: valores glicêmicos estão acima dos valores de referencia mas ainda abaixo dos valões diagnósticos de DM. Além de estar associada a maior risco de desenvolver DM esta associada a maior risco de doença cardiovascular e complicações crônicas. 
Exames laboratoriais:
· Glicemia em jejum
· TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue em jejum para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral. Reforçar necessidade de dieta sem restriçao de carboidrato 3 dias antes ao exame. 
· Hemoglobina glicada (HbA1c) : oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação.
· Falsa elevação: IRC, hipertrigliceridemia, álcool, deficiência de ferro (anemia ferropriva), opióides e salicilatos. 
· Falsa diminuição: anemia hemolítica, hemorragia, gravidez, altas doses de vitamins C ou E, hemoglobinopatias.
OBS: quando há esse tipo de situação, o indicativo é utilizar a frutosamina (indicativo de média de 7 a 14 dias)
A confirmação de DM requer repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo o exame alterado em segunda amostra de sengue, em pacientes com ausência de sintomas. Os com sintomas de hiperglicemia devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum e não há necessidade de segunda dosagem. 
Os critérios diagnósticos: 
Alem de glicemia ao acaso maior que 200 em pacientes com sintomas de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica + glicemia de jejum maior que 126. 
Outros exames usados para o controle glicêmico 
· Glicemia pós prandial: Uma das grandes dificuldades é estabelecer valores de referência adequados para a glicemia pós-prandial. Por essa razão, a glicemia pós- -prandial não tem nenhum papel no diagnóstico do DM.
· Frutosamina: sinônimo de porteina glicada. A frutosamina vem sendo tradicionalmente utilizada como alternativa à HbA1c quando esta apresenta problemas metodológicos. 
· 1,5-anidroglucitol: Quando a glicemia é maior do que o limiar renal, a glicose inibe a reabsorção de 1,5-AG, portanto os níveis desse marcador são inversamente proporcionais aos da hiperglicemia.
· Albumina glicada: A variabilidade da albumina glicada correlaciona-se, em alguns estudos, com desfechos renais, por exemplo, mesmo em pacientes bem controlados. 
Diagnostico de DM gestacional 
Na primeira consulta de pré-natal, recomenda-se avaliar as mulheres quanto à presença de DM prévio, não diagnosticado e francamente manifesto. O diagnóstico de DM será feito se um dos testes a seguir apresentar-se alterado: 
· Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL; 
· Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose ≥ 200 mg/dL;* 
· HbA1c ≥ 6,5%; 
· Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL na presença de sintomas; 
· Confirmação será feita pela repetição dos exames alterados, na ausência de sintomas
Sugere-se que seja feita dosagem de glicemia de jejum em todas as mulheres na primeira consulta de pré-natal. 
Mulheres sem diagnóstico de DM, mas com glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL, devem receber diagnóstico de DMG.
Toda mulher com glicemia de jejum < 92 mg/dL inicial deve ser submetida a teste de sobrecarga oral com 75 g de glicose anidra entre 24 e 28 semanas de gestação, sendo o diagnósticode diabetes gestacional estabelecido quando no mínimo um dos valores a seguir encontrar-se alterado: 
· Glicemia em jejum ≥ 92 mg/dL; 
· Glicemia 1 hora após sobrecarga ≥ 180 mg/dL; 
· Glicemia 2 horas após sobrecarga ≥ 153 mg/dL.
Metas glicêmicas
HbA1c -------------------------------------------------------------- < 7%
Glicemia de jejum (GJ) ------------------------------------------- 90 a 130 mg/dL
Glicemia pré-prandial --------------------------------------------- 90 a 130 mg/dL
Glicemia pós-prandial de 2h ------------------------------------- <180 mg/dL
Hemoglobina glicada 
Exame padrão ouro para avaliar controle metabólico. A determinação da HbA1c possibilita estimar quão elevadas as glicemias estiveram nos últimos 3 a 4 meses. A porcentagem da hemoglobina que sofreu glicação será tanto maior quanto maior a concentração de glicose sanguínea. 
Para adultos, as recomendações de HbA1c variam de 6,5 a 7,0%, dependendo da sociedade científica, mas sempre é importante individualizar o tratamento. Podendo ser mais rígidas em pacientes que não tem histórico de alta frequência de hipoglicemia. Em outras situações clínicas, como insuficiência renal ou hepática, que predispõem ao aparecimento de hipoglicemia, o alvo glicêmico pode ser um pouco mais elevado do que o habitual. Uma redução mais rígidas desde o começo do tratamento mostra benefícios. 
Atualmente, o valor de HbA1c igual a 7% interpreta-se como correspondente a uma glicemia média estimada de 154 mg/dL, e não 163 mg/dL,. 
Recomenda-se que a HbA1c seja realizada a cada 3 a 4 meses em crianças e adolescentes, com no mínimo duas medidas anuais (D). Para adultos, com controles estáveis, sugerem-se duas medidas de HbA1c ao ano. 
Glicemia capilar diária 
É benéfica para evitar complicações agudas como cetoacidose e hipoglicemia e por permitis que o paciente entenda os determinantes da sua glicemia. 
É importante solicitar ao paciente que, 3 dias antes da consulta, intensifique as medidas capilares (4 a 6 vezes no dia), para que se obtenham mais dados, necessários à intervenção na conduta da insulina. 
O desvio-padrão avalia a variabilidade glicêmica, que, idealmente, deve ser inferior a 50 mg/dL ou de, no máximo, 1/3 da média das glicemias.
TIR: mostra quanto o paciente permaneceu com as glicemias entre 70 e 180. 
Monitorização continua de glicose
Realizada por um sensor posicionado no interstício que faz a leitura da glicose a cada 5 minutos. Muito útil em pacientes com hipoglicemia assintomática para evitar que este atinja o limia de hipoglicemia. O paciente deve sempre estar atento às setas de tendência, pois elas são mais instrutivas que os valores de glicemia identificados
Monitorização de cetonas na urina e no sangue 
Recomenda, principalmente para crianças e adolescentes usuários de bomba de insulina, a monitorização das cetonas, em especial com fitas para aferição capilar. Essa medida deve ser realizada toda vez que o paciente estiver doente e com hiperglicemias mantidas (≥ 250 mg/dL).
Metas glicêmicas para as gestantes: 
Pré gestacional: Recomenda-se HbA1c < 6,5% antes da concepção, visando a menor risco de anomalias congênitas
Gestacional: recomenda-se a monitorização da glicemia capilar quatro vezes ao dia: em jejum e após as três principais refeições. Observa-se os níveis glicêmicos na gestante são: jejum ≥ 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dL ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dL.
Resistencia a insulina 
Avaliação: 
1. Testes que interrompem a relação de feedback existente entre glicose plasmática e secreção pancreática de insulina. Exemplos: teste de clamp euglicêmico-hiperinsulinêmico e teste de supressão de insulina.
2. Testes que analisam o ciclo de feedback existente entre glicose plasmática e secreção pancreática de insulina com estímulos orais ou intravenosos, e no estado de jejum. Exemplos: teste de tolerância intravenosa à glicose com amostras frequentes, teste de tolerância à insulina, teste de tolerância oral à glicose, teste de refeição padrão e índices obtidos a partir de dosagens de jejum de insulina.
3. Marcadores de resitência à insulina que utilizam indicadores bioquímicos diferentes da dosagem laboratorial de insulina, indicadores antropométricos e clínicos
Medidas de resistência à insulina:
Teste de clamp euglicêmico-hiperinsulinêmico: padrão-ouro para avaliação da ação da insulina. Mantém-se a hiperinsulinemia e euglicemia e clampeia-se os níveis de glicose e insulina durante o procedimento.
Teste de tolerância oral à glicose: TTOG, teste simples, utilizado na prática clínica para o diagnóstico de intolerância à glicose e diabetes tipo 2. Após 8 a 12h de jejum são coletadas amostras de sangue antes e depois da ingestão oral, em 5 minutos, de uma solução contendo 75g de glicose diluída em 300 mL de água, as coletas de sangue são feitas em 0, 30, 60, 90 e 120 minutos. Fornece informações úteis sobre a tolerância à glicose e não à resistência insulínica (para isso utilizam-se certas fórmulas).
Índice HOMA-IR: avaliação da homeostase para resistência à insulina, se baseia na relação de feedback entre produção hepática de glicose e produção de insulina pelas células beta para a manutenção da homeostase glicêmica no estado de jejum. O seu cálculo requer a mensuração da glicemia e da insulinemia obtidas em uma mesma amostra de sangue, após jejum de 8-12h, a partir das fórmulas:
Índice QUICK: obtido no estado de jejum, pode ser calculado pela fórmula:
Índice TyG: se baseia no produto entre glicemia e trigliceridemia de jejum, obtidos na mesma amostra de sangue, calculados a partir da fórmula:
Fenótipo cintura hipertrigliceridêmica: circunferência da cintura e triglicérides aumentados, concomitantemente.
Marcadores de adiposidade central: a quantidade de tecido adiposo visceral acumulada na região abdominal apresenta relação direta com o grau de resistência à insulina.
Indicado tratamento farmacológico em pré-diabetes quando: 
1.	alto risco de DM2;
2.	história de DMG;
3.	IMC > 35 kg/m²
4.	idade < 60 anos (evitar um tratamento que pode ser muito prejudicial para o idoso);
5.	HbA1c > 6% e hiperglicemia progressiva.
Cirurgia bariátrica: tem demonstrado ótimos resultados para DM2. É indicada quando:
1. IMC > 40 kg/m²;
2. IMC >35 kg/m² com alguma comorbidade relacionada a obesidade.
Critérios para Síndrome Metabólica: 
Será diagnosticado com síndrome metabólica o paciente que apresentar dois dos seguintes critérios: 
· Obesidade abdominal (medida da circunferência): > 102 cm (homem); > 88 (mulher)
· Triglicerídeos: > 150 mg/dL
· HDL-c: < 40 mg/dL (homem); < 50 mg/dL (mulheres).
· Pressão arterial: > 130/85 mmHg
· Glicemia de jejum: > 110 mg/dL
Tratamento não farmacológico DM2
· Alimentação: o carboidrato é p macronutriente de maior preocupação no manejo glicêmico . além disso alimentação influencia diretamente no peso corporal e níveis pressóricos e lipídicos. 
· Atividade física: adequada para idade e capacidade física. 
· Importância de um atendimento integral de saúde.
Tratamento farmacológico da dm2
Fármacos que aumentam a secreção de insulina
· Sulfonilureias (cloropamida,glibenclamida, glicazida): age nas células beta, secretando insulina, como a insulina é anabólica causa ganho de peso e pode dar hipoglicemia; diminui de 1,5 a 2 % na HBA1C. Contraindicado em gestantes e insuficiência hepática. TEM NO SUS
· Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) tem menor tempo de ação cobrindo período pós prandial, os EA são hipoglicemia e ganho ponderal. Contraindicado na gravidez. 
Fármacos que não aumentam a secreção de insulina 
Normalmente usados no inicio da doença e em casos com manifestações leves ou ausentes EX: 
· Acarbose : inibidor da alfaglicosidase- diminui a velocidade de reabsorção intestinal, pode causar efeitos adversos gastrintestinais. Bom para reduzir variabilidade de glicose pos prandial, melhorar peril lipídico. Pouco usado
· metformina : BIGUANIDAS - diminui produção hepática além de ação sensibilizadora periférica mais discreta, pode dar intolerância GI e pode causar deficiência de B12 nesses pacientesque devem ser reavaliados/ não causa hipoglicemia, não altera o peso. O efeito adverso mais grave é acidose lática (Nunca dar para pacientes internados). A versão XP de liberação prolongada tem menos efeitos GI. 
· Contraindicado: Gravidez, insuficiência renal (TFG < 30 mL/min/1,73 m2 ), insuficiências hepática, cardíaca ou pulmonar e acidose grave. 
· Pioglitazona: tiazolidinediona ou glitazona - atua na resistência insulínica periférica em musculo, adipócito e hepatócito. EA são retenção hídrica, anemia, ganho ponderal, insuficiência cárdica e fraturas. Rara hipoglicemia e abaixa triglicérides. 
· Contraindicado: insuficiência cardíaca classes III e IV, insuficiência hepática e gravidez
Fármacos que aumentam a secreçao de insulina dependente de glicose e diminuem o glucagon 
· Inibidores da DPP 4 – Gliptina: age por aumento do nível de GLP-1, com aumento da síntese e da secreção de insulina, além da redução de glucagon. Os EA são possibilidade de pancreatite, aumento de internações e reação alérgica ( urticaria). Efeito neutro sobre o peso e rara hipoglicemia. 
· Análogo e mimético do GLP 1( Exenatida, liraglutida, lixisenatida, dulaglutida e semaglutida) : age por aumento dos níveis de GLP 1 retardando o esvaziamento gástrico e aumentando a saciedade. Os EA são efeitos GI, aumento da FC e possibilidade de pancreatite aguda. Reduz peso e PAS 
Os hormônios GLP 1 e GIP são liberados no intestino durante todo o dia e suas respostas aumentam em resposta aos alimentos. 
Agentes que promovem a glicosúria
· Inibidores de SGLT2 ( Dapagliflozina, empagliflozina, Canagliflozina): age pela inibição da reabsorção de glicose no túbulo proximal renal, promovendo assim a glicosúria. EA são infecção genital, poliúria, depleção de volume e possível hipotensão, pode levar a acidose diabética. Bom pois raramente da hipoglicemia, reduz o peso e PA
· Não deve ser usado em pacientes com disfunção renal moderada a grave. 
Insulinoterapia 
A frequência de uso da insulina no tratamento do DM2, seja em combinação com outros hipoglicemiantes, seja isoladamente, aumenta progressivamente à medida que se prolonga o tempo de doença. O DM2 é uma doença de característica progressiva, de modo que, com a evolução da afecção, é necessária a introdução de insulinoterapia. Pode entrar logo no inicio do diagnostico em casos de descompensação metabólica. Pode causar hipoglicemia e ganho de peso. 
· As insulinas NPH ( ação intermediaria)e regular (ação curta) são as mais comuns e utilizadas nas combinações
· Existem também os análogos de insulina:
· Ultrarrápidas: Aspart, Lispro e Glulisina. São aplicados de 15 a 20 minutos depois das refeições, criando picos rápidos e eficazes para diminuir a glicemia pós-prandial.
· Ação prolongada: Glargina (dose única diária, início de 10 U ou 0,2 U/Kg, com reajuste de 2 unidades a cada 3 dias). Detemir (duração de até 23 horas, pode exigir duas aplicações diárias). Degludeca (pode durar até > 42 horas, sendo aplicada uma vez ao dia). Essas insulinas são planas, não causando pico; atuam como insulinas basais.
· Insulina basal em tratamento combinado com outros agentes hipoglicemiantes (orais ou injetáveis): melhor método para iniciar a insulina, normalmente quando on paciente já ta tomando de 3 a 4 fármacos sem sucesso nas metas. A dose inicial de insulina usualmente é de 0,1 a 0,2 UI/kg/dia. Essa dose de insulina costuma ser prescrita à noite. Pode ser ser feito com NPH à noite, detemir à noite ou, ainda, glargina U100, glargina U300 ou degludeca de manhã ou à noite. 
· Insulina basal-plus com ou sem hipoglicemiantes orais: utilizada em pacientes com perda de função das células Beta. Podem ser mantidas as drogas orais menos os secretagogos. A escolha da refeição que receberá a dose prandial baseia- -se na respectiva amplitude da variação glicêmica, avaliada por automonitorização.
· O uso combinado de incretinomiméticos possibilita, além de redução significativa da HbA1c, redução moderada do peso corporal do paciente. 
· O uso de inibidores do SGLT2 quando adicionado a insulinoterapia reduz o nível de HbA1c, facilita o ganho de peso do paciente e pode reduzir a dose diária de insulina administrada
· Insulina basal-bolus: reposição completa das necessidades de insulina do paciente. Geralmente, é feito com uma dose de insulina de ação longa ou ultralonga mais três ou quatro doses de insulina de ação curta ou rápida por dia. Mais risco de ganho de peso e hipoglicemia. 
Tratamento em gestantes
· Tratamento medicamentoso: por não ultrapassar a placenta, o tratamento com insulina é o mais recomendado para DMG. O tratamento deve-se ser iniciado logo ao diagnóstico e, caso tenha DM prévia e está sobre uso de antihiperglicemiantes orais, o indicado é a suspensão destes e iniciar/manter apenas terapia com insulina.
complicações crônicas da DM
Risco cardiovascular 
Fatores de estratificação para pacientes com DM : 
· Idade > 49 anos para homens e > 56 anos para mulheres;
· Diabetes mellitus com duração superior a 10 anos;
· História familiar prematura de doença cardiovascular; (parentes de primeiro grau antes dos 55 anos para homens e antes dos 65 para mulheres. 
· Presença de síndrome metabólica (critérios da IDF – cintura + triglicérides/glicose/PA/HDL );
· Hipertensão arterial sistêmica tratada ou não tratada;
· Tabagismo atual: se tiver parado a mais de um ano não é critério. 
· Taxa de filtração glomerular estimada < 60 mL/min;
· Albuminúria > 30 mg/g de creatinina;
· Neuropatia autonômica cardiovascular: definido pela FC e pelo intervalo QT; 
· Retinopatia diabética.
Marcadores de aterosclerose subclínica: 
· Escore de cálcio coronário > 10 Agatston;
· Placa na carótida (espessura íntima-média > 1,5 mm);
· Angiotomografia de coronárias com presença de placa;
· Índice tornozelo-braquial < 0,9;
· Presença de aneurisma de aorta abdominal.
Doença aterosclerótica clinica: 
· Síndrome coronariana aguda;
· Angina estável ou infarto agudo do miocárdio prévio;
· AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório;
· Insuficiência vascular periférica (úlcera isquêmica);
· Revascularização de qualquer artéria por aterosclerose: carótidas, coronárias, renais e de membros inferiores;
· Amputação não traumática de membros inferiores;
· Doença aterosclerótica grave com obstrução > 50% em qualquer artéria.
Perfil lipídico do paciente
Prefere -se o uso do não HDL- c do que do LDL-c para discriminação da hipertrigliceridemia. As metas de tratamento podem ser usadas em ambos, porem o não HDL-c é recomendado quando os níveis de TG estiverem acima de 300 mg/dL.
Pacientes de risco muito alto: a meta é LDL-c menor que 50 e/ou não HDL-c menor que 80 ( se os TG estiverem acima de 300). Se o paciente nunca usou estatinas, uma redução inicial acima de 50% é recomendada. Em pacientes que estão fora da meta, mas usam estatinas, o tratamento deve ser intensificado por meio de três diferentes estratégias: 1) aumento da dose; 2) troca da estatina por outra mais potente; ou 3) associação de ezetimiba. 
Pacientes de risco alto: é recomendado reduzir o LDL-c para ≤ 70 mg/dL ou o não HDL-c para ≤ 100 mg/dL. Para pacientes que não usam estatina, é indicada uma redução ≥ 50% do LDL-c ou do não HDL-c
Risco intermediario ou baixo: é recomendado reduzir o LDL-c para ≤ 100 mg/dL ou o não HDL-c para ≤ 130 mg/dL.. Para pacientes que não usam estatina espera0se uma reduçao de 30 a 50% do LDL-c ou do não HDL-c. Para baixo risco com valores acima pode ser usado apenas MEV, se não chegar em resultados esperados em 3 meses intensificar, se alcançar mantem e verifica perfil lipidico a cada 6 meses. 
Uso de estatinas em situações especiais: 
· Pacientes com DM e taxa de filtração glomerular < 60 mL/min devem ser considerados de risco alto e abordados como tal. Porem não é recomendado iniciar terapia com estatinas em pacientes com DM2 em tratamento dialítico. Em pacientes com DM e insuficiência renal crônica que iniciam diálise em uso de estatina, a suspensão da estatina não é recomendada. 
· Em pacientes que não estejam em diálise:sinvastatina/ ezetimiba na dose de 20/10 mg/dia; 
· Em pacientes que estejam em diálise: atorvastatina na dose de 20 mg/dia, rosuvastatina na dose de 10 mg/dia e sinvastatina/ezetimiba na dose de 20/10 mg/dia
· Não é recomendado iniciar terapia com estatina em pacientes com DM e IC de classes funcionais III e IV.
· Em pacientes com DM e hipertrigliceridemia leve a moderada (TG < 400 mg/dL), a combinação de estatina e fibrato não é recomendada para reduzir o risco cardiovascular. 
· Em pacientes com DM e em uso de estatina, com TG > 204 mg/dL e HDL-c < 34 mg/dL, a adição de um fibrato para reduzir risco cardiovascular pode ser considerada. 
Hipertensão arterial sistemica
A avaliação da repercussão sobre órgãos-alvo e da presença de causas secundárias de HAS deve ser a mesma para pacientes com ou sem DM. Na avaliação inicial, devem ser solicitados dosagem de eletrólitos (incluindo potássio, bicarbonato e cálcio), perfil lipídico e creatinina para estimar a taxa de filtração glomerular (TFG), EQU para avaliar sedimento, eletrocardiograma (ECG) de repouso e fundo de olho. 
 Quando suspeitar de hipertensão secundária:
· HAS de difícil controle; 
· Piora rápida do controle pressórico em pacientes com HAS estável anteriormente;
· Piora da função renal após o início de inibidores da enzima conversora de angiotensina; 
· Início antes dos 30 anos de idade em pacientes de baixo risco; 
· Início antes da puberdade; 
· HAS maligna ou acelerada; 
· HAS associada a hipocalemia ou alcalose metabólica.
O alvo de pressão varia porem é majoritariamente <130/80mmHg, desde que seja atingido com segurança se não pode considerar 140/80mmHg. 
Tratamento: 
· Pacientes com albuminúria e/ou proteinúria: indicado o uso de b-SRAA; 
· Pacientes com cardiopatia isquêmica: indicado o uso de betabloqueadores; 
· Pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2 : indicado o uso de diuréticos de alça.
Avaliar necessidade de adicionar medicameto se não tiver abaixo do alvo. Em caso de 3 drogas sem sucesso associar betabloqueador, vasodilatadores periféricos ou centrais ou espironolactona. 
Prevenção de eventos cardiovasculares e outras complicações
· Pacientes com diabetes sem DACL não devem receber terapia antiplaquetária para prevenção primária de eventos cardiovasculares. 
· Recomenda-se por pelo menos 1 ano a dupla terapia com AAS e inibidores do ADP plaquetário em pacientes de alto risco após síndrome coronariana aguda. 
Doença renal do diabetes mellitus
O rastreamento da DRD deve ser iniciado logo ao diagnóstico de DM nos pacientes com DM2 e após 5 anos do início nos casos de DM1. Iniciado preferencialmente pela medida de albumina em amostra isolada de urina. Todo teste de albuminúria anormal deve ser confirmado em duas de três amostras coletadas em um intervalo de 3 a 6 meses. O aumento da EUA ou a redução da TFG em pacientes com DM podem ser causados por outra doença renal não relacionada com o DM ( avaliar inicio da albuminuria, diabetes com duração menor que 5 anos, inicio abrupto da proteinúria e rapidamente progressiva, alterações no sedimento urinário, ausência de retinopatia)
Tratamento: 
OBS: principalmente controle pressórico e fármacos no SRAA. 
Anemia associada DRD: O mecanismo principal, tal qual em doença renal de outra natureza, é a deficiência na produção renal de eritropoetina (EPO), bem como, em fases mais iniciais da DRD, o déficit de ferro. IECA e BRA podem piorar a anemia. O diagnóstico de anemia é firmado quando a hemoglobina (Hb) é < 13 g/dL em homens e < 12 g/dL em mulheres. . Em pacientes pré-dialíticos com Hb < 10 g/dL, o uso de EPO pode ser indicado para melhorar sintomas relacionados com a anemia (fadiga e falta de resistência) e para reduzir riscos de disfunção cardíaca associada à anemia, desde que sejam ponderados os riscos envolvidos com essa terapia (por exemplo, AVC e HAS). Suplementar ferro antes de EPO em casos de deficiencia. 
Vitamina D: relacionada com mortalidade cardiovascular e risco aumentado de doenças cardiovasculares, infecções, disfunção renal e diabetes.
Retinopatia Diabética (RD)
Alterações microvasculares progressivas da retina – Má perfusão em algumas áreas – Maior permeabilidade vascular com exsudação para a retina – Proliferação de neovasos retinianos – importante perda visual ou cegueira. Prevalência no DM 1:
· 25% em 5 anos
· 60% em 10 anos 
· 80% em 15 anos 
· 100% em 20 anos 
Prevalência no DM 2:
· 60% em 20 anos 
*O controle glicêmico adequado tem impactos positivos na RD. 
1º evento no desenvolvimento da RD é a perda dos pericitos (células de suporte do endotélio), deixando o endotélio mais frágil, levando a abaulamentos como microaneurismas retinianos – Espessamento da membrana basal do endotélio, com consequente redução do fluxo sanguíneo para a retina – Aumento da permeabilidade com extravasamento de proteínas e conteúdo lipídico na retina, formando exsudatos duros ou extravasamento sanguíneo – Esses extravasamentos podem causar edema, se atingir a mácula há perda grande da visão, se atingir a fóvea a perda pode ser moderada – O tecido isquêmico da retina promove síntese de fatores de crescimento e fatores angiogênicos, formando novos vasos e fibrose que comprometem o sistema de drenagem culminando em glaucoma – Quando rompidos os neovasos a hemorragia pode causar amaurose completa ou deslocamento de retina. 
*O edema macular é muito grave, podendo ocorrer em qualquer um dos estágios de retinopatia diabética (leve, moderada, grave e proliferativa). 
Como avaliar, rastrear e diagnosticar a RD
· DM tipo 1 – Após 5 anos de diagnóstico ou na puberdade, e depois anualmente
· DM tipo 2 – Ao diagnóstico, e depois anualmente 
· Pacientes diabéticos que entram na puberdade ou que engravidam devem ser imediatamente rastreados para RD, assim como pacientes com diabetes gestacional, exceto aquelas com diabetes pré-gestacional que engravidam. 
O rastreamento deve ser feito anualmente por meio do exame de fundo de olho ou exame de imagem de retina. É importante que haja um planejamento gestacional com exames 1 ano antes da gestação para que seja avaliado o risco e o tratamento local, se necessário. Deve-se então repetir o exame no primeiro trimestre de gestação. 
Tratamento 
Oftalmológico:
· Fotocoagulação – Indicado a todos os pacientes com edema macular e retinopatia diabéticas proliferativas e não proliferativa grave. 
· Vitrectomia – Indicada em casos de hemorragia vítrea, descolamento de retina ou neovascularização muito intensa que não responde a fotocoagulação. 
São os mais utilizados 
Clínico:
· Controle glicêmico intensivo, Controle pressórico rigoroso, controle lipídico, cessação do tabagismo, tratamento de anemia, se existente e tratamento da nefropatia e da proteinúria. 
Neuropatia periférica 
Pode acometer nervos somáticos ou autonômicos, únicos ou múltiplos, manifestando-se de formas variadas. A prevalência varia muito, podendo estar presente em cerca de 45% dos pacientes após 25 anos de doença tanto na DM1 quanto na DM2. 
Causadora de grande mortalidade (⬆25-50% em 5-10 anos) e morbidade, com impacto direto na qualidade de vida Dor, parestesias, disestesias, feridas e deformidades, maior incidência de quedas, infecções e amputações. 
· Fatores de risco para neuropatia Tabagismo, LDL elevado, doença cardiovascular, retinopatia diabética proliferativa, mal controle glicêmico e predisposição genética. 
· Neuropatia subclínica Testes já mostram a neuropatia, mas o paciente ainda não apresenta queixas clínicas. ENMG – Reduzida velocidade de condução, amplitude reduzida de impulso no nervo periférico / Alteração na avaliação clínica de sensibilidade vibratória, tátil, térmica e proprioceptiva. O diagnóstico é confirmado por biopsia cutânea para avaliar densidade de fibras nervosas intra-epidérmicas. 
· Neuropatia clínica Há queixas clínicas. O subtipo mais comum são as neuropatias sensitivomotoras simétricas distais, outros subtipos são as mononeuropatias e neuropatias autonômicas. 
Características gerais das manifestações clínicas: 
· Neuropatias sensitivas e autonômicas– Início e progressão gradual com rara regressão clínica. 
· DM tipo 1 – Maior progressão após o diagnóstico com posterior desaceleração
· DM tipo 2 – Sinais e sintomas quando diagnosticada com maior evolução conforme o tempo de doença 
· Mononeuropatias, radiculopatias e neuropatias agudas dolorosas – Início abrupto com sinais e sintomas de curta duração, com resolução posterior completa. 
Polineuropatia Simétrica Distal
Forma mais comum e clássica – pode ser aguda (<6-12 meses – costuma surgir pós instituição da insulina como tratamento, acomete mais fibras finas, com sintomas intensos e auto-limitados de 6 meses a 1 ano) ou crônica (>12 meses, mais comum, inicio insidioso, progressivo, simétrico e ascendente, com piora noturna). 
· Fibras finas – Sintomatologia mais intensa, com dor, parestesia, queimação, hiperalgesia, alodinia, perda de sensação tátil, térmica e dolorosa, disautonomia com desidrose, pele ressecada, rachaduras e disfunções vasomotoras com reduzido fluxo sanguíneo e membros frios. 
· Firas grossas – Mais sinais do que sintoma. Sinais de fraqueza muscular, redução de sensibilidade vibratória, diminuição de propriocepção, ataxia e redução de reflexos, com alterações presentes na análise da ENMG – Riscos de queda 17x maior. 
Outros tipos menos comuns 
· Neuropatia focal – Evento agudo, súbito e mais presente na população idosa. Conseqüência de obstrução vascular da vasa nervorum, levando a isquemia do nervo com desmielinização focal aguda, levando a perda de força ou neuropatia dolorosa. Pode acometer nervos crânianos. Na maioria dos casos são autolimitados de 2-3 meses. Outro mecanismo pode ser por traumas locais repetitivos, que levam à compressão do nervo. Ex: “pé caído” por compressão do nervo fibular. 
· Neuropatia motora proximal – Inicio variável de gradual ou abrupto, afetando principalmente idosos. Dor e/ou fraqueza em quadril e fêmur proximal, seguidos por fraqueza próxima, com dificuldade para se levantar sem apoio (manobra de “Gower” positiva). Pode apresentar mioatrofia proximal de MMII, com fasciculações, geralmente de início unilateral podendo progredir bilateralmente (Amiotrofia diabética) – Descartar doenças estruturas da coluna.
· Neuropatia autonômica – Forte fator preditivo de doenças cardiovasculares. Pode atingir qualquer parte do corpo, sendo o primeiro o sist. Cardiovascular, sendo comum atingir também o sudomotor (hiperidrose), pupilar (Perda da mobilidade intrínseca da pupila – pupila de Argyll Robertson / Perda da midríase no escuro – perda acuidade visual noturna), gastrointestinal (esofagopatia, gastroparesia, enteropatia) e geniturinário (bexiga neurogênica, disfunção erétil, ejaculação retrógrada e disfunção sexual feminina). 
*Cuidado com hipoglicemia neuropática – diminuição da descarga adrenérgica associada a redução de glucagon e dos hormônios contrarregulatorios da diminuição da glicose.
Diagnóstico 
Diagnóstico de exclusão, visto que a diabetes cursa com outras doenças que podem apresentar um quadro neuropático semelhante, como a deficiência de vitamina B12 pelo uso de Metformina (50% dos casos é assintomática). Diagnóstico se da por pelo menos 2 alterações – Sinais, sintomas ou alterações de teste – E após exclusão de outras causas 
Anamnese detalhada + Exame Físico direcionado + ENMG + Biópsia de nervo ou pele superficial + Exclusão de outras causas (10% dos casos de neuropatia em diabéticos)
· Exame Físico – Sensibilidade tátil, Diapasão, discriminação de 2 pontos, sensibilidade térmica de frio e quente, sensibilidade dolorosa, propriocepção, reflexos tendinosos, sinal de Tinel. 
· Exclusão de outras causas – Dosar vitamina B12 e ácido fólico, dosagem de TSH para excluir tireoidopatias, sorologia para HIV e HBV e HCV, eletroforese de proteínas séricas, excluir neuropatia por uso de álcool e vasculites, porfiria, doença de Lyme, intoxicação por metais pesados, medicamentos (quimioterapia, terapia antirretroviral, isoniazida), amiloidose e história familiar. 
Rastreamento: 
DM tipo 1 – Após 5 anos de diagnóstico ou na puberdade, e depois anualmente 
DM tipo 2 – Ao diagnóstico, e depois anualmente 
*O rastreamento deve ser pela anamnese direcionada para a presença de sintomatologia típica + pelo menos 2 testes de rastreio (ex: sensibilidade tátil com monofilamento e diapasão). 
Manejo clínico 
Prioritariamente deve-se priorizar os controles dos níveis glicêmicos, lipídicos e pressóricos rigorosos, capazes de atenuar a progressão da clínica do paciente. 
· Inibidores da aldose redutase – Reduzem o estresse oxidativo intracelular Zopolrestate, Fidarestate 
· Ácido alfalipoico (tióctico) – Intermediário no ciclo de Krebs. Reduz as complicações microvasculares com a redução de espécies reativas de oxigênio – ROS e o estresse oxidativo Ác. Tióctico 
· Ativadores da transquetolase – Benfotiamina 
· Ác. Gamalinolênico – Precursor de um dos principais constituintes da membrana fosfolipídica neuronal Óleo prímula.
· Medicamentos sintomáticos para neuropatia dolorosa – Anticonvulsivantes (Pregabalina e Gabapentina), Tricíclicos (Amitriptilina) e antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (Duloxetina e Venlafaxina). 
· Outros – Capsaína tópica; Clonidina tópica (inibe estímulo simpático – diminui a transmissão da sensibilidade dolorosa); Bloqueia do nervo com lidocaína; eletroterapia; acupuntura. 
Pé diabético e Artropatia de Charcot 
*Tabagismo é um fator desencadeante. Alterações Biomecânicas – Limitação da mobilidade articular, deformidades, calosidades, proeminências ósseas e neuropatia de Charcot
Tríade para a formação de úlceras Insensibilidade, deformidade e trauma. 
A neuropatia periférica diabética é o fator permissivo inicial para desencadear o processo. 
· Úlcera neuropática – 60% dos casos. Ocorre em áreas de maior pressão, como o antepé e proeminências de cabeças dos metatarsos, costumam ser indolores e associadas a calosidades. Aspecto quente ,bem perfundido, pulsos amplos, vasos dorsais dilatados, pele seca, com rachaduras, fissuras e calosidades, hiperqueratose, edema, hiperemia e alterações articulares grave (pé de Charcot).
· Úlcera isquêmica – 10% dos casos. Localizam-se geralmente nas extremidades dos dedos ou nas laterais dos pés, dolorosas e associada a pele cianótica, unhas exsudativas, podendo apresentar tecido necrótico em quadro inicial. Aspecto frio, mal perfundido, pulsos diminuídos ou ausentes, pele fina e brilhante, cianose, rubor postural, palidez à elevação, unhas atrofiadas e ausência de pelos. Não possui calos e deformidades
· Úlceras neuroisquêmicas – 30% dos casos. São úlceras com características mistas, neuropáticas e isquêmicas. A clínica depende do processo predominante. 
Avaliação 
Tamanho; profundidade (quanto mais fundo maior a chance de osteomielite); localização (fisiopatologia); tempo de evolução (aguda ou crônica); presença de sinais e sintomas de infecção (podem estar mascarados por neuropatia e isquemia). 
Quadro infeccioso – Grau 1 ou ausente: sem sinais fisiológicos ou secreção / Grau 2 ou leve: Presença de dois ou mais sinais fisiológicos, com infecção limitada à pele ou tecido subcutâneo superficial e área de celulite periúlcera de até 2 cm / Grau 3 ou moderado: Acomete fáscia, músculos, tendões e osso, celulite com área superior a 2 cm, gangrena, linfangite ou abscesso / Grau 4 ou grave: Toxicidade sistêmica. 
Classificação – Classificação de úlceras em pé diabético de Meggit-Wagner ou C.U.P.D da Universidade do Texas. 
Exames – Hemograma; provas de atividade inflamatória; eletrólitos; função renal e radiografia / Em suspeitas de osteomielite: RM, cintilografias, cultura de fragmento para aeróbios e anaeróbios. 
Prevenção de úlceras 
Exame clínico anual dos pés – paciente com deformidades, úlceras prévias ou insensibilidade nos pés avaliar toda consulta. 
· Higienização da pele – enxugar todo o pé após a higienização – inspeção na procura de lesões – hidratação pelo menos uma vez pós banho, não passar em feridas e entre os dedos – cuidado com as unhas, deve-se cortarregularmente, não tirar calos e cutículas – sapatos adequados, nunca calçar descalços, não usar chinelos, solado rígido e salto de 2 cm, com colarinho almofadado e palmilha removível – inspecionar os sapatos antes de calçá-los na procura de objetos estranhos que possam lesionar os pés – não fazer compressa de água quente nos pés. 
Tratamento 
· Cuidados locais – Limpeza com soro fisiológico, não passar cremes ou pomadas, desbridar áreas necróticas (manual e química), curativos com trocas periódicas. Retirar calos preventivamente
· Controle de fatores clínicos associados – Bom controle glicêmico e pressórico e tratamento de edema periférico, se presente, facilitam a cicatrização local. Cessar tabagismo 
· Alivio de carga e de pressão – É uma das grandes causas de não fechamento de úlceras, indica-se repouso do membro com uso de gesso de contato total (contraindicado em casos de infecção ou isquemia).
· Tratamento da infecção – Antibioticoterapia empírica. A escolha do antibiótico e a forma adm depende da gravidade do quadro e da flora esperada. Tempo: 7-14 dia em leve a moderada / 14-28 moderadas a grave.
· Infecções leves – tratamento domiciliar, em geral via oral com cobertura principal para Gram-positivos
· Infecções moderadas – Tratamento pode ser via oral, com cobertura para cocos Gram-positivos, bacilos Gram-negativos e anaeróbios. Avaliar cobertura de Pseudomonas aeruginosa.
· Infecções graves – Tratamento empírico parenteral associado à cirurgia de limpeza local. Englobar cocos Gram-positivos, incluindo formas resistentes, bacilos Gram-negativos e anaeróbios. 
· Fluxo sanguíneo adequado para o pé – Em casos de úlceras isquêmicas ou neuroisquêmicas – US com Doppler de MMII e arteriografia se necessário. Indicação de cirurgia de revascularização em casos graves. 
· Tratamento cirúrgico – Casos de osteomielite grave e refratária. Eventualmente com amputação do membro, se gangrena. 
Artropatia de Charcot 
Processo inflamatório persistente do pé e do tornozelo pode estar associado a neuropatias (neuropatia diabética principalmente). Resposta inflamatória descontrolada e persistente após um evento desencadeante que leva a um quadro de osteolíte, subluxação, fraturas e deformidades no pé acometido. 
· Evento desencadeante – Pode surgir por conseqüência de um trauma local, muitas vezes despercebido pelo paciente ou como complicações de úlceras, infecções locais, osteomielite e cirurgias, incluindo as cirurgias de revascularização de membro. 
· Diagnóstico – Clínico e Rx de pé principalmente. Se muito necessário RM ou cintilografia. 
· Tratamento – Interromper inflamação, manter estabilidade do pé (descarga com gesso contato total). Caso tenha ulcera avaliar necessidade de antibióticos. Tratamento de fase crônica inclui orientações ao paciente, confecção de sapatos sob medida, devido às deformidades, e correção cirúrgica de deformidades, principalmente se forem muito acentuadas ou se houver proeminências ósseas causando sobrecarga com risco de ulcerações recorrente. 
Emergências na DM:
As principais complicações agudas que podem ser observadas em pacientes diabéticos são a Cetoacidose Diabética (CAD) e o Estado de Hiperglicemia Hiperosmolar (EHH). Sendo o primeiro mais comum em DM1 e o segundo, DM2.
A CAD é caracterizada principalmente pela tríade hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica. Ela pode apresentar, clinicamente, os seguintes sintomas: poliúria, polidipsia, desidratação, olhos fundos, mucosas secas, turgor da pele diminuído, taquicardia, hipotensão e até choque. Um sinal comum é a Respiração de Kussmaul (tentativa de reparar a acidose metabólica por meio de huperventilação). Também podem estar presentes o hálito cetônico, náuseas e dor abdominal. 
Já o EHH tem uma clínica mais insidiosa, podendo demorar semanas para se manifestar. É marcada por desidratação importante e coma (com maior frequência do que na CAD).
Diagnósticos laboratoriais: 
Outros achados relevantes para diagnóstico são a leucocitose presente na CAD e o desequilíbrio de pH observado na gasometria dos pacientes nesse estado. Desequilíbrios de eletrólitos são mais frenquentes na EHH, apesar de também estarem presentes na CAD.
Tratamento: 
Reposição de líquidos:
· Nas primeiras 2 horas  administração de 1000 a 1500 mL de SF 0,9%, com ajuste para 500 a 1000 mL na hora subsequente. 
· Caso a natremia se mantenha alta  uso de SF 0,45%. 
· OBS: Quando a glicemia se reduzir abaixo de 250 mg/dL, é recomendado utilizar soroglicosado para evitar caso de hipoglicemia e edema cerebral.
Insulinoterapia: 
· O tratamento é feito principalmente por administração IV de insulina regular em 0,1 U/Kg/h
· Inicio 25 U de insulina regular em 250 mL de SF 0,9%. 
· Se não cair a glicemia  aumentar a dose.
· Se cair demais a glicemia  diminuir para 0,05 U/Kg com SG 5%. 
· Valores que devem ser mantidos como metas  entre 150 e 250 mg/dL (CAD) e abaixo de 300 mg/dL (EHH). 
· Quando administrar  imediatamente, exceto quando o K estiver abaixo de 3,3 mEq/L. Essa situação, deve-se priorizar a reidratação. 
Reposição de potássio: 
· Se K > 5 mEq/L  não infundir potássio e fazer ECG para controle de possíveis arritmias. 
· Se K < 5 mEq/L  administração de 20 a 30 mEq por litro de SF. 
· Em caso de hipocalemia grava (<3,3)  não iniciar insulinoterapia até repor o potássio. 
Reposição de bicarbonato e fosfato:
· Só é realizada a reposição de HCO3- quando o pH se encontra abaixo de 6,9.
· Reposição de fosfato  20 a 30 mEq/L adcionados à reposição de líquidos (quando há quadro de disfunção cardíaca, anemia ou depressão respiratória). 
Critérios de resolução: 
Glicemia < 200 a 250 mg/dL + bicarbonato sérico > 15 mEq/L e/ou pH venoso > 7,3 e/ou anion gap < 12 mEq/L.
Doença que acomete a quantidade e a função da insulina, causando uma hiperglicemia que está associada a danos, disfunção e insuficiência em vários órgãos, sobretudo olhos, rins, coração e vasos sanguíneos.