Esclerose Lateral Amiotrófica

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Laryssa Barros – P7 – Med – Tut neuro 
 
 
INTRODUÇÃO 
é uma doença neurodegenerativa rara, caracterizada 
pela paralisia progressiva da musculatura voluntária 
refletindo a degeneração dos neurônios motores no 
córtex motor primário, vias corticoespinais, tronco 
cerebral e medula espinal. 
É uma doença neuromuscular, que é um grupo de 
doenças que comprometem a unidade motora, ou 
seja, o corpo celular do neurônio motor inferior, o nervo 
periférico, a junção neuromuscular ou o tecido muscular 
esquelético. 
É um bom exemplo das doenças neurodegenerativas, e 
alguns consideram-na a mais devastadora delas. 
EPIDEMIO 
DÉCADA DE 90- ELA ESPORÁDICA 
-INCIDENCIA= entre 1,5 e 2,7 por 100.000 habitantes/ano 
(média de 1,89 por 100.000) na Europa e na América do 
Norte, com uma incidência uniforme em todos esses 
países. 
-PREVALENCIA= 2,7 a 7,4 (3-5) por 100.000 (média 5,2 por 
100.000) nos países ocidentais. 
- O risco de morte da forma esporádica, por 70 anos de 
idade, foi estimado em 1 em 1.000, mas uma estimativa 
mais precisa é mais provável que seja de 1 em 400. 
ATUAL 
-São diagnosticados 5.000 casos novos por ano da 
doença no mundo, isto é, 13 por dia. 
-SEXO= H>M 1,5:1→MAS dados mais recentes sugiram 
que a razão de sexo possa estar aproximada da 
igualdade. 
 Homem também tem um maior risco de 
mortalidade→ atribuída a proteção de possíveis fatores 
hormonais nas mulheres e ao aumento da 
probabilidade de homens expostos a fatores de risco 
sobre a apuração de mulheres idosas em registros da 
população. 
-IDADE= entre 55 e 65 anos, média aos 64 anos. 5% dos 
casos têm um início antes dos 30 anos, embora a forma 
juvenil esporádica venha sendo cada vez mais 
reconhecida. 
 
 
-FORMA BULBAR= mais comum em mulheres e em 
grupos etários mais velhos (43% dos pacientes com mais 
de 70 anos) apresentando sintomas bulbares em 
comparação com 15% de pacientes com idade inferior 
a 30 anos. 
 
 
-ESPORÁDICA > FAMILIAR 
5 a 10% dos casos têm história familiar (ELA familiar); 
destes, 20% têm uma mutação no gene SOD1 e 2 a 5% 
têm as mutações dos genes TARDBP (TDP-43), FUS, VCP, 
OPTN1 e ANG. 
A mutação CORF72 é representada pela expansão do 
hexanucleotídio no cromossomo 9, sendo a forma mais 
prevalente de alteração gênica na ELA, 
representando 45 a 50% dos casos de ELAF e talvez por 
5% dos casos de ELA esporádica 
 há uma herança mendeliana de alta penetrância, com 
a maioria dos casos apresentando padrão de herança 
autossômica dominante. 
A ELA familiar (ELAF) acomete os neurônios motores 
tanto corticospinais quanto inferiores. 
A idade de inicio é uma década antes do que para os 
casos esporádicos, afetando homens e mulheres 
igualmente, e apresentando uma menor sobrevida. 
Mutações na senataxina, uma helicase, produzem uma 
variante da ELA de início no adulto jovem e evolução 
lenta. 
-ELA juvenil=acontece antes dos 30 anos. maioria dos 
casos apresenta herança autossômica recessiva 
mapeadas nos cromossomos 2q33 (ELA 2, alsin) e 15q12-
21; embora o padrão de herança dominante associada 
ao cromossomo 9q34 (ELA4, senataxin) tenha sido 
descrito. 
-LOCAIS DE MAIOR ACOMETIMENTO= áreas do Pacífico 
Ocidental apresentam alta prevalência 50 a 100 vezes 
maior do que em qualquer outra parte mundo→ os 
Chamorro de Guam e Ilhas Marianas, a península de Kii 
da ilha de Honshu (Japão), e a Auyu e pessoas Jakai do 
sudoeste de Nova Guiné, em que ELA está associada 
com o parkinsonismo e demência (complexo Parkinson-
demência-ELA-PDC). 
 Estudos mais recentes→diminuição na 
incidência tanto de ELA quanto de PDC nessas áreas 
nos últimos 40 anos, embora a incidência de PDC tenha 
aumentado ligeiramente durante as décadas de 1980 
e 1990. 
-MORTALIDADE= A doença tem progressão inexorável e 
leva ao óbito por paralisia respiratória; a sobrevida 
mediana é de 3 a 5 anos. pelo menos 1 em cada 1.000 
mortes na América do Norte e na Europa Ocidental (e 
provavelmente em outros locais) seja causada por ELA 
FR 
Fatores dietéticos, lesão elétrica, história familiar de 
doença neurodegenerativa (doença de Parkinson ou 
doença de Alzheimer), residência geográfica (rural, 
suburbana ou urbana), serviço na Guerra do Golfo 
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(veteranos masculinos), idade materna, número de 
nascimentos (em mulheres) e a ordem de nascimento, 
ocupação, atividade física, jogar futebol 
profissionalmente, infecção de poliomielite anterior, 
etnia, tabagismo, exposição a toxinas (produtos 
químicos agrícolas, conduzir), trauma (lesão na 
cabeça), anos de educação. 
ETIOLOGIA 
 
 
FISIOPATO 
PATOGENESE 
A causa da ELA esporádica não está bem-definida. 
Pode-se agrupar grosseiramente as causas genéticas 
de ELA em três categorias. Em um grupo, o problema 
primário é a instabilidade inerente das proteínas 
mutantes, com perturbações subsequentes na 
degradação de proteínas (SOD1, ubiquilina-1 e 2, p62). 
Na segunda categoria, os genes mutantes causadores 
perturbam o processamento, o transporte e o 
metabolismo do RNA (C9orf72, TDP43, FUS). No caso de 
C9orf72, a patologia molecular é uma expansão de 
uma repetição de hexanucleotídeos intrônica (-
GGGGCC-) além de um limite superior normal de 30 
repetições para centenas ou até milhares de 
repetições→ essas expansões afetam o transporte 
nucleocitoplasmático; 
 TDP43 e FUS são proteínas multifuncionais que se 
ligam ao RNA e ao DNA e deslocam-se entre o núcleo 
e o citoplasma, desempenhando múltiplos papéis no 
controle da proliferação celular, reparo e transcrição 
do DNA e tradução dos genes, tanto no citoplasma 
quanto localmente em espinhas dendríticas, em 
resposta à atividade elétrica. 
 No terceiro grupo de e genes da ELA, o 
problema primário é o defeito no citoesqueleto e 
transporte axonal (dinactina, profilina-1). 
Além dos defeitos primários proximais, é também 
evidente que o processo final de morte das células 
neuronais é complexo, envolvendo múltiplos processos 
celulares que atuam em diversos componentes do 
neurônio motor (dendritos, corpo celular, axônios, 
junção neuromuscular) para acelerar a morte celular. 
Estes incluem, mas não se limitam a, excitotoxicidade, 
defeito na autofagia, comprometimento do transporte 
axonal, estresse oxidativo, ativação de estresse do 
retículo endoplasmático e resposta a proteínas não 
enoveladas e disfunção mitocondrial. 
Outro achado notável na ELA e na maioria dos distúrbios 
neurodegenerativos é o fato de que proteínas que 
surgem a partir de defeitos gênicos nas formas familiares 
dessas doenças frequentemente estão implicadas em 
formas esporádicas do mesmo distúrbio. 
PATOLOGIA 
A marca patológica dos distúrbios degenerativos do 
neurônio motor é a morte dos neurônios motores 
inferiores (que consistem nas células do corno anterior 
da medula espinal e seus homólogos no tronco 
encefálico, que inervam a musculatura bulbar) e dos 
neurônios motores superiores ou corticospinais (que se 
originam da camada 5 do córtex motor e descem pelo 
trato piramidal para formar sinapses com os neurônios 
motores inferiores, seja direta ou indiretamente via 
interneurônios). 
o início envolve perda seletiva de função apenas dos 
neurônios motores superiores ou inferiores, a ELA termina 
causando perda progressiva de ambas as categorias 
de neurônios motores→ se não houver 
comprometimento nítido de ambos os tipos de neurônio 
motor, o diagnóstico de ELA é duvidoso. 
Em um subgrupo, a ELA surge concomitantemente com 
demência frontotemporal→há degeneração dos 
neurônios corticais frontotemporais e atrofia cortical 
correspondente. 
Nessas doenças, os neurônios motores atingidos 
encolhem, muitas vezes com acúmulo de lipídeo 
pigmentado (lipofuscina) que normalmente se 
desenvolve nessas células com o avançar da idade. Na 
ELA, o citoesqueleto do neurônio motor é 
comprometido logo noinício da doença. 
Aumentos focais são frequentes nos axônios motores 
proximais; ao exame ultraestrutural, esses “esferoides” 
compõem-se de acúmulos de neurofilamentos e outras 
proteínas, como a ubiquitina, tipicamente associados à 
proteína TDP43 + proliferação da astróglia e da 
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micróglia, que inevitavelmente acompanha todos os 
processos degenerativos do sistema nervoso central 
(SNC). 
A morte dos neurônios motores periféricos do tronco 
encefálico e da medula espinal gera desnervação e 
consequente atrofia das fibras musculares 
correspondentes. Com a progressão da desnervação, 
percebe-se facilmente a atrofia muscular (dai vem o 
termo amiotrófica). 
A perda dos neurônios motores corticais resulta em 
adelgaçamento dos tratos corticospinais que seguem o 
seu trajeto pela cápsula interna. e tratos piramidais no 
tronco encefálico até as colunas lateral e anterior da 
substância branca da medula espinal. A perda das 
fibras das colunas laterais e a consequente gliose fibrilar 
conferem certa firmeza à medula (esclerose lateral). 
Há uma seletividade da morte de células neuronais→ 
Pela microscopia óptica, todo o aparato sensitivo, os 
mecanismos regulatórios para o controle e 
coordenação dos movimento, e cognição 
permanecem intactos (exceto se houver demência 
frontoteporal concomitante que afeta a cognição). 
Dentro do sistema motor, verifica-se seletividade de 
comprometimento→os neurônios motores essenciais à 
motilidade ocular não são acometidos, tampouco os 
neurônios parassimpáticos da medula espinal sacral (o 
núcleo de Onufrowicz, ou Onuf) que inervam os 
esfincteres anal e vesical. 
MECANISMOS ENVOLVIDOS 
TOXICIDADE AMBIENTAL 
a doença está relacionada com a presença de algum 
fator genético, e a sua expressão clínica estaria 
relacionada com a exposição desse indivíduo, 
marcado geneticamente a algum fator, ou fatores, que 
funcionariam como gatilho para o desencadeamento 
do processo de degeneração do motoneurônio. Entre 
os gatilhos, destacam-se: processo inflamatório, 
exposição a agentes tóxicos (endógenos – do próprio 
indivíduo; ou exógenos – produtos do meio ambiente) e 
atividade física. 
nos Chamorros, moradores da Ilha de Guam, foi 
identificada uma relação direta de pacientes com ELA 
e um fator exógeno, ou seja, uma palmeira do grupo 
cicad (Cycas sp) (sagu palm – a folha de palmeira de 
sagu), que é utilizada como fonte de alimento (preparo 
de farinha) ou para abrasão na pele. 
A descoberta da íntima relação entre o processo de 
morte do neurônio e a ação do glutamato (processo de 
neuroexcitotoxicidade) levou à especulação de que os 
Chamorros poderiam estar expostos a algum agente 
neurotóxico, no caso, o BMAA. Presente nas sementes 
de cicadácea, grandes quantidades de BMAA podem 
produzir excitotoxicidade, talvez por atuação 
semelhante à do glutamato. o BMAA esta presente no 
flying fox, uma espécie de morcego com aspecto facial 
de raposa, que o povo come. Esse aminoácido 
excitatório cruza a barreira hematoencefálica e 
também se mostrou aumentado no cérebro de 
pacientes com o complexo ELA/Parkinson/demência. A 
origem do BMAA encontra-se nas cianobactérias que 
vivem em simbiose com os frutos de plantas que, por sua 
vez, são fonte nutricional para os flying fox. 
EXCITOTOXICIDADE 
A atividade sináptica do neurônio motor é mediada 
pelo neurotransmissor excitatório glutamato que atua 
sobre os seus receptores na membrana pós-sináptica. O 
neurônio motor apresenta quatro tipos de receptores de 
glutamato, sendo os mais importantes o AMPA e o 
NMDA, responsáveis pela sua atividade excitatória, que 
é regulada por subtipos de receptor denominados 
GLUR1 até GLUR6. Os receptores GLUR2 e GLUR 4 
(responsáveis pelo controle do influxo de cálcio 
intracelular) estão reduzidos nos pacientes com ELA. 
A excitotoxicidade é considerada um importante 
mecanismo na causa da ELA, gerando a hipótese de 
um defeito na recaptação do glutamato pela célula da 
glia ou de um aumento da liberação dos terminais 
nervosos. 
O glutamato em excesso na fenda sináptica é 
transportado para o astrócito por um transportador de 
glutamato (EAAT2). Em pacientes com ELA, observa-se 
uma diminuição desse transportador, permitindo-se 
uma ação continuada sobre o neurônio pós-sináptico. 
A recaptação alterada do glutamato induz ao acúmulo 
de glutamato, o qual resulta em morte celular. O influxo 
maciço de cálcio pela ativação excessiva dos 
receptores NMDA estimula diversas enzimas no interior 
da célula, contribuindo com o processo de morte 
celular. 
ESTRESSE OXIDATIVO 
a maior função da SOD1 é de defesa antioxidante, com 
remoção de radicais tóxicos. Mutações na SOD1 
podem levar a uma alteração conformacional da 
enzima, permitindo que substratos aberrantes entrem no 
sítio ativo e reajam com o íon cobre, ocasionando um 
ganho de função tóxica. 
Um defeito básico no metabolismo mineral e 
hiperparatireoidismo secundário, provocado por déficit 
nutricional de cálcio, levam à absorção aumentada de 
elementos tóxicos, como alumínio (o metal mais comum 
na Terra) ou sílica, e, eventualmente, deposição desses 
elementos como hidroxiapatita cálcica ou alumínio 
silicatos nos neurônios afetados. 
FATORES TRÓFICOS 
As neurotrofinas, têm um papel importante no 
desenvolvimento e na sobrevivência dos neurônios. A 
deficiência de fatores tróficos transportados por fluxo 
axoplasmático anterógrado ou retrógrado teria uma 
implicação direta como causa de ELA. 
São eles= fator de crescimento nervoso (NGF), fator 
neurotrófico ciliar (CNTF), o fator neurotrófico derivado 
do cérebro (BDNF), a neurotrofina-3 (NT-3) e NT-
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4/5; fator de crescimento de fibroblasto (FGF), o fator 
de crescimento como insulina (IGF-1) e o fator de 
crescimento do endotélio vascular (VEGF). 
DISFUNÇÃO MITOCONDRIAL 
A lesão mitocondrial parece ser muito importante no 
processo que leva à destruição do motoneurônio, tanto 
nas formas familiares de ELA ligadas à mutação da SOD 
como nas formas esporádicas com excesso de 
glutamato. A mitocôndria pode ser lesada de várias 
formas, entre elas o acúmulo de cálcio intracelular (que 
leva à abertura de poros na membrana mitocondrial e 
perda da enzima COX) e de radicais livres. A lesão da 
mitocôndria contribui mais ainda para ativação de 
mediadores gênicos da morte celular programada. 
APOPTOSE marco final de muitas doenças 
neurodegenerativas, incluindo a ELA. Atraves da função 
de morte do P53. 
ALTERAÇÕES DO CITOESQUELETO 
O acúmulo de neurofilamentos no axônio e no corpo 
celular (agregados proteicos) representa achados 
característicos na forma familiar e esporádica da ELA. 
 AGREGADOS PROTEICOS 
Agregados proteicos, formados de proteínas mutantes 
enoveladas, são características comuns de várias 
doenças neurodegenerativas, mas ainda não há uma 
conclusão sobre se eles representam a causa primária 
da morte celular, se causam um efeito danoso à célula 
ou se eles são uma resposta da célula para se proteger 
de processos lesivos. A ELA é caracterizada pela 
agregação de proteínas ubiquitinadas em neurônios 
motores afetados. 
 INFECÇÕES VIRAIS 
Sugere-se que ELA pode ser consequência tardia de 
uma infecção subclínica de poliovírus (Poliomielite). A 
hipótese tem sua origem nas similaridades 
neuropatológicas de ambas as doenças, em que a 
mesma população de células nervosas é afetada, mas, 
até o momento, não há comprovação de detecção de 
partícula viral tipo poliomielite em pacientes com ELA. 
AUTOIMUNIDADE 
Em anos recentes, estudos imunológicos envolvendo 
ELA têm levado muitos autores a postularem uma causa 
autoimune para essa patologia., porém não se sabe se 
a alteração imune na ELA é um fator causal, um fator 
de propagação ou apenas um epifenômeno resultante 
da morte de motoneurônios. 
QC 
As manifestações daELA são variáveis, de acordo com 
um comprometimento mais acentuado dos neurônios 
corticospinais ou dos neurônios motores inferiores do 
tronco encefálico e da medula espinal. 
NMI 
(FORMA DE CHARCOT) a primeira evidência típica da 
doença é início insidioso de fraqueza assimétrica, em 
geral distalmente em um dos membros. Uma anamnese 
detalhada muitas vezes revela o início recente de 
cãibras com os movimentos voluntários, nas primeiras 
horas da manhã (pao se espreguiçar na cama). A 
fraqueza causada pela desnervação associa-se à 
emaciação e atrofia progressivas dos músculos e, em 
especial no início da doença, contrações espontâneas 
das unidades motoras ou fasciculações. Nas mãos, é 
comum o predomínio da fraqueza extensora sobre a 
flexora. 
 Raramente, os pacientes podem notar atrofia 
antes do início da fraqueza, podendo apresentar 
espasticidade e perda de destreza. Podem ser notadas 
fasciculações (espasmos musculares involuntários) ou 
cãibras anteriores ao aparecimento de fraqueza, mas 
comumente esses sintomas acompanham a progressão 
da perda motora e representam degeneração 
neuronal. 
 FRAQUEZA= tem início insidioso, e os pacientes 
podem notar que os sintomas são exacerbados por 
alterações térmicas. 
(DNM BULBAR O PBP) Quando a desnervação inicial 
compromete a musculatura bulbar, em vez dos 
músculos dos membros, o problema inicial é dificuldade 
de mastigação, deglutição e dos movimentos da face 
e língua(disartria, disfonia ou disfagia). Raramente, o 
envolvimento precoce dos músculos ventilatórios pode 
levar à morte antes de surgir doença avançada em 
outros locais. 
 Raramente, os doentes podem apresentar 
disfagia para sólidos ou líquidos antes de perceberem 
distúrbios da fala. 
Os sintomas dos membros podem se 
desenvolver quase ao mesmo tempo que os sintomas 
bulbares e, na maioria dos casos, isso ocorre dentro de 
1 a 2 anos. 
Quase todos os pacientes com sintomas 
bulbares desenvolvem sialorreia (salivação excessiva) 
por conta da dificuldade de deglutir a saliva e pela 
fraqueza facial bilateral decorrente da lesão do 
neurônio motor central, que afeta a parte mais baixa da 
face. A apresentação pseudobulbar, com sintomas 
como labilidade emocional, choro e riso imotivados e 
bocejo excessivo, ocorre em um número significativo 
de casos na forma bulbar. 
CORTICOESPINAL 
hiperatividade dos reflexos de estiramento muscular 
(reflexos tendíneos) e, com frequência, resistência 
espástica à movimentação passiva dos membros 
acometidos. O sinal de Hoffmann pode ser positivo nos 
membros superiores, e a resposta plantar é 
frequentemente extensora (sinal de Babinski). Os 
pacientes com hiperatividade reflexa significativa 
queixam-se de rigidez muscular, a qual costuma ser 
desproporcional à fraqueza. A degeneração de 
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projeções corticobulbares que inervam o tronco 
encefálico gera disartria e o exagero das expressões 
motoras de emoção. O último gera um excesso 
involuntário de riso ou choro (afeto pseudobulbar). 
 a espasticidade pode se desenvolver nos 
membros enfraquecidos e atróficos, afetando a 
destreza manual e a marcha. Nos estágios avançados 
da doença, os pacientes podem desenvolver espasmos 
flexores ou clônus, que são espasmos involuntários 
decorrentes da ativação excessiva do arco reflexo em 
um membro espástico. 
qualquer grupo muscular pode ser o primeiro a mostrar 
sinais de doença, mas com o decorrer do tempo uma 
quantidade cada vez maior de músculos é envolvida 
até que, em última instância, o distúrbio adota 
distribuição simétrica em todas as regiões. LEMBRAR QUE 
independentemente de a doença inicial ter 
comprometido os neurônios motores superiores ou 
inferiores, ambos os grupos serão comprometidos. 
Mesmo nos estágios tardios da doença, as funções 
sensitiva, vesical, intestinal e cognitiva são preservadas. 
Mesmo quando há doença grave do tronco encefálico, 
a motilidade ocular é poupada até fases muito 
avançadas da enfermidade. 
 Em alguns casos (em particular nos casos familiares), a 
ELA surge junto com a demência frontotemporal, que se 
caracteriza por anormalidades precoces do 
comportamento com manifestações comportamentais 
proeminentes indicativas de disfunção do lobo frontal. 
 
5% dos casos de ELA apresentam insuficiência 
respiratória como início dos sintomas, sem envolvimento 
significativo de membros ou sintomas bulbares. Esses 
pacientes apresentam sintomas de insuficiência 
respiratória ou hipoventilação noturna, como dispneia, 
ortopneia, sono perturbado, dores de cabeça matinais, 
sonolência diurna excessiva, anorexia, diminuição da 
concentração e irritabilidade ou alterações de humor. 
EXAME NEUROLOGICO 
Em pacientes com disfunção bulbar, a disartria pode 
surgir de qualquer doença que afete o neurônio motor 
inferior (NMI) ou por paralisia pseudobulbar por meio de 
transtorno do neurônio motor superior (NMS), tornando 
a voz arrastada ou com qualidade nasal. 
- o reflexo mandibular pode estar exacerbado, 
especialmente na doença de início bulbar. 
-Lesão do NMS causa uma fraqueza tipo facial na 
metade inferior da face, causando dificuldades com o 
selo de lábio e soprar das bochechas. 
-O reflexo de vômito é preservado, muitas vezes rápido, 
enquanto o palato mole pode estar fraco. 
-desenvolvem fasciculações e atrofia da língua, 
enquanto os movimentos são retardados pela 
espasticidade. 
-Os nervos cranianos permanecem intactos, mas os 
pacientes podem desenvolver uma paralisia do olhar, 
embora isso seja muito raro. A análise sensorial é quase 
sempre normal. 
-atrofia muscular focal envolvendo sobretudo os 
músculos de mãos, antebraços, ombros, coxa proximal 
ou distal e pé. Fasciculações são normalmente visíveis 
em mais de um grupo muscular. A espasticidade é 
evidente nos membros superiores e inferiores por meio 
de manobras específicas de avaliação de tônus. 
Reflexos tendíneos profundos são patologicamente 
vivos ou exaltados. 
ELA FAMILIAR 
Clinicamente, a ELA esporádica e a familiar são 
indistinguíveis. O rastreamento de mutações nos genes 
ligados a ELA identifica aproximadamente 60% de todos 
os pacientes com as formas familiares. 
DIAGNOSTICO 
o diagnóstico de ELA é baseado na presença de 
achados clínicos característicos, em conjunto com 
investigações para exclusão de síndromes 
mimetizadoras da ELA (p.ex., mielorradiculopatia 
cervical)→podem causar erro diagnostico em 5-10% 
dos casos. 
A constatação clínica de sinais sugestivos da 
combinação entre o NMS e o NMI, que não pode ser 
explicado por qualquer processo de outra doença 
[evidenciada em estudo eletrofisiológico, de imagem, 
líquido cefalorraquidiano (LCR) ou estudos sorológicos, 
juntamente com a progressão compatível com uma 
doença neurodegenerativa, é sugestivo de ELA. 
 
→os pacientes podem ser classificados em: 
clinicamente definitivo, clinicamente provável, 
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clinicamente provável-suportado laboratorialmente e 
possível. 
É essencial realizar alguns passos para exclusão de 
patologias correlacionadas, principalmente quando 
não há uma doença definida. Estão entre esses passos: 
1. História e exame físico: certificar-se de que os 
achados clínicos são indicativos do diagnóstico de 
ELA/DNM. 
2. Exame eletroneuromiográfico: confirmar a presença 
de comprometimento do NMI em regiões clinicamente 
comprometidas. Identificar o envolvimento de NMI em 
regiões clinicamente não comprometidas, 
aparentemente. Excluir outras doenças. 
3. Neuroimagem: excluir outras doenças que poderiam 
mimetizar DNM/ELA. 
4. Exames laboratoriais clínicos: excluir outras doenças 
ELA-like. 
5. Utilização de novos métodos eletrofisiológicos, de 
neuroimagem, de imuno-histoquímica e de exames de 
DNA. 
 EXAMES GERAIS: 
Hemograma, velocidade de hemossedimentação 
(VHS), painel bioquímico geral, exame de 
urina,creatinofosfoquinase (CPK), aldolase, anticorpo 
antirreceptor de acetilcolina, anticorpos 
antigangliosídio (GM1, Asialo GM1, GD1B), eletroforese 
de proteínas, dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgG, 
IgM), perfil reumatológico, vitamina B12, folato, 
marcadores tumorais (alfafetoproteína, antígeno 
carcinoembrionário [CEA], CA 15.3, CA19.9, CA 125, 
antígeno prostático específico [PSA], HU). 
 AVALIAÇÃO SISTEMICA 
1. Endócrina: tireoide, paratireoide, testosterona, hepática. 
2. Infecciosa: reação sorológica (sífilis, Lyme, HIV, HTLV-
1 e 2, hepatites B e C) 
3. Tóxica: metais pesados (chumbo, mercúrio, alumínio, 
zinco, cobre). 
4. Avaliação enzimática: hexosaminidase A/B. 
5. LCR: eletroforese de proteínas, citologia, bioquímica, 
dosagem específica de globulinas, reações imunológicas, 
pesquisa de células neoplásicas. 
6. Biópsia muscular, biópsia de medula óssea. 
7. Exames de imagem: RM encefálica, de coluna. 
8. Avaliação de DNA: SOD1, VAPB, C9ORF72, 
sequenciamento genético, se necessário. 
9. Doença de Kennedy (expansão de trinucleotídio GCC no 
cromossomo X). 
 ELETRONEUROMIOGRAFIA 
Nos pacientes em que há suspeita clínica de ELA, é 
necessário estudar os motivos, principalmente achados 
eletrofisiológicos para documentar a disfunção motora 
inferior em pacientes com regiões clinicamente 
envolvidas e não envolvidas, e também para excluir 
outros processos de doença. 
 ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA 
são necessários para o diagnóstico e principalmente 
para definir e excluir outros distúrbios do nervo periférico, 
junção neuromuscular e músculo que podem imitar ou 
confundir o diagnóstico de ELA. devem geralmente ser 
normais ou próximo do normal, a menos que o potencial 
composto muscular seja pequeno. Na ELA, a latência 
motora distal (DML) e a velocidade de condução 
motora (VCM) permanecem quase normais, nunca com 
queda inferior a 70% do limite superior ou inferior do 
normal. 
Estudos de condução motora são importantes na 
exclusão de neuropatia motora multifocal, pela 
detecção de bloqueio na condução parcial. A 
redução acentuada da amplitude proximal ou da área 
do pico negativo em comparação com os distais (mais 
de 50%), em segmentos curtos (excluindo o 
aprisionamento local), implica bloqueio de condução 
parcial. 
 aumento da latência de onda F com frequência 
normal e amplitude aumentada, e da desaceleração 
da sua velocidade e a diminuição da frequência são 
alterações relatadas na ELA. 
 EMG CONVENCIONAL 
Eletromiografia (EMG) com agulha concêntrica fornece 
evidências de disfunção no NMI necessárias para 
apoiar o diagnóstico de ELA, devendo-se encontrar 
sinais de denervação aguda e crônica em pelo menos 
três, ou duas mais a bulbar, das quatro regiões do SNC: 
tronco cerebral (bulbar), cervical, medular torácica ou 
lombossacral da coluna vertebral. 
tronco cerebral, basta que a EMG demonstre 
alterações de um músculo (língua, músculos faciais ou 
da mandíbula). Para a região torácica é suficiente que 
a EMG demonstre alterações nos músculos 
paravertebrais iguais ou inferiores ao nível T6 ou nos 
músculos abdominais. Para o colo do útero e região 
lombossacral, pelo menos dois músculos inervados por 
diferentes raízes e nervos periféricos devem sofrer 
alterações de EMG. 
→sinais de denervação ativa: 
• fibrilação; • onda aguda positiva. 
→Sinais de denervação crônica: 
• potenciais grandes, um aumento da proporção de 
potenciais polifásicos, muitas vezes de maior amplitude; 
• padrão de interferência reduzida com taxas de 
descarga mais elevada a 10 Hz (a menos que haja um 
componente significativo NMS, caso em que a taxa de 
disparo pode ser inferior a 10 Hz); 
• potenciais motores de unidade instáveis 
Potencial de fasciculação é um sinal importante 
encontrado na ELA, embora possa ser observado em 
músculos normais (fasciculações benignas) e não está 
Laryssa Barros – P7 – Med – Tut neuro 
presente em todos os músculos dos pacientes com ELA. 
Nas fasciculações benignas, a morfologia dos 
potenciais é normal, enquanto em potenciais de 
fasciculação associados a lesão neurogênica existem 
alterações na morfologia normal. 
 ESTIMULAÇÃO MAGNETICA TRANSCRANIANA 
A EMT com medida de condução motora central é um 
método não invasivo para avaliar as vias motoras. 
Permite a detecção precoce de lesões do NMS em 
pacientes que não apresentem sinais clínicos. 
Amplitude motora, limiar cortical, tempo de condução 
motora central e períodos de silêncio podem ser 
avaliados por esse método 
 NEUROIMAGEM 
exclusão de uma lesão estrutural tratável que poderia 
mimetizar a doença, produzindo diferentes graus de 
lesão no NMS e NMI, especialmente naqueles com 
doença clinicamente provável ou possível. 
Os critérios utilizados pela WFN estabelecem que 
estudos de imagem, RM de crânio e de coluna cervical 
fazem parte dos exames necessários para o 
diagnóstico. Podem não ser necessários nos casos em 
que tenham doença clinicamente definida de início 
bulbar ou pseudobulbar, como é improvável que as 
lesões estruturais podem imitar a doença clinicamente 
definida. 
-RM= pode ser usada para revelar lesões nas vias 
corticospinais. O achado mais característico é 
hiperintensidade das vias corticospinais em T2, 
sequência MTC e spin ECHO em T1 e Flair ponderada, e 
é mais bem visualizado no cérebro e no tronco cerebral 
e, em menor grau na medula espinal. 
 RM com espectroscopia, tensor de difusão de imagem 
(DTI), RM com morfometria baseada em voxel e 
imagem funcional com técnicas (RMf, tomografia por 
emissão de pósitrons [PET] e tomografia 
computadorizada por emissão de fóton único [SPECT]), 
têm um papel limitado na rotina clínica. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 COM SINAIS DE NMS 
1. AVC com hemiparesia espástica, deficiência de vitamina 
B12, encefalomielopatia paraneoplásica, esclerose múltipla, 
mielopatia associada à endocrinopatia, hiperparatireoidismo, 
mielopatia associada ao HTLV-1, paraparesia espástica 
hereditária/herança autossômica dominante forma mais 
comum (19 loci gênicos descritos), herança autossômica 
recessiva e recessiva ligada ao X (mais rara pura), paraparesia 
espástica em MMII. 
2. Complicada: associação com outras comorbidades 
neurológicas. 
3. Paraparesia espástica tóxica: causada por toxinas 
alimentares. 
4. Latirismo (por alimento contaminado com beta-oxalil-L-
aminoácido), Konzo (por toxicidade pela mandioca brava). 
 COM SINAIS DE NMI 
1. Outras neuronopatias motoras: 
•atrofia muscular espinal (AME) do adulto; 
•síndrome da pós-poliomielite. 
2. Radiculopatia compressiva: cervical; lombossacral 
3. Entidades com fasciculação: 
•fasciculações benignas; 
•doenças da raiz motora, do plexo e nervo periférico. 
4. Mononeuropatia. 
5. Compressão. 
6. Mononeuropatia múltipla: 
•neuropatia hereditária sensível à pressão; 
•vasculite. 
7. Neuropatia motora multifocal com ou sem bloqueio de 
condução 
8. Plexopatia: 
•amiotrofia diabética; 
•neuropatia do plexo braquial; 
•síndrome do desfiladeiro torácico; 
•tumor: linfoma. 
9. Polineuropatia: 
•neuropatia desmielinizante inflamatória crônica, 
variante motora; 
•neuropatia sensitivo-motora hereditária (Charcot-
Marie-Tooth); 
•polineuropatia endócrina: diabetes; 
•polineuropatia infecciosa: Lyme, HIV; 
•polineuropatia tóxica: metais pesados. 
10. Defeito da junção neuromuscular: 
•miastenia grave; 
•síndrome miastênica. 
11. Miopatia: 
•miopatia distal; 
•miosite por corpos de inclusão; 
•polimiosite. 
 COMBINAÇÃO DE NMS E NMI 
Adrenomieloneuropatia, doença por depósito de 
poliglucosan do adulto, espondilose cervical com 
mielopatia e radiculopatia, infecção por HIV (AIDS), 
doença de Lyme, sífilis, neurofibromatose central, 
neuropatia tóxica por organofosfato, siringomielia. 
 COM SINAIS BULBARES 
1. Lesão cerebral estrutural: AVC, malformação da 
transição craniovertebral, tumor. 
2. Miastenia grave. 
3. Paralisiapseudobulbar. 
4. Siringobulbia. 
 DOENÇA DE KENNEDY 
Os principais fatores que diferenciam a doença de 
Kennedy da ELA são a quase total exclusividade do 
envolvimento masculino, a progressão lenta dos 
sintomas e a ausência de sinais do NMS. A 
proeminência de fasciculações em musculatura bulbar 
e sinais de insensibilidade androgênica promove 
ginecomastia, resistência à insulina, diabetes melito e 
tireoideopatias. O fenômeno conhecido como 
ativação aleatória do cromossomo X torna possível o 
Laryssa Barros – P7 – Med – Tut neuro 
achado de mulheres heterozigotas oligossintomáticas. 1 
em 25 pacientes inicialmente diagnosticados como ELA 
pode ter a doença de Kennedy. O tratamento é 
realizado com inibidor de hormônio da testosterona, 
com sucesso. 
 NEURONOPATIA MOTORA COM BLOQUEIO DE 
CONDUÇÃO 
-enfermidade autoimune, caracterizada por fraqueza 
lentamente progressiva, assimétrica, de início, 
geralmente, nas porções distais dos membros, sendo 
que 80% dos pacientes apresentam os primeiros 
sintomas entre 40 e 50 anos de idade. 
-O diagnóstico é baseado em estudo 
eletroneuromiográfico com demonstração da 
presença do bloqueio de condução motora, fora dos 
locais comuns de compressão dos nervos, 
representando a falência da propagação do impulso 
através do axônio intacto no estudo da condução 
motora. 
-seu tratamento é realizado com administração de 
imunoglobulina humana endovenosa na dose de 400 
mg/kg/dia por 5 dias, mensalmente, associada à 
infusão de medicação imunossupressora, por via 
endovenosa, mensalmente. 
 SINDROME DE AMP 
-responsável por 5 a 10% dos pacientes com DNM e 
indica uma síndrome do NMI puro, sem 
acompanhamento de sinais de acometimento do NMS. 
É quase sempre de apresentação apendicular, mas os 
pacientes podem eventualmente desenvolver 
dificuldades de deglutição em estágios mais 
avançados. 
-até 50% dos pacientes podem desenvolver sinais de 
NMS e possam desenvolver ELA típica. 
 ELP 
-síndrome do NMS clinicamente progressiva, que não 
pode ser atribuída a outra doença. 
-um transtorno totalmente separado da ELA, pois não há 
evidências de estudos patológicos característicos da 
ELA, como inclusões ubiquitinadas nessa condição. Os 
pacientes apresentam uma síndrome pura do NMS com 
ausência ou mínimos sinais de NMI. 
- surge de forma esporádica em adultos de meia-idade 
ou mais velhos. Clinicamente, caracteriza-se por 
fraqueza espástica progressiva dos membros, 
precedida ou acompanhada de disartria espástica e 
disfagia, o que indica comprometimento associado dos 
tratos corticospinal e corticobulbar. Não há 
fasciculações, amiotrofia e alterações sensitivas; a 
eletromiografia e a biópsia muscular não mostram 
desnervação. 
-DIFICIL DIAGNOSTICAR DE ELA EM ESTAGIO INICIAL= 
Alguns pacientes com ELA típica podem, no início, 
apresentar apenas sinais de NMS. Por essa razão, alguns 
autores têm sugerido que os sinais de NMI devem estar 
ausentes por 3 anos desde o diagnóstico de ELP. 
 Paraplegia espástica hereditária 
Em sua forma pura, a PEH costuma ser transmitida de 
modo autossômico; a maioria dos casos de início no 
adulto são herdados de modo dominante. 
Os sintomas costumam surgir na terceira ou quarta 
década de vida, e caracterizam-se por fraqueza 
espástica progressiva com início nas partes distais dos 
membros inferiores; contudo, existem variantes com 
início tão precoce que o diagnóstico diferencial inclui 
paralisia cerebral. A PEH apresenta uma sobrevida 
longa, presumivelmente porque a função respiratória é 
poupada. Nas fases avançadas da doença, pode 
haver urgência e incontinência urinárias e, às vezes, 
incontinência fecal; a função sexual tende a ser 
preservada. 
a PEH corresponde a uma degeneração dos tratos 
corticospinais, que têm um aspecto quase normal no 
tronco encefálico, mas mostram crescente atrofia em 
níveis mais caudais da medula espinal. 
TTO 
Nenhum tratamento detém o processo patológico 
subjacente na ELA. 
O fármaco riluzol (100 mg/dia) foi aprovado para a ELA, 
pois produz discreto aumento da sobrevida. a taxa de 
sobrevida após 18 meses com riluzol foi semelhante à do 
placebo aos 15 meses. Não se sabe exatamente o 
mecanismo desse efeito; talvez reduza a 
excitotoxicidade por diminuição da liberação de 
glutamato. costuma ser bem tolerado; às vezes ocorrem 
náuseas, tontura, perda de peso e elevação das 
enzimas hepáticas. 
Um segundo fármaco, edaravone, também foi 
aprovado pela Food and Drug Administration, com 
base em um único estudo de 6 meses em uma 
população altamente selecionada de indivíduos com 
ELA que demonstrou uma redução modesta na 
trajetória de agravamento em uma escala de 
incapacidade; a sobrevida não foi incluída como 
parâmetro final. Esse fármaco, que se acredita possa 
atuar como antioxidante, é administrado em uma série 
de 10 dias de infusões intravenosas diárias 
mensalmente. 
Estudos fisiopatológicos da ELA relacionada com SOD1 
mutante em camundongos revelaram diversos alvos 
para tratamento; em consequência, várias terapias 
estão sendo investigadas em estudos clínicos sobre ELA, 
incluindo estudos experimentais de moléculas 
pequenas, células-tronco mesenquimais e 
imunossupressão. 
Intervenções como oligonucleotídeos antisense (ASO), 
que diminuem a expressão da proteína SOD1 mutante, 
prolongam a sobrevida em camundongos e ratos 
Laryssa Barros – P7 – Med – Tut neuro 
transgênicos com ELA, e também estão atualmente em 
ensaios clínicos para a ELA mediada por SOD1. 
recursos de reabilitação podem ajudar 
substancialmente os pacientes com ELA: 
Órteses para pé caído facilitam a deambulação ao 
eliminar a necessidade de flexão excessiva do quadril e 
prevenir tropeços sobre o pé flácido. 
 As talas para extensão dos dedos da mão 
potencializam a preensão. 
A assistência respiratória pode preservar a vida. Para 
pacientes que decidiram não se submeter a ventilação 
de longo prazo por traqueostomia, a ventilação com 
pressão positiva pela boca ou pelo nariz proporciona 
alívio transitório (semanas a meses) da hipercarbia e 
hipoxia. Um dispositivo respiratório (Cough Assist 
Device [dispositivo de auxílio da tosse]) que produz tosse 
artificial também é extremamente benéfico para alguns 
pacientes. É altamente eficaz na limpeza das vias 
aéreas e prevenção de pneumonia por aspiração. 
 Quando a doença bulbar afeta a mastigação e 
deglutição, uma gastrostomia costuma ser útil, 
restaurando a nutrição e hidratação normais. 
Felizmente, uma variedade crescente de sintetizadores 
da fala está disponível para amplificar a fala quando há 
paralisia bulbar avançada. Esses equipamentos 
facilitam a comunicação oral e podem ser eficazes 
para uso telefônico. 
Os pacientes com ELA e seus familiares são propensos a 
depressão, sentimentos de desesperança e ansiedade 
em relação ao fim de vida, após o diagnóstico ou com 
a progressão da doença. Portanto, apoio psicológico 
na forma de aconselhamento e cuidados 
especializados deve ser oferecido aos pacientes e 
familiares desde o início. 
TTO SINTOMÁTICO 
 
-I 
 
-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA= A Academia Americana 
de Neurologia (AAN) recomenda começar a 
ventilação não invasiva (VNI) quando a CVF declina 
para 50% do valor previsto. No entanto, pacientes 
podem desenvolver insuficiência respiratória com uma 
CVF acima de 70% do valor previsto, portanto, uma CVF 
de 75% ou menos é mais apropriada como um limite 
para um acompanhamento mais próximo dos sintomas 
respiratórios. O suporte respiratório é normalmente 
fornecido por VNI ou ventilação invasiva por 
traqueostomia. A VNI costuma ser utilizada inicialmente 
de forma noturna, intermitente e como apoio para 
aliviar os sintomas de hipoventilação noturna; com a 
piora da função respiratória, os pacientes tendem a 
exigir o aumento do apoio durante o dia e, 
eventualmente, apoio contínuo. 
PROGNOSTICO 
A análisede amostras de doentes em grandes ensaios 
clínicos, mostra que a sobrevida global mediana do 
início dos sintomas para DNM/ELA varia entre 2 e 3 anos 
para casos de início bulbar e de 3 a 5 anos para casos 
com início nos membros. Grandes estudos de coorte 
clínica têm mostrado 3 a 5 anos de sobrevida, em torno 
de 48% e 24% dos indivíduos, respectivamente, com 
cerca de 4% sobrevivendo mais de 10 anos. 
Importantes indicadores do prognóstico de 
sobrevivência: fenótipo clínico flail arm, a atrofia 
muscular progressiva e a forma pseudopolineurítica, 
que apresentam melhor prognóstico do que as formas 
típicas e com início bulbar ou apendicular, idade e o 
tempo de início dos sintomas, mais curta a partir do 
início dos sintomas até o diagnóstico, a base declínio 
CVF, a categoria El Escorial na apresentação e o uso 
riluzol, presença de complicações infecciosas.