Climatério: Fases e Alterações Hormonais

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Climatério
Climatério é o período fisiológico que se inicia desde os primeiros indícios de falha ovariana, mesmo que os ciclos
continuem regulares ou até ovulatórios, e termina na senectude (senilidade). Esta, por definição, se inicia aos 65 anos de
idade. Portanto, cada mulher pode iniciar seu climatério de forma diferente, tanto em cronologia quanto em sintomatologia
(Febrasgo). Importante ressaltar que nem sempre o climatério é sintomático.
- Perimenopausa ou climatério: é o período “ao redor da menopausa”, ou seja, é o período que compreende os anos que
precedem a menopausa, já na presença de distúrbios da duração do ciclo menstrual e os doze meses que se seguem
após o término das menstruações, até a confirmação definitiva da interrupção das menstruações. Pode preceder à última
menstruação em dois a oito anos. O termo correto usado é transição menopáusica. Geralmente começa com 47 anos.
- Menopausa: é definida como a última menstruação devido à falência ovariana. No entanto, esta “última menstruação” só
pode ser chamada de menopausa após um ano de seu término. Sendo assim, seu diagnóstico é retrospectivo. A idade
média de ocorrência da menopausa é de 51 anos, sendo que 10% das mulheres apresentam seu último fluxo menstrual
antes dos 45 anos.
- Pós-menopausa: é o período que se inicia 12 meses após a última menstruação e vai até os 65 anos de idade. A partir
dos 65 se inicia o período de senilidade.
- Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW)
No início da transição menopáusica (estágio –2), os ciclos menstruais permanecem regulares, porém o intervalo entre os
ciclos pode ser alterado em sete dias ou mais. Em geral, os ciclos se tornam mais curtos. Em comparação com mulheres
mais jovens, os níveis de FSH estão elevados, e os níveis de estrogênio sérico podem aumentar no início da fase folicular.
Os ciclos ovulatórios normais podem ser intercalados com ciclos anovulatórios durante essa transição, sendo que a
concepção pode ocorrer em qualquer momento. O final da transição menopáusica (estágio –1) se caracteriza por duas ou
mais falhas na menstruação e pelos menos um intervalo intermenstrual de 60 dias ou mais em razão de períodos cada vez
mais longos de anovulação.
Embora a menopausa seja, dos momentos descritos acima, o mais identificável, os anos imediatamente anteriores
e as décadas posteriores têm significado clínico muito maior. O período de transição menopáusica pode ter início abrupto
ou insidioso, geralmente em meados ou final da quinta década de vida e vir acompanhado de uma série de sintomas que
alteram a qualidade de vida da mulher. O período pós-menopáusico está relacionado a um aumento significativo da
incidência de distúrbios associados à idade e à deficiência de estrogênio, como a osteoporose e as doenças
cardiovasculares.
Perimenopausa
- Alterações hormonais
Na transição menopáusica haverá redução de inibina, o que eleva os níveis de FSH e assim aumenta a resposta
folicular ovariana. Esse aumento produz elevação global dos níveis de estrogênios. Os níveis de estradiol em geral não se
reduzem significativamente até a fase tardia da transição menopáusica. Apesar dos ciclos menstruais regulares, durante a
fase inicial da transição menopáusica, os níveis de progesterona são mais baixos do que nas mulheres na meia-idade
reprodutiva.
No final da transição menopáusica, a mulher apresenta redução da foliculogênese e maior incidência de ciclos
anovulatórios em comparação com mulheres no meio da idade reprodutiva. Além disso, nesse período, os
folículos ovarianos sofrem uma taxa acelerada de perda até que, finalmente, ocorre exaustão no suprimento de folículos.
Essas alterações, incluindo o aumento nos níveis de FSH, refletem a redução na qualidade e na capacidade de secreção
de inibina pelos folículos em fase de envelhecimento.
Com a insuficiência ovariana na menopausa (estágio 11b), a liberação de hormônio esteróide ovariano cessa,
abrindo a alça de feedback negativo. Subsequentemente, o GnRH é liberado com frequência e amplitude máximas.
Como resultado, os níveis circulantes de FSH e LH aumentam e se tornam quatro vezes maiores que nos anos
reprodutivos
Catarina Nykiel - MedManas
O hormônio antimülleriano (AMH) é uma glicoproteína secretada pelas células da granulosa dos folículos
secundários e pré-antrais. Os níveis de AMH caem acentuada e progressivamente ao longo da transição menopáusica.
A duração dos ciclos menstruais está intimamente ligada à frequência e à qualidade do crescimento e do
desenvolvimento folicular. A menarca é seguida por um período de cinco a sete anos em que os ciclos são inicialmente
mais longos e aos poucos vão encurtando e se regularizando até atingirem o padrão da idade reprodutiva. Dois a oito
anos antes da menopausa, os ciclos tornam-se novamente cada vez mais longos até que os períodos menstruais
cessam. A maior incidência de ciclos anovulatórios ocorre antes dos 20 e após os 40 anos de idade, sendo a
irregularidade menstrual a maior característica desta fase.
As alterações na transição menopáusica são marcadas por uma elevação do Hormônio Folículo Estimulante (FSH)
e uma queda nos níveis de inibina. Entretanto, os níveis do Hormônio Luteinizante (LH) não se alteram neste momento e os
de estradiol encontram-se levemente elevados.
A mulher passa por um processo de perda folicular durante toda a vida. Com aproximadamente 20 semanas de
gestação, o número máximo de folículos primordiais é atingido. Das 6-7 milhões de oogônias produzidas durante a vida
fetal, 70% sofrem apoptose até o nascimento e há apenas 300.000 à puberdade. Ao longo da vida reprodutiva, apenas
400-500 ovócitos serão ovulados e as outras unidades sofrerão atresia, de forma que sobrarão apenas umas poucas
centenas à época da menopausa. Cerca de 10 a 15 anos antes da menopausa há uma aceleração da perda folicular, que se
inicia quando o número de folículos chega a 25.000. Este fenômeno está intimamente relacionado a um pequeno, porém
real, aumento dos níveis de FSH (produzido pela hipófise) e a uma queda dos níveis de inibina (produzida pelos ovários). A
aceleração da perda folicular parece ser secundária ao aumento da estimulação do FSH. Essas variações hormonais
refletem a redução do número e da qualidade dos ovócitos à medida que a mulher envelhece.
Com um menor número de unidades e com as que sobraram não funcionando adequadamente, ocorre uma
redução nos níveis de inibina, um produto das células da granulosa, que exerce um importante feedback negativo sobre a
secreção de FSH (inicialmente da inibina B e, posteriormente, da inibina A). Com a diminuição deste estímulo, os níveis de
FSH se elevam. A ausência de menstruação só se instala quando o número decrescente de folículos atinge um ponto
crítico de cerca de 1.000 folículos, o que representaria o limite inferior necessário para manter os ciclos menstruais. Nos
dois a três anos subsequentes à menopausa, os folículos praticamente se esgotam, permanecendo apenas alguns
folículos degenerados.
Apesar dos níveis elevados de FSH, o crescimento dos folículos envelhecidos torna-se cada vez mais resistente à
estimulação deste hormônio, o que torna a fase folicular do ciclo cada vez mais longa e os ciclos menstruais irregulares,
até que o crescimento folicular não mais acontece e as últimas unidades são depletadas. Os níveis de estradiol, entretanto,
só começam a cair cerca de seis meses a um ano antes da parada completa do desenvolvimento folicular. Antes disso,
estes valores podem encontrar-se até elevados, devido à superestimulação ovariana pelo FSH.
O número de ciclos anovulatórios na perimenopausa aumenta consideravelmente. Entretanto, quando a ovulação
ocorre, há produção normal do corpo lúteo e secreção de progesterona, porém, em níveis mais baixos quando
comparados a mulheres jovens. Assim, enquanto há produção de estrogênio, ovulação e formação do corpo lúteo, com
produção de progesterona, o feedback do LH é mantido e os níveis deste hormônio não se elevam de forma significativa,
até que a menopausa se instale. Destaforma, apesar da fertilidade encontrar-se diminuída na perimenopausa (devido aos
ciclos anovulatórios e à depleção de folículos), ainda pode haver concepção até um período em que não haja mais
crescimento folicular.
Síntese de tudo no quadro:
- Esteróides suprarrenais
O sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é produzido quase exclusivamente pela suprarrenal. Com o avanço da
idade, observa-se declínio na produção suprarrenal de SDHEA. Os ovários contribuem para a produção desses hormônios
durante os anos reprodutivos, porém, após a menopausa, somente a glândula suprarrenal mantém essa síntese hormonal.
- Alterações no nível de globulina de ligação ao hormônio sexual
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Os principais esteróides sexuais, estradiol e testosterona, circulam no sangue ligados a um transportador de glicoproteínas
produzido no fígado, conhecido como globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG). A produção de SHBG declina
após a menopausa, o que pode aumentar os níveis de estrogênio e testosterona livres ou não ligados.
- Alterações endometriais
Durante a fase inicial da transição menopáusica, o endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse período.
Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do
estrogênio atuando sem oposição à progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou alterações proliferativas
desordenadas são achados frequentes no exame patológico de amostras de biópsia endometrial. Com a menopausa, o
endométrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica.
- Distúrbios menstruais
Sangramento uterino anormal é comum durante a fase de transição menopáusica. Como o período ao redor da
menopausa é caracterizado por níveis relativamente altos e acíclicos de estrogênio e produção relativamente baixa de
progesterona, as mulheres na transição menopáusica têm risco aumentado de desenvolvimento de hiperplasia ou
carcinoma endometrial. A anovulação é a causa mais comum de sangramentos erráticos durante a transição, embora
seja importante considerar hiperplasia e carcinoma endometrial, neoplasias sensíveis ao estrogênio, como pólipos
endometriais e leiomiomas uterinos, e episódios relacionados com gravidez.
Para verificar a causa de SUA nessas mulheres cabe fazer um USG, biópsia de endométrio com trocarte de Poipelle ou
histeroscopia.
- Potencial de fertilidade
Contracepção
É possível haver gravidez nessa faixa etária e, nas mulheres com idade ≥ 40 anos, mais de 33% das gravidezes não são
intencionais. A contracepção pode ser suspensa em todas as mulheres após 55 anos de idade. Não há relato de gravidez
espontânea após esta idade. Algumas mulheres ainda menstruam, mas a ovulação é extremamente rara e qualquer
eventual oócito provavelmente teria baixa qualidade e não seria viável.
Infertilidade
A gravidez com idade avançada está associada a maiores riscos. Entre outros, abortamento espontâneo, anormalidades
cromossomiais, cesariana, diabetes gestacional, hipertensão arterial induzida por gravidez e natimortalidade.
- Termorregulação central
Dos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qualidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a
termorregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descritos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. A
causa provável desse sintoma comum é a ocorrência de alguma disfunção nos centros termorreguladores centrais do
hipotálamo. A área pré-óptica medial do hipotálamo contém o núcleo termorregulador responsável pelo controle da
transpiração e da vasodilatação, o mecanismo primário de perda de calor em seres humanos. Esse núcleo aciona os
mecanismos de dissipação de calor sempre que exposto a alterações de temperatura. Esses mecanismos mantêm a
temperatura interna do corpo em uma faixa normal regulada, denominada zona termorreguladora.
Níveis de neurotransmissores também podem contribuir para a ocorrência de fogachos. A alteração nas
concentrações de neurotransmissores pode criar uma zona termorreguladora estreita e reduzir o limiar para
desencadeamento de sudorese. Portanto, alterações, ainda que sutis, na temperatura interna do corpo podem disparar
mecanismos de perda de calor. Alterações nos níveis de b-endorfinas e outros transmissores afetam o centro
termorregulador hipotalâmico e tornam algumas mulheres mais propensas a fogachos.
→ Norepinefrina: Os estrogênios modulam os receptores adrenérgicos em muitos tecidos. Sugeriu-se que os receptores
a2-adrenérgicos hipotalâmicos têm sua densidade reduzida em razão dos menores níveis estrogênicos relacionados com
a menopausa. O autor demonstrou que a redução na densidade dos receptores pré-sinápticos a2-adrenérgicos resulta em
elevação nos níveis de norepinefrina, provocando, consequentemente, sintomas vasomotores.
→ Serotonina: As oscilações no nível de estrogênio aumentam a sensibilidade do receptor de serotonina 5-HT2A no
hipotálamo. Especificamente, a abstinência de estrogênio está associada à redução no nível de serotonina no sangue, que
é seguida por suprarregulação dos receptores de serotonina no hipotálamo.
A norepinefrina e a serotonina diminuem o ponto de ajuste do núcleo termorregulador e permitem o disparo dos
mecanismos de perda de calor por alterações sutis na temperatura interna do corpo
- Distúrbios do sono e fadiga
A interrupção do sono é uma queixa comum de mulheres com fogachos. Elas podem acordar várias vezes durante a noite,
ensopadas de suor. Os distúrbios do sono podem resultar em fadiga, irritabilidade, sintomas depressivos, disfunção
cognitiva e alterações no funcionamento diário.Aparentemente, o fogacho é mais comum em mulheres afro-americanas do
que em brancas, e mais comum em mulheres brancas do que em asiáticas, além disso, mulheres mais magras têm maior
probabilidade de evoluir com fogacho
- Manifestações clínicas
Os sintomas que a acompanham costumam ser inicialmente discretos, o que faz com que sejam frequentemente
desconsiderados ou relacionados ao estresse e não às alterações hormonais.
O sintoma mais importante desta fase é a irregularidade menstrual, ocorrendo em mais de 50% das mulheres nos
anos de transição até a menopausa. A parada súbita da menstruação sem qualquer período de irregularidade menstrual
ocorre em apenas 10% das mulheres, já que a queda da função ovariana é progressiva. A hemorragia anormal nesta faixa
etária só pode ser considerada resultante de alterações hormonais após cuidadosa avaliação, para que se exclua uma
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patologia subjacente. O câncer de endométrio deve ser lembrado como um importante diagnóstico diferencial e pode ser
encontrado em até 10% das amostras endometriais em mulheres com sangramento genital durante o climatério.
Os fogachos estão associados a baixo nível de atividade física, tabagismo, elevação do FSH e redução do
estradiol, maior massa corporal, etnia, estado socioeconômico e antecedentes de transtorno disfórico pré-menstrual
(TDPM) ou depressão. De maneira geral, um episódio de fogacho dura entre 1 e 5 minutos, e a temperatura da pele
aumenta em razão de vasodilatação periférica. Essa alteração é particularmente acentuada nos dedos das mãos e dos
pés, onde a temperatura da pele aumenta entre 10 e 15o C. A maior parte das mulheres sente uma onda de calor repentina
que se estende por todo o corpo, em particular na parte superior e na face.
Os fogachos se caracterizam por aumento na pressão arterial sistólica tanto na vigília quanto durante o sono.
Além disso, a frequência cardíaca aumenta entre 7 e 17 batimentos por minuto, aproximadamente no mesmo período em
que ocorrem vasodilatação periférica e sudorese.
A frequência cardíaca e o fluxo sanguíneo cutâneo atingem o ponto máximo nos três minutos que se seguem ao
início do fogacho. Simultaneamente à sudorese e à vasodilatação periférica, a taxa metabólica também aumenta
significativamente. Os fogachos também podem ser acompanhados de palpitações, ansiedade, irritabilidade e pânico.
Cinco a 9 minutos após o iníciode um episódio de fogacho a temperatura interna reduz-se entre 0,1 e 0,9o C, em
razão da perda de calor com a transpiração e com a vasodilatação periférica. Se a perda de calor e a sudorese forem
significativas, a mulher pode ter calafrios. A temperatura da pele retorna gradativamente ao nível normal no prazo de 30
minutos ou mais.
A causa provável desse sintoma comum é a ocorrência de alguma disfunção nos centros termorreguladores
centrais do hipotálamo. A área pré-óptica medial do hipotálamo contém o núcleo termorregulador responsável pelo
controle da transpiração e da vasodilatação, o mecanismo primário de perda de calor em seres humanos.
- Lipídeos
Nas mulheres, os níveis fisiológicos de estrogênio ajudam a manter perfis lipoproteicos favoráveis.
Especificamente, ao longo da vida adulta, os níveis de HDL são cerca de 10 mg/dL mais altos nas mulheres, e essa
diferença se mantém durante os anos pós-menopáusicos. Além disso, os níveis de colesterol total e de LDL são mais
baixos em mulheres pré-menopáusicas do que em homens. Após a menopausa, e a subsequente redução nos níveis
estrogênicos, esse efeito favorável sobre os lipídeos se perde. Os níveis de HDL diminuem e os de colesterol total
aumentam.
Nas mulheres, o nível médio de colesterol HDL é 55 a 60 mg/dL, sendo que uma redução de 10 mg/dL aumenta
em 40 a 50% o risco de cardiopatia coronariana. Apesar dessas alterações nos lipídeos aterogênicos após a menopausa,
os níveis de colesterol total e LDL podem ser reduzidos favoravelmente por meio de mudanças na dieta, tratamento à base
de estrogênio e medicamentos redutores de lipídeos.
- Coagulação
Durante o processo de envelhecimento, ocorrem alterações nos parâmetros de coagulação. Observa-se aumento de
fibrinogênio, do inibidor-1 do ativador de plasminogênio e do fator VII, provocando um estado de relativa
hipercoagulabilidade. Supõe-se que esse estado contribua para aumentar o risco de doença cardiovascular e vascular
encefálica em mulheres de mais idade.
- Ganho de peso e distribuição de gordura
Ganho de peso é uma queixa comum entre mulheres na transição menopáusica. Com o envelhecimento, o metabolismo
feminino fica mais lento, o que reduz as necessidades calóricas. Se não houver alteração nos hábitos alimentares e na
prática de exercícios, o ganho de peso é inevitável. Durante esse período, o ganho de peso está associado à deposição de
gordura no abdome, aumentando a probabilidade de desenvolvimento de resistência insulínica e, subsequentemente, de
diabetes melito e doença cardíaca.
- Alterações dermatológicas
As alterações na pele que podem surgir durante a transição menopáusica e incluem hiperpigmentação (manchas do
envelhecimento), rugas e prurido. Em parte, essas condições são causadas pelo envelhecimento da pele, que, por sua vez,
resulta da sinergia entre os efeitos intrínsecos gerais do envelhecimento e o fotoenvelhecimento. Essas alterações
incluem redução da espessura em razão da diminuição no teor de colágeno, redução na secreção das glândulas
sebáceas, perda de elasticidade, redução no suprimento sanguíneo e alterações epidérmicas.
- Alterações odontológicas
Na fase final da transição menopáusica, a redução nos níveis estrogênicos também pode causar problemas odontológicos.
O epitélio bucal sofre atrofia em razão das perdas estrogênicas, resultando em redução na produção de saliva e na
sensibilidade. Gosto ruim na boca, aumento na incidência de lesões cariogênicas e perda de dentes também podem
ocorrer.
- Alterações mamárias
Durante a menopausa, a supressão hormonal é a principal causa de alterações nas mamas. Em mulheres
pré-menopáusicas, o estrogênio e a progesterona exercem efeitos proliferativos respectivamente sobre as estruturas
ductais e glandulares. Na menopausa, a supressão de estrogênio e de progesterona leva a redução relativa na
proliferação mamária. A mamografia revela redução significativa no volume e no percentual de tecido denso, tendo em
vista a substituição por tecido adiposo.
- Distúrbios do sono
Dificuldades para iniciar e manter o sono são comuns em mulheres na menopausa. A fragmentação do sono em geral está
associada a fogachos e resulta em fadiga durante o dia, alteração no estado de humor, irritabilidade e problemas com a
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memória de curto prazo. Às vezes, há indicação para prescrição em curto prazo de indutores de sono. Noctúria, urgência e
frequência urinária, condições mais comuns em mulheres menopáusicas, também são fatores importantes.
Os distúrbios respiratórios do sono (DRSs), que incluem graus variados de obstrução faríngea, são condições muito mais
comuns em mulheres menopáusicas e seus companheiros. Nas mulheres, em geral, o DRS é uma condição associada a
aumento da massa corporal e à diminuição nos níveis de estrogênio e progesterona. Roncos sonoros são muito comuns
em razão de obstrução das vias aéreas superiores. Esse tipo de obstrução pode variar em gravidade, desde aumento da
resistência das vias aéreas superiores até apneia obstrutiva do sono.
- Distúrbios cognitivos
A memória piora com o avanço da idade. Os fatores de risco para redução da perfusão cerebral e afinamento da
densidade das matérias cinzenta e branca incluem ataques isquêmicos transitórios, hiperlipidemia, hipertensão arterial,
tabagismo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e sexo masculino, o que implicaria ausência de estrogênio.
- Alterações psicossociais
Durante a transição menopáusica, é possível ocorrer sintomas psicológicos e cognitivos, incluindo depressão, alterações
no humor, dificuldade de concentração e problemas de memória. Embora muitas mulheres percebam essas alterações
como agravações relacionadas com à idade ou as atribuam a piora da síndrome pré-menstrual (SPM); na realidade, esses
sintomas podem resultar de alterações nos hormônios reprodutivos.
- Libido
As pacientes relataram redução significativa na quantidade de pensamentos sexuais, satisfação sexual e lubrificação
vaginal após a menopausa.
- Trato reprodutivo inferior
Sintomas de atrofia urogenital, incluindo secura vaginal e dispareunia, são comuns na transição menopáusica e podem
implicar problemas significativos na qualidade de vida entre mulheres sexualmente ativas. Sem a influência trófica do
estrogênio, a vagina perde colágeno, tecido adiposo e capacidade de retenção de água. À medida que as paredes
vaginais se retraem, as dobras desaparecem e a vagina assume uma aparência rosa-pálido com superfícies achatadas. O
epitélio superficial se torna crescentemente delgado até ter apenas algumas camadas de células, reduzindo
acentuadamente a proporção das células superficiais e basais. Como resultado, a superfície vaginal se torna friável e
propensa a sangramentos, mesmo com traumas menores. Há estreitamento dos vasos sanguíneos da parede vaginal e, ao
longo do tempo, a vagina se contrai e perde flexibilidade. Além disso, o pH vaginal se torna mais alcalino, sendo que é
comum encontrar pH acima de 4,5 nos casos de deficiência estrogênica. O pH alcalino cria ambientes vaginais menos
hospitaleiros para os lactobacilos e mais suscetíveis a infecções por patógenos fecais e urogenitais. Além das alterações
vaginais, à medida que a produção de estrogênio diminui na fase final da transição menopáusica, o epitélio vulvar
gradualmente sofre atrofia e há redução da secreção das glândulas sebáceas. A gordura subcutânea nos lábios maiores
desaparece, levando a recolhimento e retração do prepúcio clitoriano e da uretra, fusão dos lábios menores e
estreitamento e estenose do introito vaginal.
A redução na produção ovariana de estrogênio resulta em declínio na lubrificação vaginal, maior risco de vaginite
atrófica, redução do fluxo sanguíneo e congestão vascular com a atividade sexual. Níveis reduzidos de testosterona
também foram implicados na atrofia genital.
Catarina Nykiel - MedManas