Alterações neurológicas

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Alteraçõe� neurológica�
Nível de consciência
O melhor método de avaliar o nível de
consciência é por meio da Escala de
Coma de Glasgow (ECG ou GCS) em
todos os pacientes.
- Escores de 15 a 3
- 15 = normal
- 14 – 13 = coma leve
- 12 – 9 = coma moderado/
gravemente intermediário
- < 8 = coma profundo
Nos pacientes em sedação ou analgesia a
melhor escala a ser aplicada é a de
Rischmond Agitation Sedation Scale
(RASS) ou a Escala de Ramsey.
Locais para estimulação física
Características da resposta em reflexo
Rischmond Agitation-sedation Scale
(RASS)
Escore Definição Descrição
+4 combativo Extremamente
combativo/violento.
Perigo para a equipe
+3 muito agitado Puxa/remove drenos
e cateteres.
Agressivo.
+2 agitado Movimento sem
propósito.
Assincrônico com o
ventilador.
+1 inquieto Ansioso, mas sem
movimentos
agressivos/violento
0 alerto e calmo
-1 obnubilado Acordado, faz
contato visual (>10
seg) ao chamado.
-2 sedação leve Faz contato visual
(<10 seg) ao
chamado.
-3 sedação
moderada
Faz movimentos
quando chamado.
Não estabelece
contato visual.
-4 sedação
profunda
Não responde ao
chamado.
Movimenta-se com
estimulação física.
-5 irresponsível Sem resposta ao
chamado ou
estimulação física.
Exame neurológico
● Inspeção
○ Fáceis
○ Atitude
○ Marcha
● Exame físico
○ motricidade voluntária
○ coordenação
○ tônus
○ reflexo
○ sensibilidade: superficial e
profunda
○ trofismo
○ agnosias e apraxias
○ nervos cranianos
Sensibilidade
● Sensibilidade subjetiva
- Dor
- Parestesias – dormências, frio e
calor
● Sensibilidade objetiva
- Superficial
◼ Protopática (dor, tato e frio e
calor extremos)
◼ Epicrítica ( pequenas diferenças
térmicas, tato fino e discriminação
de 2 pontos)
- Profunda – palestesia (vibração),
barestesia (pressão), barognosia
(peso) e batiestesia (artrocinética).
Avaliação da função cerebelar
O paciente com disfunção cerebelar
poderá apresentar incoordenação motora.
Avaliação da pupila
✓ Simetria
✓ Tamanho
✓ Reflexo fotomotor
✓ Reflexo corneano
Ação simpática: midríase
Ação parassimpática: miose
Reação pupilar
Avaliação dos reflexos
● Profundo
○ solicitar que fique relaxado e
corretamente posicionado antes do
exame. percutir o ponto tendinoso
firmemente. caso não obtenha
resposta peça ao paciente para
executar um discreta contração do
músculo pesquisado ou realizar a
Manobra de Jendrassik (fechar os
olhos e executar contração
isométrica dos membros não
pesquisados).
● Reflexo patelar
○ Pode ser pesquisado com
o indivíduo sentado (perna
pendente) ou em posição
deitada, com a perna
semi-fletida com a mão do
examinador colocada na
fossa poplítea.
Resposta: extensão do
joelho
● Reflexo aquileu
○ Percute-se diretamente o
tensão de Aquiles com o
indivíduo sentado ou
apoiado sobre os joelhos.
Resposta: flexão plantar do
pé.
● Reflexo tricipital
○ Percute-se diretamente
sobre o tendão do tríceps
braquial, com o antebraço
do indivíduo fletido num
ângulo de 90º em relação
ao braço.
Resposta: contração do
tríceps com extensão do
antebraço.
● Reflexo bicipital
○ Percute-se diretamente
sobre o tendão do músculo
bíceps braquial ou com o
dedo indicador do
examinador sobre o tendão
do bíceps.
Resposta: contração do
bíceps com flexão do
antebraço ou pelo menos
uma contração perceptível
pelo polegar do
examinador.
● Reflexo braquiorradial
○ Percute-se a apófise
estilóide do rádio.
Resposta: flexão e ligeira
pronação do antebraço e
contração dos reflexos da
mão e dos dedos.
Escala de graduação dos Reflexos
Grau 0 → Ausência de reflexos
Grau I → Diminuição de reflexos
Grau II → Resposta Normal
Grau III → Reflexo presente e algo
aumentado
Grau IV → Hiperreflexia franca / Aumento
da área reflexógena
Reflexo superficial
Cutâneo-plantar: esfregar a porção
lateral da planta do pé, do tornozelo até a
porção anterior, com um objeto rombo.
observar a reação dos dedos.
Reação indiferente ou normal quando
ocorrer a flexão dos dedos e/ou a retirada
do pé. reação positiva ou Sinal de
Babinski quando ocorrer uma extensão do
hálux e dos outros dedos.
Resposta normal: Flexão do grande
artelho
Resposta anormal: Sinal de Babinski
Sinal de Babinski: Extensão do 1°
Pododáctilo e abertura em leque dos
outros dedos.
- Presente em crianças até 2 anos de
idade e lesões do feixe piramidal.
Cutâneo-abdominal: esfregar com um
objeto rombo as regiões laterais do
abdome (superior, média e inferior), em
direção à linha média.
Observar a contração da musculatura.
comparar com o lado oposto e com as 3
regiões. reação normal quando ocorrer a
contratura unilateral ou não ocorrer em
nenhuma das regiões (em obesos ou pós
cirurgia de abdome).
Palmo-mentoniano: esfregar com um
objeto rombo a palma da mão em direção
ao polegar / indicador. observar a
contração do mento homolateral. reação
normal quando não ocorrer a contratura.
reação anormal ou reflexo presente
quando a contratura ocorrer
(desfrontalização).
Reflexo flexor dos dedos.
Naso-labial: percutir com a ponta do
indicador o lábio superior abaixo do nariz.
Observar a ocorrência de sucção dos
lábios.
Reação normal quando não ocorrer a
contratura. Reação anormal ou reflexo
presente (não inibido – significa
desfrontalização) quando a contratura
ocorrer
Glabelar: percutir com a ponta do
indicador a gabela. Observar a ocorrência
de piscamento. Reação normal quando
não ocorrer o piscamento. Reação
anormal ou reflexo presente (não inibido –
significa desfrontalização) quando o
piscamento ocorrer.
Coordenação
Movimentos rápidos alternados
(diadococinesia): Em posição sentada
executar alternadamente bater o dorso e
a palma das mãos nas coxas.
Bater a ponta do indicador na ponta do
polegar o mais rápido possível em ambas
as mãos.
Observar o ritmo e a simetria dos
movimentos.
Verificada pelas provas:
➔ Dedo – Nariz
➔ Dedo a Dedo
➔ Calcanhar – Joelho
➔ de movimentos Alternantes
➔ para Ataxia de Tronco
Prova dedo-nariz
-Movimentos rápidos e sucessivos,
tentando colocar a ponta do indicador na
extremidade do nariz
- A prova realiza-se para os dois lados
-Paciente com os olhos abertos e
fechados
Prova dedo-dedo
-Paciente tenta fazer coincidir seu
indicador com o do examinador
-Movimentos rápidos e sucessivos
-Realizada somente com os olhos abertos
Prova calcanhar-joelho
- Paciente em decúbito dorsal
-Colocar o calcanhar direito no joelho
esquerdo
- Repetir com o lado inverso
Prova dos movimentos alternados
Solicitar que o paciente realize
movimentos rápidos e sucessivos de
pronação e supinação das mãos.
Ataxia do tronco
Impossibilidade de caminhar trançando as
pernas.
Mudança da posição “deitada” para
“sentada”, elevação demasiada dos
membros inferiores. Ato difícil ou quase
impossível.
Coordenação estática
Manobra de Romberg
Paciente em posição vertical.
Pés juntos/olhando para frente.
Permanecer alguns segundos. Em
seguida, fechar as pálpebras.
Romberg Negativo – nada acontece ou
pequenas oscilações.
Romberg Positivo – desequilíbrio e forte
tendência a queda.
Disidadococinesia: incapacidade de
movimentos opostos serem executados
sucessivamente de modo rápido.
Dismetria: erros de direção, medida ou
de disposição temporal na realização de
ato motor voluntário.
Dissinergia: falta de coordenação dos
movimentos do tronco.
Sistema sensitivo
Dor e Tato: Explicar ao paciente o teste a
ser realizado e peça que mantenha os
olhos fechados e informe ao examinador
quando a sensibilidade for alterada
(aumentada, diferente ou reduzida).
Comparar áreas simétricas em ambos
lados do corpo e segmentos proximais e
distais.
Caso exista suspeita de lesão medular,
radicular, nervosa pesquisar a área
sensitiva correspondente bilateralmente e
registrar detalhadamente os limites da
alteração.
Utilizar um palito com ponta para e testar
a dor.
Senso de posição
Segurar lateralmente o hálux e mova
lentamente para cima e para baixo,
informe ao paciente quando está
movendo para cima e para baixo.
Solicitar que feche os olhos e informe a
direção que está movendo o dedo.
Se alterado, realizar o procedimento no
polegar.
Avaliação do sistema motor
Reflexo oculovestibular:instilação de
água gelada contra a membrana
timpânica, com cabeceira elevada 30º.
Observar presença de assimetrias,
atrofias e movimentos involuntários.
Movimentos involuntários (espontâneos)
➔ Anormais – tremores, clono,
convulsões, coréia, atetose, torção
e balismo
➔ Provocados – reflexos superficiais
e profundos
➔ Outros movimentos
provocados: Babinski,
Sincinesias, Clono, Trepidação,
Automatismos, etc.
Tônus muscular
Solicitar que fique relaxado e sem opor
resistência a mobilização dos membros;
com uma das mão apoiar o braço e com a
outra mão segurar a mão do paciente,
efetuando movimentos de flexão,
extensão e rotação dos membros
superiores.
➔ Outra manobra é segurar ambas
as mãos do paciente sentado,
efetuando simultaneamente
movimentos de flexão/extensão e
rotação dos membros superiores;
com o paciente deitado colocar
uma das mãos na panturrilha e a
outra mão segurar o pé efetuando
movimentos de flexão, extensão e
rotação dos membros inferiores;
observar a simetria do tônus
muscular e a presença de redução
(hipotonia) ou de aumento
(hipertonia plástica ou espástica).
Força muscular
Testar a força fazendo o paciente manter
uma posição, enquanto o examinador
tenta vencer a resistência.
Sempre comparar a força de um músculo
com o seu oposto.
Registrar a força encontrada conforme a
escala de força desvio em pronação:
- solicitar que mantenha os
membros superiores estendidos
para frente, com as palmas das
mãos viradas para cima e os olhos
fechados por 20 a 30 segundos.
- o examinador executa breves
movimentos forçando os braços
para baixo.
- verificar se o paciente não é capaz
de manter a extensão e a
supinação.
- Caso evolua lentamente para
pronação e queda do membro
superior, sugere paresia do
membro.
Escala de força muscular
Grau Descrição
Zero nenhuma contração
muscular visível
1 vê-se ou palpa-se uma
contração muscular, mas
não há movimento
através de uma
articulação
2 capacidade de mover um
membro, sem conseguir
um movimento anti
gravitacional.
3 movimento ativo contra
gravidade, porém não
contra a resistência
4 movimento ativo contra a
gravidade e vence uma
pequena resistência
5 força muscular normal
Marcha e equilíbrio
Observar em pé e sentado durante a
entrevista e o exame, verificar se mantém
a posição sem oscilações ou quedas para
os lados e para trás.
Pedir para caminhar em linha reta alguns
metros e voltar.
Observar o padrão de marcha.
Caso não seja característico (por exemplo
hemiplégica ou parkinsoniana) descrever
detalhadamente.
Caminhar na ponta dos pés e nos
calcanhares.
Provas de avaliação do sistema motor
Prova de Brudzinski: paciente em
posição dorsal, fazer flexão da cabeça. O
mesmo deverá manter os MMII relaxados.
Fletir os MMII é sinal de lesão meníngea.
Prova de Lewinson: ao encostar o
queixo no tórax com a boca aberta, o
paciente não deve apresentar rigidez de
nuca. A rigidez de nuca é indicativo de
meningite ou hemorragia meníngea.
Prova de Losègue: posição dorsal ao
fletir (30° de elevação) a coxa sobre o
quadril o paciente não deve apresentar
dor. Dor na face posterior da coxa indica
comprometimento da raiz nervosa.
Prova de Kernig: decúbito dorsal,
flexionar uma das coxas (ângulo de 90°)
sobre o quadril e após a perna sobre o
joelho, o paciente não deve apresentar
dor ou resistência ao longo do trajeto do
nervo ciático. Se presente sinal de
meningite ou hemorragia subaracnóide.
Avaliação do sistema motor
Realizado em pacientes com alterações
de nível de consciência.
Gira-se a cabeça para o lado esquerdo e
os olhos giram para o lado direito.
É indicativo de tronco cerebral intacto.
Movimentos assimétricos, desconjugados
ou ausentes é sinal de disfunção de
tronco cerebral.
Não realizar este exame em pacientes
com fratura de coluna.