Intoxicações exógenas

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Intoxicações exógenas: 
• 
“Intoxicação é uma condição que segue a 
administração de uma substância psicoativa e 
resulta em distúrbios no nível de consciência, 
cognição, percepção, julgamento, afeto ou 
comportamento, ou outras funções e respostas 
psicofisiológicas. Os distúrbios estão 
relacionados aos efeitos farmacológicos 
agudos e às respostas aprendidas da 
substância e desaparecem com o tempo, com 
recuperação completa, exceto quando surgirem 
danos nos tecidos ou outras complicações”. 
• 
O termo intoxicação refere-se ao 
desenvolvimento de efeitos adversos dose 
dependentes após a exposição a substâncias 
químicas, fármacos ou outros xenobióticos. 
Parafraseando Paracelso, a dose faz o veneno. 
Em quantidades excessivas, substâncias que 
normalmente são inócuas, como o oxigênio e a 
água, podem causar efeitos tóxicos. Por outro 
lado, em doses pequenas, substâncias 
comumente consideradas tóxicas, como o 
arsênio e o cianeto, podem ser ingeridas sem 
efeitos deletérios. Embora a maioria dos 
venenos produza efeitos dose-dependentes 
previsíveis, pode haver variabilidade individual 
na resposta a uma dose específica, em 
consequência de polimorfismos, indução ou 
inibição enzimática na presença de outros 
xenobióticos, ou tolerância adquirida. A 
intoxicação pode ser local (p. ex., pele, olhos ou 
pulmões) ou sistêmica, dependendo da via de 
exposição, das propriedades químicas e físicas 
do tóxico e do seu mecanismo de ação. A 
gravidade e a reversibilidade da intoxicação 
também dependem das reservas funcionais do 
indivíduo ou do órgão-alvo, os quais são 
influenciadas pela idade e por doenças 
preexistentes. 
• 
Intoxicação aguda 
➢ Perturbações biológicas abruptas 
causadas por substância capaz de 
causar danos 
➢ Danos podem colocar vida em risco ou 
causar sequelas persistentes. 
➢ Perturbações são geralmente 
proporcionais à quantidade de tóxico. 
• 
→A intoxicação é um problema de Saúde 
Pública de importância global. Segundo a 
Organização Mundial de Saúde (OMS) em 
2012, foi estimado que 193.460 pessoas 
morreram em todo mundo devido a 
intoxicações não intencionais. 
→Em torno de 1.000.000 pessoas morrem a 
cada ano devido ao suicídio, sendo significante 
o número relacionado às substâncias químicas 
e os pesticidas foram responsáveis por 370.000 
destas mortes. 
→Nos Estados Unidos, em 2014, foram 
registrados, pelos Centros de Controle de 
Intoxicação, 2.165.142 atendimentos de casos 
de exposição humana. 
→O paracetamol é o fármaco mais implicado 
nas intoxicações fatais nos EUA. 
• 
→A notificação das Intoxicações Exógenas se 
tornou obrigatória a partir de 2011, com a 
publicação da Portaria GM/MS nº 104 de 25 de 
janeiro de 2011. 
→No Brasil, embora a dimensão ainda não seja 
conhecida em sua plenitude, foram registrados 
no Sistema de Informação de Agravos de 
Notificação (SINAN), entre 2010 a 2014, 
376.506 casos suspeitos de intoxicação. Deste 
total, o estado de São Paulo representou 24,5% 
(n=92.020). 
→No Brasil, 695.825 casos de intoxicação 
exógena foram notificados no período 2007-
2016 
• 
-A intoxicação aguda é uma emergência 
médica comum. 
-Medidas prioritárias perante o doente 
intoxicado: 
✓ Manter a via aérea permeável 
✓ Assegurar ventilação e oxigenação eficaz 
✓ Manter circulação adequada 
✓ Administração de antídoto 
✓ Descontaminação gastrintestinal 
✓ Remoção ativa do tóxico 
• 
→História clínica e exame físico: 
✓ Identificação do tóxico 
→Exames laboratoriais: 
✓ Sangue: Glicemia, ureia, creatinina; íons 
principais ( Na, K, Mg e Ca) e gap 
aniónico; osmolaridade e gap osmolar; 
testes de função hepática 
✓ Urina: cristalúria, hemoglobinúria e 
mioglobinúria 
✓ ECG 
✓ (Exames toxicológicos) – pouco usados 
no Brasil 
• 
→A história deve incluir 
✓ a hora, a via, a duração e as 
circunstâncias (localização, eventos 
simultâneos e intenção) da exposição; 
✓ o nome e a quantidade de cada 
fármaco ou droga, substância química 
ou ingrediente envolvido; 
✓ A hora de início, o tipo e a gravidade 
dos sintomas; 
✓ a hora e o tipo das primeiras 
intervenções terapêuticas realizadas; 
✓ histórias clínica e psiquiátrica. 
• 
→Exame físico 
• Odores característicos: ex.: hálito etílico 
(uso de álcool), odor de alho 
(organofosforados)*muito comum na nossa 
região; 
• Achados cutâneos: sudorese, secura de 
mucosas, vermelhidão, palidez, cianose, 
desidratação, edema; 
• Temperatura: hipo ou hipertermia; 
• Alterações de pupilas: miose, midríase, 
anisocoria, alterações de reflexo pupilar; 
• Alterações da consciência: agitação, 
sedação, confusão mental, alucinação, delírio, 
desorientação; 
• Anormalidades neurológicas: convulsão, 
síncope, alteração de reflexos, alteração de 
tônus muscular, fasciculações, movimentos 
anormais; 
• Alterações cardiovasculares: bradicardia, 
taquicardia, hipertensão, hipotensão, arritmias; 
• Anormalidades respiratórias: bradipneia ou 
taquipneia, presença de ruídos adventícios 
pulmonares *organofosforados; 
• Achados do aparelho digestório: sialorreia, 
vômitos, hematêmese, diarreia, rigidez 
abdominal, aumento ou diminuição de ruídos 
hidroaéreos; 
→Estes sinais e sintomas descritos, quando 
agrupados, podem caracterizar uma 
determinada síndrome tóxica. As principais 
síndromes tóxicas utilizadas para o diagnóstico 
da intoxicação aguda, são: síndrome sedativo-
hipnótica, opioide, colinérgica, anticolinérgica, 
adrenérgica, serotoninérgica e extrapiramidal. 
*A acetilcolina é o NT pré-ganglionar tanto do 
simpático quanto do parassimpático 
*É o NT pós-ganglionar do parassimpático 
*É o NT da placa motora 
-O receptor pré-ganglionar é nicotínico e o pós-
ganglionar é muscarínico; o da placa motora é 
nicotínico 
 
 
• 
→Sinais e sintomas: decorrentes do aumento 
da atividade parassimpática – efeitos 
muscarínicos. Bradicardia, diaforese, miose, 
sialorreia, lacrimejamento, vômitos, 
incontinência urinária e fecal, depressão do 
SNC, convulsões, hipersecreção brônquica, 
rinorreia, broncoespasmo, dispneia, cianose. 
Efeitos nicotínicos: fasciculações e fraqueza 
muscular, cãibras, paralisia, tremores 
→Causas mais comuns: 
Inibidores das colinesterases: 
Organosfosforados (inseticidas) Ex.: Malathion, 
Diazinon, Nuvacrom, Parathion (Folidol, 
Rhodiatox), Diclorvós (DDVP), Metamidofós 
(Tamaron), Monocrotophós (Azodrin), 
Fentrothion, Coumaphós. 
Carbamatos (inseticidas): Ex.: Aldicarb, 
Carbaril, Carbofuram, Metomil, Propoxur e 
outros. 
-Agonistas dos receptores colinérgicos: 
cogumelos (muscarínicos), betanecol 
• 
✓ Descontaminação: lavagem gástrica e 
carvão ativado → não são tratamentos 
específicos, são gerais 
✓ Sintomático e suporte 
✓ Antagonista: Atropina (OF e 
carbamatos) – anticolinérgico 
✓ Antídoto: Pralidoxima – Contrathion (OF) 
– no Brasil não tem 
 
-Bloqueia a ação da AC no receptor 
muscarínico, não tendo os efeitos 
parassimpáticos exacerbados da intoxicação 
• 
-Buscopan 
→Sinais e sintomas: mídriase, taquicardia, 
vasodilatação, hipertermia, secura da pele e 
mucosas, retenção urinária; confusão, 
agitação, psicose, mioclonias, tremor, 
alucinações, convulsões, coma. 
*Sintomas de liberação simpática; semelhante 
à síndrome simpatomimética, com diferença na 
retenção urinária 
→Causas mais comuns: 
MEDICAMENTOS: 
➔Alcalóides Beladonados: Atropina; 
➔Antiespasmódicos: Hioscina, 
Escopolamina; 
➔Cicloplégicos: Ciclopentolato, Tropicamida; 
➔Antihistamínicos: Dimenidrinato, 
Prometazina; 
➔Antiparksonianos: Biperideno, Amantidina, 
Triexifenidil; 
➔Antipsicóticos: Clorpromazina, Quetiapina; 
➔Tricíclicos: Amitriptilina, Nortriptilina; 
➔Miorrelaxantes: Ciclobenzaprina. 
PLANTAS: Atropa belladonna; Brugmansia 
spp, Cestrum spp, Datura spp, Hyoscyamus 
niger, Solanum spp, derivados tropânicos 
(alcalóides de solanáceas) 
 
• 
✓ Descontaminação: lavagem gástrica e 
Carvão ativado 
✓ Sintomáticos e suporte 
✓ Medidas físicas: hipertermia 
✓ Sedação: agitação – benzodiazepínicos 
✓ Sondagem vesical: bexigoma 
✓ Antídoto:Fisostigmina (não disponível 
no Brasil) – atravessa a barreira 
hematoencefálica – neostigmina (que 
tem no Brasil) não, não sendo útil. 
✓ S. Anticolinérgica 
✓ Adultos: 1-2mg, podendo repetir em 40 
min. 
✓ Crianças: 0,5mg, podendo repetir em 40 
min. 
• 
→É determinada por agentes que promovem 
estimulação da atividade simpática através de: 
1. aumento de liberação de catecolaminas 
(anfetaminas) 
2. bloqueio da recaptação (cocaína) 
3. interferência no metabolismo (inibidores 
da MAO) 
4. estimulação direta de receptor 
(adrenalina) 
→Sinais e sintomas: hiperreflexia, delírio, 
paranóia, convulsões, coma; midríase, rubor, 
piloerecção, sudorese, febre; taquicardia, 
hipertensão, arritmias, enfarte do miocárdio, 
hemorragia cerebral, colapso circulatório; 
náuseas, vómitos, diarreia, rabdomiólise, 
coagulopatia. 
→Causas mais comuns: Anfetaminas* e 
derivados, cocaína, metilenodioxianfetamina 
(MDA), derivados da MDA (ecstasy), MDA de 
inalação (crack, ice), teofilina, efedrina, 
pseudoefedrina, fenilpropanolamina… 
• 
-Descontaminação gastrintestinal: LG + CA; 
suporte respiratório e hemodinâmico; 
monitorização cardíaca → PROVA 
→Tratamento sintomático: 
-Agitação ou convulsão – benzodiazepínicos 
-Hipertensão: evitar betabloqueadores pois 
provocam hipertensão paradoxal e aumentam a 
vasoconstrição coronariana*** - bloqueia beta 
mas o alfa fica ativo – liberação alfa faz 
vasoconstrição coronariana, podendo levar à 
um IAM ***LABETALOL poderia ser utilizado 
-Taquicardia: lidocaína, bicarbonato de sódio 
(causa um meio alcalótico; em meio básico a 
droga vai estar na forma aniônica e não 
consegue penetrar na célula para fazer o seu 
efeito no receptor adrenérgico *depende do 
PKA da droga) 
-Angina: nitratos, bloqueador canais cálcio – 
monitorização prolongada de sinais vitais 
• 
-Drogas que causam potencialização da 
inibição neuronal mediada GABA 
 
*GABA é o NT inibitório mais importante do 
SNC 
-Benzodiazepínicos, anticonvulsivantes e 
álcool 
• 
→Principais agentes: 
➢ Benzodiazepínicos 
➢ Barbitúricos 
➢ Álcool etílico 
→Sintomas (de inibição do SNC): disartria, 
sonolência, torpor, coma, depressão 
respiratória, miose, hipotensão, bradicardia, 
hipotermia e convulsões. 
Benzodiazepínicos: 
→Ligam-se a componentes moleculares do 
receptor GABA no SNC, que atua como canal 
de cloreto, aumentando a ligação do NT 
GABA ao seu sítio de ação pré e pós-
sináptico. 
→Elevado índice terapêutico 
→Uso: Ansiolítico, sedativo, hipnótico, 
relaxante muscular e anticonvulsivante. 
→Exemplos: Diazepam, midazolam, 
clonazepam (Rivotril)... 
→Depressão respiratória e cardiovascular só 
ocorrem em situações especiais como injeção 
IV muito rápida ou disfunção hepática 
→Morte por overdose isolada é rara, 
geralmente envolve associação com outros 
depressores do SNC ➔ associação com 
barbitúrico/etanol é a mais severa pois têm 
efeito aditivo 
→Tolerância e dependência no uso prolongado 
– síndrome de abstinência. 
→Tratamento: suporte clínico e antídoto – 
Flumazenil. 
Barbitúricos: 
*Gardenal 
→Facilitam a ação inibitória do GABA no SNC, 
aumentam a duração da abertura dos canais 
cloreto e bloqueio aos receptores AMPA. Em 
altas concentrações podem ser 
GABAmiméticos, ativando diretamente os 
canais cloreto 
→Possuem menor janela terapêutica que os 
BZD ***a intoxicação é mais grave 
→Anticonvulsivantes 
→Liberam metabólitos ativos promovendo 
coma cíclico. Coma é o principal sinal de 
intoxicação aguda. São profundos depressores 
do SNC, inclusive do centro respiratório – 
prolongamento do efeito de intoxicação 
→Para os barbitúricos uma dose 10 vezes 
maior que a terapêutica pode ser fatal se não 
tratar a tempo 
→Tratamento: ***não existe antídoto para os 
barbitúricos – medidas de suporte, carvão 
ativado e nos casos graves hemodiálise. 
Etanol: 
→Uma das substâncias psicoativas mais 
consumidas pela sociedade. 
→Aumenta a inibição sináptica mediada pelo 
GABA e aumento do fluxo de íons cloreto na 
membrana dos neurônios. Doses elevadas de 
álcool aumentam diretamente a permeabilidade 
ao cloreto. 
→Efeito ansiolítico e sedativo 
→Sinergismo com outros depressores SNC 
→Inibe gliconeogênese – hipoglicemia 
*No etilista crônico não pode ser adm. glicose 
sem tiamina, pois pode levar à síndrome de 
Wernicke-Korsakoff 
→Teste diagnóstico – “bafômetro” 
→Síndrome de abstinência 
→Tratamento: 
-Lavagem gástrica 
-Tiamina 100mg (uma ampola de complexo B 
tem 10mg de tiamina) 
-Glicose EV 
• 
→Agem ligando-se a receptores opioides que 
são acloplados a proteínas G inibitórias; as 
ações terapêuticas e tóxicas estão relacionadas 
ao tipo de receptor: 
*depressão respiratória 
-Inibem motilidade gástrica – tem que dar algum 
laxativo 
 
• 
→Depressão respiratória – causada por 
hipoventilação, podendo levar à apneia; 
→Depressão neurológica: sonolência, torpor e 
coma; 
→Convulsões: intoxicação por morfina, 
meperidina e propoxifeno; 
→Distúrbios psíquicos e sensoriais – euforia, 
disforia; 
→Miose puntiforme bilateral; 
→Calor, rubor facial ou prurido (liberação 
histamina); 
→Náusea, vômito, retardo do esvaziamento 
gástrico, constipação; 
→Hipotensão arterial, taqui (no início) ou 
bradicardia, arritmia; 
→Rabdomiólise, IRA 
-Exemplos: morfina, meperidina ou dolantina, 
fentanil, heroína, codeína, tramadol.... 
→Tratamento: 
➢ Suporte clínico 
➢ Antídoto – Naloxona* – meia vida curta, 
menor que a maioria dos opioides. Risco 
de efeito rebote*** mantém o paciente 
em observação 12h no mínimo 
• 
 
*Inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina 
• 
Serotonina – neurotransmissor que regula 
humor, sono, atividade sexual, apetite, função 
neuroendócrina, temperatura corporal. Atua na 
hemostasia, excitação musculatura lisa, 
controle cardíaco, respiratória e motor. 
➔Síndrome clínica resultante da estimulação 
excessiva de receptores serotoninérgicos 
centrais e periféricos. 
➔Causas: iatrogenia *interações; interação 
medicamentosa, intoxicação e reação adversa; 
 
 
Sinais Clínicos: 
-A síndrome serotoninérgica apresenta-se 
como uma tríade de sintomas: mudança do 
status mental, anormalidades neuromusculares 
e hiperatividade autonômica. Como não 
existem testes laboratoriais que diagnostiquem 
a síndrome, os sinais e sintomas são a principal 
fonte de diagnóstico. 
-Os sinais e sintomas associados a SS são: 
confusão, desorientação, agitação, 
irritabilidade, coma, ansiedade, hipomania, 
letargia, convulsões, insônia, alucinações, 
tontura, mioclonus, hiperreflexia, rigidez 
muscular, tremor, ataxia, descoordenação, 
arrepio, nistagmo, sinal de Babinski (bilateral), 
hipertermia, diaforese, taquicardia sinusal, 
hipertensão, taquipneia, dilatação de pupilas, 
pupilas não reativas, rubor facial, hipotensão, 
diarreia, câimbra abdominal, salivação. 
• 
→Suspensão imediata do agente causal 
→Descontaminação gastrintestinal: LG + CA + 
SM 
→Suporte respiratório e hemodinâmico, 
monitorização cardíaca 
→Bloqueadores inespecíficos dos receptores 
5-HT – ciproheptadina; clorpromazina; 
propranolol; metisergide 
→Tratamento sintomático: 
➢ Convulsão ou rigidez muscular: 
Diazepam 
➢ Hipertermia: medidas físicas 
➢ HÁ/Taquicardia: nitroprussiato, esmolol 
• 
-Benefício duvidoso se ingestão tiver ocorrido 
há mais de uma hora*. 
-Carvão ativado – melhor método 
-Lavagem gástrica 
-Emetogênicos – xarope de ipeca 
-Irrigação intestinal total 
-Catárticos (laxativos) 
• 
→Alcalinização urinária – bicarbonato de sódio 
→Remoção extracorpórea – hemodiálise, 
plasmaferese... 
• 
→Mecanismo de ação: adsorve as toxinas para 
que o veneno seja eliminado nas fezes. 
Compostos químicos ionizados são melhor 
adsorvidos. 
→Dose: 1g/kg de peso, diluído em água, via 
oral ou via SNG. Pode ser repetido a cada 2-4h. 
→Efeitos adversos: náuseas, vômitos, diarreia, 
constipação, prejuízo a absorção de fármacos 
VO. 
→Não é recomendado a administração após 
ingestão de substância corrosiva. Dificulta a 
endoscopia. 
***Não fazer induçãoà vômito 
• 
→Procedimento: 
1. Paciente em DLE (decúbito lateral 
esquerdo) e posição de Trendelemburg 
(cabeceira rebaixada) – evitar 
broncoaspiração. 
2. Instalação de Sonda nasogástrica 
3. 200 a 300ml de líquido. Administrar e 
aspirar até fazer uso de 5 litros*** 
→Efeitos adversos: 
1. Broncoaspiração – não faz lavagem 
gástrica em paciente inconsciente ou 
com vias aéreas comprometidas 
2. perfuração gástrica ou esofágica. 
→Contraindicações: 
1. corrosivos ou derivados do petróleo – 
risco alto de perfuração e aspiração seria 
catastrófica. 
2. vias aéreas desprotegidas e 
comprometidas 
3. Hemorragia, perfuração e cirurgia 
gastresofágica recente. 
4. Agitação e recusa do paciente. 
• 
1. Emético 
2. Não deve mais ser considerado. 
• 
→Metabolismo: 
1. 90% - É conjugado no fígado e 
excretado na urina 
2. 5% eliminado inalterado na urina. 
3. 5% - É metabolizado pelo citocromo 
P450 (CYP2E1) formando NADPQI (N-
Acetil-P-Benzo-Quinona-Imina) 
***hepatotóxico; que é conjugada com 
glutation (quantidade limite no 
organismo; é saturado) hepático e 
transformado em cisteína e mercaptato, 
eliminados na urina. 
→Intoxicação: 
1. Dose terapêutica máxima: 80mg/kg/dia 
em crianças e 4g/dia em adultos. 
2. Consumo abusivo (acima de 
250mg/kg/dia em crianças e 12g/dia em 
adultos) – depletam os estoques de 
glutation 
3. O NADPQI – lesão hepática – 
transaminases > 1000 UI/L → TGO, TGP 
4. Uso crônico de álcool e alguns 
medicamentos como anticonvulsivantes 
e antituberculosos aumentam ação do 
CYP2E1 – produzem mais NADPQI 
5. Desnutrição e uso crônico de álcool 
depletam estoques de glutation – maior 
intoxicação*. 
6. Seguro em hepatopatas crônicos. 
Provas de função hepática – bilirrubina, 
proteínas e coagulograma 
 
*Intervir na fase 1 
→O antídoto age aumentando a disponibilidade 
de Glutation 
• 
1. Medidas de suporte, lavagem gástrica, 
carvão ativado ou colestiramina (até 30 
min). 
2. Antídoto específico: N-acetilcisteína EV 
ou VO. 
-Ação: reposição de grupos sulfidrilas, que 
promovem a síntese de glutation hepático ou se 
unem a metabólitos tóxicos, substituindo o 
glutation. 
• 
 
• 
→Tricíclicos: 
→Amitriptilina, Nortriptilina e Imipramina. 
→Inibição da recaptação de noradrenalina e 
serotonina, bloqueio dos canais de sódio e 
potássio miocárdicos (altas doses – arritmias 
fatais), bloqueio dos receptores alfa 
adrenérgicos e colinérgicos muscarínicos 
(síndrome anticolinérgica). 
→Clínica – redução do nível de consciência, 
convulsões, coma, sintomas anticolinérgicos 
variados, taquicardia sinusal, retardos da 
condução ventricular, arritimias ventriculares, 
assistolia e hipotensão. 
→Diagnóstico – história e exame físico. Taxas 
séricas não tem correlação com gravidade. 
→Tratamento: 
1. carvão ativado. 
2. bicarbonato - acidemia agrava arritmias 
e alcalose aumenta ligação de droga à 
albumina – antidoto para paciente com 
distúrbio de condução ou arritmia. 
3. Controle de crise convulsiva, hipotensão 
e arritmias. 
→Alterações ECG: 
1. Prolongamento de QRS com atraso na 
ativação de VD e na condução 
intraventricular – onda S profunda em D1 
e AVL e onda R em AVR. 
2. Tratamento com bicarbonato normaliza o 
ECG. 
3. Ver artigo 
• 
→Exemplos: propranolol, atenolol, caverdilol, 
metoprolol. 
*Glucagon é o antídoto dos betabloqueadores 
• 
→Exemplos: digoxina – inotrópico positivo 
utilizado no tratamento sintomático da 
insuficiência cardíaca 
-índice terapêutico pequeno 
-Tratamento: suspensão da utilização, 
avaliação clínica e anticorpo antidigoxina