distúrbios respiratórios do recem nascido

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TURORIA 03: “BEBÊ CANSADINHO”
REFERENCIAS:
Tratado de pediatria, sociedade brasileira de pediatria, volume 2, seção 16 neonatologia, capitulo 10 distúrbios respiratórios do recém nascido
As doenças respiratórias são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade durante o período neonatal.
O momento do nascimento representa um evento dramático de todo esse processo, pois o desenvolvimento dos pulmões continua acontecendo até por volta dos 8 anos, podendo se completar somente aos 25 anos de idade.
Abordagem do RN com insuficiência respiratória aguda
Embora a grande maioria das causas seja de origem pulmonar, deve-se sempre considerar a possibilidade de etiologias extrapulmonares, como as cardiopatias congênitas, as de origem central, as metabólicas e as hematológicas.
As principais causas de insuficiência respiratória aguda são: TABELA CONTINUAÇÃO TUTORIA 3
Anamnese
• Prematuridade – síndrome de desconforto respiratório;
• febre materna, corioamnionite, perda de filho anterior com sofrimento respiratório – colonização por streptococcus do grupo B, deficiência de proteína B do complexo surfactante;
• parto cesáreo em bebês prematuros limítrofes – taquipneia transitória do RN;
• uso de anti-inflamatório não esteroide – hipertensão pulmonar;
• sofrimento fetal agudo – síndrome de aspiração meconial (SAM).
Exame fisico
• Esforço respiratório: taquipneia, retração costal, esternal e diafragmática, batimentos de asa de nariz, gemência;
• cianose;
• crises de apneia;
• avaliação clínica do desconforto respiratório: 
–– boletim de Silverman-Andersen: notas acima de 4 expressam dificuldade respiratória de moderada a grave:
–– sinais cardíacos: valorizar bradicardia ou taquicardia associada ou não a hipotensão;
–– sinais gerais: hipoatividade, palidez, sudorese, fadiga, convulsão, irritabilidade, coma, pele impregnada de mecônio, abdome escavado, estridor, hipoglicemia, anemia, acidose.
Laboratorial
• Gasometria;
• glicemia;
• hemograma e proteína C reativa (PCR);
• contagem de plaquetas;
• exames específicos de acordo com cada caso.
Avaliação radiológica
As alterações radiológicas estão descritas na abaixo, e o diagnóstico mais provável está estratificado pela idade gestacional em que se encontra o RN.
Principais patologias respiratórias no período
Neonatal:
· Doença de membrana hialina (DMH):
Doença respiratória que acomete cerca de 50% dos RN prematuros com peso de nascimento menor que 1.500 g e em torno de 80% dos prematuros com menos de 25 semanas. Resulta da imaturidade pulmonar pela deficiência e inatividade do surfactante, desenvolvimento pulmonar incompleto e complacência exagerada da caixa torácica.
O RN apresenta dificuldade respiratória desde o momento do nascimento, piorando progressivamente nas primeiras 72 horas. Ao auscultar o tórax, encontra-se uma baixa entrada de ar, traduzida pela diminuição do murmúrio vesicular. Nos prematuros de muito baixo peso, a expressão clínica do desconforto respiratório pode ser pouco evidente, sendo frequente o aparecimento precoce de crises de apneia e cianose. A radiografia de tórax típica mostra infiltrado retículo-granular difuso distribuído de maneira uniforme (aspecto de “vidro moído ou vidro fosco”), broncograma aéreo periférico e aumento de líquido pulmonar. Os prematuros de extremo baixo peso podem apresentar, no início, poucas alterações radiológicas, decorrente da imaturidade de seus pulmões, com número reduzido de alvéolos.
A gasometria arterial revela hipoxemia importante em ar ambiente. Com a evolução do quadro há retenção de CO2, que pode estar inicialmente normal ou até diminuído em razão da taquipneia compensatória. A acidose, inicialmente do tipo respiratório, costuma progredir para acidose mista. O diagnóstico diferencial deve ser feito com as pneumonias congênitas, em especial pelo estreptococo do grupo B, taquipneia transitória, cardiopatias congênitas e malformações pulmonares.
A adequada assistência pré-natal para diminuir a incidência de parto prematuro, incentivo ao parto normal, não indicação de cesarianas eletivas sem comprovação da maturidade fetal e reanimação neonatal apropriada são estratégias para prevenir a ocorrência dessa doença. O uso da corticoterapia antenatal é de eficácia comprovada, em curso único de betametasona 12 mg intramuscular, 2 doses com intervalo de 24 horas, nas gestações entre 26 e 34 semanas de idade gestacional.
Tratamento:
O tratamento da SDR é multifatorial e inicia-se na prevenção com uso de corticosteroide antenatal, em gestante em trabalho de parto prematuro. A utilização de métodos de ventilação assistida, reposição de surfactante exógeno, medidas gerais de controle térmico, metabólico, hídrico e ainda a importância de um suporte nutricional agressivo e precoce são fundamentais para o sucesso do tratamento desses bebês. A meta principal nesses casos é manter uma boa oxigenação, para isso, é necessário um rápido e efetivo recrutamento de áreas colapsadas comum nessa patologia decorrente da falta de surfactante. A intenção é diminuir a necessidade de suporte ventilatório, reduzir as necessidades de oxigênio e evitar uma maior agressão pulmonar.
	Reanimação adequada evitando minimizar a lesão pulmonar: 62% de bebês nascidos entre 23 e 34 semanas necessitam de uso de máscara ou cânula traqueal para iniciar a respiração. Nesse sentido, o programa de reanimação neonatal da SBP enfatiza em sala de parto a utilização de ventilador mecânico manual com peça T, pois possibilita o uso de pressão positiva final, facilitando não só a manutenção de unidades alveolares abertas, bem como um recrutamento mais adequado de áreas já colapsadas. Além disso, ele permite a utilização de pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP) desde o nascimento até a transferência para a UTI neonatal.
	Admissão na UTI neonatal e aquecimento, mantendo o bebê na zona térmica neutra: O intervalo de temperatura entre 36,5 e 37,5°C é considerado como normotermia, e valores diferentes desse padrão incorporam riscos aos RN, pois a temperatura adequada de admissão no berçário é atualmente considerada forte preditor de morbidade e mortalidade em todas as idades gestacionais. A recomendação atual para essa finalidade compreende algumas importantes ações:
• pré-aquecer a sala de parto e mantê-la entre 23 e 26°C;
• levar o bebê envolto em pano aquecido à mesa de reanimação também já previamente aquecida;
• não secar o bebê e envolvê-lo em saco plástico transparente (exceto a cabeça). O saco plástico só será retirado após a estabilização na unidade neonatal;
• utilizar touca dupla para reduzir a perda de calor na região da fontanela (cobrir o couro cabeludo com plástico e colocar por cima touca de lã ou algodão).
	Suporte respiratório CPAP nasal (continuous positive airway pressure): a ventilação não invasiva (VNI) e a CPAP vêm sendo adotadas, em alguns casos, como métodos de primeira escolha para a assistência respiratória. Conforme comentado anteriormente, tem-se recomendado sua utilização precoce, muitas vezes na sala de parto, para prevenir colapso dos alvéolos ainda abertos e reduzir a necessidade de suporte ventilatório no curso da doença. O uso do CPAP nasal vem sendo muito estimulado, principalmente com o intuito de minimizar a lesão pulmonar. Exerce importante ação fisiológica, por meio do aumento da capacidade residual funcional e promoção do crescimento pulmonar do prematuro. Além disso, melhora a complacência pulmonar, reduz a resistência das vias aéreas, aumentando seu diâmetro e mantendo-as abertas, diminui a frequência respiratória, melhora a aposição do diafragma e a sua contratilidade e apresenta um papel na conservação do surfactante exógeno.
	Objetiva-se manter uma PaO2 entre 50 e 70 mmHg e, se necessário, realizam-se aumentos graduais da FiO2 (5 a 10%) até cerca de 80% e do CPAP até, no máximo, 10 cmH2O. Naqueles casos com insuficiência respiratória grave, caracterizada por hipóxia acentuada e acidose respiratória grave (PCO2 > 60 mmHg), apesar do uso de CPAP nasal, a ventilação mecânica (VM) deve ser indicada.Ventilação mecânica: Em nosso meio, a ventilação mandatória intermitente (VMI), por meio dos ventiladores convencionais ciclados a tempo, limitados a pressão, com fluxo contínuo, ainda é um modo bastante usado; no entanto, as evidências mais atuais têm demonstrado a preferência por modos sincronizados, os quais diminuem o trabalho respiratório do RN.
Parâmetros iniciais para a ventilação mecânica convencional:
• Entubação traqueal adequada;
• pressão positiva expiratória final (PEEP) – iniciar com 4 a 6 cmH2O;
• pressão inspiratória (PIP) – mínima necessária para que haja boa expansão torácica (15 a 25 cmH2O), ajustar conforme evolução;
• tempo inspiratório (TI) – o menor possível (0,4 a 0,5 s), pois TI muito prolongados estão intimamente associadas com maiores lesões do tipo escape (pneumotórax);
• FiO2 – a necessária para manter uma oxigenação adequada;
• frequência respiratória (IMV) – entre 30 e 60.
Surfactante exógeno:
Todas as evidências científicas apontam para o benefício do seu uso precoce, principalmente quando administrado nas primeiras 2 horas de vida. O intervalo mínimo entre as doses deve ser de 6 horas, e os pacientes que permanecem entubados, com padrão radiológico apresentando pouca melhora e com dificuldade de diminuir os parâmetros do respirador, são os candidatos a novas doses da medicação. A dose inicial varia de 100 a 200 mg/kg e uma dose adicional (100 mg/kg) deve ser feita se, 6 horas após, continuar em VM e com FiO2 acima de 0,3. A infusão lenta de surfactante, com intuito de amenizar efeitos colaterais, pode resultar em má distribuição nos pulmões. Além disso, o fracionamento em várias alíquotas para pré-termos extremos em VM e com os mesmos parâmetros pré-instilação da droga aumenta a chance de obstrução de vias aéreas. O método ideal de administração de surfactante ainda é muito discutido na literatura. Estudos de 2014, concluíram que a melhor maneira de administrar o surfactante seria em bolo associado a algumas estratégias ventilatórias antes e depois de seu uso conforme demonstrado a seguir:
1. Manter o RN em decúbito dorsal.
2. Aumentar pressão em 1 a 2 cmH2O no respirador, 5 minutos antes da aplicação, ou utilizar ventilador manual com 1 a 2cmH2O acima da pressão utilizada previamente.
3. Desconectar do TOT.
4. Aplicar no terço médio da traqueia, em bolo (em 10 a 20”) em 1 a 2 alíquotas com intervalo de 30 a 60” entre elas.
5. Ventilar com frequência de 60 ipm e pressão suficiente para empurrar para dentro das vias aéreas.
6. Tentar não aspirar o TOT nas 2 horas seguintes, a menos que tenha sinais de obstrução das vias aéreas.
· Taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN):
É uma condição comum, benigna e autolimitada que ocorre em cerca de 1 a 2% de todos os nascimentos, acometendo RN pré-termos tardios e a termo, que apresentam dificuldade respiratória logo após o nascimento, com resolução clínica em 3 a 5 dias. A causa ainda é discutida, porém três fatores estão associados: eficiência leve de surfactante, pequeno grau de imaturidade pulmonar e retardo na absorção de líquido pulmonar 
fetal.
Os bebês iniciam com taquipneia logo após o nascimento, com uma frequência respiratória que pode chegar a 100 a 120 movimentos por minuto, gemência, batimentos de asas de nariz, tiragem intercostal e aumento do diâmetro anteroposterior do tórax. As alterações gasométricas são raras, embora possa haver hipoxemia em ar ambiente, que melhora com uma FiO2 menor que 0,50. Podemos encontrar também hipercapnia e acidose respiratória nas primeiras horas de vida. O quadro radiológico característico mostra hiperinsuflação pulmonar, infiltrado difuso geralmente do hilo para a periferia (estrias peri-hilares proeminentes), leve a moderado aumento de área cardíaca, presença de líquido nas fissuras interlobares (“cisurite”), marcas proeminentes da vasculatura pulmonar, inversão da cúpula diafragmática, herniação intercostal e derrame pleural.
O diagnóstico diferencial mais frequente é com doença de membrana hialina (piora progressiva, quadro muito mais grave, necessidades crescentes de oxigênio), edema pulmonar de origem cardíaca ou linfática (apresenta alterações cardíacas e dos vasos da base concomitantes), pneumonia bacteriana e pneumonia de aspiração (mecônio ou líquido amniótico). A TTRN deve ser um diagnóstico de exclusão.
O tratamento inclui medidas de suporte geral e oxigenoterapia através de capacete ou CPAP nasal. Ter sempre em mente os riscos do uso indevido de oxigênio e de antibióticos. A necessidade de VM é rara nessa doença e, caso isso ocorra, devem-se descartar outros diagnósticos mais compatíveis, como DMH, pneumonia e cardiopatia.
· Síndrome de aspiração meconial:
A aspiração meconial é mais comum em RN a termo e pós-termo. Pode variar desde formas leves até quadros de insuficiência respiratória grave, com hipertensão pulmonar persistente (HPP). A incidência de mecônio no líquido amniótico varia de 5 até 25% de todas as gestações (média de 14%), podendo ocorrer em aproximadamente 30% das gestações com mais de 42 semanas. No entanto, apenas 5 a 10% desenvolvem SAM. Entre 30 e 50% necessitam de VM.16 Aproximadamente 30% desenvolvem HPP e 15 a 33% apresentam escape de ar, principalmente pneumotórax. A mortalidade fica em torno de 5%. A aspiração pode ocorrer intraútero ou, na maioria dos casos, durante os primeiros movimentos respiratórios. O mecônio pode provocar alterações obstrutivas e inflamatórias. As vias aéreas com obstrução completa evoluem com áreas de atelectasia, alterando a relação ventilação-perfusão (V/Q) e provocando hipóxia, com posterior hipercapnia e acidose. Nos locais com obstrução parcial, observa-se um mecanismo valvular, onde o ar entra, mas tem dificuldade para sair, ocasionando áreas hiperinsufladas, facilitando o escape de ar. O quadro de desconforto respiratório é precoce, mas de intensidade variável. Muitas vezes, a sintomatologia predominante é de depressão respiratória e neurológica pelo insulto hipóxico-isquêmico. O tórax pode apresentar aumento do seu diâmetro anteroposterior decorrente de hiperinsuflação pulmonar. Essas crianças, muitas vezes, apresentam uma labilidade importante com hipóxia de difícil tratamento em função da HPP. Além disso, o mecônio pode alterar a função do surfactante existente nos alvéolos, provocando mais atelectasias, com redução da complacência pulmonar.
O exame radiológico mostra opacidades irregulares, áreas de atelectasia, áreas hiperinsufladas, retificação do diafragma e aumento do diâmetro anteroposterior. Outros achados podem ser pneumotórax, pneumomediastino e cardiomegalia. A gasometria mostra um grau variável de hipoxemia e acidose respiratória ou mista. O ecocardiograma pode revelar disfunção miocárdica e sinais de hipertensão pulmonar.
DE FORMA RESUMIDA:
AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES SEGUEM NO QUADRO AO LADO:
Tratamento: 
Na sala de parto: Nesse sentido, as novas normas do Programa de Reanimação da SBP para sala de parto preconizam:
1. Papel do obstetra: a aspiração de vias aéreas feita pelo obstetra não é mais indicada, pois a metanálise mais recente mostrou que o procedimento não encontrou nível de evidência significativo que corroborasse seu uso.
2. Papel do pediatra segundo o Programa de Reanimação Neonatal: avaliar a vitalidade do RN.
–– chorando ou iniciou a respiração, tônus muscular em flexão, FC > 100 bpm?
–– casos de respiração irregular/ausente e/ou hipotonia e/ou FC < 100 bpm.
–– colocar em calor radiante, e sob visualização direta da laringoscopia: aspirar boca e hipofaringe com sonda traqueal número 10 e aspirar traqueia com cânula endotraqueal.
Na unidade neonatal: Manter temperatura corporal e pressão arterial adequada, correção de anemia, hidratação venosa e controle glicêmico são fundamentais para o sucesso do suporte ventilatório desses bebês. O sofrimento respiratório causado pela SAM é apenas um dos marcadores de inúmeros problemas decorrentes da asfixia perinatal. Os bebês com poucos sintomas e necessitando de FiO2 de até 0,5 (50%) costumam ter boa resposta com o uso de capacete. As criançascom necessidades de O2 de 0,6 (60 %) ou quadro respiratório com esforço moderado podem se beneficiar do uso de CPAP nasal. É preciso cautela, pois, em alguns casos, o CPAP nasal pode agravar a retenção de ar, principalmente quando a hiperinsuflação é bem evidente à radiografia. Naqueles casos com insuficiência respiratória grave, caracterizados por hipóxia acentuada e acidose respiratória grave (PCO2 > 60 mmHg), apesar de uso de CPAP, a VM deve ser indicada. Algumas vezes, é necessária pressão inspiratória alta (30 a 35 cmH2O), mas sempre se deve utilizar o mínimo necessário, suficiente para que se tenha boa expansão pulmonar. Trabalhar com TI curtos (0,4 a 0,5 s), mantendo assim um tempo expiratório (TE) adequado, capaz de minimizar a retenção de ar em áreas parcialmente obstruídas pelo mecônio. O mesmo cuidado deve ser observado em relação à PEEP, ou seja, utilizar PEEP baixa (3 a 5 cmH2O), reduzindo risco de escape de ar. A ventilação de alta frequência pode ser útil naqueles que não respondem bem à ventilação convencional ou com objetivo de proteção pulmonar para aqueles bebês que evoluem com escape de ar (pneumotórax ou pneumomediastino).
Quanto a necessidade de antibioticoterapia para crianças que nascem banhadas com mecônio e evoluem com desconforto respiratório. Na prática, é recomendado que se inicie antibioticoterapia para as crianças com SAM que evoluem com distúrbio respiratório e radiografia muito alterada. A evolução clínica e radiológica, em conjunto com os resultados da hemocultura e demais exames laboratoriais, deve ser utilizada para determinar o tempo de duração do tratamento. 
Quanto ao uso de surfactante: estudos mostram que a administração de surfactante em crianças a termo pode reduzir a gravidade da doença e diminuir o número de crianças com falência respiratória progressiva que evoluem para o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). Além disso, outro estudo comparou esquemas diferentes de surfactante para SAM e mostrou que um lavado broncoalveolar com surfactante, utilizado nas primeiras horas de vida, combinado com uma dose única de dexametasona, pode ser um tratamento efetivo para SAM grave.
	Algumas crianças com SAM podem ter o quadro clínico agravado e seu prognóstico comprometido por situações como a HPP e o escape de ar. Os escapes de ar ocorrem em 10 a 20% dos casos e podem ser uma causa de piora abrupta. A HPP ocorre em aproximadamente 35% das crianças e deve ser suspeitada em todo recém-nascido com dificuldade de atingir boa oxigenação, apesar dos esforços terapêuticos, e naqueles extremamente lábeis ao manuseio. O ecocardiograma deve ser realizado para avaliar a presença de shunt direito-esquerdo, além de ajudar no diagnóstico diferencial com cardiopatias congênitas cianóticas. Nessas crianças, a utilização de óxido nítrico (ON) inalado pode ser necessária.
· Pneumonia:
Pneumonia bacteriana congênita: 
1. Transmissão vertical transplacentária mãe-feto.
2. Infecção ascendente do trato genital — valorizar rotura de membranas por mais de 18 horas, não esquecendo que pode existir ascensão bacteriana para o feto mesmo com membrana amniótica íntegra e também que a colonização bacteriana quase sempre ocorre no momento do trabalho de parto vaginal.
3. Gasping durante o nascimento, resultante de processo asfíxico, pode predispor a aspiração de líquido amniótico contaminado.
Pneumonia adquirida: Após admissão na UTI neonatal, o risco de pneumonia adquirida será largamente influenciado pelas taxas de infecção relacionada à assistência em saúde de cada unidade neonatal.
Estreptococo do grupo B:
1. É o patógeno mais importante na pneumonia neonatal.
2. Adquirido através do trato genital durante o trabalho de parto, e, na ausência de profilaxia intraparto adequada, pode chegar à frequência de 1 a 4 por cada 1.000 nascidos vivos.
3. Os prematuros representam cerca de 1/3 dos bebês que apresentam bacteremia pelo estreptococo do grupo B.
4. Outras bactérias envolvidas na gênese da pneumonia bacteriana neonatal são: Escherichia coli, Klebsiella, Listeria, Ureaplasma e pneumococos.
5. Infecções tardias (mais de 7 dias): considerar pneumonia por Staphylococcus.
6. Pseudomonas e fungos.
7. Pneumonias virais não são frequentes no período neonatal, com exceção de surtos epidêmicos de vírus sincicial respiratório ou adenovírus, e em casos do grupo TORCH.
Tratamento:
• Iniciar antibioticoterapia com ampicilina associada a um aminoglicosídio nos casos de início precoce (primeiras 72 horas de vida) e esquema adequado à microbiota prevalente específica de cada unidade neonatal para os casos de início tardio. Correlacionar os resultados das culturas e demais exames laboratoriais com a evolução clínica para avaliar o sucesso do esquema escolhido;
• suporte hídrico e nutricional;
• suporte ventilatório;
• drenagens de efusões, se necessário.
· Hipertensão pulmonar persistente:
Foi descrita inicialmente como “persistência da circulação fetal” por Gersony e Sinclair em 1969,26 a hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN) geralmente é decorrente de uma desordem do processo de transição circulatória da vida fetal para neonatal caracterizada por manutenção da RVP elevada, em geral associada a resistência vascular sistêmica (RVS) normal ou diminuída. Isso leva a shunt extrapulmonar da direita para a esquerda através do canal arterial e forame oval, ocasionando hipoxemia. Pode ser secundária a doenças do parênquima pulmonar (SAM, síndrome do desconforto respiratório, pneumonia), desenvolvimento alterado da vascularização pulmonar, hipoplasia pulmonar ou obstrução vascular por policitemia com hiperviscosidade. O estímulo mais importante para promover a vasodilatação pulmonar parece ser a ventilação e o aumento da concentração alveolar de oxigênio. A produção de ON no endotélio pulmonar também aumenta de forma acentuada ao nascimento. O fluxo sanguíneo pulmonar aumenta, o que eleva a pressão no átrio esquerdo e fecha o forame oval.
Incide em 0,4 a 6 de cada 1.000 nascidos vivos, sendo mais comum em RN a termo, pré-termo tardio e pós-termo. Muitas vezes, é refratária ao tratamento e associada a uma mortalidade que varia de 4 a 33%. Do ponto de vista fisiopatológico, existem duas formas de HPPRN, uma funcional, em que o aumento da RVP é decorrente somente da vasoconstrição arteriolar pulmonar, e outra orgânica, em que a vasoconstrição é causada por alterações estruturais no leito vascular pulmonar.
· A forma funcional idiopática é considerada como expressão de fatores constitucionais e genéticos que aumentam a sensibilidade das arteríolas pulmonares aos estímulos vasoconstritores, ou dificultam a ação vasodilatadora do ON endógeno. 
· Na forma funcional secundária, a maior parte dos casos está associada à asfixia (80 a 90%) e sepse, quer pela ação vasoconstritora direta da hipóxia e acidose, ou indiretamente, pela liberação de substâncias vasoativas (leucotrienos, endotelina, tromboxane, radicais livres). Quando o processo asfíxico é prolongado, pode desencadear hipertrofia da parede muscular arteriolar. Entre as doenças parenquimatosas pulmonares associadas à asfixia perinatal, a mais frequentemente observada na HPPRN é a SAM, na qual a endotelina e a urotensina desempenham papel importante como poderosos agentes vasoconstritores pulmonares.
· Na forma orgânica, temos a hipertrofia da parede muscular arteriolar pulmonar idiopática ou secundária a eventos patológicos durante a gravidez, como a hipóxia crônica acentuada, o fechamento intraútero do canal arterial por uso de medicamentos na gestante (indometacina, salicilatos, lítio) e o uso de antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina durante a gravidez.
· Outro tipo de forma orgânica é o baixo grau de desenvolvimento do leito vascular pulmonar, típico da hipoplasia pulmonar associada à hérnia diafragmática congênita que, além da densidade reduzida de vasos, apresenta reatividade vascular aumentada aos estímulos vasoconstritores associados com a redução da ação da ON sintetase e a produção elevada de endotelina.Dentre os fatores de risco, RN de parto cesariano correm um risco cinco vezes maior de desenvolver HPPRN. A corioamnionite aumenta em três vezes o risco. A exposição in utero à aspirina aumenta o risco em cinco vezes, e a exposição a anti-inflamatórios não hormonais aumenta em seis vezes. O aumento do risco de HPPRN pelo uso de antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina ainda é controverso, mas o uso dessas drogas na segunda metade da gravidez deve levar em consideração o risco-benefício em relação ao bem-estar materno e a possibilidade até seis vezes maior de desenvolver HPPRN. O uso de oxigênio em altas concentrações pode aumentar a resistência pulmonar pelo aumento do estresse oxidativo.
Uma diferença da PaO2 ou oximetria avaliadas no pré-ductal (membro superior direito) e pós-ductal (membro inferior) é altamente sugestiva de HPPRN. Um gradiente maior que 20mmHg na PaO2 ou maior que 5 a 10% na oximetria sugere um shunt direito-esquerdo, responsável pela hipóxia nas crianças com HPPRN.
Sempre que houver uma hipoxemia desproporcional à gravidade da doença primária pulmonar, deve-se considerar o diagnóstico de HPPRN. Os sintomas aparecem dentro das primeiras horas de vida. As crianças costumam ser extremamente lábeis a qualquer tipo de manuseio. Podem-se observar alterações cardíacas secundárias a isquemia, com disfunção do músculo papilar, regurgitação da mitral e tricúspide, e até mesmo choque cardiogênico, levando a diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar, da perfusão tecidual e da oferta de oxigênio.
A ecocardiografia com Doppler é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de HPPRN e para afastar a possibilidade de cardiopatia congênita. O estudo de fluxo pelo Doppler demonstra a direção do fluxo através do forame oval. 
Tratamento:
O manuseio da HPPRN evoluiu muito nas duas últimas décadas. O foco mudou de hiperoxigenação-iperventilação-alcalose para estratégias de ventilação gentil a fim de otimizar o recrutamento pulmonar e minimizar barotrauma, volutrauma e efeitos tóxicos do oxigênio, associado a hipercapnia permissiva e o uso terapêutico do surfactante e do ON. A severidade da doença pode variar de hipoxemia leve com discreto desconforto respiratório até hipoxemia grave com instabilidade cardiorrespiratória. Suporte nutricional adequado, redução de ruídos e luminosidade, correção de distúrbios metabólicos, manutenção da normotermia, mínimo manuseio de analgesia e sedação, se necessário, são a base inicial para o tratamento. Hiperventiliação e infusão de bicarbonato de sódio devem ser evitados, em razão dos efeitos adversos na perfusão cerebral e risco aumentado de surdez sensorioneural. Se uma pressão inspiratória maior que 28 cmH2O ou volume corrente maior que 6 mL/kg são necessários para manter a PaCO2 abaixo de 60 mmHg em ventilação convencional, recomenda-se mudar para a ventilação de alta frequência.
O uso de óxido nítrico inalado (iNO) tem efeito direto e seletivo na vasculatura pulmonar, pois, uma vez na circulação, liga-se à hemoglobina formando meta-hemoglobina e sendo inativado. Sua ação se dá pelo aumento do GMP cíclico na parede arteriolar. Vários estudos têm mostrado uma melhora clínica significativa na oxigenação de crianças com HPPRN e uma importante redução no uso do ECMO e na mortalidade. Deve-se considerar o uso de iNO para os RN com mais de 34 semanas de idade gestacional e diagnóstico de HPPRN que persistem com hipoxemia após medidas gerais, suporte hemodinâmico e ventilação adequados. A dose inicial recomendada é de 20 ppm. A expectativa é de uma melhora na oxigenação em torno de 20% com 30 a 60 minutos do início da terapia. Aproximadamente 70% dos pacientes tratados mostram um aumento de 20 mmHg na PaO2. O desmame deve ser iniciado quando a PaO2 estiver maior ou igual a 60 mmHg com uma FiO2 menor que 60%. Reduzir 5 ppm a cada 4 horasaté atingir 5 ppm. Depois reduzir 1 ppm a cada 2 ou 4 horas, até a retirada completa, de acordo com a resposta clínica e laboratorial. Se o ON não melhorar a hipoxemia e a pressão arterial estiver estável, considere o uso de inibidores da fosfodiesterase 5.
O sildenafil endovenoso é administrado em uma dose de ataque de 0,42 mg/kg em 3 horas, seguido de uma dose de manutenção de 1,6 mg/kg/dia em infusão contínua (0,07 mg/kg/h). A prostaciclina (PGI2, Iloprost) também pode ser utilizada por via inalatória (1 a 2,5 μg/kg a cada 2 ou 4 horas) ou por via endovenosa (0,5 a 3ng/kg/min). Se a pressão arterial está normal mas existem evidências de disfunção ventricular, a milrinona pode ser a droga de escolha. Ela atua inibindo a fosfodiesterase 3, aumentando a concentração de AMP cíclico na musculatura lisa pulmonar e sistêmica além da musculatura cardíaca. Utiliza-se uma dose de ataque de 50 μ/kg em 30 a 60 minutos, seguida de uma dose de manutenção de 0,33 μg/kg/min (que pode chegar gradativamente até 1 μg/kg/min, de acordo com a resposta clínica). A dose de ataque não é recomendada na presença de hipotensão arterial. Uma etapa rápida em bolo de 10 mL/kg de Ringer lactato ou soro fisiológico antes da dose de ataque pode minimizar o risco de hipotensão.
Em presença de hipotensão sistêmica mas com função cardíaca preservada, uma ou duas etapas expansoras em bolo (10 mL/kg de Ringer lactato ou soro fisiológico), seguidas de infusão de dopamina, norepinefrina ou vasopressina estão recomendadas. Se o uso de altas doses de vasopressores é necessário, considerar o uso de hidrocortisona se não houver infecção concomitante. O uso de sedativos e analgésicos é de grande importância e deve ser realizado de forma individualizada. O uso de surfactante, dependendo da doença parenquimatosa de base, pode atuar no recrutamento alveolar e, consequentemente, melhorar a oxigenação. Existem evidências de uma redução de L-arginina em RN com HPP quando comparada com outras causas de insuficiência respiratória grave. A infusão de L-arginina, um precursor do ON, tem como objetivo aumentar a sua formação.
A adenosina causa vasodilatação pulmonar seletiva quando infundida venosa em baixas doses, pois é rapidamente captada e inativada pelo endotélio vascular pulmonar.
· Principais patologias respiratórias no período neonatal:
• Doença de membrana hialina (DMH);
• taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN);
• síndrome de aspiração meconial (SAM);
• pneumonia;
• hipertensão pulmonar persistente (HPP).
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