Sistema Cardiovascular

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BIANCA ABREU-MD3 1 
 
OBJETIVOS 
1. Relacionar suficiência cardíaca com trabalho cardíaco com débito cardíaco com fração de 
ejeção. 
2. De onde vem a energia que o coração utiliza para o seu trabalho? 
3. Para que serve a capa de gordura que existe no coração? 
4. Conceituar Hipertrofia Excêntrica e Hipertrofia Concêntrica 
4.1 Caracterizar ambas histologicamente 
4.2 Exemplos de ocorrência de cada uma 
4.3 Como se encontra a Pré-carga, pós-carga, debito cardíaco, fração de ejeção, volume 
diastólico final, e volume sistólico final em cada uma. 
4.5 Qual delas leva ao aumento da área do coração? 
5. De que maneira a atividade física previne as doenças cardiovasculares? 
6. Identificar os fatores de risco para insuficiência cardíaca e como ela se desenvolve 
7. Quais os mecanismos compensatórios na insuficiência cardíaca? 
7.1 Imediatos 
7.2 Longo prazo 
8. Explicar a formação do edema na insuficiência cardíaca 
8.1. Qual o papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona na formação desse edema? 
8.2. Qual a ação das forças de Starling na formação do Edema? 
8.3. Como se aplica o mecanismo de Frank-Starling na insuficiência cardíaca? 
9. Quais os tipos de insuficiência cardíaca? 
9.1 Em qual deles ocorre o edema de MMII e porquê? 
10. Explicar a dispneia no paciente com insuficiência cardíaca. 
11. Qual o mecanismo de ação desses medicamentos e porque são utilizados na IC: 
11.1 Betabloqueador 
11.2 IECA 
11.3 BRA 
11.4 Antagonistas da Aldosterona 
11.5 Cardiotônicos (além dos Digitálicos) 
11.6 Diuréticos (Hidroclorotiazida e Furosomida) 
12. O que é o remodelamento cardíaco? E Qual medicamento atua nesse remodelamento cardíaco? 
13. Palavras que merecem ser esclarecidas: 
a. O que é essa gordura? Qual a importância dela para o coração? 
b. Por que o VE hipertrofia? → A disfunção ventricular esquerda pode ocorrer em 
consequência de: fraqueza da contração ventricular (disfunção sistólica), relaxamento 
ventricular anormal (disfunção diastólica) ou espessamento anormal do ventrículo (obstrução 
da via de saída) 
c. Como o VD tenta ajudar? → Ocorre principalmente sob a forma de disfunção sistólica e a 
causa mais comum é a sobrecarga pressórica secundária à elevação da pressão da artéria 
pulmonar, a causa mais comum deste quadro é a própria insuficiência cardíaca esquerda, 
pelo aumento das pressões de enchimento do lado esquerdo, que é transmitido através da 
vasculatura pulmonar até o lado direito. 
d. Se o CD não manda sangue para o pulmão, onde fica esse sangue? 
e. Diminui a quantidade de sangue circulante? 
 
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Trabalho Cardíaco 
Trabalho é relativo à propriedade de determinar um volume cardíaco/minuto em relação a uma 
resistência à saída do coração (pressão arterial sistêmica). Trabalho (W), sob o ponto de vista 
físico, será o produto gerado entre força (F) e distância (D) percorrida. 
W=FxD 
Então, aplicando esta fórmula geral de trabalho ao coração, a força poderia ser substituída pelo 
volume cardíaco/minuto (VCM), ou seja, o débito cardíaco (DC), o qual deve ser ejetado contra 
uma certa pressão, ou pressão arterial média (Pam). Assim sendo, o trabalho cardíaco (Wc) 
ficaria: 
Wc = VCM x Pam 
Os ventrículos direito e esquerdo têm diferentes trabalhos, não pela diferença no VCM, que é 
similar para ambos os ventrículos, mas pela variação na pressão arterial média. No esforço, como 
no exercício muscular, aumenta o trabalho cardíaco, porque aumenta o VCM, e a pressão arterial 
média pode estar exagerada. O incremento do trabalho cardíaco se acompanha de acentuação 
do metabolismo e do consumo de oxigênio pelo coração 
Eficiência Cardíaca 
Denomina-se coração suficiente aquele que é capaz de determinar um débito cardíaco 
adequado às necessidades metabólicas do organismo, ou seja, um débito cardíaco variável 
segundo os requerimentos. 
Eficiência (Ec), ou rendimento cardíaco é a relação que existe entre o trabalho realizado pelo 
coração (Wc) em relação ao consumo de O2 (QO2) no mesmo tempo. 
 
Por outro lado, sabe-se que o consumo de 02 (Q0) depende basicamente do índice tensão X 
tempo (tempo de duração da tensão miocárdíca, própria da contração isovolumétrica). O índice 
tensão-tempo depende da duração da sístole e da frequência cardíaca (maior tempo total de 
tensão), e da pressão arterial média. Porque maior pressão significa maior tensão pelo princípio 
de Laplace. 
T= P x 2R 
Deste modo, a eficiência do coração será maior quanto menor for o índice de tensão X tempo, ou 
seja, quanto maior for a fase de ejeção da sístole (há realização de trabalho efetivo), quando a 
tensão é relativamente menor, enquanto está havendo ejeção sanguínea (trabalho cardíaco). 
 
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Quando a frequência cardíaca é baixa e o vigor da contração alto, consegue-se a melhor situação 
para aumentar o rendimento cardíaco, como ocorre nos bons atletas. Por outro lado, a eficiência 
é baixa quando a frequência cardíaca é alta (taquicardia) e o vigor contrátil, baixo, reduzindo-
se o trabalho e aumentando o consumo de 02, situação que pode ser observada mais 
frequentemente na insuficiência cardíaca 
Insuficiência Cardíaca 
Na insuficiência cardíaca há uma eficiência baixa, porque o coração está consumindo muito 02, 
em relação a um volume cardíaco/minuto reduzido. Denomina-se, então, insuficiência cardíaca 
a incapacidade do coração para adequar seu volume cardíaco/ minuto porque sua reserva 
cardíaca está limitada. O elemento que limita a reserva cardíaca é uma cardiopatia. 
A maioria dos casos de insuficiência cardíaca resulta de disfunção sistólica — função contrátil 
inadequada do miocárdio, caracteristicamente consequência da cardiopatia isquêmica ou da 
hipertensão. Por outro lado, a ICC também pode resultar de disfunção diastólica — 
incapacidade do coração de relaxar e se encher de modo adequado, como ocorre na 
hipertrofia maciça do ventrículo esquerdo, na fibrose do miocárdio, na deposição de amiloide 
e na pericardite constritiva. 
A ICC SURGE QUANDO O CORAÇÃO NÃO CONSEGUE PRODUZIR DÉBITO 
SUFICIENTE PARA SATISFAZER AS DEMANDAS METABÓLICAS DOS TECIDOS OU 
APENAS CONSEGUE SATISFAZÊ-LAS SOB PRESSÕES DE ENCHIMENTO SUPERIORES 
ÀS NORMAIS 
Na ICC, o coração em falência não consegue mais bombear de modo eficiente o sangue levado 
até ele pela circulação venosa. O resultado é o aumento do volume ventricular diastólico final, 
que provoca elevação das pressões diastólicas finais e, por fim, das pressões venosas também. 
Assim, o débito cardíaco inadequado — denominado insuficiência anterógrada — é quase 
sempre acompanhado de congestão da circulação venosa, ou seja, de insuficiência retrógrada. 
Como consequência, embora a raiz do problema na ICC normalmente seja a função cardíaca 
deficiente, com o tempo praticamente todos os órgãos são afetados por uma combinação de 
insuficiência anterógrada e retrógrada 
Fatores de Risco 
• Pressão alta (hipertensão) 
• Ataque cardíaco (infarto do miocárdio) 
• Válvulas cardíacas anormais 
• Aumento do coração (cardiomiopatia) 
• Histórico familiar de doença cardíaca 
• Diabetes 
 
 
 
 
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Tipos de IC 
Insuficiência Cardíaca Esquerda 
As causas mais comuns da insuficiência cardíaca esquerda são a cardiopatia isquêmica (CI), a 
hipertensão sistêmica, a doença da valva da aorta ou da valva atrioventricular esquerda (mitral) 
e as doenças primárias do miocárdio (p. ex., amiloidose). Os efeitos morfológicos e clínicos da 
ICC esquerda provêm da diminuição da perfusão sistêmica e da elevação das pressões de 
retorno dentro da circulação pulmonar. 
Características clínicas 
A dispneia (falta de ar) aos esforços é geralmente o sintoma mais precoce e significativo da 
insuficiência cardíaca esquerda, tendo em vista que ocorre uma congestão pulmonar devido 
ao aumento da Pressão Média de Enchimento Pulmonar; a tosse também é comum e resulta da 
transudação de líquido parao interior dos espaços aéreos. À medida que a insuficiência progride, 
os pacientes passam a sentir dispneia quando estão deitados (ortopneia); isso ocorre porque a 
posição supina aumenta o retorno venoso proveniente das extremidades inferiores e também 
eleva o diafragma. Normalmente, a ortopneia diminui de intensidade quando o paciente senta 
ou fica em pé; por essa razão, os pacientes geralmente dormem sentados com o tronco ereto. A 
dispneia paroxística noturna é uma forma particularmente drástica de falta de ar, na qual os 
pacientes acordam com dispneia intensa que chega às raias do sufocamento. 
As outras manifestações da insuficiência do ventrículo esquerdo incluem coração de tamanho 
aumentado (cardiomegalia), taquicardia, presença de terceira bulha cardíaca (B3) e estertores 
finos na base dos pulmões causados pela abertura dos alvéolos pulmonares edematosos. À 
medida que a dilatação ventricular progride, os músculos papilares são deslocados para fora, o 
que causa regurgitação mitral e sopro sistólico. A subsequente dilatação crônica do átrio esquerdo 
pode causar fibrilação atrial, que se manifesta como um batimento cardíaco “irregularmente 
irregular”. Essas contrações atriais descoordenadas, caóticas, reduzem o volume sistólico 
ventricular e também podem causar estase. O sangue estagnado tende a formar trombos 
(particularmente no apêndice atrial) que podem liberar êmbolos que, por sua vez, causam 
acidentes vasculares cerebrais e manifestações de infarto em outros órgãos. 
Do ponto de vista sistêmico, a diminuição do débito cardíaco causa redução da perfusão renal 
que, por sua vez, ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que eleva o volume e as 
pressões intravasculares. Infelizmente, esses efeitos compensatórios exacerbam o edema 
pulmonar. Uma redução adicional da perfusão renal poderá provocar azotemia pré-renal, com 
excreção deficiente de resíduos nitrogenados e aumento do distúrbio metabólico. Na ICC grave, 
a diminuição da perfusão cerebral pode se manifestar na forma de encefalopatia hipóxica, com 
irritabilidade, diminuição da cognição e inquietação, que podem progredir para estupor e coma. 
Insuficiência Cardíaca Direita 
A insuficiência cardíaca direita geralmente é a consequência da insuficiência cardíaca 
esquerda, visto que qualquer aumento de pressão na circulação pulmonar produz 
inevitavelmente aumento da carga do lado direito do coração. A insuficiência cardíaca direita 
isolada também pode ocorrer em algumas doenças. A mais comum é a hipertensão pulmonar 
 
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grave, que provoca uma patologia do lado direito do coração denominada cor pulmonale. No 
cor pulmonale, a hipertrofia e a dilatação do miocárdio geralmente estão confinadas ao átrio e 
ventrículo direitos, embora a projeção do septo ventricular para a esquerda possa causar uma 
disfunção do ventrículo esquerdo. A insuficiência direita isolada também pode ocorrer em 
pacientes com doença primária da valva atrioventricular direita ou da valva do tronco pulmonar, 
ou naqueles com cardiopatia congênita, como nos shunts da esquerda para a direita que 
provocam sobrecarga crônica de volume e pressão. 
Os principais efeitos morfológicos e clínicos da insuficiência cardíaca direita pura diferem 
daqueles da insuficiência cardíaca esquerda, já que, na falência direita, o ingurgitamento dos 
sistemas venosos sistêmico e portal normalmente é pronunciado, o que determina o edema 
nos membros inferiores e turgescência na jugular, e a congestão pulmonar é mínima. 
Características clínicas 
Ao contrário da insuficiência cardíaca esquerda, a insuficiência cardíaca direita pura 
normalmente produz poucos sintomas respiratórios. Em vez disso, as manifestações clínicas 
estão relacionadas com a congestão venosa portal e sistêmica, que causa aumento de 
tamanho do fígado e do baço, edema periférico, derrame pleural e ascite. A congestão venosa 
e a hipóxia dos rins e do encéfalo que resultam da insuficiência cardíaca direita produzem 
alterações comparáveis àquelas provocadas pela hipoperfusão associada à insuficiência 
cardíaca esquerda. 
Vale destacar que, na maioria dos casos de descompensação cardíaca crônica, os pacientes 
apresentam ICC biventricular, que abrange as síndromes clínicas de ambas as formas de 
insuficiência cardíaca. À medida que a insuficiência cardíaca congestiva progride, os pacientes 
podem se tornar claramente cianóticos e acidóticos, como consequência da redução da perfusão 
tecidual que advém da diminuição do fluxo anterógrado e da crescente congestão retrógrada. 
Insuficiência Cardíaca Sistólica 
 Representa 50% a 60% dos casos. O problema está na capacidade contrátil do miocárdio 
(diminuição da fração de ejeção). Na maioria das vezes causa dilatação ventricular (cardiopatia 
dilatada) e tem como marco laboratorial uma redução significativa na fração de ejeção (≤50%). 
São descritas duas consequências principais: 
1. Redução do Débito Cardíaco; 
2. Aumento do Volume de Enchimento (VDF) e, portanto, da Pressão de Enchimento Ventricular, a 
qual será transmitida aos átrios e sistema venocapilar (congestão). Exemplos: IAM, isquemia 
miocárdica, fase dilatada da cardiopatia hipertensiva e a Miocardiopatia Dilatada Idiopática. 
Insuficiência Cardíaca Diastólica 
Representa 40% a 50% dos casos. A contração miocárdica está normal (com fe≥50%), mas 
existe restrição patológica ao enchimento diastólico, causando elevação nas pressões de 
enchimento e, consequentemente, aumento da pressão venocapilar (congestão). O mecanismo 
pode ser uma alteração no relaxamento muscular e/ou uma redução da complacência ventricular 
(“ventrículo duro” por excesso de tecido conjuntivo). Na maioria das vezes existe hipertrofia 
 
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muscular Concêntrica, com redução da cavidade. Exemplos: A Fase Hipertrófica da Cardiopatia 
Hipertensiva e a Cardiomiopatia Hipertrófica. 
Insuficiência Cardíaca de Baixo Débito 
Representa a maioria dos casos. A disfunção sistólica do ve reduz o débito cardíaco (dc) causando 
hipoperfusão tecidual. Nas fases inicias, o dc pode se manter normal no estado de repouso, mas 
durante o esforço físico o aumento fisiológico do dc não acontece. Na fase avançada, o dc estará 
reduzido mesmo em repouso, trazendo constantes limitações ao paciente. Já na ic diastólica 
também se observa uma limitação do dc, especialmente durante a atividade física: não há como 
elevá-lo sem aumentar a pressão de enchimento. Além disso, a taquicardia sinusal que acompanha 
o esforço físico encurta o tempo de diástole, comprometendo ainda mais a capacidade de 
enchimento ventricular. 
Insuficiência Cardíaca de Alto Débito 
 Ocorre nas condições que exigem um maior Trabalho Cardíaco, seja pra atender a demanda 
metabólica (Tireotoxicose, Anemia Grave) ou pelo desvio de sangue do leito Arterial para o 
Venoso, através de Fístulas Arteriovenosas (Beribéri, Sepse, Cirrose, Doença de Paget Óssea, 
Hemangiomas). Em todos esses casos, apesar do Débito Cardíaco estar alto, ele está abaixo do 
desejado em face da alta requisição da função cardíaca. Por exemplo, se na Tireotoxicose o 
organismo precisa de um DC>15L/min, mas o coração só consegue chegar a 7L/min, tornando-
se, portanto, sobrecarregado, o que leva ao aumento da Pressão de Enchimento e à Dilatação 
Ventricular. 
Insuficiência Cardíaca Crônica 
É a mais comum. Os sintomas aparecem lentamente e agravam-se gradualmente. 
Insuficiência Cardíaca Aguda 
Desenvolve-se repentinamente e os sintomas são graves inicialmente. Normalmente a insuficiência 
cardíaca aguda segue-se a um ataque cardíaco/enfarte do miocárdio que causou lesões numa 
área do coração ou, mais frequentemente, é causada por uma incapacidade súbita do corpo em 
compensar a Insuficiência Cardíaca Crônica. 
Insuficiência Cardíaca Compensada 
 Ocorre quando o organismo dispõe de eficiência nos Mecanismos Compensatórios e restauração 
do Débito Cardíacoem repouso, porém a capacidade máxima de bombeamento está diminuída. 
Nesse tipo, a pessoa não sabe que há uma IC por conta de múltiplas e pequenas lesões que foram 
compensadas simultaneamente. Qualquer tentativa de exercícios causa retorno imediato dos 
sintomas de IC pois o coração não é capaz de aumentar a capacidade de bombeamento (Reserva 
Cardíaca Diminuída ou Reduzida). 
Insuficiência Cardíaca Descompensada 
 
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Situação clínica em que nenhum tipo de Reflexo de Compensação pode fazer o coração voltar a 
bombear normalmente. Consequentemente, o Débito Cardíaco não pode aumentar o suficiente 
para fazer com que os rins excretem quantidades normais de líquido (urina). Assim, o líquido 
continua sendo retido e a pessoa desenvolve mais edema. Além disso, há uma elevação 
progressiva da Pressão Média de Enchimento Sistêmico. Esse declínio da função cardíaca é 
ocasionado por distensão excessiva do coração, edema do músculo cardíaco e outros fatores que 
diminuem o desempenho do bombeamento do coração. 
Alterações hemodinâmicas 
• Pré-Carga: Aumentada; 
• Pós-Carga: Aumentada; 
• Fração de Ejeção: Reduzida; 
• Débito Cardíaco: Reduzido -> 
depois surgem mecanismos para 
aumentá-lo; 
• Volume Sistólico Final (VSF): 
diminuído-> Pós-Carga aumentada; 
• Volume Diastólico Final (VDF): 
aumentado-> Pré-Carga 
aumentada; 
• Retorno Venoso: Aumentado, 
devido à ativação do SRAA. 
 
Análise das funções cardíacas 
• Inotropismo: aumentada 
(inicialmente); 
• Cronotropismo: diminui; 
• Batmotropismo: aumentada; 
• Lusitropismo: diminui. 
Mecanismos Compensatórios 
O sistema cardiovascular tenta compensar a redução da contratilidade miocárdica ou o aumento 
da carga hemodinâmica utilizando vários mecanismos homeostáticos. 
Mecanismo de Frank-Starling 
É a capacidade intrínseca do coração de se adaptar a volumes crescentes de afluxo sanguíneo que 
afirma que quanto mais o miocárdio for distendido durante o enchimento, maior será a Força da 
contração e maior será a quantidade de sangue bombeada para a Circulação. O aumento do Volume 
de Enchimento Diastólico Final (EDF) promove o alongamento das Fibras Musculares e, portanto, o 
aumento da Contração Muscular, que aumenta o Débito Cardíaco (DC). 
Aplicação: quando o ventrículo dilatado é capaz de manter o Débito Cardíaco, diz-se que o paciente tem 
Insuficiência Cardíaca Compensada. Porém, a Dilatação Ventricular ocorre à custa de aumento na tensão 
das paredes e intensifica as necessidades de oxigênio de um miocárdio já comprometido. Com o tempo, o 
músculo em falência não consegue mais impelir sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo, 
e então o paciente desenvolve Insuficiência Cardíaca Descompensada. 
PORÉM, O ESTRESSE HEMODINÂMICO QUE NÃO PODE SER TOTALMENTE 
COMPENSADO PELO MECANISMO DE FRANK-STARLING, ESTIMULANDO SISTEMAS DE 
SINALIZAÇÃO QUE DÃO INÍCIO A ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS EM NÍVEL CELULAR, 
PROCESSO CONHECIDO COMO REMODELAGEM DO MIOCÁRDIO. 
Se o Mecanismo de Frank-Starling e os Mecanismos de Remodelagem forem incapazes de 
restabelecer o Débito Cardíaco Anterógrado Adequado, OS SISTEMAS NEURO-HUMORAIS 
 
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SERÃO ENTÃO ATIVADOS. Esses sistemas modulam o Volume Intravascular e o Tônus 
Vasomotor para manter o aporte de oxigênio aos órgãos críticos. 
Ativação de Sistemas Neuro-Humorais: 
Reflexos Simpáticos 
Em poucos segundos, há grande estimulação Simpática, a qual age sobre o próprio coração e na 
Circulação Periférica. Por exemplo, quando o DC cai para um nível precariamente baixo, muitos 
Reflexos Circulatórios são ativados, tais como: Reflexo Barorreceptor (ativado pela baixa PA) e 
Reflexo Quimiorreceptor (em resposta isquêmica ao SNC). A liberação do neurotransmissor 
Norepinefrina pelo SNA Simpático eleva a Frequência Cardíaca e aumenta a Contratilidade do 
Miocárdio e a Resistência Vascular. 
Além disso, a Estimulação Simpática tem efeito sobre as Fibras Musculares Cardíacas lesionadas. 
Se toda a musculatura ventricular for difusamente lesionada, mas ainda estiver funcional, a 
Estimulação Simpática fortalecerá a musculatura danificada. Se parte do músculo estiver não 
funcional e outra parte ainda for normal, a musculatura normal será estimulada, de forma muita 
intensa, pela Resposta Simpática, compensando, desse modo, pelo menos em parte, a musculatura 
não funcional. Assim, o coração de um modo ou de outro torna-se uma bomba mais forte como 
resultado da Estimulação Simpática. 
A Estimulação Simpática também aumenta o Retorno Venoso por aumentar o tônus 
(vasoconstringe) da maior parte dos vasos sanguíneos da circulação, especialmente das veias, 
elevando a Pressão Média de Enchimento Sistêmico de 12 para 14 mmHg. 
Ativação do SRAA 
 Estimula a retenção renal de sal e água (o que aumenta o volume circulatório) e eleva o Tônus 
Vascular. A princípio a retenção de liquido e o aumento do volume sanguíneo são benéficos para 
manter o Débito Cardíaco adequado, porém a longo prazo sabe-se que a retenção de liquido 
aumenta a Carga de Trabalho do coração já danificado, e isso implica desenvolvimento de 
Edema intenso por todo o corpo, podendo levar a morte. Com isso fica claro que com um volume 
de líquido maior além do aumento da Carga de Trabalho do coração danificado, há uma distensão 
excessiva do coração, filtração de líquidos pelos pulmões causando Edema Pulmonar. 
A liberação do Peptídeo Natriurético Atrial (PNA) 
 Equilibra o SRAA pois promove diurese e relaxamento do Músculo Liso Vascular. O papel dos 
Peptídeos Natriuréticos na IC é no sentido de contrabalançar os efeitos de retenção de sal e água 
e vasoconstrição estimulados pelo SNS, SRAA e Vasopressina (ADH). Apesar de ser um 
mecanismo compensatório importante, os Peptídeos Natriuréticos são insuficientes para 
superar a intensa Vasoconstrição instalada na IC. 
Vasopressina Arginina (AVP) 
É um Hormônio Pituitário que age na regulação da água livre e osmolaridade plasmática. Em 
pacientes com IC, o nível desse hormônio é, constantemente, elevado e, apesar da osmolaridade 
 
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normal ou baixa sentida pelos Osmorreceptores Centrais, está associado com elevação dos níveis 
de Renina e Catecolaminas, que desempenham o papel de estimular a secreção da Vasopressina 
pela Neurohipófise. Essa secreção não-osmótica de AVP é desencadeada pelo estímulo dos 
Barorreceptores Arteriais que sentem a redução do enchimento do Leito Arterial na IC. A 
Vasopressina causa Vasoconstrição Periférica, retenção de água livre por meio de sua ação nos 
Túbulos Coletores Renais e, consequentemente, Hiponatremia Dilucional (concentração 
anormalmente baixa de Na+ no sangue). 
Endotelina 
 É um potente Peptídeo Vasoconstritor liberado pelas Células Endoteliais. Três subtipos já foram 
identificados: Endotelina-1, Endotelina-2 e Endotelina- 3, todos potentes vasoconstritores. 
A Angiotensina II, Noradrenalina, Vasopressina Arginina (VAP) e a Interleucina-1 estimulam a 
produção da Endotelina, que, por sua vez, ativa Receptores de Endotelina tipo A, que causam 
vasoconstrição da musculatura lisa. A endotelina também tem potencial de estimular o crescimento e 
atuar no Remodelamento Cardíaco. 
Ativação de Citocinas Pró-Inflamatórias 
 A Insuficiência Cardíaca pode ser considerada um estado de ativação imune e inflamação persistente 
expressa pelo aumento dos níveis de várias Citocinas Pró Inflamatórias, tais como: o Fator de Necrose 
Tumoral (TNF-α), a Interleucina 1 (IL-1) e a Interleucina 6 (IL-6), as quais estão aumentados na IC. 
Forças de Starling 
As forças de Starling são as responsáveis pelo movimento de fluido entre os compartimentos. Entre 
as forças de Starling existe a pressão hidrostática e a pressão oncótica. A pressão hidrostática é 
uma força exercida pelos líquidos que tende a expulsar o líquido de seu compartimento. A pressão 
oncótica é uma força que atrai água para o compartimento.Ambas as pressões existem nos dois 
compartimentos: intravascular e intersticial. A resultante entre elas é que determina se o líquido irá 
entrar ou sair de cada compartimento. Na primeira metade do capilar, a resultante dessas forças 
faz com que o líquido tenda a extravasar para o interstício, processo chamado de ultrafiltração. 
Na segunda metade do capilar, a resultante das pressões é tal que o líquido tende a voltar para 
o interior do vaso – reabsorção. O principal objetivo do deslocamento de fluido pela parede 
capilar é o de levar nutrientes aos tecidos e dele retirar produtos do metabolismo da célula – como 
o CO2. 
Mecanismos de formação do edema - alteração das forças de Starling 
O desequilíbrio entre as forças de Starling é o mecanismo que desencadeia a formação de todo o 
tipo de edema. Esse desequilíbrio pode ser devido: 
 
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1. Aumento da pressão hidrostática no interior do capilar: o que determina uma maior saída de 
fluido do capilar para o interstício. A partir do momento em que a capacidade de os vasos 
linfáticos de retornar o líquido em excesso para a circulação sanguínea é ultrapassada, teremos 
o desenvolvimento de edema. 
2. Aumento da pressão oncótica intersticial: Se a pressão oncótica intersticial aumentar haverá uma 
maior atração de água para o interstício – maior ultrafiltração. Se o acúmulo de ultrafiltrado 
ultrapassar a capacidade de drenagem dos capilares linfáticos, teremos, também, o 
desenvolvimento de edema. 
• Dispnéia: ⬆ na pré-carga-> ⬆ volume do VE que não consegue bombear o sangue 
direito -> ⬆ pressão AE -> ⬆ pressão hidrostática nos capilares -> força passagem 
de líquidos para espaços interticiais e alveolares -> EDEMA PULMONAR -> dispnéia. 
• Fadiga: menor oferta de O2. 
• Edema (membros inferiores): SRAA em constante ação-> vasoconstrição-> ⬆ PA -> 
extravazamento de líquido para porção intersticial-> EDEMA 
• 3a e 4a bulhas: Ocorrem devido ao enchimento ventricular anormal. Além disso, a longo 
prazo, a estimulação simpática causa uma desensibilização dos receptores B1 e 
diminuição no depósito de NE, contribuindo para a formação de arritmias. 
Farmacologia da Insuficiência Cardíaca 
Inibidores da enzima conversora de angiotensina II (IECA) 
MECANISMOS DE AÇÃO 
Os mecanismos de ação dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) são 
complexos. As ações que mais imediatamente se associam aos seus efeitos cardiovasculares 
resultam da diminuição da formação de angiotensina II e do acúmulo de bradicinina. As 
conseqüências diretas da diminuição da angiotensina II incluem a redução do efeito vasoconstritor, 
do efeito retentor de sódio (via aldosterona), e do efeito trófico na musculatura lisa de vasos, nas 
células miocárdicas e fibroblastos. Outros efeitos potencialmente benéficos resultam da diminuição 
da ativação simpática, restauração de barorreflexos pela ativação parassimpática, normalização 
da função do endotélio, redução do inibidor do ativador do plasminogênio, diminuição da 
endotelina e da arginina-vasopressina. O acúmulo de bradicininas, possivelmente, se relaciona à 
síntese de prostaglandinas vasodilatadoras e à maior geração de óxido nítrico141. 
BENEFÍCIOS CLÍNICOS 
Os IECA constituem um grupo de fármacos com comprovados benefícios na evolução de pacientes 
com IC, tanto em relação à morbidade, como à mortalidade. Esta afirmação baseia-se em 
numerosos ensaios randomizados, placebo-controlados ou comparativos, que atestaram os 
benefícios dos IECA nos diferentes estágios evolutivos da IC, e de disfunção ventricular sistólica, 
inclusive na assintomática 
 
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O uso de IECA está fundamentado nas diferentes etiologias de IC bem como em pacientes com 
disfunção ventricular esquerda pós-infarto do miocárdio. 
 
 CONTRA-INDICAÇÕES 
São contra-indicações para o uso de IECA: potássio sérico > 5,5 mEq/l, estenose de artéria renal 
bilateral, história de angioedema documentado com uso prévio de IECA, hipotensão arterial 
sistêmica sintomática, estenose aórtica grave. Precauções devem ser tomadas ao iniciar IECA em 
pacientes com nível de creatinina sérica > 3 mg/dl ou hipotensão arterial sistêmica sistólica 
persistente inferior a 80 mmHg 
EFEITOS ADVERSOS 
Os efeitos adversos mais comumente observados são tosse, hipotensão arterial, angioedema e 
insuficiência renal. No caso de tosse, a substituição pelos bloqueadores de angiotensina II está 
indicada. A combinação hidralazina-isossorbida é preferencialmente indicada nos casos de 
insuficiência renal, uma vez que apresenta benefício comprovado em pacientes com IC sistólica148. 
Embora a hipotensão arterial venha a ser um efeito adverso relativamente comum, somente em 
caso de estar associada a sintomas ou piora da função renal é que se torna uma indicação de 
redução ou suspensão. 
Beta-bloqueadores (BB) 
MECANISMO DE AÇÃO 
Os BB apresentam diversas atuações na fisiologia e metabolismo do cardiomiócito de 
pacientes com IC em decorrência de sua ação no antagonismo da atividade simpática, que 
cronicamente apresenta efeitos deletérios à função e geometria ventricular. Os benefícios da 
redução do antagonismo da atividade simpática se traduzem pela melhora clínica e da função 
ventricular com aumento da sobrevida dos pacientes com IC 
Os BB com eficácia clínica comprovada no tratamento da IC são: carvedilol, bisoprolol e succinato 
de metoprolol. 
PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS 
Os BB apresentam diferentes propriedades farmacológicas na β1-seletividade. O bisoprolol e o 
nebivolol151 têm maior seletividade, seguidos pelo succinato de metoprolol. No que se refere à 
atuação lipofílica, o BB que apresenta esta atividade é o carvedilol e, portanto, maior atuação 
sobre o sistema nervoso central e maior metabolismo hepático, com conseqüente menor meia-
vida. O bisoprolol, o nebivolol e o succinato de metoprolol apresentam uma atuação lipofílica 
menor, com consequente reduzida ação central e menor metabolismo hepático, o que os confere 
a propriedade de posologia uma vez ao dia. Outros aspectos são as atuações de α-bloqueio do 
carvedilol, ocasionando atividade vasodilatadora moderada e propriedades anti-oxidantes em 
 
BIANCA ABREU-MD3 12 
 
nível endotelial e o nebivolol apresenta propriedades vasodilatadoras secundárias ao seu efeito 
modulador sobre o óxido nítrico. O carvedilol pode determinar um remodelamento reverso da 
função simpática nervosa cardíaca. 
BENEFÍCIOS CLÍNICOS 
Os BB apresentam benefícios clínicos comprovados de melhora da classe funcional, redução 
da progressão dos sintomas de IC e redução de internação hospitalar, em pacientes com IC 
com disfunção sistólica, classe funcional I a IV da NYHA. Não se observou melhora na 
capacidade ao exercício, em decorrência ao seu efeito cronotrópico negativo. Os benefícios 
terapêuticos dos BB foram observados de 
forma consistente em pacientes com 
miocardiopatia dilatada de origem 
isquêmica ou não, sem influência da raça, 
sexo, idade e do ritmo sinusal ou fibrilação 
atrial. 
 Quando associados aos IECA ou BRA, 
aumentam sobrevida por redução na 
mortalidade global e cardiovascular. A 
redução da mortalidade cardiovascular 
deve-se a uma redução de cerca de 20% 
na morte por progressão do IC e de 36% a 
44% na morte súbita. 
OS BB APRESENTAM AÇÃO (TRÊS A SEIS 
MESES) DE REMODELAMENTO REVERSO E 
MELHORA DA FUNÇÃO VENTRICULAR 
QUANDO COMPARADOS COM IECA E 
BRA 
SUSPENSÃO OU CONTRA-INDICAÇÃO 
Na fase inicial da introdução dos BB, cerca de 15% dos pacientes poderão apresentar algum 
grau de piora do quadro clínico. No desenvolvimento de hipotensão arterial, o excesso de 
diurético ou doses elevadas de vasodilatadores, IECA ou BRA, podem ser os responsáveis. Nestas 
situações, a prioridade é a manutenção ou aumento da dose do BB, devendo-se modificar a dose 
de outros medicamentos. O desenvolvimento ou agravamento da dispnéia e/ou edema, usualmente 
são contornadoscom o aumento da dose do diurético. Em outras situações não toleráveis ou que 
determinem risco (bradicardia importante, alargamento do P-R com bloqueio A-V, hipotensão arterial 
importante) devemos reduzir a dose do BB para a posologia anterior ou avaliar a sua suspensão. 
Em pacientes internados por IC descompensada, não se deve suspender os BB de uso prévio, 
exceto na presença de choque cardiogênico, bloqueio átrio-ventricular ou sino-atrial avançados 
ou de bradicardia sintomática. Em pacientes com pressão arterial sistólica inferior a 85 mmHg ou 
com sinais de hipoperfusão periférica devemos reduzir inicialmente a posologia dos BB em 50% 
e reavaliar a resposta. 
Bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) 
MECANISMO DE AÇÃO 
 
BIANCA ABREU-MD3 13 
 
A angiotensina II provoca efeitos adversos no coração, sistema arterial, glomérulo renal e na 
coagulação. Os BRA atuam de forma seletiva no bloqueio dos receptores do subtipo AT1 da 
angiotensina II, liberando a ação da AT-2, promovendo redução dos níveis de aldosterona e 
catecolaminas, vasodilatação arterial com consequente diminuição da resistência vascular 
periférica. Apresentam ainda, atividade antiproliferativa, com pouco efeito no cronotropismo 
e inotropismo. Não interferem na degradação da bradicinina, reduzindo a incidência de tosse. 
BENEFÍCIOS CLÍNICOS 
De forma geral, os BRA têm sua principal indicação em pacientes portadores de IC crônica 
com fração de ejeção (FE) reduzida intolerantes aos IECA, reduzindo morbi-mortalidade. 
EFEITOS ADVERSOS 
Os efeitos adversos mais frequentes são hipotensão arterial, piora da função renal e 
hiperpotassemia. O angioedema e a tosse também são observados com uma freqüência 
menor que os IECA. 
CONTRA-INDICAÇÕES 
As contra-indicações são semelhantes às dos IECA. 
Antagonista de Aldosterona 
MECANISMOS DE AÇÃO 
Níveis elevados de aldosterona estimulam a produção de fibroblastos e aumentam o teor da 
fibrose miocárdica, perivascular e perimiocítica, provocando rigidez muscular e disfunção. Além 
disso, a aldosterona provoca dano vascular por diminuição da complacência arterial, modula o 
equilíbrio da fibrinólise por aumentar o PAI-1(inibidor do ativador do plasminogênio), 
predispondo a eventos isquêmicos. Pode ocasionar disfunção de barorreceptores, ativação 
simpática, agravar a disfunção miocárdica e, por consequência, fazer progredir a IC. Por outro 
lado, acarreta retenção de Na+ e água, determinando perda de K+ e Mg++, aumentando a 
liberação de neuro-hormônio adrenérgico e o risco para arritmias cardíacas e morte súbita. 
Assim, seu bloqueio pode reduzir a síntese e o depósito do colágeno, melhorando a função 
miocárdica. 
BENEFÍCIOS CLÍNICOS 
Neste grupo de medicamentos, temos a espironolactona (com maior tempo de uso e com estudos 
que comprovaram sua eficácia) e o eplerenone (recentemente comercializado, porém ainda não 
disponível no Brasil), e ambos antagonizando a ação da aldosterona. 
A espironolactona tem eficácia comprovada na redução de mortalidade em pacientes com classe 
funcional III-IV e FEVE<35%169. Em pacientes assintomáticos pós IAM com FEVE<40%, o 
eplerenone reduziu mortalidade geral e cardiovascular, hospitalização e morte súbita 
 
BIANCA ABREU-MD3 14 
 
 
EFEITOS ADVERSOS 
Hiperpotassemia, ginecomastia e mastodínia (ginecomastia dolorosa) são efeitos adversos 
encontrados principalmente com espironolactona. 
CONTRA-INDICAÇÕES 
Não está recomendado em pacientes com creatinina >2,5 mg/dl ou potássio sérico > 5,0 mEq./l. 
Diuréticos 
MECANISMO DE AÇÃO 
Promovem natriurese, contribuindo para a manutenção e melhor controle do estado volêmico. 
Tiazídicos 
Seu mecanismo de ação se faz no começo do túbulo distal, ao bloquear o co-transporte de 
Na+-Cl-. A ação natriurética dos tiazídicos é modesta em relação a outros diuréticos e perdem 
sua efetividade em pacientes com função renal comprometida (clearance de creatinina < 30 
ml/min). Os principais representantes são a hidroclorotiazida e a clortalidona 
Diuréticos de alça 
Esses diuréticos determinam aumento da excreção da carga de sódio e mantém sua eficácia, 
a não ser que a função renal esteja gravemente comprometida. Os principais representantes 
dessa classe são a furosemida e a bumetamida. Esses agentes aumentam o fluxo sangüíneo 
renal sem aumentar a taxa de filtração, especialmente após administração intravenosa. 
BENEFÍCIOS CLÍNICOS 
Na IC os diuréticos são raramente utilizados como monoterapia, sendo de preferência 
associados com IECA e BB. Os diuréticos de alça são frequentemente utilizados nos pacientes 
com classes funcionais mais avançadas (III/IV), em decorrência das suas ações: 1) maior excreção 
de água para o mesmo nível de natriurese; 2) manutenção da sua eficácia, a despeito da 
 
BIANCA ABREU-MD3 15 
 
disfunção renal que frequentemente se observa na IC; 3) ação diurética diretamente 
relacionada à dose utilizada. 
Por outro lado, os diuréticos tiazídicos têm sido utilizados nas formas brandas de IC (classe 
funcional II), com boa eficácia na melhora clínica dos pacientes. 
Alguns estudos clínicos demonstraram melhora dos sintomas de congestão, aumento da 
capacidade ao exercício, e redução do risco de descompensação. Os seus efeitos sobre a 
mortalidade não estão bem definidos, em função da ausência de ensaios clínicos com esta 
finalidade 
 EFEITOS ADVERSOS 
De maneira geral, sabe-se que o uso de diuréticos de alça promove ativação adicional do eixo 
renina-angiotensina, agravando efeitos neuro-humorais deletérios. Distúrbios eletrolíticos 
(hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia) e metabólicos (hiperglicemia, hiperlipidemia, 
hiperuricemia), hipovolemia e ototoxidade, este último menos frequente na forma oral, são 
também observados na terapia diurética 
 
Nos pacientes com disfunção renal subjacente e/ou hipovolemia, o uso de diurético poderá 
agravar a função renal. 
Cardiotônicos Digitálicos 
Esses fármacos atuam como Agentes Inotrópicos Positivos ao se ligarem às membranas dos 
Cardiomiócitos e inibirem a enzima Na+K+ATPase. Essa inibição, consequen-temente, aumenta 
a concentração de Na+ intracelular, que, por sua vez, através da lentificação do Sistema 
Trocador de Ca+2Na+, aumenta a concentração plasmática do íon Ca+2. Além disso, modulam 
a ativação neuro-hormonal por meio da redução da Atividade Simpática, estimulando a Ação 
Vagal e aumentando a sensibilidade dos Reflexos Barorreceptores e Cardiopulmonares, com 
consequente diminuição do consumo de oxigênio. O maior exemplo é a Digoxina. Esses 
medicamentos estão indicados aos pacientes com IC com Disfunção Sistólica. 
EFEITOS ADVERSOS 
Arritmias (doses altas podem gerar Arritmias, principalmente por Fibrilação Ventricular) distúrbios 
gastrointestinais (anorexia, náuseas e vômitos), neurológicos –os neurônios também são atingidos- 
(confusão mental, xantopsia-perturbação visual que deixa os objetos visualizados amarelos). 
Digoxina 
 
BIANCA ABREU-MD3 16 
 
A digoxina está indicada em pacientes com IC com disfunção sistólica, associado à frequência 
ventricular elevada na fibrilação atrial, com sintomas atuais ou prévios. Em pacientes com ritmo 
sinusal e disfunção sistólica, principalmente se sintomáticos, o emprego da digoxina se associa à 
redução de hospitalizações, sem impacto na mortalidade. A suspensão do digital em pacientes 
com IC com fração de ejeção reduzida pode levar a piora sintomática e aumento nas 
hospitalizações. Os digitálicos não estão indicados para o tratamento da IC com fração de ejeção 
preservada (FEVE > 45%) e ritmo sinusal 
CONTRA-INDICAÇÕES 
O uso da digoxina está contra-indicado em pacientes que apresentem bloqueio AV de segundo 
grau Mobitz II e terceiro grau; doença do nó sinusal sem proteção de marcapasso e em síndromes 
de pré-excitação192. Deve ser administrado com precaução em idosos, portadores de disfunção 
renal e pacientes com baixo peso. Cuidado adicionaldeve ser tomado em relação a interações 
medicamentosas (amiodarona, quinidina, verapamil, diltiazem, quinolônicos) que podem elevar os 
níveis séricos da digoxina. 
 
DIURÉTICOS POUPADORES DE K+ OU ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA 
Esses fármacos inibem a ação da Aldosterona no Ducto Coletor dos rins. Níveis elevados de 
Aldosterona estimulam a proliferação de Fibroblastos e aumentam o teor da Fibrose Miocárdica, 
Perivascular e Perimiocítica, provocando Rigidez Muscular e disfunção. Além disso, a Aldosterona 
provoca dano vascular por diminuição da Complacência (disposição habitual) arterial, modulando 
o equilíbrio da Fibrinólise por 
aumentar o PAI-1 (Inibidor do 
Ativador do Plasminogênio), 
predispondo a eventos 
Isquêmicos. Pode ocasionar 
disfunção de barorreceptores, 
Ativação Simpática, agravar a 
Disfunção Miocárdica e, por 
consequência, fazer progredir a 
IC. Por outro lado, acarreta 
retenção de Na+ e água, 
determinando perda de K+ e 
Mg++, aumentando a liberação 
de Neuro-Hormônio Adrenérgico e o risco para Arritmias Cardíacas e morte súbita. Assim, seu 
bloqueio pode reduzir a síntese e o depósito do Colágeno, melhorando a Função Miocárdica. 
Exemplo: Espironolactona. 
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (BRA) 
Eles antagonizam a ação da Angiotensina II por meio do bloqueio específico dos Receptores 
AT1, responsáveis pelas ações vasoconstritoras, proliferativas e estimuladoras da liberação de 
Aldosterona, próprias da Angiotensina II. Os BRA têm sua principal indicação em pacientes 
 
BIANCA ABREU-MD3 17 
 
portadores de IC Crônica com Fração de Ejeção Reduzida intolerantes aos IECA, reduzindo 
morbimortalidade. Exemplo: Valsartana. 
 
 
BETABLOQUEADORES 
Esses fármacos possuem ação Antagonista à Atividade Simpática, inibindo as respostas 
Cronotrópicas, Inotrópicas e vasoconstritoras à ação das catecolaminas Adrenalina e 
Noradrenalina nos Receptores Beta-Adrenérgicos. Os benefícios da redução do antagonismo 
da atividade simpática se traduzem pela melhora clínica e da Função Ventricular, pois reduzem 
o Remodelamento Miocárdico, com aumento da sobrevida dos pacientes com IC. Os BB com 
eficácia clínica comprovada no tratamento da IC são: Carvedilol, Bisoprolol e Succinato de 
Metoprolol. 
 
 
GLICOSÍDEOS DIGITÁLICOS 
MECANISMO DE AÇÃO 
Efeito Inotrópico Positivo: inibição da Na/K ATPase. O transporte transmembrana de Ca2+ está 
ligado ao de Na+. Existe um trocador Na/Ca na membrana. Se Na/K ATPase é inibida, o Na+ 
intracelular começa a se acumular, aumentando seu efluxo pelo trocador Na/Ca, em troca da 
entrada de Ca2+ no miócito -> aumento de Ca2+ -> inotropismo + (melhora da função sistólica); 
 Também, modulam a ativação neuro-hormonal por meio da redução da atividade simpática, 
estimulando a ação vagal e aumentando a sensibilidade dos reflexos barorreceptores e 
cardiopulmonares, com consequente diminuição do consumo de oxigênio. 
São preconizadas dozes menos elevadas pois possuem níveis terapêuticos próximos aos tóxicos 
(janela terapêutica estreita) 
EFEITOS COLATERAIS 
 
BIANCA ABREU-MD3 18 
 
Sintomas gastrointestinais e neurológicos; arritmias ventriculares; bradirritmias; bloqueio 
atrioventriculares em idosos e no IAM. 
INDICAÇÃO 
Pacientes sintomáticos com ICS (fração de ejeção comprometida), e nos assintomáticos com 
fibrilação atrial e resposta ventricular elevada; 
Não há efeitos comprovados na contenção da progressão da IC, mas são efetivos na 
descompensação da IC; 
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECA) 
MECANISMO DE AÇÃO 
Inibem a enzima conversora (peptidildipeptidase) que hidrolisa a angiotensina I em II (que é um 
vasocontritor) e inativa a bradicinina, um potente vasodilatador, que atua ao estimular a 
liberação de óxido nítrico e de prostaciclina. 
Estudos atuais vêm demonstrando que os IECA não inibem por completo o sistema renina 
angiotensina-aldosterona, e que o seu uso continuado pode gerar "escape" da conversão de 
angiotensina II e da ativação da aldosterona. Portanto, um bloqueio na via final do SRAA 
poderia proporcionar um bloqueio mais efetivo do sistema. 
 
 
 
 
Energética Cardíaca 
Para que o coração funcione adequadamente, deve ter um suprimento adequado de energia 
química na forma de adenosina trifosfato (ATP). O conteúdo relativamente baixo de ATP do 
tecido cardíaco combinado com uma taxa relativamente alta de hidrólise do ATP em repouso 
sugere que a reserva miocárdica de ATP apresenta um tumover completo a cada 10 s. Os 
substratos a partir dos quais o ATP é formado pelo coração dependem em parte de quais são 
mais ofertados em determinado momento. 
Corações de fetos e recém-nascidos derivam em sua maior parte do seu ATP do metabolismo da 
glicose e lactato, enquanto, algumas semanas após o nascimento, uma mudança em direção à 
oxidação do ácido graxo ocorre de forma que, na idade adulta, 60 a 90% do ATP cardíaco são 
derivados dos ácidos graxos. Uma mudança de volta para o fenótipo fetal é observada na 
insuficiência cardíaca grave. 
O glicogênio é armazenado nas células miocárdicas como um suprimento de energia de reserva 
e pode ser mobilizado através da via glicolítica para fornecer substrato extra sob condições de 
aumento da estimulação simpática. O produto final do metabolismo do glicogênio, glicose, ácidos 
graxos, triglicerídios, piruvato e lactato é a acetil CoA, que entra no ciclo do ácido cítrico (Krebs) 
 
BIANCA ABREU-MD3 19 
 
nas mitocôndrias, onde, por um processo de fosforilação oxidativa, as moléculas são degradadas 
em dióxido de carbono e água, e a energia é convertida em ATP. 
As fontes anaeróbicas de energia no coração (p. ex., glicólise, creatina fosfato) não são 
adequados para sustentar a demanda metabólica por mais de alguns minutos. A forte (quase 
total) dependência do coração às vias aeróbicas para a produção de ATP é evidente em virtude 
(1) do alto número de mitocôndrias e (2) da presença de altas concentrações de mioglobina 
da proteína ligadora de oxigênio nas células do músculo cardíaco. 
A mioglobina pode liberar seu oxigênio para o sistema de oxidase do citocromo mitocondrial 
quando os níveis de oxigênio intracelular são reduzidos. Nesse aspecto, o músculo cardíaco 
lembra o músculo esquelético “vermelho”, adaptado para a atividade contrátil sustentada, 
diferentemente do músculo esquelético “branco”, adaptado para atividade contrátil de alta 
intensidade e curta duração 
Gordura Epicárdica 
A gordura epicárdica (GE) é um depósito de gordura visceral, localizado entre o coração e o 
pericárdio, que compartilha muitas das propriedades fisiopatológicas dos demais depósitos de 
gordura visceral, mas com potenciais efeitos locais diretos no processo inflamatório e 
aterosclerótico coronariano 
Chamamos de gordura epicárdica o tecido adiposo acumulado entre o pericárdio seroso visceral 
e o miocárdio, sem uma estrutura ou fáscia que a separe do miocárdio e dos vasos epicárdicos. A 
gordura epicárdica é distribuída de forma variável, sendo mais proeminente nos sulcos 
atrioventricular, interventricular e na parede lateral do ventrículo direito, podendo ocorrer 
infiltração de adipócitos no miocárdio e de triglicerídeos nos miócitos. 
Dentre os diversos papéis fisiológicos da GE estão: regulação e distribuição local do fluxo vascular 
por mecanismos vasócrinos; barreira imunológica, protegendo o miocárdio e as artérias coronárias 
de substâncias inflamatórias e patogênicas; proteção mecânica das artérias coronárias; prover 
espaço para a expansão da parede arterial nas fases iniciais da aterosclerose; ser fonte local 
de ácidos graxos para o miocárdio em momentos de alta demanda; e efeitos termogênicos 
relacionados ao tecido adiposo marrom. 
O excesso de mediadores pró-inflamatórios circulantes oriundos de gordura epicárdica poderia levar 
a efeitos sistêmicos como hipertensão e aterosclerose,e através da constrição dos vasos que nutrem 
os músculos no período pós-prandial, levar a resistência à ação da insulina, hiperglicemia e diabetes. 
Já os efeitos parácrinos poderiam atuar localmente nas coronárias levando a aterosclerose e 
remodelamento cardíaco. 
O depósito de gordura epicárdica tem um papel fisiológico na regulação e distribuição do fluxo 
sanguíneo através da sinalização vascular regional de fora para dentro – mecanismos vasócrinos. 
Além disso, pode atuar como um tecido imunológico, protegendo o miocárdio e as artérias 
coronárias de substâncias inflamatórias e patogênicas. Outras funções atribuídas a este depósito 
incluem mecanismos de proteção mecânica das artérias coronárias contra torções e tensões 
provocadas pela contração cardíaca, prover espaço para a expansão da parede arterial nas 
fases iniciais das placas ateroscleróticas e ser fonte local de ácidos graxos para o músculo 
cardíaco em momentos de alta demanda, por meio da microcirculação coronariana. 
 
 
BIANCA ABREU-MD3 20 
 
 
Hipertrofia Cardíaca 
Constitui-se num mecanismo adaptativo do coração, em resposta a um aumento de sua atividade 
ou de sobrecarga funcional. De maneira sucinta, podemos dizer que esta adaptação pode se dar 
em resposta a: 
a) Aumento de necessidade metabólica que impõe um aumento do débito cardíaco. Esta é 
a condição observada em resposta ao exercício físico, indução hormonal (Tiroxina, 
isoproterenol) ou condições de débito alto como as observadas na anemia e fístulas 
arteriovenosas); 
b) Aumento de carga pressórica ou de volume, condição observada como resposta 
adaptativa a condições patológicas como a hipertensão arterial, estenose ou coartação 
de aorta, etc. (sobrecarga pressórica), ou lesões orovalvulares ou congênitas como a 
insuficiência aórtica, comunicação interatrial, etc. (sobrecarga de volume); 
c) Resultante de mecanismos intrínsecos de natureza genética, tais como as hipertrofias 
idiopáticas que podem ocorrer mesmo na ausência de sobrecargas 
Tipos de Hipertrofia 
Existem dois tipos de hipertrofia, a concêntrica e a excêntrica. 
Nas hipertrofias concêntricas ocorre aumento de massa ventricular decorrente de aumento da 
espessura da parede e redução dos diâmetros cavitários. Tal condição surge em decorrência de 
um aumento de resistência à ejeção ou à sobrecarga de pressão. Na hipertrofia concêntrica a 
redução dos diâmetros cavitários permite ao ventrículo desenvolver maior pressão. Este fato pode 
ser compreendido considerando-se a Lei de Laplace (P = T/R). Nesse caso, a tensão ativa 
produzida pela maior massa ventricular é maior e, sendo menor o raio da cavidade, a pressão 
resultante torna-se maior. 
Nas hipertrofias excêntricas ocorre um aumento de massa ventricular e da espessura da parede 
ventricular, mas com aumento dos diâmetros cavitários. Esta condição surge em decorrência de 
sobrecarga de volume. No caso da hipertrofia excêntrica, o ventrículo deverá adaptar-se a 
condições para lidar com maior volume de sangue. Neste caso, mantidas as condições de 
encurtamento da parede ventricular, a existência de um volume cavitário maior permitirá uma 
fração ejetada maior, embora o aumento de raio tenda a reduzir a capacidade de 
desenvolvimento de pressão 
Com relação aos miócitos, o seu crescimento, na hipertrofia, pode se fazer de duas maneiras, pela 
adição de sarcômeros em série ou em paralelo. Cumpre ressaltar que tal crescimento não é 
acompanhado de multiplicação de miócitos. A adição de sarcômeros, em série, permite que a 
célula aumente de comprimento, ocorrência principal nas hipertrofias excêntricas, e a adição 
em paralelo aumenta a secção transversa das células, ocorrência principal nas hipertrofias 
concêntricas. 
A hipertrofia cardíaca também pode ser classificada como fisiológica ou patológica. A hipertrofia 
patológica apresenta padrão predominantemente concêntrico, com reprogramação de genes 
fetais, remodelamento da matriz extracelular, fibrose e disfunção cardíaca; podendo evoluir para 
um coração dilatado, com fibrose externa, morte de cardiomiocitos e IC. Já a hipertrofia 
 
BIANCA ABREU-MD3 21 
 
fisiológica, que resulta de estímulos fisiológicos, como o exercício, tem padrão 
predominantemente excêntrico e se caracteriza por manter a função cardíaca normal ou ate 
aumentada. É importante ressaltar que se o estimulo for retirado, o coração retorna ao seu estado 
normal. 
EXCÊNTRICA CONCÊNTRICA 
Tem como estimulo inicial uma sobrecarga de 
volume 
É causada geralmente por uma sobrecarga de pressão 
Caracterizada por uma parede cardíaca delgada e 
dilatação ventricular 
Leva a um espessamento da parede ventricular, sem 
mudanças no diâmetro 
 
Ocorre a adição dos Sarcômeros em série 
 
Deposição de novos Sarcômeros em paralelo 
 
Regurgitação valvar, shunts Hipertensão, estenose valvar 
 
Hipertrofia cardíaca fisiológica 
É o mecanismo fisiológico compensatório 
caracterizado pelo aumento do comprimento e 
diâmetro dos cardiomiocitos, sendo 
responsável pela manutenção da tensão na 
parede ventricular em níveis fisiológicos. 
Os atletas de alto rendimento desenvolvem 
hipertrofia do tipo EXCÊNTRICA, devido a 
sobrecarga de VOLUME, ou seja, aumento da 
pré-carga devido ao aumento do retorno 
venoso nas sessões do exercício, gerando um elevado pico de tensão diastólica, induzindo o 
crescimento dos cardiomiocitos. Ocorre adição 
dos novos sarcômeros em SÉRIE, e aumento 
do comprimento da fibra para normalizar o 
estresse na parede do miocárdio levando a 
um aumento da cavidade do VE. 
A cavidade aumentada por sua vez, eleva a tensão sistólica, estimulando o crescimento dos 
miócitos, pela adição de novos sarcômeros em PARALELO, aumentando também a espessura 
da parede do VE de forma compensatória. Como consequência, a relação entre a parede ventricular 
e raio do VE permanece inalterada. 
Por outro lado, os atletas que realizam treinamento resistido dinâmico ou isométrico 
desenvolvem hipertrofia CONCÊNTRICA caracterizada por uma cavidade do VE de tamanho 
normal e por um espessamento da parede do VE e septo. Essa alteração decorre do aumento 
DC: ñ altera Fração de ejeção: ñ altera 
Pré-carga: ⬆ Pós-carga: ⬇ 
 
BIANCA ABREU-MD3 22 
 
no diâmetro dos miócitos pela adição de novos sarcômeros em PARALELO como resposta a 
sobrecarga hemodinâmica (de PRESSÃO). Essa hipertrofia é caracterizada pelo aumento da 
razão entre a espessura da parede e do raio do VE. 
Hipertrofia por sobrecarga de volume (excêntrica) induzida pelo exercício físico aeróbio 
regular. Normalmente é acompanhada de aumento da densidade capilar, com redução da 
frequência cardíaca e da pressão arterial em repouso. 
• Estruturalmente, o aumento da massa muscular do miocárdio, principalmente do VE, com 
aumento do VDF, caracteriza hipertrofia excêntrica. 
• Também ocorre aumento do volume sistólico e a força de contração. 
• Como há maior enchimento ventricular, mantendo-se a fração de ejeção, o coração ejeta 
maior volume absoluto de sangue. 
• Logo, é necessário um menor número de batimentos por minuto para manter o DC. 
• Há, também, aumento do calibre das artérias coronarianas e aumento do fluxo sanguíneo 
cardíaco e periférico, para gerar melhor perfusão para os músculos durante o exercício. 
Por outro lado, exercícios estáticos, como o levantamento de peso, estão associados à 
hipertrofia de sobrecarga de pressão (concêntrica). 
Obs.: Também são relatadas adaptações bioquímicas no coração, como aumento do 
metabolismo oxidativo do miocárdio, a partir do aumento na atividade de enzimas oxidativas 
e aumento no número e tamanho das mitocôndrias. Como alterações na musculatura 
periférica que influenciam de forma indireta o desempenho cardíaco, temos redução 
plasmática de triglicerídeos, diminuição do LDL-colesterol, aumento da sensibilidade a 
insulina e aumento do consumo máximo de oxigênio. 
Hipertrofia cardíaca patológicaEstá associada a quadros de sobrecarga de 
pressão ou de volume imposta ao coração onde o 
aumento de sobrecarga pode ser decorrente de processos patológicos como a HAS. Geralmente 
esse tipo de hipertrofia é concêntrica, pois tem diminuição dos diâmetros da câmara 
ventricular, além do espessamento da parede ventricular. 
A hipertrofia pode aumentar em muitas vezes os riscos e os eventos cardiovasculares pelo 
aumento da demanda de oxigênio do tecido miocárdico hipertrofiado. Isso aumentaria a 
prevalência e a severidade de arritmias ventriculares, levando a alterações na contratilidade 
miocárdica e prejuízo da função cardíaca. Além disso, pode evoluir para uma IC. 
Na hipertrofia patológica existe padrões de expressão genica característicos, incluindo a 
reexpressão de genes do período fetal (como alfa actina esquelética no ventrículo) além de 
mudanças na composição das proteínas contrateis do ventrículo como aumento da fração de 
miosina de cadeia pesada de tipo beta (beta-mcp) determinando alterações na capacidade 
DC: ⬆ Fração de ejeção: ñ altera 
Pré-carga:⬇ Pós-carga: ⬆ 
 
BIANCA ABREU-MD3 23 
 
contrátil do miocárdio, o que gera diminuição da velocidade de encurtamento dos sarcômeros. 
Também há alteração na expressão de 
proteínas não contrateis, como fator 
natriurético atrial (ANP), genes relacionados 
com o metabolismo energético e da enzima 
conversora da angiotensina I (ECA). 
Todas essas alterações não são encontradas em 
situações de hipertrofia cardíaca fisiológica 
induzida pelo treinamento físico. 
Sabe-se que pacientes hipertensos têm 
aumento da atividade simpática com 
aumento da concentração plasmática de catecolaminas em repouso, aumento da angiotensina 
e da rvp. Logo, a hipertrofia ventricular esquerda nesses pacientes parece ser, inicialmente, 
um mecanismo compensatório ao aumento da pós-carga na tentativa de manter a função 
cardíaca, mas está associada a alterações estruturais e funcionais do miocárdio: 
1. HAS leva a disfunção e hipertrofia 
do VE que precisa trabalhar mais 
devido ao aumento da resistência 
vascular periférica; 
2. Assim, há hipertrofia do septo 
interventricular (pela deposição de 
colágeno extracelular) invadindo o 
VD, dificultando o seu enchimento e 
culminando na diminuição da pré-
carga; 
Obs.: Apesar de haver redução relativa 
do enchimento do VE na sobrecarga de 
pressão do VD, a fração de ejeção do VE 
permanece preservada, enquanto que esta fração de ejeção se encontra deprimida nos 
pacientes com sobrecarga volumétrica do VD. A sobrecarga de pressão e de volume do VD 
tem efeitos contrários na fração de ejeção do VE. 
 
 
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Os estímulos neuro-humorais, como a angiotensina II (ang II) e endotelina 1 (ET-1), resultam na 
ativação da proteína G, através dos receptores Gaq que estão associados a hipertrofia 
patológica e progressão para IC. Por outro lado, a ativação de fatores de crescimento, como o 
fator de crescimento insulínico (IGF), que estimulam a ativação da proteína cinase B e fosfoinositol-
3-cinase estão implicados em uma hipertrofia fisiológica. No entanto, ainda existem rotas comuns 
para os dois mecanismos, como a calcineurina e a ERK ½, que parecem ser ativadas por 
patologias e por exercícios. 
 
Exercício físico e benefícios cardiovasculares 
O exercício físico produz efeitos benéficos substanciais ao sistema cardiovascular. As alterações 
específicas que ocorrem dependem do tipo de exercício, da intensidade e duração do período 
de treinamento, da idade do indivíduo e do seu nível de boa forma. O exercício físico repetido 
durante um período de várias semanas é associado a um aumento da capacidade de trabalho 
do indivíduo. As alterações cardiovasculares associadas ao condicionamento podem incluir aumentos 
no volume de sangue circulante, reduções na frequência cardíaca, aumentos no volume sistólico 
cardíaco e reduções na pressão arterial em repouso. 
Durante os exercícios, um indivíduo treinado será capaz de atingir uma determinada carga de 
trabalho e débito cardíaco com uma frequência cardíaca mais baixa e um volume sistólico mais 
alto do que o indivíduo não-treinado. Essas mudanças produzem uma redução geral da 
demanda miocárdica de oxigênio e um aumento na reserva cardíaca (potencial para aumentar 
o débito cardíaco) que pode ser exigida durante os períodos de estresse. O aumento da câmara 
ventricular frequentemente acompanha regimes de condicionamento com exercícios dinâmicos 
(treinamento de resistência) enquanto os aumentos da massa miocárdica e da espessura da 
parede ventricular são mais pronunciados nos regimes de condicionamento com exercício estático 
 
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(treinamento de força). Essas alterações estruturais melhoram a capacidade de bombeamento 
do miocárdio. 
Remodelamento Cardíaco 
Remodelação cardíaca (RC) é uma alteração na expressão gênica em resposta a uma 
agressão, resultando em mudanças moleculares, celulares e intersticiais miocárdicas, e que 
se expressa por variações no tamanho, forma e função do coração. É também um mecanismo 
adaptativo à sobrecarga hemodinâmica, permitindo ao coração manter suas funções em vigência 
de aumento de carga. É considerado fator de risco para o desenvolvimento de disfunção 
ventricular e insuficiência cardíaca (IC). 
Remodelamento pode ser fisiológico e adaptativo, durante o desenvolvimento normal ou em 
atletas. No entanto, o termo é em geral usado para descrever as alterações patológicas comuns 
a múltiplas agressões ao coração, como injúria (infarto agudo do miocárdio), sobrecargas 
crônicas de pressão (hipertensão arterial, estenose aórtica) ou de volume (insuficiência mitral 
ou aórtica), inflamação (miocardites) ou expressão de um programa genético que levar· a 
miocardiopatia. 
Esses eventos permitem que o coração se adapte as novas condições de funcionamento, e ativam 
importantes mediadores, que incluem estresse parietal, neuro hormônios (sistema simpático, renina-
angiotensina, aldosterona e endotelina), citocinas, estresse oxidativo e isquemia. Esses mediadores 
se potencializam mutuamente, agindo interrelacionados. Em decorrência disso, começam a ocorrer 
modificações moleculares e celulares, entre elas hipertrofia do miócito, necrose e apoptose, e 
proliferação e fibrose intersticial, mas também degeneração de colágeno e deslizamento das 
fibras de colágeno entre si. Como resultado, ocorre hipertrofia do miócito e aumento da massa 
ventricular, que reduzem o estresse parietal (Lei de Laplace), compensando a demanda 
aumentada e permitindo estabilização inicial. Porém, quando o remodelamento for insuficiente ou 
a sobrecarga ultrapassar a capacidade do coração hipertrofiar, ocorre um desbalanço de pós-
carga. A hipertrofia passa a ser insuficiente para normalizar o estresse parietal, criando-se um 
círculo vicioso que leva a dilatação do coração, alterações da geometria (passando para um 
formato globoide), alterações de contratilidade/relaxamento e aumento do volume sistólico e 
diastólico final; essas alterações são progressivas, sempre deletérias e associadas a mau 
prognostico, e fornecem a base para o desenvolvimento da IC 
O tratamento farmacológico da remodelação cardíaca pode ser dividido em três estágios: 
estratégias consolidadas, promissoras e potenciais. No grupo de estratégias já consolidadas, os 
 
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inibidores da enzima conversora da angiotensina, os betabloqueadores e os antagonistas da 
aldosterona foram eficazes em atenuar o processo de remodelação. 
Inibidores da enzima conversora . Efeito de drogas (Enalapril) sobre parâmetros de 
remodelamento e prognóstico. Em pacientes com disfunção ventricular assintomática e com IC leve 
a moderada, houve melhora significativa dos volumes ventriculares e da fração de ejeção em 
relação ao placebo, e estes achados se associaram a importante redução da mortalidade. 
Grandes estudos clínicos mostrarambenefícios no remodelamento e sobrevida no pós infarto e na 
fase tardia, já em presença de disfunção ventricular. Os efeitos dos IECA no remodelamento 
podem ser mediados por diversos mecanismos, que incluem vasodilatação, redução da 
pressão arterial, redução da sobrecarga hemodinâmica no VE, efeito direto evitando 
hipertrofia do miócito (por redução da angiotensina II e aumento na bradicinina), efeitos na 
circulação coronária e sobre atividade fibrinolítica intrínseca. 
 Betabloqueadores. Houve melhora significativa em diversos parâmetros de 
remodelamento, como volumes ventriculares, fração de ejeção e um Índice de contratilidade 
segmentar da parede. O estudo clínico completo mostrou importante redução da mortalidade em 
relação ao controle, de novo comprovando a importância do remodelamento na evolução a longo 
prazo. Na evolução a longo prazo pós-IAM (12 meses), o tratamento com Carvedilol conseguiu 
até mesmo reverter os parâmetros de remodelamento que já haviam se instalado (remodelamento 
reverso). De novo, essa melhora do remodelamento se refletiu em significativa melhora da 
sobrevida. Os betabloqueadores também têm recebido grande atenção no tratamento da IC 
crônica. Eles têm demonstrado efeitos benéficos importantes em diversos parâmetros de 
remodelamento, como os volumes sistólico e diastólico, e a fração de ejeção. 
Os betabloqueadores não são definidos como terapia de primeira linha pelas diretrizes de tratamento 
da IC. Esse posto é ocupado pelos IECA, e o uso de betabloqueadores tem sua indicação após os 
IECA terem atingido sua dose-alvo. Os efeitos anti-remodelamento dos betabloqueadores podem se 
dever a diversos mecanismos, incluindo bloqueio beta, bloqueio a1 com Carvedilol (importante na 
resposta ao estiramento), redução da deposição de colágeno e efeito antifibrótico, efeito 
antioxidante e antiapoptótico, entre outros. 
Antagonistas de receptores da angiotensina . Como a angiotensina II é um dos 
participantes mais importantes na gênese do RV, é lógico pensar que os ARA possam ter efeito 
anti-remodelamento significativo 
Antagonistas da aldosterona. A espironolactona inibe competitivamente a ligação da 
aldosterona aos seus receptores, em muitos tecidos, inclusive coração e túbulos renais. Quando 
usada em pacientes com IC classe III-IV, que j· usavam tratamento habitual incluindo IECA, essa 
droga reduziu mortalidade em 25%, no estudo RALES54. A eplerenona, um antagonista seletivo 
dos receptores de aldosterona, tem menos efeitos adversos que a espironolactona; no estudo 
EPHESUS, ela reduziu a mortalidade em 15% quando administrada a pacientes pós-infarto com 
disfunção ventricular já em uso de inibidores da ECA e betabloqueadores. Acredita-se que o 
efeito benéfico dessa classe de drogas seja, em grande parte, devido a seus efeitos antifibrose 
e antiremodelamento.