Programa Nacional de Segurança do Paciente

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Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
Histórico do Movimento para a Segurança
1991: Publicados os resultados do Harvard Medical Practice Study (1984) 
1998: Errar é Humano, Institute of Medicine, EUA 2000: An Organization with a Memory, Reino Unido 
2002: Resolução da 55ª Assembléia Mundial da Saúde –OMS 
2004: Lançamento da Aliança Mundial para Segurança do Paciente – OMS 
2005: Lançamento do Primeiro Desafio Global de Segurança do Paciente (Higienização/Lavagem das Mãos) 
2008: Programa Cirurgia Segura - WHO 
2013: Portaria 592 – MS – Programa Nacional de Segurança do Paciente
Incidência de Eventos Adversos Instituto de Medicina dos EUA - IOM: 
· 44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA por erro médico 
· Fazer a coisa errada quando havia a certa para ser feita 
· Erros de medicação são mais frequentes 
· Mais de 2/3 dos eventos adversos ocorrem por erros humanos. Livro “To err is human”. IOM, 1999.
Custo dos Eventos Adversos Inglaterra 
· 2 bilhões de libras/ano em internação (>Tempo de permanência); 
· 400 milhões de libras/ano em processos judiciais 
· Contingente para pagamento de queixas existentes e esperadas de 2,4 bilhões de libras/ano. 
· EUA 
· 17 a 29 bilhões de dólares por ano em perda de receita, incapacidade e custos médicos adicionais.
Tipos de falhas
Falhas latentes
Combinação de fatores com origem em diferentes níveis do sistema
Falhas ativas
Atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o sistema (deslize, lapso, engano).
Cultura de Segurança
· Segurança como valor central da instituição 
· Liderança que encoraje relatos de problemas 
· Ambiente com conhecimento de segurança em todos os níveis 
· Entendimento de problemas potenciais como parte da atividade diária 
· Foco em processos que facilitem o trabalho 
· Colaboração e integração entre equipes
É o produto de valores, atitudes, competências e padrões de comportamento individuais e de grupo, os quais determinam o compromisso, o estilo e a proficiência da gestão de uma organização saudável e segura. 
Organizações com uma cultura de segurança positiva caracterizam-se por uma comunicação fundada na confiança mútua, através da percepção comum da importância da segurança e do reconhecimento da eficácia das medidas preventivas (Health and Safety Comission, 1993, Reino Unido)
Segurança assistencial
· Evitar, prevenir e aprimorar resultados adversos e danos gerados pelo processo de assistência a saúde
· Redução e mitigação de atos não seguros dentro do sistema de assistência à saúde, assim como a utilização de boas práticas para alcançar resultados ótimos para o paciente
· Reduzir a um mínimo aceitável o risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde
Programa de Segurança
· Gestão de riscos 
· Gestão do erro 
· Monitoramento de resultados: eventos adversos 
· Fórum institucional: políticas, prioridades, tomada de decisão, cultura de segurança 
· Descentralização
Atributos
· Envolvimento das lideranças 
· Capacidade de mudar a cultura da instituição 
· Identificação e redução proativa de riscos e variações 
· Utilização de dados para focar prioridades 
· Capacidade para promover melhorias sustentáveis
Componentes
· Comitê de Segurança (cultura de segurança):
Equipe multidisciplinar, vinculado à alta direção, com regimento próprio 
Funções: 
Desenvolver cultura de segurança; 
Elaborar políticas de segurança; 
Estabelecer diretrizes para o Sistema de 
Gerenciamento de Ocorrências; 
Determinar prioridades para ações de segurança;
Analisar resultados do Sistema de Gerenciamento de 
Ocorrências; 
Analisar os eventos sentinela; 
Integrar ações de segurança desenvolvidas nas diversas áreas da instituição.
Membros Permanentes: 
Diretoria Técnica Hospitalar 
Práticas Médicas 
Relacionamento Médico 
Qualidade 
Enfermagem 
Farmácia 
Segurança Assistencial 
Segurança e Saúde no Trabalho 
CCIH 
Segurança Ambiental: Engenharia Hospitalar e Governança 
Jurídico – SAC
Comissão de Óbito 
Ti 
Gerência de Pacientes críticos
· Sistema de notificação de eventos (identificação e tratamento) 
· Análise proativa de risco
Plano de segurança do paciente
No Brasil a legislação sobre políticas e práticas voltadas à segurança do paciente e gestão dos riscos nos serviços de saúde:
Início com a criação da Portaria MS nº 529, de 01 de Abril de 2013,
Que instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e criou o Comitê de Implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (CIPNSP).
Posteriormente:
Portaria MS nº 1.377, de 09 de julho de 2013, que aprovou 3 protocolos básicos de segurança do paciente, (Cirurgia Segura, Prática de Higiene das mãos e Úlcera por Pressão). 
Portaria MS Nº 2.095, de 24 de setembro de 2013, que aprovou os Protocolos: (Prevenção de Quedas, Identificação do Paciente e Segurança na Prescrição e de Uso e Administração de Medicamentos).
25/07/13 publicada a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC ANVISA nº 36:
· Instituiu ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e deu outras providências, como a obrigatoriedade de todo serviço de saúde ter seu Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
· Prevê a elaboração, pelas instituições de saúde, do Plano de Segurança do Paciente (PSP), que deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco e segurança do paciente
Reduzir a probabilidade de ocorrência de eventos adversos resultantes da exposição aos cuidados em saúde e deve ser focado:
· Na melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, 
· Na disseminação sistemática da cultura de segurança, 
· Na articulação e integração dos processos de gestão de risco
· Na garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde. 
As ações incluem promoção, execução e monitoração de medidas intra-hospitalares com foco na segurança do paciente.
PSP prevê ações voltadas ao cumprimento dos protocolos de segurança do paciente previstos na legislação brasileira:
· Identificação do paciente,
· Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde
· Higienização das mãos, 
· Prevenção de Quedas, 
· Prevenção de úlcera por pressão,
· Segurança em Medicação.
Abrange também a adoção de ferramentas para notificação de incidentes, eventos adversos e queixas técnicas e o estímulo aos colaboradores para que pratiquem a notificação, com vistas a promoção de melhorias nos processos e na cultura de segurança institucional.
PSP prevê ações voltadas ao cumprimento dos protocolos de segurança do paciente previstos na legislação brasileira:
· Identificação do paciente,
· Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde
· Higienização das mãos, 
· Prevenção de Quedas, 
· Prevenção de úlcera por pressão,
· Segurança em Medicação
- Prevê ainda que os incidentes e queixas técnicas notificados sejam investigados adequadamente com foco nos processos 
- Também que recomendações, alertas e solicitação de providências sejam feitos às equipes de governança e assistenciais, 
- Bem como planos conjuntos com as áreas envolvidas de acordo com a gravidade de cada caso. 
Objetivos das ações são para o alcance das melhorias nos processos e na atuação dos colaboradores, com estímulo a uma cultura não punitiva. 
Também estão previstos feedbacks para notificadores, equipes de governança e assistenciais.
Objetivos
Incentivar a notificação de incidentes e queixas técnicas
Identificar os riscos assistenciais associados aos processos de trabalho; 
Realizar o processo de gestão dos riscos identificados;
Promover a melhoria de resultados através das análises das ocorrências dos diversos tipos de incidentes: circunstâncias notificáveis com grande potencial para danos, incidentes sem danos, eventos adversos e never events, a fim de oportunizar a revisão de processos e metodologias sistematizadas que garantam a segurança em diferentes âmbitos. 
Implementar ações de controle dos riscos com foco nos processos, com vistas a atenuar e minimizar suas consequências e melhorar resultados.
Termos e Definições – RDC 36/2013
Incidente: 
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em danodesnecessário ao paciente. 
Evento Adverso: 
Incidente que resulta em dano ao paciente. 
Evento Sentinela: 
Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física grave (perda de membro ou função) ou psicológica, ou risco dos mesmos. Assinalam necessidade de investigação imediata bem como sua resposta.
Never Event:
Termo introduzido em 2001 por Ken Kizer em referência a falhas no cuidado à saúde particularmente chocantes (tais como cirurgia no lado errado) que nunca devem acontecer. 
· Lista de eventos adversos que não deixam dúvidas (claramente identificáveis e mensuráveis), sérios (que resultam em morte ou incapacidade) e usualmente preveníveis. Exemplos de never events tem-se amputação de membro errado, suicídio, retenção de objetos, outros. 
· São considerados eventos sentinelas pela Joint Commission e está exige realizar uma análise de causa raiz (ACR) depois de um evento sentinela
Segurança do Paciente: 
Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. 
Gestão de Risco: 
Aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
Dano
Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.
Cultura de Segurança: 
Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
Farmacovigilância: 
É o trabalho de acompanhamento do desempenho dos medicamentos que já estão no mercado. 
As suas ações são realizadas de forma compartilhada pelas vigilâncias sanitárias dos estados, municípios e pela Anvisa.
Tecnovigilância: 
É o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes e produtos para diagnóstico de uso "in-vitro");
Com vistas a recomendar a adoção de medidas que garantam a proteção e a promoção da saúde da população. 
Hemovigilância: 
É um conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes;
Visando melhorar a qualidade dos produtos e processos em hemoterapia e aumentar a segurança do paciente.
Descrição das ações a serem implementadas e do processo de gerenciamento de riscos
O Núcleo de Segurança do paciente adota como escopo de atuação para os incidentes associados à assistência à saúde as Seis Metas da Organização Mundial da Saúde, as quais foram abordadas nos 6 Protocolos de Segurança do Paciente
1. Protocolo de Identificação do Paciente
2. Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos
3. Protocolo para a Prática de Higienização das mãos em serviços de saúde
4. Protocolo de prevenção de Lesão por pressão
5. Protocolo de Prevenção de Quedas
6. Protocolo para cirurgia segura
Além dos protocolos citados, as seguintes metas e princípios de segurança também devem ser observados: 
· Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde; 
· Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral; 
· Segurança em hemotransfusão; 
· Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde; 
· Promoção do ambiente seguro.
O Processo de Gerenciamento de Riscos deve envolver: 
A. Notificação de incidentes e queixas técnicas e avaliação dos riscos; 
B. Mapeamento e identificação dos riscos; 
C. Ações para melhoria e controle; 
D. Comunicação dos riscos no serviço de saúde e nas instâncias fiscalizadoras.
Notificações e Avaliação
Tem a finalidade de promover a notificação de incidentes, incluindo eventos adversos e eventos sentinela, além de queixas técnicas.
Os formulários devem ficar disponíveis em pastas em todas as unidades e também no sistema informatizado da instituição.
A investigação dos incidentes notificados será realizada pelos membros do NSP conforme designação da coordenação do NSP.
Mapeamento e Identificação
Identificação dos riscos permitirá a realização de um mapeamento de riscos, que poderá ser elaborado pelo Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente, Unidade de Gestão de Riscos e avaliado pela equipe gestora da Gerência de Atenção à Saúde (chefes de divisão, de setores e de unidades assistenciais) e pelo NSP ou somente pelo NSP em instituições menores. 
Deverá ser definido fluxo de análise dos riscos, com a proposição de ferramentas adequadas de acordo com o tipo de incidente.
Ações para melhoria e Controle
Os incidentes, eventos adversos e queixas técnicas devem ser monitorados, investigados com análise crítica e elaboração de planejamento de ações para melhoria com base nos eventos notificados e também em visitas técnicas realizadas às unidades 
Conforme legislação vigente, eventos adversos com óbitos devem ser comunicados à ANVISA no sistema NOTIVISA com até 72 horas de evolução. 
Realizar auditorias nas unidades a partir da implementação dos protocolos de segurança, com vistas a melhoria contínua dos processos.
Através da epidemiologia dos incidentes e eventos adversos da instituição será possível construir sistemas mais seguros. 
Quanto maior for o número de notificações, maior será a possibilidade de a instituição formular meios para minimizar os riscos relacionados à assistência em saúde. 
Campanhas que estimulem as notificações deverão ser realizadas.
Comunicação dos riscos no serviço e nas instâncias fiscalizadoras
A comunicação sobre riscos, ações necessárias para preveni-los, minimizá-los ou atenuar, a depender das características do incidente, evento adverso ou da situação em questão, poderá ocorrer por meio por exemplo de: 
· Memorandos Circulares com alertas e recomendações, a depender da gravidade do evento; 
· Divulgação de comunicados e de indicadores por e-mail institucional, reuniões com gestores e colaboradores, campanhas e indicadores; 
· Reuniões programadas com gestores da assistência para planejamento, alinhamento das ações e responsabilização pelas mesmas;
· Divulgação de informações sobre o NSP, protocolos de segurança e outros documentos de interesse na intranet da instituição. 
· Planilha gerencial com descrição dos eventos e ações recomendadas com prazos para resolução;
Os membros do NSP deverão constituir-se em referências para os colaboradores no que diz respeito às questões de segurança do paciente. 
A comunicação nas instâncias fiscalizadoras será realizada pelo NSP.
Educação continuada
Ações devem ser realizadas ou recomendadas em diferentes momentos e de forma sistemática para os todos os públicos;
Com foco na manutenção e ampliação da cultura de segurança com conceitos gerais e específicos setoriais na segurança do paciente e gerenciamento de riscos, especialmente em relação aos 6 protocolos de segurança.